Hiệu quả chương trình giáo dục sức khỏe nâng cao khả năng tự quản lý của người bệnh đái tháo đường típ 2

Giáo dục tự quản lý đái tháo đường DSME là quá trình tạo điều kiện cungcấp cho người bệnh các kiến thức, kỹ năng và khả năng cần thiết để họ tự chăm sóc.Quá trình này kết hợp các nhu cầu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ GÁI

HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH GIÁO DỤC SỨC KHỎE

NÂNG CAO KHẢ NĂNG TỰ QUẢN LÝ CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ GÁI

HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH GIÁO DỤC SỨC KHỎE NÂNG CAO KHẢ NĂNG TỰ QUẢN LÝ CỦA NGƯỜI BỆNH

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

Chuyên ngành: Điều dưỡng

Mã số: 60.72.05.01

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Nguyễn Thị Bích Đào

TS Kathy A Fitzsimmons

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kếtquả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong bất kỳnghiên cứu khoa học nào khác

Tác giả

Nguyễn Thị Gái

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC BẢNG iv

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ vi

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Đại cương về ĐTĐ típ 2 : 5

1.2 Dịch tễ ĐTĐ 11

1.3 Giáo dục sức khỏe cho người bệnh ĐTĐ típ 2 tự quản lý: 13

1.4 Áp dụng lý thuyết điều dưỡng : 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Thiết kế nghiên cứu: 20

2.2 Địa điểm nghiên cứu: 20

2.3 Thời gian nghiên cứu: 20

2.4 Đối tượng nghiên cứu: 20

2.5 Cỡ mẫu: 20

2.6 Kỹ thuật chọn mẫu: 22

Phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên đơn 22

2.7 Kiểm soát sai lệch: 22

2.8 Thu thập số liệu: 23

2.9 Định nghĩa và phân loại biến số: 27

2.10 Chương trình giáo dục sức khỏe cho người bệnh ĐTĐ típ 2: 30

2.11 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: 31

Sơ đồ nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ 34

3.1 Đặc điểm của người bệnh ĐTĐ típ 2 35

3.2 Mô tả kết quả nghiên cứu trước và sau giáo dục sức khỏe: 40

3.2.3 Hành vi tự quản lý – mức độ tự chăm sóc bệnh ĐTĐ : 51

3.3.3 Mức độ tự theo dõi đường huyết của đối tượng nghiên cứu: 53

3.3 Hiệu quả chương trình giáo dục sức khỏe 57

3.3.2 Niềm tin vào khả năng bản thân tự quản lý bệnh ĐTĐ típ 2 trước và sau giáo dục sức khỏe: 59

3.3.3 Mức độ hành vi tự quản lý bệnh ĐTĐ típ 2 trước và sau giáo dục sức khỏe: 61

3.4 Đường huyết của người bệnh ĐTĐ típ 2 trước và sau giáo dục sức khỏe: 63 Chương 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu: 65

4.2 Mô tả kiến thức và hiệu quả chương trình giáo dục sức khỏe nâng cao khả năng tự quản lý bệnh ĐTĐ típ 2: 68

4.3 Mô tả niềm tin vào khả năng bản thân và hiệu quả chương trình giáo dục sức khỏe nâng cao khả năng tự quản lý bệnh ĐTĐ típ 2: 69

4.4 Mô tả mức độ hành vi và hiệu quả chương trình giáo dục sức khỏe nâng cao khả năng tự quản lý bệnh ĐTĐ típ 2: 70

4.5 Hiệu quả của chương trình can thiệp đối với đường huyết của người bệnh ĐTĐ típ 2: 72

4.6 Điểm mạnh, điểm hạn chế: 73

4.7 Triển vọng của đề tài luận văn: 74

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 78

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3 .

PHỤ LỤC 4

PHỤ LỤC 5

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Hướng dẫn chẩn đoán ĐTĐ của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ………… 5

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh ĐTĐ típ 2 35

Bảng 3.2 Đặc điểm nhân khẩu học của của người bệnh ĐTĐ típ 2 theo cơ sở điều trị 37

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng của người bệnh ĐTĐ típ 2 trước can thiệp 39

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu theo cơ sở điều trị 40

Bảng 3.5 Kiến thức về nguyên nhân, triệu chứng bệnh ĐTĐ 41

Bảng 3.6 Kiến thức về cách theo dõi và điều trị bệnh ĐTĐ……… 42

Bảng 3.7 Kiến thức về biến chứng bệnh ĐTĐ 43

Bảng 3.8 Kiến thức về tự chăm sóc bệnh ĐTĐ 44

Bảng 3.9 Kiến thức chung về bệnh ĐTĐ típ 2 45

Bảng 3.10 Niềm tin vào khả năng bản thân thực hiện chế độ ăn 46

Bảng 3.11.Niềm tin vào khả năng bản thân tập thể dục và duy trì cân nặng 48

Bảng 3.12 Niềm tin vào khả năng bản thân kiểm tra đường huyết và chăm sóc bàn chân 49

Bảng 3.13 Niềm tin vào khả năng bản thân dùng thuốc theo toa 50

Bảng 3.14 Niềm tin vào khả năng bản thân tự quản lý bệnh ĐTĐ típ 2 50

Bảng 3.15 Mức độ thực hiện chế độ ăn của người bệnh ĐTĐ típ 2 51

Bảng 3.16 Mức độ vận động thể chất của người bệnh ĐTĐ típ 2 52

Bảng 3.17 Mức độ tự theo dõi đường huyết của người bệnh ĐTĐ típ 2 53

Bảng 3.18 Mức độ dùng thuốc theo toa của người bệnh ĐTĐ típ 2 54

Bảng 3.19 Mức độ tự chăm sóc của người bệnh ĐTĐ típ 2 55

Bảng 3.20 Hành vi tự quản lý của người bệnh ĐTĐ típ 2 56

Bảng 3.21 So sánh kiến thức giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng 57 Bảng 3.22 So sánh kiến thức giữa nhóm điều trị tại BV Bạc Liêu và BV Thanh

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1: Áp dụng học thuyết điều dưỡng trong nghiên cứu 20

Sơ đồ 2 : Sơ đồ nghiên cứu 33

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT STT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

care activities

Tóm tắt hoạt động đái tháođường tự chăm sóc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mãn tính, không lây Năm 2011, Tổ chức

Y tế Thế giới (WHO) ước tính rằng hơn 346 triệu người được chẩn đoán với bệnhĐTĐ Đến năm 2030 con số này sẽ tăng gấp đôi nếu không có sự can thiệp diễn ra[35] Ở Việt Nam tỉ lệ người mắc bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng ở mức báo động và

đã tăng gần gấp đôi trong 10 năm qua Theo WHO (2016), ước tính hiện nay ở nước

ta cứ 20 người sẽ có 1 người mắc bệnh ĐTĐ Ngoài ra, số lượng người ở giai đoạntiền ĐTĐ nhiều hơn gấp 3 lần so với những người được chẩn đoán ĐTĐ [99] Tỷ lệbệnh ĐTĐ đặc biệt là ĐTĐ típ 2 đang ngày càng gia tăng và có chiều hướng phứctạp [1], [3], [4], [80] Đặc biệt tỷ lệ người bệnh mắc ĐTĐ trong cộng đồng khôngđược phát hiện vẫn rất cao (> 60%) [4] Cũng do phát hiện muộn, các biến chứngcủa ĐTĐ đã có với một tỷ lệ đáng kể ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ngay vào thời điểmchẩn đoán ĐTĐ

Căn bệnh này trở thành một gánh nặng, cả về sức khỏe và kinh tế cho nhiềuquốc gia, đặc biệt là ĐTĐ típ 2 Chi phí chăm sóc người bệnh đái tháo đường thìcao và ngày càng tăng trên toàn thế giới [21], [34], [44], [46] Chi phí điều trị, đilại, thời gian nằm viện kéo dài có thể sẽ ảnh hưởng đến kinh tế của gia đình ngườibệnh Theo Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF), năm 2015 trung bình cáckhoản chi phí liên quan đến bệnh ĐTĐ ở Việt Nam là trên 162,7 USD cho mỗi bệnhnhân/năm Quá nhiều so với thu nhập trung bình hàng tháng của người dân ViệtNam là 150 USD [99]

Tự quản lý đề cập đến khả năng của một cá nhân để quản lý các triệu chứng,điều trị, thể chất, tâm lý xã hội và thay đổi lối sống vốn có để thích ứng với tìnhtrạng bệnh mãn tính [96] Khái niệm tự quản lý được hiểu như là hai quá trình giáodục và tự quản lý Nó trang bị cho người bệnh những điều kiện, kỹ năng cần thiết

để giảm các tác động tiêu cực của bệnh, có hoặc không có sự cộng tác với đội ngũ

y tế [44], [88] Hành vi tự quản lý của một cá nhân có ảnh hưởng đến công tácchăm sóc bệnh tiểu đường hằng ngày và kết quả lâm sàng và chuyển hóa Nền tảng

của kết quả thành công trong ĐTĐ là tự quản lý, chăm sóc hiệu quả [40], [42] Thậtvậy, đã có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng giáo dục tự quản lý đái tháo đường giúpcải thiện về kiến thức, hành vi, các kết cục điều trị của người bệnh ĐTĐ cả típ 1 và

2, đặc biệt là kiểm soát đường huyết, ổn định chỉ số HbA1C, huyết áp, BMI,cholesterol [21], [34], [53], [54], [81], [82] Theo tác giả Đào Trần Tiết Hạnh vàcộng sự (2012), thực hành tự quản lý ở người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ típ 2 ởViệt Nam là dưới mức tối ưu Họ tuân thủ phác đồ điều trị tốt nhưng hành vi tựquản lý ở mức thấp, tự theo dõi đường huyết ở mức thấp và mức trung bình đối vớihành vi liên hệ với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe [61] Khi người bệnh ĐTĐkhông được kiểm soát, có thể sẽ để lại những hậu quả to lớn đối với sức khỏe củangười bệnh Vì vậy, tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh ĐTĐ rất quan trọngtrong quá trình điều trị, để họ biết cách tự quản lý bệnh của mình, kiểm soát đượccác chỉ số lâm sàng, ngăn ngừa các biến chứng xảy ra Từ đó sẽ giảm được đáng kểcác gánh nặng, biến chứng cho bản thân người bệnh và gia đình họ

Giáo dục tự quản lý đái tháo đường (DSME) là quá trình tạo điều kiện cungcấp cho người bệnh các kiến thức, kỹ năng và khả năng cần thiết để họ tự chăm sóc.Quá trình này kết hợp các nhu cầu, mục tiêu và kinh nghiệm cuộc sống của nhữngngười bị bệnh ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ và được định hướng bởi các nghiên cứu dựa trênbằng chứng Mục tiêu tổng quát của DSME là hỗ trợ thông tin cho việc ra quyếtđịnh, hành vi tự chăm sóc, giải quyết vấn đề, hoạt động phối hợp với các nhómchăm sóc sức khỏe và cải thiện kết cục lâm sàng, tình trạng sức khỏe và chất lượngcuộc sống [93] Giáo dục tự quản lý đái tháo đường cải thiện lâm sàng và chấtlượng cuộc sống của người bệnh ĐTĐ ít nhất là trong thời gian ngắn Ngoài ra, nócòn quả hiệu quả kinh tế, giúp người bệnh tiết kiệm chi phí nhập viện bằng cáchphòng ngừa để hạn chế việc nhập viện và vào cấp cứu [66], [84], [94]

Ở Việt Nam nói chung và tỉnh Bạc Liêu nói riêng, có rất nhiều nghiên cứu vềđiều trị, chăm sóc bệnh ĐTĐ đặc biệt là ĐTĐ típ 2 như: chất lượng cuộc sống, tuânthủ điều trị, khảo sát nguy cơ biến chứng đái tháo đường, tình trạng dinh dưỡng củangười bệnh …; nhưng, có rất ít nghiên cứu về vấn đề tự quản lý của người bệnh

ĐTĐ típ 2 Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu và Bệnh viện Đa khoa Thanh Vũ , lànhững đơn vị khám chữa bệnh lớn nhất của tỉnh thực hiện khám điều trị và chămsóc cho người bệnh ĐTĐ đặc biệt là ĐTĐ típ 2 Hiện tại có rất ít nghiên cứu ở BạcLiêu đánh giá hiệu quả của can thiệp tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnhĐTĐ típ 2 Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm bước đầu đánh giáhiệu quả của chương trình tư vấn, giáo dục sức khỏe về tự quản lý cho nhữngngười bệnh đái tháo đường típ 2 đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Bạc

Liêu và Bệnh viện Đa Khoa Thanh Vũ với các câu hỏi nghiên cứu:

Giáo dục sức khỏe tự quản lý cho người bệnh đái tháo đường típ 2 :

- Có làm thay đổi điểm trung bình về kiến thức, hành vi, niềm tin vào khảnăng bản thân tự quản lý của người bệnh đái tháo đường típ 2 không ?

- Có làm thay đổi trung bình các chỉ số đường huyết không ?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2 Xác định sự thay đổi đường huyết của người bệnh đái tháo đường típ 2 trước

và sau khi giáo dục sức khỏe

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về ĐTĐ típ 2 :

1.1.1 Định nghĩa:

Đái tháo đường là một bệnh mãn tính xảy ra hoặc khi tuyến tụy không sảnxuất đủ insulin hoặc khi cơ thể không thể sử dụng hiệu quả insulin Tăng đườnghuyết, hoặc đường trong máu tăng, là một hậu quả phổ biến của bệnh đái tháođường không được kiểm soát và theo thời gian dẫn đến tổn thương nghiêm trọngcho nhiều hệ thống của cơ thể, đặc biệt là các dây thần kinh và mạch máu [43].ĐTĐ có thể gây ra các biến chứng sức khỏe nghiêm trọng bao gồm cả bệnh tim,

mù mắt, suy thận, và cắt cụt-chi dưới

1.1.2 Tiêu chí chẩn đoán ĐTD: theo hướng dẫn của Hiệp hội ĐTĐ Hoa

Kỳ (ADA), 2015 [26]

Bảng 1.1 Hướng dẫn chẩn đoán ĐTĐ của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ

HbA1c ≥6.5%

Thực hiện trong phòng thí nghiệm sử dụng phương pháp được chứng nhận

Đường huyết lúc đói được định nghĩa là nhịn ăn hoàn toàn tối thiểu ≥8 giờ

Đường huyết 2 giờ sau ăn ≥200 mg / dL (11.1 mmol / L) *

Khi thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose Nghiệm pháp được mô tả theoWHO, người bệnh uống lượng đường hòa tan trong nước tương đương 75g

glucose

Xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥200 mg /dL (11.1 mmol /L) *

Ở những người có triệu chứng tăng đường huyết kinh điển hay có cơn tăng

đường huyết

* Trong trường hợp không có kết quả đường huyết rõ ràng nên được khẳng

b ĐTĐ típ 2

Bệnh ĐTĐ típ 2 thường bắt đầu với tình trạng kháng insulin xảy ra khi chấtbéo, cơ và tế bào gan không sử dụng insulin để mang glucose vào các tế bào của cơthể để sử dụng năng lượng Kết quả là, cơ thể cần nhiều insulin hơn để giúpglucose vào tế bào Lúc đầu, tuyến tụy giữ căn bằng nhu cầu bằng cách thêminsulin Qua thời gian, tuyến tụy không sản xuất đủ insulin khi nồng độ đườngtrong máu tăng lên, như sau bữa ăn Nếu tuyến tụy không còn khả năng tạo ra đủinsulin, lúc này cần phải điều trị loại bệnh ĐTĐ típ 2 [41] Bệnh ĐTĐ típ 2 có thểchiếm khoảng 90% - 95 % của tất cả các trường hợp được chẩn đoán mắc bệnhĐTĐ Yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ típ 2 bao gồm tuổi cao, béo phì, tiền sử giađình của bệnh ĐTĐ, tiền sử của bệnh ĐTĐ thai kỳ, dung nạp glucose, không hoạtđộng thể chất, và chủng tộc / dân tộc [33]

Các triệu chứng của bệnh ĐTĐ có thể khác nhau, từ nhẹ đến nặng, hoặc cáctriệu chứng này có thể không đầy đủ Các triệu chứng phổ biến nhất bao gồm:

- Khát nước nhiều

- Đói nhiều

- Mệt mỏi

- Đi tiểu nhiều, đặc biệt là vào ban đêm

- Giảm cân nhiều

Là những biến chứng xảy ra đột ngột trong thời ngắn và rất dễ tử vong nếukhông được xử trí hay cấp cứu kịp thời Các biến chứng này có thể khởi phát từviệc không kiểm soát được đường huyết, lượng đường trong máu quá cao (tăngđường huyết) hoặc quá thấp (hạ đường huyết) Nguyên nhân do việc thiếu hoặc bấthoạt insulin [89] Các biến chứng cấp tính thường gặp:

- Hôn mê nhiễm toan ceton: Là một biến chứng nguy hiểm tức thời đến tínhmạng người bệnh, nguyên nhân là do thiếu insulin đã gây ra những rối loạn nặng nềtrong chuyển hóa protein; lipid và carbonhydrate Đây là một cấp cứu nội khoa cầnphải được theo dõi tại các khoa điều trị tích cực Các triệu chứng thường gặp là:buồn nôn và nôn, khát nhiều, uống nhiều và đái nhiều, mệt mỏi và/hoặc chán ăn,đau bụng, nhìn mờ, ngủ gà, mơ màng Các dấu hiệu để nhận biết người bệnh hôn

mê do nhiễm ceton: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, mất nước, da khô nóng, thở kiểuKusmaul, suy giảm ý thức và/ hoặc hôn mê, hơi thở có mùi ceton, sụt cân [6], [14]

- Hạ đường huyết: do các nguyên nhân tăng bài tiết insulin (chất có tác dụng

ức chế sản xuất glucose tại gan, kích thích tiêu thụ glucose ở cơ vân và mô mỡ),giảm tiếp nhận thức ăn (do chế độ ăn uống khắt khe hoặc có vấn đề về rối loạn hấpthu), tăng mức độ luyện tập (làm tăng sử dụng glucose ở cơ vân) Lâm sàng phânloại hạ đường huyết ra 3 mức độ [6]:

+ Mức độ nhẹ: Thường là các triệu chứng vã mồ hôi, run chân tay và đói.Đây là triệu chứng của hệ thần kinh tự động Các triệu chứng này sẽ mất đi sau khiuống 10 – 15 gram carbonhydrate, từ 10 – 15 phút Mức độ này người bệnh có khảnăng tự điều chỉnh được

+ Mức độ trung bình: Ở mức độ này các phản ứng biểu hiện lâm sàng có cả 2mức của hệ thống thần kinh tự động và dấu hiệu thần kinh của giảm lượng glucose

ở mô như: đau đầu, thay đổi hành vi, dễ bị kích thích, giảm khả năng chú ý, ngủ gà.Nếu không can thiệp kịp thời, người bệnh cũng mau chóng chuyển sang mức nặng

+ Mức độ nặng: Lúc này lượng glucose máu hạ rất thấp Biểu hiện lâm sàngbằng hôn mê, mất cảm giác hoặc những cơn co giật Cấp cứu lúc này cần truyềnglucose tĩnh mạch và/hoặc glucagon

+ Biến chứng hạ đường huyết có thể được giảm thiểu đáng kể bằng các biệnpháp phòng ngừa như: sử dụng thuốc ổn định đường huyết (insulin hoặc thuốcuống) đúng liều, thời gian sử dụng thuốc phù hợp với bữa ăn, chế độ dinh dưỡnghợp lý (không kiêng khêm quá mức), chế độ tập luyện thể chất phù hợp, hạn chếhoặc không uống rượu.

- Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton [6] : Thường gặp ởngười mắc đái tháo đường týp 2 trên 60 tuổi, nữ thường gặp hơn nam

+ Bệnh có tiên lượng xấu, tỷ lệ tỷ vong cao ngay cả khi được cấp cứu ởnhững trung tâm có đầy đủ phương tiện và có những chuyên gia giỏi, nếu có quakhỏi cũng thường để lại di chứng

+ Tăng glucose máu không nhiễm toan ceton có thể gặp ở người chưa baogiờ được chẩn đoán đái tháo đường típ 2

+ Có nhiều điểm giống với hôn mê nhiễm toan ceton Khác biệt chính là tăngglucose máu, mất nước và rối loạn điện giải

+ Đặc điểm quan trọng để phân biệt với hôn mê nhiễm toan ceton là không

có thể ceton hoặc có rất nhẹ trong nước tiểu

- Bệnh ĐTĐ đặc biệt là ĐTĐ típ 2 còn gây ra những biến chứng cấp tínhkhác như hôn mê nhiễm toan lactic, các bệnh nhiễm trùng cấp tính

- Bệnh mạch máu nhỏ:

+ Biến chứng ở mắt:

 Bệnh võng mạc ĐTĐ: bệnh võng mạc nền hay bệnh võng mạc “đơn giản”bao gồm vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết, và phù võng mạc tăng sinh với biểuhiện thiếu máu tiểu động mạch dưới dạng các điểm hình bông-len (các vùng nhồimáu nhỏ ở võng mạc) và bệnh võng mạc tăng sinh hay “ác tính”, tạo bởi các mạchmáu mới tạo ra [19]

 Tăng nhãn áp: bệnh tăng nhãn áp xảy ra khi áp lực tích tụ trong mắt.Trong hầu hết các trường hợp, áp lực gây ra hệ thống thoát nước của dịch thủy tinhthể chậm lại để nó tích tụ trong khoang phía trước Áp lực bó chặt các mạch máumang máu đến võng mạc và thần kinh thị giác Thị giác đang dần mất đi vì võngmạc và dây thần kinh bị hư hỏng [52]

đường có vẻ có tương quan với thời gian bị đái tháo đường và mức độ nghiêmtrọng của tăng đường huyết kéo dài Sự nhiễm đường protein thủy tinh thể không

do enzym ở bệnh nhân đái tháo đường cao gấp hai lần ở người bình thường và cóthể dẫn đến đục thủy tinh thể sớm [19]

+ Bệnh thận đái tháo đường: gồm biến chứng ở cầu thận, bệnh lý xơ vữamạch máu ở thận, nhiễm trùng ở thận và đường niệu Bệnh thường xảy ra ở 20-40% người bệnh ĐTĐ và là nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối[53], [58]

+ Bệnh thần kinh đái tháo đường (bệnh lý thần kinh cảm giác - vận động,thần kinh tự động): làm giảm khả năng cảm nhận đau, nóng hay lạnh, đồng nghĩavới việc người bệnh không thể cảm nhận được chân đã bị tổn thương

- Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: Loét bàn chân đái tháo đường Dobiến chứng thần kinh nên bàn chân bị mất cảm giác, khi đó mỗi khi đứng thì ngườibệnh sẽ không thể điều chỉnh tư thế bàn chân, các vị trí chịu áp lực nhiều sẽ cónhững biến đổi của cơ và da kéo theo những thay đổi của các khớp Hậu quả là bànchân bị biến dạng, điển hình được gọi là bàn chân Charcot (nhưng may mắn là rất ít

gặp), và rất dễ bị loét tại các chỗ phải chịu áp lực cao Hay xảy ra ở mu bàn chân

và ngón cái, và thường do đi giày dép chật, tạo nên áp lực lên bàn chân

1.2 Dịch tễ ĐTĐ 1.2.1 Thế giới

Trên thế giới, WHO (2104) ước tính có khoảng 422 triệu người trưởng thànhphải sống chung với bệnh ĐTĐ Trên thế giới, số lượng người bệnh ĐTĐ tăng gầnnhư gấp đôi từ năm 108 triệu người (4,7 %) năm 1980 đến 422 triệu người (8,5 %)

cơ tử vong đứng hàng thứ ba sau huyết áp cao và sử dụng thuốc lá [74], [91]

Theo Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2015 [74], cứ 11 người trưởng thành

sẽ có 1 người bị bệnh ĐTĐ, và hơn một nửa là không được chuẩn đoán kịp thời.12% chi phí y tế toàn cầu là chi trả cho bệnh ĐTĐ Ở các quốc gia có thu nhập cao,trong cộng đồng người bệnh ĐTĐ ước tính có khoảng 87% đến 91% những người

có bệnh ĐTĐ típ 2, 7% đến 12% có bệnh ĐTĐ típ 1 và, 1% đến 3% là loại bệnhĐTĐ [57], [63], [71], [72]

Ước tính có khoảng 14,2 triệu người trong độ tuổi 20-79 bị tiểu đường ở khuvực châu Phi Tỷ lệ bệnh tiểu đường không được chẩn đoán ở khu vực châu phi rấtcao, hơn hai phần ba (66,7%) của người bị tiểu đường không biết mình đang mắcbệnh Đa số (58,8%) của người bị tiểu đường sống ở các thành phố, mặc dù dân sốtrong khu vực là chủ yếu (61,3%) nông thôn [64]

Ở châu Âu, hơn 31,7 triệu người, 4,8% người trưởng thành ở độ tuổi 20-79,ước tính được sống chung với suy giảm dung nạp glucose và có nguy cơ cao pháttriển bệnh tiểu đường Thật vậy, vào năm 2040, IDF dự đoán rằng sẽ có 71.100.000người lớn sống chung với bệnh tiểu đường ở khu vực châu Âu Khoảng 627.000người ở độ tuổi 20-79 đã chết vì bệnh tiểu đường trong năm 2015 ở khu vực châu

Âu Khoảng một phần tư (26,3%) trong số các trường hợp tử vong là ở nhữngngười dưới 60 tuổi [65]

Ở khu vực Trung Đông và Bắc Phi trong năm 2015, có khoảng 35,4 triệungười tương đương 9,1% dân số người trưởng thành trong lứa tuổi 20 – 79 tuổiđang phải sống chung với bệnh ĐTĐ và hơn 40,6% trường hợp trong số này khôngđược chẩn đoán [49].Tỷ lệ này ở khu vực Bắc Mỹ và vùng Caribe tương ứng là44,3 triệu người trưởng thành (12,9 %) mắc ĐTĐ và 13,3 triệu người (29,9%)người bệnh ĐTĐ chưa được chẩn đoán [49] Năm 2015, khu vực châu Á có đến78,3 triệu người (8,5 % dân số ) sống chung với bệnh ĐTĐ Trong đó, hơn một nửa(52,1 %) là chưa được chẩn đoán [49].

1.2.2 Việt Nam:

Xã hội ngày càng phát triển cùng với quá trình đô thị hóa và giao thoa vănhóa Đông – Tây, bệnh ĐTĐ đặc biệt là ĐTĐ típ 2 đã và đang trở thành đại dịch ởcác nước châu Á, gây ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe cộng đồng và kinh tế xãhội, trong đó có Việt Nam

Ở Việt Nam tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng và phức tạp Tỷ lệmắc bệnh đái tháo đường ở Việt Nam có xu hướng tăng nhanh ở hầu hết các vùngcủa đất nước, đặc biệt là ở các thành phố lớn, khu công nghiệp Năm 2000, mộtđiều tra ở khu vực nội thành của 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng

và TP Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ ĐTĐ ở độ tuổi 30 – 64 là 4,0% Năm 2002,Bệnh viện Nội tiết Trung ương tiến hành nghiên cứu ở một số vùng sinh thái chothấy, tỷ lệ ĐTĐ ở độ tuổi này là 4,4% ở thành phố, 2,7% ở vùng đồng bằng, 2,2%

ở vùng trung du - ven biển và 2,1% ở vùng miền núi [3], [4] Theo kết quả điều tra

thực hiê ̣n, tỷ lệ ĐTĐ lứa tuổi 30 – 69 là 5,4%, vùng có tỷ lệ ĐTĐ thấp nhất là TâyNguyên (3,8%), vùng có tỷ lệ ĐTĐ cao nhất là Tây Nam Bộ (7,2%) Điều tra cũngchỉ ra một thực trạng đáng quan tâm ở nước ta, tỷ lệ người bệnh mắc ĐTĐ trongcộng đồng không được phát hiện vẫn rất cao (là 63,6%) so với năm 2002 (64%)[4] Cũng do phát hiện muộn, các biến chứng của ĐTĐ đã có với một tỷ lệ đáng kể

ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ngay vào thời điểm chẩn đoán ĐTĐ Tại thành phố Hồ Chí

Minh, một nghiên cứu tầm soát bệnh ĐTĐ trên toàn thành phố năm 2001 cho thấy

tỷ lệ ĐTĐ là 3.8% và tỷ lệ này đã tăng lên 7% tại thời điểm năm 2014 [1], [80].Qua những con số biết nói trên đã nêu lên một bức tranh phức tạp và nan giải trongtiến trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc phòng ngừa bệnh ĐTĐ típ 2

1.3 Giáo dục sức khỏe cho người bệnh ĐTĐ típ 2 tự quản lý:

1.3.1 Khái niệm tự quản lý:

Cho đến nay không có "tiêu chuẩn vàng" nào được chấp nhận hoàn toàn đểđịnh nghĩa khái quát về khái niệm tự quản lý Thay vào đó, một số thuật ngữ được

sử dụng, đôi khi thay thế cho nhau, tùy thuộc vào bối cảnh và trọng tâm của cáccuộc thảo luận Chúng bao gồm:chuẩn bị tự quản lý/đào tạo; trao quyền cho bệnhnhân; và tự chăm sóc Mặc dù nhìn chung chúng có nghĩa là để mô tả một hiệntượng tương tự, có các hàm ý khác nhau về thuộc tính, vai trò và trách nhiệm của

cả hai khía cạnh: người có các bệnh mãn tính và các nhà cung cấp dịch vụ chămsóc sức khỏe [45] Khái niệm này được mô tả như là một cấu trúc phức tạp, hỗ trợkhả năng của cá nhân để thực hiện một loạt kế hoạch các hoạt động tự quản lý [24],[32] Lorig và Holman (2003) đã sử dụng khuôn khổ của Corbin và Strauss để làmviệc với những bệnh nhân có các bệnh mãn tính về khái niệm tự quản lý thành banhiệm vụ bao gồm: quản lý y tế hay hành vi, vai trò quản lý, quản lý cảm xúc vànhận thức [32], [37], [45] Các nhiệm vụ này thúc đẩy bệnh nhân duy trì được hành

vi tích cực hay thay đổi thói quen có hại để tránh những ảnh hưởng của bệnh đốivới sức khỏe của họ Ngoài ra, Lorig và Holman (2003) cũng đề nghị năm kỹ năngchủ chốt cần thiết của sự tự quản lý Những kỹ năng này bao gồm: giải quyết vấn

đề, ra quyết định, phát hiện các nguồn lực hỗ trợ và sử dụng chúng, hình thànhquan hệ đối tác với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe và hành động [32], [36].Lorig (1993) định nghĩa tự quản lý là "học tập và kỹ năng cần thiết để thựchiện một cuộc sống chủ động và đáp ứng tình cảm khi đối mặt với một tình trạngbệnh mãn tính " [36] Lorig tiếp tục nhấn mạnh rằng tự quản lý không phải là mộtthay thế cho chăm sóc y tế Thay vào đó, tự quản lý "nhằm giúp người tham gia trở

nên chủ động, không đối địch mà là đối tác với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sócsức khỏe” [45].

Nhìn chung, tự quản lý có thể được định nghĩa là sự tham gia tích cực của cácbệnh nhân trong việc quản lý các vấn đề về thể chất và tâm lý của họ và làm choviệc duy trì sự thích nghi và lối sống trên nền tảng của bệnh mãn tính với sự hỗ trợ

và hướng dẫn của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe Hơn nữa, sự hỗ trợ đó đượcdựa trên mối quan tâm của bệnh nhân và xem xét trong ngữ cảnh cá nhân Tự quản

lý cần phải được xem xét trong các điều kiện của bối cảnh của mỗi cá nhân nhưcộng đồng, mức độ kinh tế xã hội, văn hóa và môi trường có thể gây ra sự khác biệttrong suy nghĩ và hành xử [22], [32], [35] Nếu bệnh nhân tham gia tích cực trongviệc quản lý tình trạng của họ trong sự hợp tác với các chuyên gia chăm sóc sứckhỏe, tự quản lý hợp lý có thể được giả định là có hiệu quả trong việc giảm gánhnặng lâu dài liên quan với một căn bệnh mãn tính

Một quan điểm khác, tự quản lý đề cập đến khả năng của cá nhân để quản lýcác triệu chứng, điều trị, hậu quả về thể chất và tâm lý xã hội và thay đổi lối sốngvốn có trong cuộc sống với một tình trạng mãn tính Hiệu quả tự quản lý bao gồmkhả năng để theo dõi tình trạng của một người và để thực hiện các phản ứng nhậnthức, hành vi và cảm xúc cần thiết để duy trì chất lượng đạt yêu cầu của cuộc sống[28], [45] Theo hiệp hội nội tiết Mỹ, hành vi tự quản lý của bệnh nhân ĐTĐ típ 2bao gồm sửa đổi chế độ ăn uống, chăm sóc chân, tuân thủ dùng thuốc,theo dõiđường huyết, hoạt động thể chất, và đối phó với các tác dụng phụ của sự tiến triểnthuốc và bệnh tật [35], [50]

Quan trọng hơn, sự hợp tác với các nhân viên y tế có thể giúp người bệnhthực hiện kế hoạch hành động của họ với các thế mạnh khi ứng phó với những tìnhtrạng bệnh khó lường trước được Vì vậy, ba nhiệm vụ và năm kỹ năng kích thíchcác bệnh nhân tham gia tích cực trong việc tự quản lý bệnh của họ là rất hữu ích.Nói chung, "tự quản lý" được đặc trưng bởi một số hành vi đa chiều Cơ bản,hành vi tự quản lý của người bệnh ĐTĐ bao gồm việc sử dụng thuốc, cách ăn

uống, tập thể dục, theo dõi lượng đường trong máu và chăm sóc chân Hành vi tựquản lý ĐTĐ là một trong những biện pháp quan trọng nhất để đạt được kiểm soátđường huyết tối ưu, mà có liên quan với việc giảm sự phát triển của các biến chứngbệnh tiểu đường Những hành vi tự quản lý được phát triển thông qua các quá trìnhlựa chọn mục tiêu, lựa chọn thông tin, xử lý thông tin và đánh giá, ra quyết định,hành động, và tự phản ứng Một số dự đoán cho hành vi tự quản lý bệnh tiểu đường

đã được xác định, bao gồm cả các yếu tố cá nhân, kiến thức bệnh tiểu đường, tuổitác, giới tính, trình độ học vấn, thời gian mắc bệnh, thái độ, tự hiệu quả, hỗ trợ xãhội, và các kỹ năng giải quyết vấn đề [27]

1.3.2 Hiệu quả của can thiệp bằng giáo dục tự quản lý trên người bệnh ĐTĐ típ 2:

Theo tác giả Rosal MC (2005), trong một nghiên cứu thử can thiệp về kiếnthức bệnh tiểu đường, thái độ và kỹ năng tự quản lý thông qua các chiến lược cụthể ở đối tượng người Tây Ban Nha có thu nhập thấp Kết quả cho thấy, sự giảmđường huyết và HbA1c sau 3 tháng và ước tính với các nhóm can thiệp là giảm0,8% so với sự thay đổi ở nhóm chứng (p = 0,02) và ở thời điểm 6 tháng, mứcgiảm trong nhóm can thiệp vẫn có ý nghĩa, giảm 0,85%, và giảm vẫn còn khácnhau đáng kể so với nhóm chứng (p = 0,005) [39]

Năm 2010, tác giả Lorig K và cộng sự đã cho thấy chương trình tự quản lýbệnh ĐTĐ trực tuyến đã cải thiện được chỉ số HbA1c một cách đáng kể so với cáchoạt động chăm sóc bình thường khác [23] Trong một nghiên cứu can thiệp củatác giả Tricia S.Tang và cộng sự (2012) can thiệp hỗ trợ tự quản lý ĐTĐ típ 2 trênđối tượng người Mỹ gốc Phi, theo dõi trong vòng 2 năm Kết quả cho thấy có sựcải tiến trong kiểm soát đường huyết và cholesterol huyết thanh và nồng độcholesterol lipoprotein giảm [48]

Ở các nước phương Tây, các chương trình tự quản lý bệnh tiểu đường đãđược sửa đổi thành công với sự hỗ trợ xã hội, bao gồm cả vợ chồng, gia đình vànhững người chăm sóc không chính thức Điều quan trọng là để tích hợp hỗ trợ xã

hội vào kiểm soát bệnh tiểu đường ở châu Á, phù hợp với đặc điểm văn hóa củanhững người dân [38] Hai tổng quan hệ thống liên quan đến can thiệp tự quản lýcho bệnh nhân với bệnh cơ xương mãn tính và bệnh tiểu đường loại 2 đã được tiếnhành để tổng hợp các hiệu ứng tự quản lý Giảm đau và thay đổi chế độ ăn uống đãđược báo cáo như lợi ích của việc can thiệp tự quản lý trong việc điều trị bệnh nhân

bị viêm khớp và bệnh tiểu đường típ 2 tương ứng Naik và cộng sự (2008) nói thêmrằng các bệnh nhân ĐTĐ có kiểm soát huyết áp tốt khi họ đã tham gia vào tự quản

lý bệnh [30], [31], [32] Theo tác giả Fu Dongbo cùng đồng sự, trong một nghiêncứu định tính về tác dụng của chương trình tự quản lý bệnh mãn tính được tiếnhành ở Thượng Hải năm 2006 cho thấy chương trình tự quản lý bệnh mãn tínhnâng cao kiến thức, kỹ năng tự quản lý, hành vi về sức khỏe, tăng sự tự tin, tìnhtrạng sức khỏe và chất lượng cuộc sống của [29]

1.4 Áp dụng lý thuyết điều dưỡng :

Có nhiều lý thuyết để hỗ trợ cho quá trình nghiên cứu của điều dưỡng về cácvấn đề sức khỏe, chăm sóc.Với vấn đề trong nghiên cứu này, lý thuyết tự chăm sóccủa Orem là thích hợp để ứng dụng, định hướng cho nghiên cứu Tự chăm sóc làviệc thực hiện hoặc thực hành các hoạt động do cá nhân khởi xướng và thực hiệnnhân danh chính họ để duy trì cuộc sống, sức khỏe và hạnh phúc Khi tự chăm sócđược thực hiện có hiệu quả, nó giúp để duy trì tính toàn vẹn về cấu trúc và chứcnăng hoạt động của con người, và nó góp phần vào phát triển con người [59], [62],[100]

Lý thuyết tự chăm sóc của Orem gồm bốn khái niệm chính: tự chăm sóc, khảnăng tự chăm sóc, nhu cầu tự chăm sóc sức khỏe , những điều kiện tiên quyết cầncho sự tự chăm sóc [100] Bên cạnh đó còn có sự liên kết với các khái niệm đượcgọi là các yếu tố điều kiện cơ bản bao gồm: tuổi, giới tính, trình độ học vấn, tìnhtrạng sức khỏe, yếu tố xã hội, hệ thống chăm sóc sức khỏe, tình trạng hôn nhân vàyếu tố môi trường

Tự chăm sóc, tự quản lý là một quá trình vô cùng khó khăn, bản thân nó cónhững rào cản nhất định để thực hiện được hành vi tự chăm sóc Trong nghiên cứunày để nhận thức được lợi ích của hành vi tự quản lý thì phải có những nền tảngnhất định ảnh hưởng đến nó Trước hết phải kể đến kỹ năng và kinh nghiệm Kỹnăng trong việc tự chăm sóc là điều cần thiết và người bệnh cần phải có khả nănglập kế hoạch, thiết lập mục tiêu và đưa ra quyết định Kinh nghiệm cũng đóng gópvào sự phát triển của kỹ năng, mặc dù một số người bệnh có thể có nhiều năm kinhnghiệm với một bệnh cụ thể và không bao giờ phát triển kỹ năng tự chăm sóc.Thách thức đối với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe là để xác định những bệnhnhân đã học được từ kinh nghiệm, phân biệt những gì được gọi là chính xác, và tạođiều kiện cho sự phát triển các kỹ năng cần thiết cho việc thực hiện tự chăm sóc.

Có nhiều giả định trong học thuyết tự chăm sóc của Orem Giả thuyết thứnhất trong học thuyết tự chăm sóc của Orem là mọi người nên tự lập và chịu tráchnhiệm chăm sóc của chính họ và những người khác trong gia đình cần họ chămsóc Điều này nói lên việc chăm sóc trực tiếp nhất, thường xuyên nhất là tự bảnthân người bệnh ĐTĐ típ 2 tự theo dõi, tự quản lý, chăm sóc cho chính mình.Giả thuyết thứ hai là con người (người bệnh) là những cá thể riêng biệt,không lẫn lộn Điều này cho ta thấy sự cần thiết để khai thác các thông tin nền củabệnh nhân Những thông tin này sẽ giúp các chuyên gia y tế đánh giá một cáchkhách quan, cụ thể tình trạng của người bệnh ĐTĐ típ 2 Từ đó sẽ có phương án,hướng dẫn họ có kế hoạch tự quản lý bệnh, tự chăm sóc cho bản thân tốt hơn.Giả thuyết thứ ba là chăm sóc là hình thức hành động, tương tác giữa 2 haynhiều người Vì vậy, hành vi tự quản lý ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là hình thức tươngtác giữa cá nhân người bệnh với bệnh tật, cá nhân người bệnh với niềm tin vào khảnăng bản thân, giữa người bệnh và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe của họ.Những mối tương tác này tạo nên một hệ thống tương hỗ với nhau trong quá trìnhđiều trị và chăm sóc cho người bệnh ĐTĐ típ 2

Giả thuyết thứ tư là kiến thức của một người về vấn đề sức khỏe tiềm năng làcần thiết để thúc đẩy hành vi tự chăm sóc Vì vậy trong nghiên cứu này có phầnđánh giá kiến thức, niềm tin vào khả năng bản thân của người bệnh Đây sẽ là nềntảng phát triển hành vi tự quản lý của người bệnh.

Giả thuyết thứ năm là các hành vi chăm sóc bản thân và chăm sóc phụ thuộcbối cảnh văn hóa xã hội Thật vậy, nhiều nghiên cứu đã chứng minh niềm tin tôngiáo, văn hóa xã hội cũng có ảnh hưởng đáng kể đến hành vi tự quản lý ở ngườibệnh ĐTĐ típ 2 [25], [27]

Sau khi tìm hiểu, phân tích các khái niệm trong học thuyết tự chăm sóc củaOrem Kết hợp với việc tham khảo một số nghiên cứu khoa học khác, tình hình cụthể của người tham gia nghiên cứu, địa điểm dự định nghiên cứu, người nghiên cứu

áp dụng học thuyết này của Orem vào nghiên cứu này theo mô hình như sau:

Sơ đồ 2: Áp dụng học thuyết Điều dưỡng trong nghiên cứu

Hành vi tự quản lý:

Kiểm soát chế độ ăn uốngQuản lý Glucose

Hoạt động thể chấtDùng thuốc, liên lạcNVYT

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng

2.2 Địa điểm nghiên cứu:

Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu và Bệnh viện Đa khoa Thanh Vũ

2.3 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 2/2017 đến tháng 7/2017

2.4 Đối tượng nghiên cứu:

2.4.1 Dân số mục tiêu:Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ở Việt Nam

2.4.2 Dân số chọn mẫu:

Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đến điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Bạc Liêu

và Bệnh viện Đa Khoa Thanh Vũ

2.4.3 Dân số nghiên cứu: Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đến điều trị ngoại trú tại

bệnh viện đa khoa Bạc Liêu và Bệnh viện Đa Khoa Thanh Vũ từ tháng 02/2017

Với 𝛼= 0,05,  𝑍1−𝛼/2= 1,96

Trong nghiên cứu của Nazli (2008) [83]:

𝛔𝟏= 3,2 là độ lệch chuẩn về điểm hành vi tự chăm sóc của người bệnh sau

GDSK

𝛔𝟐 = 4 là độ lệch chuẩn điểm hành vi tự chăm sóc của người bệnh trước

GDSK

𝐦𝟏= 21,9 điểm trung bình hành vi tự chăm sóc của người bệnh sau GDSK

𝐦𝟐= 20 là điểm trung bình hành vi tự chăm sóc của người bệnh trước GDSK

Thay vào công thức ta được n= 57,1 người Vậy cỡ mẫu tối thiểu là n = 58người/ nhóm

Dự trù mất mẫu 10%: 12 người Vậy tổng mẫu của nghiên cứu là :

58 x 2+12 = 128 người

* Tiêu chuẩn chọn mẫu:

Tiêu chí đưa vào:

- Người bệnh được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 (theo tiêu chuẩn chẩn đoán của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2015) [26] – Bảng 1.1, đang điều trị tại Bệnh viện đa khoa

Bạc Liêu và Bệnh viện Đa khoa Thanh Vũ từ tháng 02/2017 đến tháng 6/2017

- Trên 18 tuổi

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chí loại trừ:

- Người bệnh bị tâm thần, đang mang thai

- Người bệnh có các bệnh cấp tính nặng (đột quỵ, nhồi máu cơ tim cấptính, viêm gan cấp, suy thận cấp, viêm phổi nặng )

- Người bệnh câm, điếc, không có khả năng giao tiếp

- Người bệnh không có đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Người bệnh là nhân viên y tế

- Người bệnh có suy thận mãn kèm theo

2.6 Kỹ thuật chọn mẫu:

Phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên đơn.

160 người bệnh ĐTĐ típ 2 đã được máy tính chọn ngẫu nhiên (sử dụng hàmRandom trong Exel) từ danh sách người bệnh ĐTĐ đến khám tại Khoa khám bệnh– Bệnh viện Đa Khoa Bạc Liêu và Bệnh viện Đa Khoa Thanh Vũ Có 140 ngườibệnh đáp ứng đúng, đủ tiêu chí chọn vào và đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Phân nhóm ngẫu nhiên bằng cách: có 140 mảnh giấy được đánh số từ 1 đến

140 và xếp lại vào phong bì (người đánh số sẽ không tham gia vào bất cứ khâu nàocủa nghiên cứu nữa) Điều tra viên sẽ đưa cho họ 1 phong bì bất kỳ Nếu trongphong bì là số lẻ, người bệnh được phân vào nhóm can thiệp, số chẵn thì ngườibệnh sẽ được phân vào nhóm chứng

Chúng tôi thực hiện phương pháp mù đơn : người bệnh không biết mìnhthuộc nhóm can thiệp hay nhóm chứng

2.7 Kiểm soát sai lệch:

giá trị của kết quả khảo sát trước và sau giáo dục sức khỏe

- Để hạn chế sai lệch gợi nhớ giữa 2 lần khảo sát trước và sau can thiệp, thờigian giữa 2 lần khảo sát là 2 tháng

- Thiết kế phiếu khảo sát thích hợp, rõ ràng, dễ hiểu, tránh có những từ/câukhông rõ nghĩa

- Kiểm soát sai số do điều tra viên, chọn điều tra viên có cùng trình độ, tậphuấn cho những người tham gia

- Giải thích trực tiếp, rõ ràng ý nghĩa các câu hỏi (nếu người bệnh khônghiểu), không gợi ý cho người bệnh trả lời

-Tập huấn cho các điều tra viên cách hướng dẫn cho người bệnh trả lời từngphần của phiếu khảo sát một cách rõ ràng trước khi tiến hành phỏng vấn

- Kiểm soát thông tin trên phiếu điều tra ngay sau mỗi ngày điều tra, số liệunghi ngờ phải xác minh ngay

- Khảo sát thử (30 đối tượng) để kiểm tra tính phù hợp và hiệu chỉnh lại bộcâu hỏi.

2.8 Thu thập số liệu:

2.8.1 Công cụ thu thập số liệu:

Số liệu được thu thập từ bộ câu hỏi khảo sát được soạn sẵn.

Bộ câu hỏi được dịch từ phiên bản gốc tiếng Anh sang tiếng Việt với sự chophép sử dụng của tác giả Các chuyên gia ngoại ngữ và bác sĩ nội tiết dịch xuôi vàdịch ngược bộ câu hỏi giữa tiếng Anh và tiếng Việt theo qui trình của WHO đểđảm bảo về ngữ nghĩa và tính chuyên môn của bộ câu hỏi trong quá trình chuyểnngữ

Cấu trúc bộ câu hỏi gồm 4 phần:

- Phần 1: Bao gồm các câu hỏi để đánh giá đặc tính nhân khẩu học của đối

tượng nghiên cứu như các thông tin về tuổi, giới tính, nơi cư trú, trình độ văn hóa,nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh, bệnh kèm theo, tình trạng hôn nhân, tình trạngchung sống

- Phần 2: Gồm 16 câu hỏi kiến thức chung về bệnh đái tháo đường [68], [72].

Nội dung các câu hỏi về nguyên nhân, các triệu chứng của bệnh ĐTĐ Hình thứctrả lời là “Đúng”, “Sai” và “Không biết” Hệ số Cronbach’s Alpha của bộ câu hỏinày trong nghiên cứu thử là 0,81 Bộ câu hỏi được chuyển ngữ từ bộ câu hỏi gốcDKQ của tác giả Garcia cùng cộng sự [72] DKQ gồm 24 câu, nhưng qua quá trìnhđánh giá độ tin cậy nội tại của bộ câu hỏi và để phù hợp với nghiên cứu nên bộ câuhỏi đã được rút gọn còn 16 câu 8 câu được lượt bỏ lần lượt có thứ tự trong trong

bộ câu hỏi gốc là: 3,4,5,6,10,12,13,24

- Phần 3: Gồm 12 câu hỏi để đánh giá các hoạt động tự chăm sóc của bệnh

nhân ĐTĐ típ 2 trong thời gian 7 ngày (1 tuần) vừa qua (C – SDSCA) Các lĩnhvực tự chăm sóc bao gồm thực hiện chế độ ăn tốt cho bệnh ĐTĐ, luyện tập thể lực,kiểm tra đường huyết, tuân thủ dùng thuốc và chăm sóc bàn chân Bộ câu hỏi này

đã được Chiou phát triển lại vào năm 2002 cho phù hợp với văn hóa Châu Á từ bộ

câu hỏi gốc của Toobert (Mỹ) năm 2000 [47] Bộ câu hỏi này được xây dựng dựatrên lý thuyết Tự chăm sóc của Orem Hệ số Cronbach alpha của bộ câu hỏi C-SDSCA trong nghiên cứu của Chiou là 0,7 [59] Trong nghiên cứu thử của chúngtôi, chỉ số Cronbach’s Alpha của phần này là 0,65, thấp hơn nghiên cứu của Chiou

có thể do ảnh hưởng của dịch thuật Tuy nhiên, chỉ số Cronbach’s Alpha này caohơn trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Quỳnh Chi năm 2014 (0,61) [14]

- Phần 4: Gồm 16 câu hỏi đánh giá Niềm tin vào khả năng bản thân của

người bệnh ĐTĐ típ 2 trong việc quản lý bệnh (C-DMSES) [106] Bộ câu hỏi này

đã được Wu và cộng sự điều chỉnh lại năm 2008 cho phù hợp với văn hóa ngườiChâu Á từ phiên bản gốc của Bijl – Hà Lan (DMESE) năm 1999 [55] gồm 20 câu.Năm 2014, tác giả Nguyễn Thị Quỳnh Chi [14] chuyển ngữ và áp dụng bộ câu hỏinày vào nghiên cứu tại Khánh Hòa, Việt Nam với hệ số Cronbac’s Alpha là 0,91.Trong nghiên cứu này dựa vào phân tích Cronbach’s Alpha và đặc điểm dân sốnghiên cứu, chúng tôi đã loại 4 câu lần lượt có thứ tự sau: 14, 16, 19, 20 trong bảncâu hỏi gốc, nên bộ câu hỏi hiện tại được sử dụng gồm 16 câu Mặc dù đã trải quaquá trình chuyển ngữ và lọc lại cho phù hợp với đặc điểm dân số nghiên cứunhưng hệ số Cronbach’s Alpha của bộ câu hỏi C-DMSES trong nghiên cứu thửcủa chúng tôi là 0,77 Mặc dù thấp hơn trong nghiên cứu của tác giả Quỳnh Chinhưng con số này cũng chứng tỏ bộ câu hỏi đáng tin cậy để sử dụng trong nghiêncứu vì lớn hơn 0,6

Bộ câu hỏi C-DMSES được xây dựng dựa trên Học thuyết Niềm tin vào khảnăng của Bandura trong việc dự đoán hành vi tự chăm sóc của người bệnh ĐTĐ típ

2 trên 3 phương diện: 1) Thực hiện hoặc động tự chăm sóc (tuân thủ dùng thuốc, ănkiêng và hoạt động thể lực); 2) Tự quan sát (kiểm tra đường huyết, cân nặng, bànchân); 3) Tự điều chỉnh (điều chỉnh việc tăng và hạ đường huyết) [55]

2.8.2 Phương pháp thu thập số liệu:

- Phỏng vấn trực tiếp: Điều tra viên phỏng vấn trực tiếp người bệnh để thuthập thông tin qua bộ câu hỏi có sẵn, thời gian từ 20-25 phút

- Điều tra viên sẽ dựa vào danh sách người bệnh đang điều trị ngoại trú tạiKhoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu và Bệnh viện Đa khoa Thanh Vũchọn ra những người bệnh ĐTĐ típ 2 đủ tiêu chí đưa vào nghiên cứu Tất cả 140người bệnh sẽ được phỏng vấn về kiến thức, hành vi, niềm tin vào khả năng bảnthân tự quản lý bệnh ĐTĐ của họ.

- Sau phỏng vấn, người bệnh sẽ được nhận 1 phong bì có số ngẫu nhiên từ 1đến 140, nếu là số lẻ người bệnh sẽ được nhận 1 chương trình giáo dục, tư vấn sứckhỏe về tự quản lý bệnh ĐTĐ típ 2 (nhóm can thiệp), nếu là số chẵn người bệnh sẽkhông nhận được chương trình này từ người nghiên cứu (nhóm chứng) Nhữngngười bệnh trong nhóm chứng vẫn được giáo dục sức khỏe thường quy tại bệnhviện từ bác sĩ điều trị hoặc điều dưỡng tại phòng khám

-Sau khi được theo dõi 8 tuần, người bệnh sẽ được phỏng vấn với bộ câu hỏigiống như ban đầu Đồng thời điều tra viên cũng ghi nhận lại chỉ số đường huyếtlúc đói

- Nghiên cứu viên xử lý và phân tích số liệu để so sánh về kiến thức, hành vi,niềm tin vào khả năng bản thân tự quản lý của người bệnh, cũng như so sánh chỉ sốđường huyết lúc đói của người bệnh trước và sau can thiệp Từ đó đánh giá hiệuquả của giáo dục, tư vấn sức khỏe

- Các cuộc phỏng vấn được tiến hành trong lúc người bệnh chờ đến lượt khámbệnh, hoặc chờ nhận kết quả xét nghiệm (đường huyết lúc đói), chờ nhận thuốc

- Chương trình giáo dục, tư vấn sức khỏe được tiến hành tại phòng giao bancủa Khoa khám bệnh Thời gian từ 30 - 45 phút

2.8.3 Xử lý và phân tích số liệu:

Nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0

 Thống kê mô tả:

- Mô tả tần số và tỷ lệ phần trăm đặc tính mẫu nghiên cứu theo dân tộc, trình

độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, tình trạng chung sống, bệnh kèmtheo

- Mô tả điểm trung bình ± độ lệch chuẩn với khoảng tin cậy 95% theo tuổi,thời gian mắc bệnh, kiến thức niềm tin vào khả năng bản thân và hành vi tự quản lýbệnh ĐTĐ trước và sau can thiệp (nếu số liệu phân phối chuẩn)

- Trường hợp số liệu không phân phối chuẩn: số được mô tả bằng trung vị vàkhoảng tứ phân vị (25% - 75%)

 Thống kê phân tích:

- Kiểm định sự khác biệt giới tính, học vấn, bệnh kèm theo, tiền sử gia đình,

đã từng được tư vấn, giữa nhóm chứng và nhón can thiệp trước và sau giáo dục sứckhỏe bằng phép kiểm Chi-bình phương

- Kiểm định sự khác biệt dân tộc, nghề nghiệp, hôn nhân giữa nhóm chứng vànhóm can thiệp trước và sau giáo dục sức khỏe bằng phép kiểm chính xác Fisher

- Kiểm định sự khác biệt tuổi giữa nhóm chứng và nhón can thiệp trước vàsau giáo dục sức khỏe bằng phép kiểm Student – không bắt cặp

- Kiểm định sự khác biệt về thời gian mắc bệnh nhân giữa nhóm chứng vànhóm can thiệp trước và sau giáo dục sức khỏe bằng phép kiểm Mann-Whitney

- So sánh điểm trung vị về kiến thức, hành vi, niềm tin vào khả năng tự quản

lý của người bệnh giữa 2 nhóm chứng và can thiệp bằng phép kiểm phép kiểmMann-Whitney

- So sánh điểm trung vị về kiến thức, thực hành, niềm tin vào khả năng tựquản lý của người bệnh trong nhóm can thiệp trước và sau can thiệp giáo dục sứckhỏe bằng phép kiểm phi tham số Wilcoxon

- So sánh điểm trung vị về kiến thức, hành vi, niềm tin vào khả năng tự quản

lý của người bệnh trong nhóm chứng trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏebằng phép kiểm phi tham số Wilcoxon

- Mọi sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05; với khoảngtin cậy 95%

2.9 Định nghĩa và phân loại biến số:

2.9.1 Biến số nền

- Tuổi: là thời gian mà người bệnh sống, được tính bằng đơn vị là năm Đây là

biến số định lượng, được tính bằng công thức: 2017 - ngày/tháng/năm sinh

Ngày/tháng /năm sinh được thu thập từ chứng minh nhân dân của người bệnh

- Giới tính: là sự khác biệt về mặt sinh học giữa nam giới và nữ giới Đây là

biến nhị giá, có 2 giá trị: 0 nữ , 1 nam

- Dân tộc: là biến danh định, gồm 4 giá trị và ghi trên chứng minh nhân dân:

1 Kinh

2 Hoa

3 Khơmer

4 Khác

- Trình độ học vấn: là cấp học cao nhất mà người bệnh đã học qua tính đến thời

điểm phỏng vấn, bao gồm cả giáo dục văn hóa và đào tạo nghề, là biến số danhđịnh, có các giá trị:

- Tình trạng hôn nhân: là tình trạng hôn nhân hiện tại của người bệnh, là

biến danh định, bao gồm các giá trị:

1 Độc thân

2 Kết hôn

- Tình trạng chung sống: là tình trạng chung sống hiện tại của đối tượng, là

biến danh định, gồm 2 giá trị:

1 Sống với gia đình

2 Không sống với gia đình

- Thời gian mắc bệnh: là khoảng thời gian từ lúc người bệnh được chẩn

đoán ĐTĐ típ 2 cho đến thời điểm phỏng và được tính bằng công thức:

“ 2017 – năm mắc bệnh”

-Các bệnh kèm theo: là những bệnh mãn tính kèm theo ngoài bệnh ĐTĐ típ

2 (ví dụ: tăng huyết áp, suy tim, ), là biến nhị giá gồm 2 giá trị:

- Kiến thức về bệnh ĐTĐ típ 2 gồm kiến thức về các yếu tố

+ Nguyên nhân, các triệu chứng

+ Cách tự theo dõi và điều trị

+ Biến chứng+ Tự chăm sócBiến số này được đo lường bởi bộ công cụ DKQ gồm 16 câu hỏi kiến thứcchung về bệnh đái tháo đường Hình thức trả lời là “Đúng”, “Sai” và “Không biết”.Một câu trả lời đúng tương ứng với 1 điểm, sai hoặc không biết tương ứng với 0điểm Số điểm tổng từ 0-16 điểm, số điểm càng cao cho thấy mức độ về kiến thứcbệnh ĐTĐ càng cao

- Niềm tin vào khả năng tự quản lý của người bệnh ĐTĐ típ 2:

là sự tự đánh giá của người bệnh về khả năng tự quản lý bệnh ĐTĐ típ 2, gồm 4lĩnh vực:

+ Thực hiện chế độ ăn dành cho người bệnh ĐTĐ

+ Tập thể dục và duy trì cân nặng

+ Theo dõi đường huyết và chăm sóc bàn chân

+ Sử dụng thuốc ổn định đường huyết theo toa

Công cụ đo lường là bộ câu hỏi C-DMSES gồm 16 câu hỏi về 4 lĩnh vực trênvới thang điểm từ 0 đến 10 cho mỗi câu hỏi Với 0 là “hoàn toàn không thể làmđược” và 10 là “chắc chắn làm được” Tổng điểm mà người bệnh đạt được daođộng từ 0 – 160 điểm (tương ứng với 16 câu hỏi) Điểm càng cao chứng tỏ ngườibệnh càng tự tin vào bản thân và có khả năng tự quản lý bệnh ĐTĐ tốt Điểm càngthấp cho thấy điều ngược lại

- Hành vi tự quản lý: là những hành động tự chăm sóc bản thân hàng ngày

của người bệnh ĐTĐ, gồm tuân thủ chế độ ăn, vận động, tập thể dục, kiểm trađường huyết, chăm sóc bàn chân, dùng thuốc theo toa ổn định đường huyết Biến

số này được đánh giá qua bộ câu hỏi C-SDSCA (12 câu hỏi) với thang điểm từ 0đến 7 tương ứng với số nagfy trong tuần Trong đó có 1 câu cho điểm ngược (C3:0=7, 1=6, 2=5, 3=4, 4=3, 5=2, 6=1, 7=0) Tổng điểm mà người bệnh đạt được daođộng từ 0 – 84 điểm (tương ứng với 12 câu hỏi) Điểm càng cao chứng tỏ ngườibệnh càng thường xuyên thực hiện các hoạt động tự chăm sóc Điểm càng thấp chothấy điều ngược lại

- Đường huyết lúc đói: là nồng độ đường huyết được thử lúc bệnh nhân đói

(nhịn ăn ít nhất 8 tiếng trước khi xét nghiệm máu) [26] Đây là biến số liên tục, đơn

vị tính là mmol/l

2.9.3 Biến phụ thuộc:

- Kiến thức về bệnh ĐTĐ sau giáo dục sức khỏe

- Niềm tin vào khả năng bản thân sau giáo dục sức khỏe

- Hành vi tự quản lý sau giáo dục sức khỏe.

Công cụ đo lường các biến số là như nhau trước và sau can thiệp

2.10 Chương trình giáo dục sức khỏe cho người bệnh ĐTĐ típ 2:

2.10.1 Nội dung tư vấn, giáo dục sức khỏe: (Đính kèm phụ lục 4)

Gồm các nội dung về các lĩnh vực chế độ ăn dành cho người bệnh ĐTĐ,ĐTĐ và tập luyện thể chất, dùng thuốc, tự theo dõi đường huyết, chăm sóc chân,…Những nội dung này được dịch lại từ sổ tay ĐTĐ và sự cho phép của tổ chức sởhữu trên trang learningaboutdiabetes.org [69] Tác giả Bradshaw(2015) cũng đã sửdụng nội dung này trong nghiên cứu của mình và cho thấy hiệu quả rõ rệt [56]

 Dấu hiệu tăng, hạ đường huyết và các xử trí

 Thuốc cho người bệnh ĐTĐ

 Đường huyết mục tiêu: cách thiết lập, theo dõi mục tiêu đường huyết

 Các dấu hiệu nhận biết bệnh ĐTĐ+ “Tập thể dịc và ĐTĐ típ 2” gồm các nội dung:

 Kế hoạch bữa ăn

 Mục đích của việc ăn uống lành mạnh

 Cách chọn thực phẩm phù hợp với người bệnh ĐTĐ típ 2

 Các thực phẩm nên ăn, không nên ăn

 Lượng khẩu phần ăn trong một buổi theo quy tắc bàn tay

 Kiểm soát khi ăn bên ngoài

 Rượu và ĐTĐ típ 2+ “ĐTĐ típ 2 và bần chân” gồm các nội dung:

 Ảnh hưởng của ĐTĐ đối với bàn chân

 Các dấu hiệu của biến chứng bàn chân ĐTĐ

 Lời khuyên cho việc chăm sóc bàn chân ĐTĐ tốt+ “Chăm sóc ĐTĐ típ 2 – Lời nhắc hằng ngày”

+ “Kế hoạch chăm bệnh ĐTĐ típ 2 – tự quản lý tốt”

- Cơ sở vật chất phục vụ cho chương trình:

+ Địa điểm: phòng giao ban khoa khám bệnh của 2 Bệnh viện Đa khoa BạcLiêu và Đa khoa Thanh Vũ

+ Tài liệu: các nội dung giáo dục sức khỏe tự quản lý được in thành nhữngquyến số tay nhỏ khổ A5

2.11 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

Đây là nghiên cứu không ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của ngườibệnh Nghiên cứu được thông qua về mặt khoa học và y đức bởi Hội đồng xétduyệt đề cương Đại học Y dược Hồ Chí Minh

Đối tượng nghiên cứu (người bệnh) được giải thích rõ ràng về mục đíchnghiên cứu, cách thức tiến hành nghiên cứu Việc điều tra, hỏi, ghi thông tin chỉthực hiện khi có sự đồng ý cam kết của đối tượng

Người bệnh có thể từ chối tham gia nghiên cứu Đảm bảo công bằng, không

có sự phân biệt về điều trị, chăm sóc, cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe giữanhững người bệnh đồng ý và không đồng ý tham gia nghiên cứu

Trong quá trình tham gia nghiên cứu, nếu thắc mắc người bệnh có thể đặtcâu hỏi với điều tra viên, cán bộ nghiên cứu và được phép rút khỏi nghiên cứu bất

cứ lúc nào