U mô đệm đường tiêu hóa

• Khi kính hiển vi điện tử được phát minh 1970 người ta nhận thấy cấu trúc của tế bào u mô đệm đường tiêu hoá và u cơ trơn không giống nhau, đặc ra một nghi ngờ về nguồn gốc của GIST khô

BƯỚU MÔ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HOÁ -

GISTs

(Gastrointestinal Stromal Tumors – GIST)

ĐỊNH NGHĨA GIST

• U mô đệm đường tiêu hoá (Gastrointestinal Stromal Tumors – GIST) là loại ung thư ít gặp ở đường tiêu hoá GIST có nguồn gốc từ tế bào Cajal điều khiển chức năng nhu động ruột (ICC - Interstitial cells of Cajal)

• Tế bào Cajal có nhiều trong tùng thần kinh Auerbach (ICC-MY)

• Vị trí hay gặp thứ 2 là ở giữa 2 lớp cơ vòng và dọc ở (ICC-IM)

• U có thể gặp mọi nơi trên đường tiêu hoá nhưng thường ở dạ dày (60 – 70%) và ruột non (20 – 30%) Phần còn lại thấy ở thực quản, đại tràng, trực tràng và hậu môn

Vị trí của tế bào Cajal

LỊCH SỬ VỀ GIST

• U mô đệm đường tiêu hoá lúc đầu được gọi là u tế bào cơ trơn giống như leiomyoma, hay sarcoma cơ trơn (leimyoma sarcoma) vào những năm

1940 và được sử dụng rộng rãi đến năm 1970

• Khi kính hiển vi điện tử được phát minh (1970) người ta nhận thấy cấu trúc của tế bào u mô đệm đường tiêu hoá và u cơ trơn không giống nhau, đặc ra một nghi ngờ về nguồn gốc của GIST không phải từ tế bào cơ trơn

• Năm 1980 nhờ hoá mô miễn dịch người ta thấy tế bào u không có nguồn gốc từ cơ trơn mà có nguồn gốc từ tế bào Cajal – tế bào thần kinh trong thành ống tiêu hoá và được gọi nhiều tên như là u tế bào thần kinh tự chủ,

u mô đệm…

• Năm 1994 quan các nghiên cứu người ta thấy u dương tính với marker CD34 và các nhà khoa học cho rằng u xuất phát từ tế bào Cajal của tùng thần kinh Auerbach có bản chất vừa là thần kinh vừa là cơ trơn

• Năm 1998 Hirato và cộng sự khám phá ra sự đột biến của gen c-KIT và protein c-KIT trong GIST mở ra hướng điều trị trúng đích

TRIỆU CHỨNG CỦA GIST

• Giai đoạn sớm không có triệu chứng gì

• Giai đoạn trễ: Triệu chứng chung của hội chứng polyp, u đường tiêu hoá

ĐẶC ĐIỂM ĐẠI THỂ

• U gặp ở mọi lứa tuổi, tuổi trung bình cao nhất là 64 tuổi, u gặp ở cả 2 giới

• Gist không di căn hạch lympho nhưng lại gieo rắc ở gan, mạc nối và hiếm hơn là ở các tổ chức khác như dưới da, não, phổi

• U ở trẻ em thường có di căn hạch (18 – 75%)

• U xuất phát từ lớp giữa của thành ruột, kích thước từ 1 đến 20cm U thường có ổ loét ở bề mặt thanh mạc. Mặt cắt như gelatine Có thể có xuất huyết tạo nang ở trung tâm hoặc hoại tử Khối u thường tách biệt với niêm mạc đường tiêu hoá Lớp niêm mạc thường còn nguyên vẹn

HÌNH ẢNH TRÊN ĐẠI THỂ

ĐẶC ĐIỂM ĐẠI THỂ

• Diện cắt đồng nhất hoặc không đồng nhất

• Màu sắc thay đổi, có vùng xuất huyết

• Có vùng hoại tử, thoái hoá nang

• U có thể xâm nhập và dính vào cơ quan lân cận như thanh mạc, phúc mạc…

• U có thể có 1 hoặc nhiều u

ĐẶC ĐIỂM VI THỂ

Có 3 dạng vi thể:

•Dạng chủ yếu tế bào hình thoi: Chiếm 70% dễ nhầm với u cơ trơn.

- Chủ yếu là tế bào hình thoi (spindle)

A B

HÌNH ẢNH VI THỂ

Hình ảnh Gist tách biệt với niêm mạc tuyến (hình A) và các mạch máu bị hyaline hoá (hình B)

HÌNH ẢNH VI THỂ

Trên quang trường nhỏ dễ phân biệt 2 lớp cấu trúc của u và niêm mạc tách biệt nhau

A Dạng tế bào hình thoi B Dạng biểu mô C Dạng vỏ bao thần kinh D Dạng

tế bào có hốc trong bào tương.

HOÁ MÔ MIỄN DỊCH

CD117(x10&40) dương tính ở bào tương và màng bào tương (c-kit

proto-oncogene) là một receptor tyrosine kinase protein xuyên màng

Có khoảng 2 – 5% GIST âm tính với CD117.

- Thường gặp ở dạ dày, mạc treo, mạc nối, sau phúc mạc

- Loại tế bào biểu môTrường hợp GIST âm tính với CD117, để chẩn đoán GIST nhuộm Dog-1

để chẩn đoán xác định

Dog-1 là một loại protein hoạt động như kênh ion xuyên màng, điều hoà hoạt động trao đổi ion Ca2+ và Cl- độc lập với con đường đột biến gen C-KIT

Tuy nhiên Dog-1 cũng có thể âm tính nếu GIST thể hoang dã (wild type) hoặc có đột biến gen PDGFRA

HOÁ MÔ MIỄN DỊCH

Nguy cơ ác tính Kích thước (chiều lớn nhất) Số lượng phân bào

• Nhờ phát hiện ra sự hiện diện đột biết của gen KIT cũng như protein KIT ở GIST mở ra liệu pháp điều trị nội khoa dùng liệu pháp trúng đích với Imatinib mesylate

c-• Phẫu thuật là điều trị chính cho các trường hợp còn cắt bỏ được Tuy nhiên 50% sẽ tái phát sau phẫu thuật

• GIST dạ dày thì cắt hết u tại chỗ rộng rãi bảo đảm rìa cắt cách bờ u > 2cm (cắt 2/3 dạ dày), không cần nạo hạch vì GIST ít di căn qua hạch

• GIST ruột non thì cắt đoạn ruột với bờ phẫu thuật cách u > 2cm là đủ

• GIST trực tràng hiếm hơn và thường nằm ở 1/3 dưới có thể cắt trọn u qua đường hậu môn ngang qua cơ thắt rồi tạo hình lại

• Bảo đảm không làm rách vỏ bao hay làm vỡ u

XỬ TRÍ

• Với GIST nguyên phát: Nếu nội soi nghi ngờ là GIST thì không nên sinh thiết mà chọn phương pháp phẫu thuật lấy trọn u có thể bằng đường nội soi hay mổ hở, tuy nhiên đảm bảo nguyên tắc phải lấy trọn bướu, không làm vỡ u và rìa diện cắt cách u > 2cm.

• Với u có đường kính lớn > 10cm thường có lan rộng tế bào u trên bề mặt nên việc lấy trọn u rất khó

• Với GIST tái phát: GIST thường có di căn gan (qua đường máu), phúc mạc (qua đường xâm nhập) Việc phẫu thuật lấy trọn u rất khó do đa ổ thường không mổ được nên vai trò phẫu thuật rất hạn chế Nên điều trị chuẩn của GIST di căn là dùng kháng thụ thể Tyrosine kinase (Imatinib mesylate.)

CÁC KHUYẾN CÁO

• Bệnh khu trú (1u)

Cắt trọn u, lấy ít nhất 1cm mô lành quanh u Tránh làm vỡ u Hoá trị hỗ trợ với Imatinib tối thiểu 36 tháng nếu bị vỡ bướu trong phẫu thuật hoặc đánh giá có nguy cơ tái phát đáng kể (nguy cơ ác tính)

• Tái phát/Di căn

Điều trị đầu tay: Dùng Imatinib liều khuyến cáo 400mg/ngày Xem xét tăng liều đến 600 hoặc 800 mg nếu không có phản ứng phụ hoặc đánh giá đáp ứng điều trị không đầy đủ

Theo dõi công thức máu, sinh hoá và đáp ứng điều trị CT 1 tháng sau điều trị sau đó 3 tháng 1 lần

Cắt u còn sót lại (chưa có báo cáo lợi ích) khi có biến chứng chảy máu, nhiễm trùng hoặc tắt nghẽn do u

THAM KHẢO ĐIỀU TRỊ*

* GS.TS Lê Quang Nghĩa – Phó chủ tịch Hội Khoa học Tiêu hoá Việt Nam.

• GIST tiến triển trong khi dùng Imatinib

1 Kiểm tra độ dung nạp của Imatinib Có khi cần tăng liều

2 Xét chỉ định mổ cho di căn đơn u (di căn có thể do đột biến gen gây kháng thuốc)

3 Tăng liều đến 800mg/ngày

4 Chuyển sang Sunitinib malate

5 Chuyển sang thuốc mới thử nghiệm

6 Mổ hỗ trợ

• Theo dõi sau điều trị GIST

Theo dõi 3 tháng/ lần trong vòng 2 năm đầu là thời gian GIST tái phát nhiều nhất

THAM KHẢO ĐIỀU TRỊ*