Nghiên cứu một số đặc điểm và thực trạng tiếp cận dịch vụ phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con tại bệnh viện phụ sản trung ương

Các dịch vụ PLTMC tạiBVPSTW được thực hiện theo các quy định hiện hành của Bộ Y tế, bao gồm: tư vấn xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai, sử dụng thuốc khángHIVARV: Antiretrovirals, các t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một trong những mục tiêu chính do Hội đồng Liên hợp quốc đề ra tạiHội nghị cấp cao về phòng, chống HIV/AIDS tháng 6/2011 mà Việt Nam đãcam kết thực hiện và xác định là một trong những mục tiêu chủ yếu của Chiếnlược quốc gia phòng, chống HIV/AIDS đến năm 2020 và tầm nhìn 2030 là

“Hướng tới loại trừ trẻ nhiễm HIV từ mẹ vào năm 2015” Phần lớn trẻ emdưới 5 tuổi sống chung với HIV là do nhiễm qua đường lây truyền HIV từ mẹsang con trong thời gian mang thai, chuyển dạ đẻ hoặc sau sinh Nếu người

mẹ nhiễm HIV không được phát hiện và phòng lây truyền HIV từ mẹ sangcon (PLTMC) và cho con bú, tỷ lệ lây truyền có thể tới 20 - 45% Tuy nhiên,nếu người phụ nữ được áp dụng những can thiệp thích hợp thì nguy cơ lâytruyền mẹ con (LTMC) có thể được giảm đến dưới 2% - tức là loại trừ đượclây truyền HIV từ mẹ sang con [1], [2]

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng để tìm ra cácphác đồ PLTMC theo hướng nâng cao hiệu quả Các phác đồ PLTMC được

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO: World Health Organisation) khuyến cáo cũngđược thay đổi nhiều lần theo hướng ngày càng hiệu quả hơn

Tại Việt Nam, chương trình PLTMC được bắt đầu từ năm 1999 và chođến nay các phác đồ PLTMC đã liên tục được cập nhật theo khuyến cáo củaWHO, đặc biệt trong những năm gần đây Từ đó đến nay, Bộ Y tế đã có nhiều lầnsửa đổi phác đồ PLTMC với các quyết định như Quyết định số 06/2005/QĐ-BYT, 4361/2007/QĐ-BYT, 3821/2008/QĐ-BYT, 3003/2009/QĐ- BYT, 4139/2011/QĐ- BYT [3], [4], [5], [6], [7] Các can thiệp toàn diện cho phụ nữ mangthai nhiễm HIV ở nước ta ngày càng được mở rộng theo hướng can thiệpngày càng sớm hơn đã góp phần đáng kể cải thiện các dịch vụ PLTMC, đặcbiệt là trong những năm gần đây

Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (BVPSTW) là nơi có số lượng thai phụđến khám, quản lý thai và sinh đẻ ngày càng tăng Trong giai đoạn 2010-

2014, BVPSTW là cơ sở sản khoa với số lượng phụ nữ mang thai nhiễm HIVđược PLTMC lớn nhất ở khu vực phía Bắc Các dịch vụ PLTMC tạiBVPSTW được thực hiện theo các quy định hiện hành của Bộ Y tế, bao gồm:

tư vấn xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai, sử dụng thuốc khángHIV(ARV: Antiretrovirals), các thực hành sản khoa thích hợp, cũng như giớithiệu mẹ và con đến các cơ sở chăm sóc, điều trị thích hợp sau đẻ [8]

Để mô tả xu hướng thay đổi về đặc điểm liên quan đến nhiễm HIV/AIDS

và trong thực trạng tiếp cận các dịch vụ PLTMC đã nêu trên, tôi tiến hành đề

tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm và thực trạng tiếp cận dịch vụ phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương" với các

mục tiêu cụ thể:

1 Mô tả một số đặc điểm của sản phụ nhiễm HIV đẻ tại BVPSTW từ 2010- 2014;

2 Nhận xét thực trạng tiếp cận các dịch vụ PLTMC của sản phụ nhiễm HIV đẻ tại BVPSTW từ 2010- 2014.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về HIV/AIDS

1.1.1 Các khái niệm

- Khái niệm HIV/AIDS:

HIV (Human Immunodeficeency Virus) thuộc họ Retrovirus nhóm Lentivirus là virus gây suy giảm miễn dịch ở người AIDS (AcquiredImmmuno Deficiency Syndrome) hay hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, là biểu

hiện nặng ở giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV[9],[10]

Hình 1.1 Vi rút HIV xâm nhập tế bào TCD4

Từ năm 1981, ở Los Angeles (Mỹ) báo cáo 5 ca bệnh viêm phổi doPneumocystis Carinii và bệnh Sarcoma Kaposi ở những người tình dục đồnggiới ở Mỹ Tới tháng 5/1983, Luc Montagnier và cộng sự ở viện Pasteur Paris

lần đầu tiên phân lập được vi rut gây AIDS ở Trung Phi (được gọi là virus gâyviêm hạch: LAV) Tháng 5/1984, Robert Galo và cộng sự ở viện nghiên cứuung thư Mỹ cũng phân lập được virus gây AIDS (gọi là vi rút hướng tế bàoLympho người: HTLV -III) khẳng định nghiên cứu của Luc Montagnier [11] Năm 1985, hội nghị danh pháp quốc tế xác nhận 3 virus LAV

(Lymphodenopathy Associated Virus), HTL III (Human T Lymphotropic Virus III), ARV (AIDS Related Virus) chỉ là một [12] Hội đồng quốc tế về phân loại Virus đã thống nhất đặt tên loại Virus này là “Human Immunodeficiency virus”- HIV và từ đó tên loại Virus này được sử dụng trên

HIV thuộc họ Retrovirus, hạt virut hoàn chỉnh có hình cầu đường kính80-120 nanomet Cấu tạo của HIV có nhân là một sợi ARN, chúng có khảnăng tổng hợp thành ADN từ những mã di truyền của ARN nhờ vào một menđặc biệt gọi là men sao chép ngược Sự sao mã ngược này thường không hoànchỉnh, hay có sai sót so với nguyên bản ban đầu, vì vậy sẽ tạo ra sự thay đổikháng nguyên của virut, tạo nên nhiều biến chủng khác nhau giúp virut thoátkhỏi sự tiêu diệt của hệ miễn dịch cơ thể HIV đánh vào các tế bào miễn dịch,đặc biệt là lympho T có kháng nguyên bề mặt CD4 [9], [10]

- Tế bào CD4 [14]:

Lympho T có kháng nguyên bề mặt CD4 (gọi tắt là CD4) là một tế bàocủa hệ miễn dịch cơ thể.

Hình 1.2 Vai trò của CD4 trong miễn dịch

+ Số lượng CD4 là một chỉ số quan trọng đánh giá mức độ miễn dịch của

cơ thể

+ Số lượng CD4 bình thường ở người lớn từ 1000-1200TB/ml, khi CD4

< 500 là bắt đầu có suy giảm miễn dịch

+ Số lượng CD4 có thể sử dụng để quyết định bắt đầu:

Dự phòng

Điều trị

- Tải lượng virut:

+ Là số lượng virut HIV trong 1ml máu bệnh nhân

+ Chỉ mức độ nhân lên của virut và tốc độ phá huỷ tế bào CD4

1.1.2 Chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xét nghiệm

1.1.2.1 Phân loại lâm sàng [7], [10]

Để tạo thuận lợi cho việc chỉ định điều trị sớm bằng các thuốc khángRetrovirus, WHO đã phân loại giai đoạn lâm sàng của nhiễm HIV thành 4giai đoạn như sau:

 Giai đoạn lâm sàng 1: không có triệu chứng

- Không có triệu chứng

- Hạch to toàn thân giai dẳng

 Giai đoạn lâm sàng 2: triệu chứng nhẹ

- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân

- Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viêm taigiữa, viêm hầu họng)

- Zona (Herpes zoster)

- Viêm khoé miệng

- Loét miệng tái diễn

- Phát ban dát, sẩn ngứa

- Viêm da bã nhờn

- Nhiễm nấm móng

 Giai đoạn lâm sàng 3: triệu chứng tiến triển

- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)

- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài > 1 tháng

- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài > 1 tháng

- Nhiễm nấm Candida miệng tái đi tái lại

- Bạch sản dạng lông ở miệng

- Lao phổi

- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi,viêm đa cơ mủ, nhiễm khuẩn xương khớp, viêm màng não, nhiễmkhuẩn huyết)

- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng

- Thiếu máu (Hb< 80g/l), giảm bạch cầu trung tính (< 0,5 G/l),và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50 G/l) không rõ nguyên nhân

 Giai đoạn lâm sàng 4: triệu chứng nặng

- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân > 10% trọng lượng cơ thểkèm theo sốt kéo dài > 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài > 1 thángkhông rõ nguyên nhân)

- Viêm phổi do Pneumocystisjiroveci (PCP).

- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục,

quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng)

- Nhiễm Candida thực quản (hoặc candida ở khí quản, phế quản, phổi)

- Lao ngoài phổi

- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi, bao gồm viêm màng não.

- Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.

- Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PLM)

- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.

- Tiêu chảy mạn tính do Isospora.

- Bệnh do nấm lan toả (nấm Penicillium, Histoplasma ngoài phổi).

- Nhiễm khuẩn huyết tái diễn (bao gồm nhiễm cả Sallmonella

không phải thương hàn)

- U lympho ở não hoặc u lympho non- Hodgkin tế bào B

- Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).

- Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.

- Bệnh lý thận do HIV

- Viêm cơ tim do HIV

1.1.2.2 Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán

a Phương pháp gián tiếp

Là phương pháp phát hiện kháng thể kháng HIV để xác định tình trạng

nhiễm HIV Kháng thể kháng HIV có thể được phát hiện trong máu bệnh nhân

từ 1 -3 tháng sau khi nhiễm virút

Tùy thuộc vào mục đích xét nghiệm các nhóm đối tượng, điều kiện kinh

tế của từng quốc gia, các xét nghiệm nhiễm HIV được tiến hành theo nhữngphương cách khác nhau:

Phương cách I (thường sử dụng trong an toàn truyền máu): Mẫu máuđược coi là dương tính với phương cách 1 khi cho phản ứng dương tính vớimột trong các thử nghiệm như ELISA hay các thử nghiệm nhanh khác

Phương cách II (thường sử dụng trong giám sát dịch tễ): mẫu máu được

coi là dương tính với phương cách II khi có kết quả dương tính với cả hai lầnnghiệm bằng hai loại sinh phẩm với nguyên lý hoặc cách chuẩn bị khángnguyên khác nhau

Phương cách III (thường sử dụng trong chẩn đoán nhiễm virut HIV ở người lớn và trẻ em trên 18 tháng tuổi): mẫu máu đựơc coi là dương tính khi

có kết quả dương tính với cả ba lần xét nghiệm bằng ba lọai sinh phẩm vớinguyên lý hoặc cách chuẩn bị kháng nguyên khác nhau

trẻ dưới 18 tháng tuổi, thường dùng là xét nghiệm PCR (Polymerase Chain

1.1.2.3 Các xét nghiệm liên quan khác

- Công thức máu: hồng cầu, hematocrit, hemoglobin, bạch cầu (sốlượng bạch cầu, % các loại bạch cầu, từ đó tính được tổng số tế bào lympho)

- Sinh hoá: urê, creatinin, glucose, SGOT- SGPT, bilirubin, Albumin- globulin, amylase, lipid máu, LDH

Protein Xét nghiệm chẩn đoán thai nghén

- % và số lượng tế bào CD4

- Đo nồng độ virus: HIV RNA (tuyến trung ương)

- X quang tim phổi, AFB đờm, …

- HBsAg, anti HCV

1.1.3 Đường lây truyền của HIV

Các đường lây truyền của HIV là: [4], [8], [10], [13]

1.1.3.1 Đường máu

HIV có thể lây truyền khi truyền máu và các chế phẩm của máu.HIV có thể lây truyền qua các vật xuyên chọc qua da và niêm mạc như:dùng chung bơm kim tiêm trong nhóm nghiện chích ma tuý; sử dụng dụng cụphẫu thuật, thủ thuật, châm cứu không được tiệt trùng đúng cách

HIV có thể lây truyền khi cấy ghép các cơ quan như gan, thận

1.1.3.2 Đường lây truyền qua quan hệ tình dục

Quan hệ tình dục không được bảo vệ với người nhiễm HIV có nguy cơlây nhiễm HIV cao vì:

- Những vết xước như ở niêm mạc âm đạo, hậu môn, miệng hay dươngvật có thể xảy ra khi quan hệ tình dục - đường vào của virut,

- HIV có thể xâm nhập vào bạch cầu của tinh dịch, đại thực bào ở dịchnhầy âm đạo hoặc hậu môn

1.1.3.3 Đường lây truyền từ mẹ sang con

Nếu không được phát hiện và không được PLTMC, người mẹ nhiễm HIV

có thể lây truyền HIV cho con qua 3 giai đoạn sau:

- Khi mang thai (5- 10% số trẻ của bà mẹ bị nhiễm HIV): HIV từ máucủa mẹ nhiễm HIV, qua rau thai để vào cơ thể thai nhi Hình thức này cònđược gọi là “lây truyền dọc” Bình thường, mặt bánh rau có cấu tạo đặc biệt,bao gồm nhiều vách ngăn, các vách ngăn này có chức năng như các “rào cản”bảo vệ, chỉ cho phép trao đổi chất, ví dụ như chất dinh dưỡng, vitamine,khoáng chất, kháng thể của người mẹ … đi qua để nuôi dưỡng bào thai Vìvậy thông thường, nhờ có bánh rau nên trong nhiều trường hợp mẹ có nhiễm

vi rút thì vi rút bị rau thai ngăn chặn và không truyền qua thai được Điều nàygiải thích vì sao chỉ có đến khoảng 10% thai nhiễm HIV trong giai đoạn này

- Khi sinh (15% số trẻ của bà mẹ bị nhiễm HIV): HIV từ nước ối, dịch

tử cung, dịch âm đạo hoặc máu của mẹ (từ các tổn thương cơ quan sinh dục)xâm nhập vào trẻ khi sinh (qua niêm mạc mắt, mũi, hậu môn hoặc da sây xátcủa trẻ trong quá trình đẻ)

- Khi cho con bú (5- 15% số trẻ của bà mẹ bị nhiễm): HIV có thể lây quasữa hoặc qua các vết nứt ở núm vú người mẹ

HIV trong máu mẹ có thể thẩm thấu vào các nang sữa và tồn tại trongsữa mẹ nên khi bú HIV có thể xâm nhập qua niêm mạc miệng, lưỡi, lợi vàđường tiêu hóa của trẻ và lây nhiễm cho trẻ, nhất là trong trường hợp trẻ

có các viêm nhiễm, tổn thương trong khoang miệng và đường tiêu hóa

Ngoài ra, trong trường hợp vú mẹ có viêm nhiễm, có vết nứt, hay khi trẻmọc răng cắn gây chảy máu thì HIV còn có thể theo máu vào miệng trẻ, xâmnhập qua niêm mạc trong khoang miệng và gây nhiễm cho trẻ

1.2 Các yếu tố liên quan đến lây truyền HIV từ mẹ sang con

Các yếu tố liên quan bao gồm [4], [8], [13]:

1.2.1 Những yếu tố về HIV

- Nồng độ HIV/ARN huyết thanh: Nồng độ HIV/ARN trong máu mẹ cóliên quan tỷ lệ thuận với tỷ lệ lây truyền mẹ con ở cả những phụ nữ được điềutrị ARV cũng như những người không được điều trị dự phòng

- Lượng HIV huyết thanh và HIV dịch âm đạo: nhìn chung có mối tươngquan tỷ lệ thuận giữa tải lượng HIV huyết thanh và dịch âm đạo Tuy nhiêncũng có những trường hợp ngoại lệ, không tương đồng về lượng HIV, vànhững trường hợp này có thể giải thích một vài trường hợp mẹ có mức HIVtrong máu thấp đến mức không thể phát hiện được nhưng vẫn truyền HIVsang con

- Kiểu gen của HIV: Kiểu gen có thể có liên quan đến tỷ lệ lây truyềntrong các giai đoạn khác nhau của thời kỳ mang thai và chuyển dạ đẻ Người

ta cũng ghi nhận một số đột biến gen HIV ở người mẹ được sử dụng ARV vớimục đích điều trị hoặc phòng lây truyền mẹ con có liên quan đến kháng thuốc

có thể ảnh hưởng đến những trẻ nhiễm HIV từ người mẹ

- Số lượng tế bào CD4: lượng CD4 thấp có liên quan đến việc tăng nguy

cơ lây truyền mẹ con

- Giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS của người mẹ càng muộn thì tỷ lệ lâytruyền mẹ con càng cao

- Phụ nữ mang thai nhiễm HIV cấp tính có tỷ lệ lây truyền HIV cho conrất cao vì giai đoạn này tải lượng virut HIV huyết thanh tăng cao

1.2.2 Các yếu tố sản khoa

- Thai phụ nhiễm HIV đồng nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tìnhdục có loét làm tăng lượng HIV trong các dịch ở đường sinh sản, làm tăngnguy cơ lây truyền mẹ con

- Thai phụ nhiễm HIV có thói quen tình dục không an toàn với nhiều bạntình, sử dụng ma tuý… tăng tỷ lệ lây truyền mẹ con.

- Thời gian vỡ ối: Nguy cơ lây truyền mẹ con tăng tỷ lệ thuận với thờigian từ khi vỡ ối đến khi sinh, nguy cơ tăng 2% cho mỗi giờ vỡ ối

- Tuổi thai: trẻ sơ sinh non tháng có nguy cơ lây nhiễm cao hơn trẻ đủ tháng

- Viêm màng ối: tăng nguy cơ lây truyền mẹ con

- Can thiệp sản khoa: cắt tầng sinh môn, forceps, ventoux làm tăng nguy

cơ lây nhiễm cho con

- Riêng 2 yếu tố: mổ lấy thai và sử dụng ARV có thể làm giảm đáng kể

tỷ lệ lây truyền mẹ con

1.2.3 Nuôi con bằng sữa mẹ

Nuôi con bằng sữa mẹ làm tăng tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con.Nguy cơ lây truyền HIV qua bú sữa mẹ sẽ tăng lên nếu:

 Mẹ nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS (nồng độ HIV trongmáu mẹ cao) hoặc mẹ mới nhiễm HIV sau khi sinh con hay vào thời kỳ chocon bú mẹ mới bị nhiễm HIV (vì trong thời kỳ mới nhiễm HIV, nồng độ HIVtrong máu mẹ cũng rất cao) Những phụ nữ nhiễm HIV chưa có triệu chứnghoặc bị AIDS có nguy cơ truyền HIV cho con qua sữa mẹ tăng khoảng 14%

 Viêm vú, nứt vú, áp xe vú của mẹ hay các tổn thương ở miệng trẻ sơsinh hoặc bệnh nhiễm khuẩn của mẹ trong khi cho con bú cũng làm tăngnguy cơ làm lây truyền HIV sang trẻ sơ sinh

 Thời gian cho trẻ bú càng dài thì nguy cơ lây truyền HIV sang con càng cao.Nuôi trẻ hỗn hợp tức là vừa cho trẻ bú mẹ, vừa cho ăn thêm thì nguy cơlây nhiễm HIV từ mẹ cao hơn so với trẻ được bú mẹ hoàn toàn

1.3 Các dịch vụ phòng lây truyền mẹ con

Trên thế giới hiện nay đã nhiều nước có những nỗ lực đáng kể để triểnkhai và mở rộng các chương trình PLTMC Những chương trình này đã cho

thấy là khả thi, chấp nhận được và hiệu quả tương xứng giá thành nhưng cho

dù có những tiến bộ đáng kể, các chương trình PLTMC như vậy vẫn chưađược thực hiện trên diện rộng ở những nơi điều kiện nguồn lực hạn chế Đếnnăm 2005, chỉ có 9% phụ nữ mang thai nhiễm HIV được điều trị dự phòngARV để PLTMC [16]

Hiện nay vẫn cần tiếp tục nỗ lực tăng cường khả năng tiếp cận với cácchương trình toàn diện và lồng ghép phòng chống nhiễm

HIV ở trẻ em để phụ nữ có thể tiếp cận các dịch vụ cần thiết nhằm mụcđích cải thiện sức khoẻ của bản thân họ và phòng tránh truyền HIV cho concủa mình [17]

Cộng đồng quốc tế cũng đã tiếp thêm sức lực cho cuộc đấu tranh chốngđại dịch HIV qua một cam kết tiếp cận phổ cập với các dịch vụ dự phòng,chăm sóc và điều trị HIV/AIDS Các nước thành viên của WHO trong Hộinghị thượng đỉnh Liên hợp quốc gần đây đã tái khẳng định hoàn toàn cam kếtcủa mình để thực hiện tất cả các mục tiêu trong Tuyên bố Cam kết UNGASSnăm 2010- 2011, trong đó có việc giảm tỷ lệ trẻ nhiễm HIV xuống dưới 5%vào năm 2015 và hướng đến một thế giới không còn HIV/AIDS

Ở Việt Nam, theo các báo cáo, các chương trình điều trị, PLTMC hiệntại đang được thực hiện với sự hỗ trợ của các tổ chức quốc tế nhưPEPFAR,GFATM, FHI, UNICEF,… Năm 2006, 107 trong tổng số 506 cơ sở cung cấpdịch vụ chăm sóc trước sinh, cung cấp gói dịch vụ cơ bản về PLTMC(UNGASS 2007) Số lượng các cơ sở cung cấp các dịch vụ này tăng lên 223trong năm 2009 (UNGASS 2010) và chú trọng cung cấp các dịch vụ PLTMCtoàn diện hơn Đến 2009, cả nước có 96 địa điểm cung cấp các dịch vụ toàndiện PLTMC, 127 địa điểm cung cấp dịch vụ tư vấn và xét nghiệm tự nguyện(VCT) và dịch vụ chuyển tuyến (UNGASS 2010)

1.3.1 Các thành tố trong phòng lây truyền mẹ con

Theo WHO, một chiến lược dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang conmột cách toàn diện cần phải bao gồm 4 thành tố [5],[18]:

1 Dự phòng nhiễm HIV tiên phát ở phụ nữ không nhiễm HIV;

2 Dự phòng có thai ngoài ý muốn ở phụ nữ đã nhiễm HIV;

3 Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con nếu phụ nữ nhiễm HIVmuốn sinh con;

4 Chăm sóc, điều trị và hỗ trợ tiếp tục đối với các bà mẹ nhiễm HIV,những đứa con và gia đình của họ

Cách tiếp cận này được xây dựng xoay quanh sự cung cấp thường quyxét nghiệm và tư vấn HIV cho tất cả các phụ nữ mang thai, dự phòng ARVcho PLTMC và tư vấn cũng như hỗ trợ nuôi trẻ, và nhấn mạnh đến ARV,chăm sóc và hỗ trợ cho phụ nữ nhiễm HIV, những đứa con và gia đình họ.Theo chiến lược này các dịch vụ dự phòng cơ bản cho phụ nữ đã đượcxác định là HIV âm tính (đại đa số phụ nữ trong hầu hết các điều kiện) vàcủng cố mối liên kết với các dịch vụ sức khoẻ tính dục và sinh sản khác, nhất

là kế hoạch hoá gia đình được đặc biệt chú ý Việc cung ứng về tư vấn và cácdịch vụ kế hoạch hoá gia đình là đặc biệt quan trọng trong giai đoạn sau đẻđối với phụ nữ nhiễm HIV lựa chọn không NCBSM hoặc ngừng cho bú sớm

vì họ có thời gian vô kinh do tiết sữa ngắn hơn

Cũng trong chiến lược này, các hoạt động của thành phần 3 và 4 đượctiến hành tại các cơ sở y tế: bệnh viện Phụ sản (PLTMC), khoa Truyền nhiễmcác bệnh viện (cơ sở điều trị HIV cho người lớn), bệnh viện Nhi và phòngkhám ngoại trú (cơ sở theo dõi, điều trị HIV cho trẻ em)

Nhìn chung, các can thiệp phòng ngừa LTMC có thể lồng ghép vào cácdịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em, khám và quản lý thai nghén,chăm sóc sức khoẻ sinh sản, phòng khám ngoại trú và các chương trình điềutrị và chăm sóc HIV nói chung (Phụ lục 1)

Xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai là tự nguyện và được khuyến cáolồng ghép với các xét nghiệm sàng lọc khác như viêm gan B, giang mai[5].

Đánh giá giai đoạn lâm sàng và làm XN CD4 là cần thiết để đưa raphác đồ điều trị cũng như dự phòng HIV/AIDS[5]

1.3.2.2 Sử dụng thuốc kháng vi rút

* Mục đích sử dụng ARV[17]:

- Giảm số lượng virus HIV nhân lên trong cơ thể người bệnh:

• Giảm sự tấn công của vi rút vào hệ miễn dịch,

• Giảm tải lượng virút

- Tạo cơ hội cho hệ thống miễn dịch của người bệnh phục hồi:

• Giúp làm tăng số lượng tế bào CD4

- Cải thiện chất lượng sống của người bệnh

Các thuốc ARV làm giảm sự nhân lên của vi rút, đồng thời có tác dụngtrong phòng lây truyền từ mẹ sang con

Các thuốc ARV hiện đang dùng ở Việt Nam được chia thành 3 nhómchủ yếu [17]:

a, Nucleoside/Nucleotid RTI (NRTI)

Nhóm thuốc này ức chế tổng hợp ADN của HIV bởi enzyme saochép ngược

Nhóm này bao gồm Zidovudin (AZT), Stavudin (d4T), Lamivudin(3TC), Didanosine (ddI), Abacavir (ABC), Combivir, Tenofovir (TDF),…

b, Non-nucleoside RTI (NNRTI)

Nhóm thuốc này ức chế enzyme sao chép ngược không phải nucleoside.Nhóm này gồm có: Nevirapine (NVP), Efavirenz (EFV),…

c, Các thuốc ức chế enzyme Protease (PI)

Nhóm này gồm: Ritonavir (RTV), Indinavir (IDV), Lopinavir+ritonavir (LPVr),…

Ngoài 3 nhóm thuốc trên, trên thế giới còn sử dụng nhóm thuốc ức chếmen tích hợp (Raltegravir/RAL); nhóm thuốc ức chế hoà màng/xâm nhập(Mariviroc/MVC, Enfuvirtide/ENF)

Các thuốc ARV được lựa chọn cho phụ nữ mang thai thường không ảnhhưởng tới thai nhi Một số tác dụng phụ đáng chú ý là[6]:

- AZT có thể gây thiếu máu ở trẻ sinh ra từ mẹ sử dụng dự phòng AZT

và trẻ dùng AZT nhưng sẽ được cải thiện sau khi ngừng thuốc, vì vậy AZTchống chỉ định cho những trường hợp có xét nghiệm Hb < 70 g/l Ngoài ra,AZT dùng phối hợp 3TC có thể gây tình trạng thiếu máu nặng hơn

Theo WHO[20], mức độ thiếu máu được phân loại như sau:

+ Không thiếu máu: Hb ≥ 110g/l

+ Thiếu máu: Nhẹ Hb = 100- 109 g/l

Trung bình Hb = 70- 99g/l Nặng Hb < 70 g/l

- Điều trị kéo dài NPV có thể gây độc tính ở gan

- TDF gây độc tính cho thận

Do đó, trong nghiên cứu này, về các xét nghiệm của sản phụ, tôi chỉ mô

tả một số chỉ số như số lượng Hb, SGOT, SGPT, Creatinin

Tuy nhiên, nếu dùng ARV đúng chỉ định và phác đồ thì tính an toàn củathuốc rất cao và nếu thai phụ dùng thuốc càng sớm thì hiệu quả PLTMC càngcao [21], [22]

Tiêu chuẩn điều trị ARV từ 2005- 2014 đã có 3 lần thay đổi, hiện nay tại

các cơ sở y tế áp dụng theo quyết định 4139/2011/QĐ-BYT:

+ Số lượng tế bào CD4 ≤ 350, không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng;hoặc

+ Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4

1.3.2.3 Xử trísản khoa cho sản phụ nhiễm HIV[8], [23], [24], [25]

* Mục đích chính của xử trí sản khoa là giảm đến mức tối thiểu sự phơinhiễm của thai nhi với HIV từ các dịch cơ thể của người mẹ, giảm thiểu cácyếu tố nguy cơ lây truyền mẹ con Vì vậy trong thực hành sản khoa nên tránhmột số can thiệp tổn thương cho mẹ hoặc con như:

- Tránh bấm ối sớm: ối vỡ sớm là yếu tố thuận lợi lây nhiễm HIV cho con,

vì vậy chỉ bấm ối khi cổ tử cung mở hết

- Cắt tầng sinh môn: chỉ cắt tầng sinh môn khi đầu lọt thấp sẽ giảm bớt sựchảy máu mẹ và giảm tải lượng HIV ở dịch âm đạo

- Tránh forceps và ventoux: nếu buộc phải can thiệp, chỉ nên thực hiệnkhi

đủ điều kiện và đúng kỹ thuật để tránh tổn thương mẹ và con

* Xử trí sản khoa có thể là:

- Theo dõi cho đẻ đường dưới: tuân thủ sinh lý cuộc chuyển dạ Giữđầu ối đến cùng Chỉ cắt tầng sinh môn khi cần và đầu lọt thấp

- Mổ lấy thai:

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh mổ lấy thai có thể làm giảm

tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con [26], [27], [28] Tuy nhiên việc mổ lấy thai cũng

có nhiều nhược điểm, các tác giả đều nhận thấy rằng làm tăng một số nguy cơđối với sản phụ như nhiễm trùng, chảy máu trong và sau mổ,tử vong mẹ Do đóWHO chưa khuyến cáo mổ lấy thai rộng rãi mà phải cân nhắc cho từng trườnghợp cụ thể và có tư vấn cho thai phụ Ở Việt Nam, theo quyết định 4361 của Bộ

Y tế, chỉ mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa [4]

1.3.2.4 Các can thiệp với trẻ phơi nhiễm[15],[25]

- Sau sinh, trẻ sơ sinh được hút sạch dịch ở mũi, họng với thao tác nhẹnhàng, tránh tổn thương niêm mạc Lau khô bằng khăn mềm, thấm nước

- Tư vấn và cấp sữa thay thế sữa mẹ

- Uống ARV dự phòng tuỳ theo phác đồ dùng cho mẹ

- Xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV

Tại BVPSTW, theo quy trình cung cấp dịch vụ, các thai phụ có xétnghiệm khẳng định HIV dương tính được hướng dẫn và sử dụng dịch vụPLTMC; ra viện, các bà mẹ được giới thiệu đến bệnh viện Nhiệt đới, còn tất

cả các trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV đều được giới thiệu chuyển tiếp tới phòngkhám ngoại trú (PKNT) nhi tại Bệnh viện Nhi Trung ương hoặc tại các tỉnhnơi bà mẹ sinh sống, hoặc đồng thời cung cấp địa chỉ của các phòng khámngoại trú nhi, để bà mẹ sau đẻ có thể lựa chọn đưa trẻ đi khám tiếp tục, theodõi phát triển thể chất, theo dõi dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội, cấpsữa tiếp tục và được làm xét nghiệm HIV

1.4 Các phác đồ điều trị và các công trình nghiên cứu PLTMC đã có

1.4.1 Trên thế giới

Đã có rất nhiều phác đồ khác nhau được nghiên cứu về hiệu quả

PLTMC Nhìn chung, xu hướng chuyển từ phác đồ 1 thuốc sang phác đồ 3 thuốc, áp dụng với thời gian dài ngày hơn và từ tuổi thai ngày càng sớm hơn.

- Năm 1994, nhóm các thử nghiệm lâm sàng AIDS Nhi khoa (PACTG)

076 đã chứng minh rằng cho sớm dự phòng AZT kéo dài trong thời kỳ mangthai (TKMT) và dùng đường tĩnh mạch trong khi đẻ đối với người mẹ vàdùng trong 6 tuần đối với con làm giảm nguy cơ lây truyền dọc từ 25% xuống8%[29] Phác đồ AZT PACTG 076 đã nhanh chóng được triển khai trongthực hành ở châu Âu và Bắc Mỹ, nhưng nó đắt và quá phức tạp Vì vậy cácphác đồ ARV ngắn hơn và đơn giản hơn đã được đánh giá trong các thửnghiệm ở các nước thu nhập thấp và trung bình

- Vào cuối những năm 1990, một nghiên cứu trên những phụ nữ khôngNCBSM ở Thái Lan [30] thấy rằng các phác đồ AZT bắt đầu lúc cuối TKMT

và cho trong khi chuyển dạ cùng với hoặc không dự phòng cho con hoặc mộttuần dự phòng cho mẹ thì có hiệu quả trong việc giảm LTMC

Một vài thử nghiệm lâm sàng khác và những nghiên cứu quan sát trêncác quần thể không NCBSM cũng như NCBSM đã khẳng định hiệu quả củanhiều phác đồ ARV khác nhau trong đó có phác đồ AZT đơn thuần [1], [31],hai thuốc AZT + 3TC [32],[33], [34]; Sd-NVP [32] và rất gần đây là kết hợp

AZT + Sd-NVP[2], [35], [36] hoặc AZT và 3TC + Sd-NVP [36].

- Từ khoảng năm 1998, các kết hợp ba thuốc ARV ngày càng được dùngtrong phòng ngừa LTMC; hiện nay đa số phụ nữ mang thai sống chung với HIV

ở châu Âu và Bắc Mỹ được dùng những phác đồ như vậy [37], [38] Gần đâyhơn, các phác đồ dự phòng ba thuốc ARV để phòng LTMC đã được khuyến cáo

và sử dụng rộng rãi ở Brazil và các nước Nam Mỹ khác, với mức độ hiệu quảngang với những gì quan sát được ở các nước thu nhập cao [39], [40]

Nguy cơ LTMC trong thử nghiệm ở một quần thể không NCBSM ởThái Lan là khoảng 2%, trongđó người phụ nữ được dùng AZT từ tuần 28 củaTKMT và Sd-NVP và AZT trong chuyển dạ, còn những đứa trẻ được dùngSd-NVP + AZT trong một tuần Tỷ lệ này là tương tự tỷ lệ lây truyền đạtđược với các phác đồ ba thuốc ARV[2]

- Từ năm 2006, WHO khuyến cáo phác đồ ưu tiên cho cho PLTMC đốivới những phụ nữ chưa cần điều trị là AZT từ tuần thai thứ 28; AZT + 3TCcùng với SD- NVP khi chuyển dạ đẻ; AZT+ 3TC một tuần sau đẻ cho mẹ; vàSD- NVP với AZT 7 ngày sau đẻ cho trẻ sơ sinh[41], [42]

Trên cơ sở xem xét nhiều bằng chứng nghiên cứu, WHO đã khuyến cáo

“để tiến tới đạt được mục tiêu loại trừ nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, tất

cả những phụ nữ đủ tiêu chuẩn điều trị ARV cho bản thân cần được điều trịngay” và “những phụ nữ mang thai chưa cần điều trị ARV cần được dự phòngARV một cách hiệu quả để PLTMC” Hiện nay, WHO cũng khuyến cáo phác

đồ ưu tiên cho PLTMC đối với những phụ nữ chưa cần điều trị là AZT từ tuầnthai thứ 14; AZT+3TC cùng với NVP liều duy nhất khi chuyển dạ đẻ;AZT+3TC một tuần sau đẻ cho mẹ; và NVP liều duy nhất với AZT trong 4tuần sau đẻ cho trẻ sơ sinh [43]

- Tuy nhiên, tỷ lệ lây truyền HIV sang con còn phụ thuộc vào các canthiệp sản khoa khi sản phụ chuyển dạ đẻ Nếu tải lượng virus dưới 1000 bảnsao/ml ở những sản phụ không dùng bất cứ ARV nào là 9,8%, tỷ lệ này là 1%nếu sản phụ được dùng thuốc ARV trong thời kỳ mang thai Chính vì vậy,một số nghiên cứu khuyến cáo nếu sản phụ dùng ARV tải lượng virus dưới

1000 bản sao/ml có thể theo dõi đẻ đường dưới, còn nếu sản phụ có tải lượngvirus trên 1000 bản sao/ml thì nên mổ lấy thai [43]

Nghiên cứu của Mandebrot và cộng sự tại Pháp [27] cho thấy nếu đượcdùng ARV dự phòng trong thai kỳ và khi chuyển dạ phối hợp với mổ lấy thaithì tỷ lệ lây nhiễm cho con ít hơn 1% Đó là tỷ lệ thật lý tưởng mà mỗi ngườilàm công tác điều trị cho những sản phụ nhiễm HIV/AIDS mong đợi

Mổ lấy thai không dùng thuốc dự phòng tỷ lệ LTMC là 15,3%, khi kếthợp với điều trị thuốc dự phòng và mổ lấy thai tỷ lệ LTMC là 4,2% [44], [45]

1.4.2 Ở Việt Nam

1.4.2.1 Các phác đồ PLTMC

Tháng 3 năm 2004, Thủ tướng Chính phủ đã chính thức ký phê duyệtChiến lược Quốc gia Phòng, chống HIV/AIDS ở Việt Nam đến năm 2010 vàtầm nhìn 2020 Dựa trên Chiến lược quốc gia, Bộ Y tế đã xây dựng mộtChương trình Hành động quốc gia về PLTMC giai đoạn 2006-2010 Mục tiêuchung của Chương trình Hành động này là kiểm soát làm giảm tỷ lệ lây

truyền HIV từ mẹ sang con xuống còn dưới 10% cho đến năm 2010 Chươngtrình Hành động cũng đưa ra mục tiêu cụ thể là cung cấp các dịch vụ tư vấncho 90%, xét nghiệm HIV tự nguyện cho 60% phụ nữ mang thai cũng nhưđiều trị PLTMC cho 100% các trường hợp xét nghiệm HIV dương tính.

Các phác đồ này đã được cập nhật, sửa đổi theo từng thời kỳ, một phầnlớn dựa trên khuyến cáo của các tổ chức quốc tế lớn như WHO

Năm 2005, phác đồ PLTMC đầu tiên được Bộ Y tế ban hành thành văn

bản pháp quy theo quyết định 06/2005/QĐ - BYT “Hướng dẫn Chẩn đoán vàĐiều trị nhiễm HIV/AIDS”[3] với ba phác đồ khác nhau là:

(1) AZT từ tuần thai 28 + SD-NVP khi chuyển dạ;

(2) SD-NVP khi chuyển dạ;

(3) Phác đồ ba thuốc AZT/d4T + 3TC + NFV/SQV/r từ tuần thai 36.Trong các phác đồ này, phác đồ ba thuốc được ngừng sử dụng từ cuốinăm 2007 (quyết định 4361/2007/QĐ- BYT) sau khi có khuyến cáo thu hồiNFV toàn cầu của WHO và nhà sản xuất [4]

Đến cuối năm 2008, phác đồ một lần nữa được cập nhật, theo quyết

định 3821/2008/QĐ –BYT [5], sử dụng một phác đồ thống nhất (phụ lục 2).

So với năm 2005, 2007; phác đồ có bổ sung siro 1 tuần cho trẻ sau sinh

Theo quyết định 3003/2009/QĐ-BYT ngày 19/8/2009[6], có bổ sung:

- Siro dự phòng cho con là 4 tuần thay vì 1 tuần như quyết định năm 2008

- Quy định các đối tượng cần thiết điều trị DPLTMC bằng ARV có baogồm PNMT nhiễm HIV chưa đủ tiêu chuẩn điều trị ARV (giai đoạn lâm sàng 1-

2 và CD4 > 250 tế bào/ mm3, giai đoạn lâm sàng 3 và CD4 > 350 tế bào/ mm3)

Quyết định 4139/2011/QĐ-BYT ngày 2/11/2011[7], sửa đổi quyết định

3003/2009/QĐ-BYT phần “PNMT nhiễm HIV chưa đủ tiêu chuẩn điều trịARV” là ở giai đoạn lâm sàng 1-2 và TCD4 >350 tế bào/ mm3; Bổ sung:

- Về “Phác đồ ưu tiên AZT + liều đơn NVP” trong PLTMC thì AZT

uống từ tuần thai thứ 14 thay vì từ 28 tuần như trước đây.

- Bổ sung phác đồ: AZT + 3TC + LPV/r, giữ nguyên phác đồ AZT +NVP + 3TC nhưng cũng áp dụng từ tuần thai thứ 14 Từ 2011, phác đồ nàyđược áp dụng tại BVPSTW.

Theo quyết định 3047/2015/QĐ-BYT, để hướng đến chẩn đoán sớm đểđiều trị sớm, việc tư vấn- xét nghiệm HIV sớm cần được chú trọng và xuhướng các phác đồ hiện nay được áp dụng điều trị sớm hơn; phụ nữ có thainhiễm HIV có thể điều trị và bắt đầu sử dụng phác đồ phòng lây truyền mẹcon ở bất cứ tuổi thai nào

1.4.2.2 Tình hình dịch vụ PLTMC tại Việt Nam

Qua một số đánh giá về PLTMC gần đây cho thấy tỷ lệ phụ nữ mangthai nhiễm HIV tại các bệnh viện phụ sản lớn đã tăng nhanh: từ 0,21% đến0,55% tại BVPSTW, từ 0,22% đến 0,84% tại Bệnh viện Hùng vương trong 8năm qua (2000-2008) [46], tuy nhiên tỷ lệ này đang có xu hướng chững lạitrong thời gian gần đây Lý do là dịch HIV/AIDS vẫn đang âm ỉ phát triển vàtập trung vào những nhóm nguy cơ thấp mà PNMT sẽ là nhóm bị ảnh hưởngchính, ngoài ra việc mở rộng chương trình sàng lọc HIV miễn phí cho các thaiphụ và nhận thức của người dân về HIV/AIDS ngày càng được nâng cao do

đó ngày càng phát hiện được nhiều thai phụ nhiễm HIV [47],[48]

Khi đánh giá chương trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con tạiBệnh viện Hùng Vương năm 2005-2008, tác giả Vũ Thị Nhung cho biết tỷ lệ sảnphụ nhiễm HIV sinh con là 0,81% Trong những sản phụ nhiễm HIV: 91,5% sảnphụ được sử dụng thuốc PLTMC, tỷ lệ trẻ nhiễm HIV từ mẹ là 5,15%[49]

Một đánh giá của dự án LIFE-GAP khi tổng kết các trường hợp sản phụnhiễm HIV sinh con từ 2004- 2009 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, HảiPhòng, Bệnh viện tỉnh Quảng Ninh và An Giang cho thấy tỷ lệ phát hiệnnhiễm HIV trong chuyển dạ chiếm 57%, 84% sản phụ nhiễm HIV được sửdụng thuốc PLTMC, 98% số trẻ phơi nhiễm được sử dụng thuốc ARV, 75,2%trẻ được làm xét nghiệm PCR hoặc kháng thể[16]

1.4.2.3 Một số nghiên cứu liên quan PLTMC tại BVPSTW

Bệnh viện Phụ Sản Trung ương là cơ sở Sản khoa tuyến cao nhất ở khuvực phía Bắc, đã tham gia chương trình PLTMC ngay từ giai đoạn đầu củadịch HIV/AIDS, đồng thời tham gia là Tiểu ban PLTMC (Cục PC HIV/AIDS),tham gia hướng dẫn và chỉ đạo chuyên môn, hỗ trợ kỹ thuật cho các tuyến dướitrong PLTMC Cho đến nay, BVPSTW là một trong những cơ sở điều trịPLTMC có số lượng phụ nữ nhiễm HIV sinh con cao nhất, hàng năm tiếp nhậnkhoảng 100 ca Các phác đồ PLTMC áp dụng tại BVPSTW được tuân thủ hoàntoàn theo các hướng dẫn của Bộ Y tế, tùy thuộc thời điểm phát hiện và tìnhtrạng nhiễm HIV/AIDS của người phụ nữ mang thai Cụ thể, trong giai đoạn2010-2014, các phác đồ PLTMC áp dụngtheo 2 giai đoạn như sau:

- Năm 2010 - 10/2011 phác đồ PLTMC theo quyết định 3003/QĐ - BYT

- Tháng 11/2011 đến nay phác đồ PLTMC theo quyết định 4139/QĐ - BYT.Với sự hỗ trợ của Cục PC HIV/AIDS, nguồn thuốc ARV ngày càng đượcđảm bảo Đồng thời, chất lượng tư vấn, chăm sóc và điều trị PLTMC tạiBVPSTW cũng liên tục được cải thiện Một số nghiên cứu tại BVPSTW cũng đãcho thấy tỷ lệ phụ nữ được sử dụng ARV đã tăng lên đáng kể [50], [51], [52]

Tuy nhiên, hiện nay chưa có một nghiên cứu nào mô tả xu hướng vàthực trạng các dịch vụ PLTMC được cung cấp tại Bệnh viện trong 5 năm trởlại đây

Các chỉ số đánh giá các dịch vụ PLTMC tại BVPSTW trong nghiên cứu này dự kiến bao gồm:

- Xét nghiệm HIV: thời điểm phát hiện nhiễm HIV

- Xét nghiệm CD4 (nếu có): thời điểm và số lượng

- Sử dụng ARV: thời điểm dùng, phác đồ dùng cho mẹ và con

- Các can thiệp sản khoa: cách thức đẻ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những sản phụ nhiễm HIV đẻ tại BVPSTWtrong thời gian từ 1/1/2010 đến 31/12/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các sản phụ nhiễm HIV- được khẳng định bằng phương cách III của

Bộ Y tế - thỏa mãn tất cả các điều kiện sau:

 Đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 1/1/2010 đến 31/12/2014.(Theo tiêu chuẩn này, tất cả các sản phụ nhiễm HIV dù có nơi cưtrú tại Hà Nội hay không; quản lý thai tại BVPSTW hay không;chuyển dạ hay chưa chuyển dạ nhưng sinh con tại BVPSTW trongkhoảng thời gian trên tôi đều lấy vào nghiên cứu)

 Tuổi thai ≥ 22 tuần (Tính theo kinh cuối cùng hoặc siêu âm 3 thángđầu)

 Trẻ đẻ ra sống

(Tiêu chuẩn trẻ đẻ ra sống phục vụ cho mục tiêu nhận xét về việctrẻ sơ sinh đẻ ra tại viện có được tiếp cận với các dịch vụ PLTMChay không trong nghiên cứu này)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp sau đều được loại khỏi nghiên cứu:

 Thai chết lưu,

 Thai chết trong quá trình chuyển dạ,

 Thai dị dạng đã được chẩn đoán trước sinh và phá thai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả

Bộ công cụ ban đầu được xây dựng bao gồm những chỉ số kết quả đầu

ra quan trọng có tham khảo một số nghiên cứu đã được tiến hành trước đây,sau đó được thử nghiệm trên 20 bộ hồ sơ bệnh án của sản phụ nhiễm HIVsinh con tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và sửa đổi cho thích hợp trước khichính thức đưa vào sử dụng

2.3.2 Thu thập số liệu

Dựa vào các bệnh án và hồ sơ theo dõi sản phụ nhiễm HIV sinh con tạiBệnh viện Phụ sản Trung ương từ 1/1/2010 đến 31/12/2014, các số liệu thuthập từ các bệnh án được ghi chép đầy đủ vào một bộ công cụ thiết kế sẵn.Các chỉ số, biến số nghiên cứu dự kiến tiến hành thu thập bao gồm:

+ Trước khi có thai (đã nhiễm bao lâu)?

+ Trong khi có thainhưng chưa chuyển dạ (ở tuổi thai: < 14 tuần,

14-28 tuần, > 14-28 tuần)

+ Khi đã chuyển dạ

Nhóm các biến số thực trạng tiếp cận dịch vụ:

- Nơi quản lý thai nghén: BVPSTW, nơi khác, không quản lý thai nghén?

- Thời điểm thai phụ nhiễm HIV bắt đầu được dùng ARV từ khi nào?,

ở tuổi thai nào?, loại thuốc dùng?

- Xét nghiệm CD4 và một số xét nghiệm khác (Hb, SGOT, SGPT,Creatinin, HBsAg)

- Phác đồ ARV dùng khi chuyển dạ đẻ

- Cách thức đẻ: đẻ thường, đẻ thủ thuật (forceps, giác hút), mổ lấythai? Lí do mổ?

- Trẻ sơ sinh: sống/chết (Nếu chết: chết khi nào?), cân nặng, Apgar,can thiệp thuốc ARV?

- Dịch vụ giới thiệu sau sinh?

2.3.3 Quản lý và phân tích số liệu

Số liệu sau khi thu thập và điền vào phiếu nghiên cứu được kiểm tra lại

về tính chính xác và độ tin cậy Các số liệu sau đó được nhập bằng phần mềmEpiData, kiểm tra lại về tính chính xác và được phân tích bằng phương phápthống kê thông thường bằng phần mềm SPSS 16.0 (Statistical Package forSocial Sciences 16.0) Mọi nghi vấn phát sinh khi phân tích số liệu đều đượckiểm tra đối chiếu với hồ sơ gốc

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu tiến hành trên đối tượng con người Nghiên cứunày tuân thủ hoàn toàn các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh họctheo các quy định hiện hành của Bộ Y tế Toàn bộ mọi thông tin định danh cánhân của ĐTNC được giữ kín, chỉ công bố thông tin tổng hợp Nghiên cứuđược dự kiến sẽ đưa ra một số khuyến cáo góp phần cải thiện chất lượng dịch

vụ PLTMC Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi đã được Hội đồng Khoahọc và Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y Sinh học thông qua và phêduyệt chính thức

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 1/2010 đến 31/2/2014, tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương cótổng cộng 550 sản phụ nhiễm HIV chuyển dạ đẻ (con sống ngay sau đẻ) trongtổng số 106145 ca sinh con, chiếm tỷ lệ 0,52% Toàn bộ 550 hồ sơ của cácsản phụ này được thu nhận vào nghiên cứu

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:

3.1.1 Về tình hình phụ nữ mang thai nhiễm HIV đến đẻ tại BVPSTW

Bảng 3.1 Số lượng và tỷ lệ nhiễm HIV trên tổng số đẻ theo năm

3.1.2 Tuổi của đối tượng nghiên cứu

< 20

Biểu đồ 3.1 Phân loại nhóm tuổi theo năm.

Nhận xét: Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình của sản phụ là 28,9 ± 4,7;

phụ nữ nhiễm HIV trẻ tuổi nhất là 17 tuổi, người lớn tuổi nhất là 43 tuổi (sốliệu không trình bày trong bảng);

Nhìn vào biểu đồ ta thấy: các sản phụ nhiễm HIV đẻ tại viện chủ yếutập trung ở 2 nhóm tuổi 25- 29 và 30- 34; đặc biệt các nhóm tuổi 30- 34, 35-

39 có xu hướng tăng dần từ năm 2010 đến năm 2014 (chiếm tỷ lệ cao nhất)

3.1.3 Nơi ở của đối tượng nghiên cứu

Thành thị Nông thôn Miền núi

Biểu đồ 3.2 Phân bố nơi ở

Nhận xét: Sản phụ nhiễm HIV ở thành thị chiếm chủ yếu 65,5%, sản phụ có

địa chỉ ở miền núi rất ít, chỉ chiếm 5,8%

3.1.4 Tiền sử của đối tượng nghiên cứu

Năm 2010 Năm 2011 Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014

Biểu đồ 3.3 Tiền sử số con đã có

Nhận xét:

Ngoại trừ năm 2011, tỷ lệ ĐTNC đẻ con dạ (số con đã có ≥ 1 con) có xuhướng ngày càng tăng; trong khi tỷ lệ ĐTNC đẻ con so (số con đã có = 0) từnăm 2012 có xu hướng giảm, đến năm 2013 và 2014 thì tỷ lệ này thấp hơn tỷ lệ

đẻ con dạ

So sánh số con đã có của sản phụ nhiễm HIV đến đẻ tại viện năm 2010

và năm 2014 tôi thấy số sản phụ đẻ con dạ và con so có sự khác biệt và thểhiện một xu hướng rõ rệt, tỷ lệ đẻ con so năm 2010 là 59%, cao hơn năm

2014 là 36,6%; trong khi tỷ lệ đẻ con dạ năm 2010 thấp hơn hẳn (tỷ lệ 41%)

so với năm 2014 là 63,4%

Bảng 3.3 Tiền sử đối tượng nghiên cứu có con chết sau đẻ

Nhận xét: Năm 2010 có 2 sản phụ có tiền sử con chết vì AIDS; 2011, 2012

có 6 sản phụ có tiền sử con chết vì AIDS, 2013 có 4 sản phụ có tiền sử conchết vì AIDS; 2014 có 7 sản phụ có tiền sử con chết vì AIDS Tổng 5 năm có

25 sản phụ có tiền sử con chết vì AIDS, 45 sản phụ có tiền sử con chết vì cácnguyên nhân

Bảng 3.4 Tiền sử bệnh

8 Mổ u xơ tử cung, u nang buồng trứng 3 0,5

Nhận xét: Trong số 65 trường hợp ĐTNC có tiền sử bệnh thì có 13 sản phụ

có tiền sử bệnh lao (8 sản phụ có tiền sử lao phổi); 19 sản phụ có tiền sử viêmgan, áp xe gan; 4 sản phụ có tiền sử tăng huyết áp, tiền sản giật

3.1.5 Tuổi thai khi đẻ của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.5 Tuổi thai khi đẻ

Số sản phụ nhiễm HIV đẻ non tháng chiếm tỷ lệ 10,7%, thấp hơn nhiều

so với số sản phụ đẻ đủ tháng, chiếm tỷ lệ 89,3% Không có trường hợp nào

đẻ tại viện có tuổi thai quá ngày sinh

3.2 Thực trạng tiếp cận các dịch vụ phòng lây truyền mẹ con

3.2.1 Về thời điểm phát hiện nhiễm HIV

Bảng 3.6 Thời điểm được xét nghiệm HIV của đối tượng nghiên cứu

3.2.2 Về việc quản lý thai và giới thiệu đến cơ sở tiếp tục theo dõi điều trị HIV/AIDS

3.2.3 Tình hình điều trị ARV và can thiệp thuốc PLTMC

Bảng 3.8 Tình hình sử dụng ARV của đối tượng nghiên cứu

Số sản phụ được tiếp cận với ARV chiếm tỷ lệ cao 97,5%, trong đó điều

trị AIDS là 59,5%, điều trị theo phác đồ PLTMC là 38% Tỷ lệ không được

điều trị chỉ chiếm 2,5%, chủ yếu tập trung vào giai đoạn chuyển dạ Các lý dokhông được dùng ARV, chủ yếu là do bệnh nhân đến quá muộn trong giaiđoạn chuyển dạ nên không kịp dùng thuốc (khi cổ tử cung mở hết, tiên lượng

đẻ trong vòng 1 giờ)

Khi mang thai, việc sử dụng ARV càng sớm thì hiệu quả phòng lâytruyền càng cao Vì vậy, tôi tổng kết bảng 3.9 nhằm trình bày kết quả phântích thời điểm can thiệp thuốc phòng lây truyền theo nhóm tuổi thai trong sốnhững đối tượng nghiên cứu có sử dụng phác đồ PLTMC

Bảng 3.9 Thời điểm can thiệp thuốc PLTMC của đối tượng nghiên cứu

Tổng 45 100 64 100 35 100 42 100 23 100 209 100

Nhận xét: Không có trường hợp nào can thiệp ở TT< 14 tuần, tỷ lệ can thiệp ở

TT 14- 28 tuần, > 28 tuần và khi chuyển dạ qua các năm tương đối ngang nhau(lần lượt là 34,9%; 32,1%; 33%)

máu

Nhẹ 27 27,6 26 21,8 27 25,7 8 7,3 15 16,7 103 19,7 Trung

Bảng 3.11 Thực trạng tiếp cận xét nghiệm viêm gan của sản phụ nhiễm HIV

Nhận xét: Tỷ lệ xét nghiệm viêm gan B của sản phụ nhiễm HIV nhìn chung

chỉ chiếm khoảng 2/3 tổng số sản phụ đẻ tại viện (383 trong tổng số 550 sảnphụ) Trong tổng số 383 sản phụ có xét nghiệm HBsAg, tỷ lệ sản phụ có kếtquả xét nghiệm HBsAg (+) của 5 năm là 12,8%

Có 472/550 sản phụ được xét nghiệm SGOT, 470/550 sản phụ được xétnghiệm SGPT, 466/550 sản phụ được xét nghiệm Creatinin Bảng 3.12 trìnhbày kết quả xét nghiệm của các sản phụ này

Bảng 3.12 Một số xét nghiệm sinh hoá

Năm Xét nghiệm

Bìnhthường 65

Nhận xét: Tỷ lệ có kết quả xét nghiệm cho chỉ số tăng hơn bình thường trong

số những ĐTNC có làm xét nghiệm với SGOT, SGPT và Creatinin lần lượt là11,7%; 7,0% và 0,4%

3.2.5 Về việc tiếp cận xét nghiệm CD4

Bảng 3.13 Xét nghiệm CD4 của sản phụ nhiễm HIV

Nhìn chung, tỷ lệ xét nghiệm CD4 chỉ chiếm 64,2% (353 trong tổng số

550 sản phụ), tỷ lệ không xét nghiệm chiếm 35,8%, chủ yếu ở các sản phụphát hiện HIV muộn lúc chuyển dạ

Kết quả xét nghiệm CD4 của 353 sản phụ cho thấy 41,4% số phụ nữđược làm xét nghiệm có số lượng tế bào CD4 ≤ 350 TB/ml, và 58,6% số phụ

nữ có CD4 > 350 TB/ml Như vậy, tỷ lệ người phụ nữ cần được điều trị bảnthân rất cao, chiếm tới gần một nửa