Nghiên cứu một số đặc điểm và thực trạng tiếp cận dịch vụ phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con tại bệnh viện phụ sản trung ương

Các dịch vụ PLTMC tạiBVPSTW được thực hiện theo các quy định hiện hành của Bộ Y tế, bao gồm: tư vấn xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai, sử dụng thuốc khángHIVARV: Antiretrovirals, các t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một trong những mục tiêu chính do Hội đồng Liên hợp quốc đề ra tạiHội nghị cấp cao về phòng, chống HIV/AIDS tháng 6/2011 mà Việt Nam đãcam kết thực hiện và xác định là một trong những mục tiêu chủ yếu của Chiếnlược quốc gia phòng, chống HIV/AIDS đến năm 2020 và tầm nhìn 2030 là

“Hướng tới loại trừ trẻ nhiễm HIV từ mẹ vào năm 2015” Phần lớn trẻ emdưới 5 tuổi sống chung với HIV là do nhiễm qua đường lây truyền HIV từ mẹsang con trong thời gian mang thai, chuyển dạ đẻ hoặc sau sinh Nếu người

mẹ nhiễm HIV không được phát hiện và phòng lây truyền HIV từ mẹ sangcon (PLTMC) và cho con bú, tỷ lệ lây truyền có thể tới 20 - 45% Tuy nhiên,nếu người phụ nữ được áp dụng những can thiệp thích hợp thì nguy cơ lâytruyền mẹ con (LTMC) có thể được giảm đến dưới 2% - tức là loại trừ đượclây truyền HIV từ mẹ sang con ,

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng để tìm ra cácphác đồ PLTMC theo hướng nâng cao hiệu quả Các phác đồ PLTMC được

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO: World Health Organisation) khuyến cáo cũngđược thay đổi nhiều lần theo hướng ngày càng hiệu quả hơn

Tại Việt Nam, chương trình PLTMC được bắt đầu từ năm 1999 và chođến nay các phác đồ PLTMC đã liên tục được cập nhật theo khuyến cáo củaWHO, đặc biệt trong những năm gần đây Từ đó đến nay, Bộ Y tế đã có nhiều lầnsửa đổi phác đồ PLTMC với các quyết định như Quyết định số 06/2005/QĐ-BYT, 4361/2007/QĐ-BYT, 3821/2008/QĐ-BYT, 3003/2009/QĐ- BYT, 4139/2011/QĐ- BYT , , , , Các can thiệp toàn diện cho phụ nữ mang thai nhiễmHIV ở nước ta ngày càng được mở rộng theo hướng can thiệp ngày càng sớmhơn đã góp phần đáng kể cải thiện các dịch vụ PLTMC, đặc biệt là trongnhững năm gần đây

Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (BVPSTW) là nơi có số lượng thai phụđến khám, quản lý thai và sinh đẻ ngày càng tăng Trong giai đoạn 2010-

2014, BVPSTW là cơ sở sản khoa với số lượng phụ nữ mang thai nhiễm HIVđược PLTMC lớn nhất ở khu vực phía Bắc Các dịch vụ PLTMC tạiBVPSTW được thực hiện theo các quy định hiện hành của Bộ Y tế, bao gồm:

tư vấn xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai, sử dụng thuốc khángHIV(ARV: Antiretrovirals), các thực hành sản khoa thích hợp, cũng như giớithiệu mẹ và con đến các cơ sở chăm sóc, điều trị thích hợp sau đẻ

Để mô tả xu hướng thay đổi về đặc điểm liên quan đến nhiễm HIV/AIDS

và trong thực trạng các dịch vụ PLTMC đã nêu trên, chúng tôi tiến hành đề

tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm và thực trạng tiếp cận dịch vụ phòng lây

truyền HIV từ mẹ sang con tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương" với các

mục tiêu cụ thể:

1 Mô tả một số đặc điểm của sản phụ nhiễm HIV đẻ tại BVPSTW từ 2010- 2014;

2 Nhận xét thực trạng tiếp cận các dịch vụ PLTMC của sản phụ nhiễm HIV đẻ tại BVPSTW từ 2010- 2014.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về HIV/AIDS

1.1.1 Các khái niệm

- Khái niệm HIV/AIDS:

HIV (Human Immunodeficeency Virus) thuộc họ Retrovirus nhóm Lentivirus là virus gây suy giảm miễn dịch ở người AIDS (AcquiredImmmuno Deficiency Syndrome) hay hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, là biểu

hiện nặng ở giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV,

Hình 1.1 Vi rút HIV xâm nhập tế bào TCD4

Từ năm 1981, ở Los Angeles (Mỹ) báo cáo 5 ca bệnh viêm phổi doPneumocystis Carinii và bệnh Sarcoma Kaposi ở những người tình dục đồnggiới ở Mỹ Tới tháng 5/1983, Luc Montagnier và cộng sự ở viện Pasteur Parislần đầu tiên phân lập được vi rut gây AIDS ở Trung Phi (được gọi là virus gây

viêm hạch: LAV) Tháng 5/1984, Robert Galo và cộng sự ở viện nghiên cứuung thư Mỹ cũng phân lập được virus gây AIDS

HIV là một virut có tính thay đổi cao, đột biến dễ dàng Có 2 typ HIV:HIV-1 và HIV-2 Cả hai typ đều lây qua quan hệ tình dục, qua đường máu và

từ mẹ sang con Cả hai typ này đều gây bệnh cảnh lâm sàng AIDS khá giốngnhau Tuy nhiên HIV-2 không dễ lây như HIV-1 và thời gian kể từ lúc mớibắt đầu nhiễm cho đến khi xuất hiện bệnh dài hơn trường hợp HIV-2 Trêntoàn thế giới HIV-1 là nhóm gây đại dịch AIDS, HIV-2 ít gặp, chủ yếu khutrú tại Tây Phi, ít khi thấy ở nơi khác

HIV thuộc họ Retrovirus, hạt virut hoàn chỉnh có hình cầu đường kính80-120 nanomet Cấu tạo của HIV có nhân là một sợi ARN, chúng có khảnăng tổng hợp thành ADN từ những mã di truyền của ARN nhờ vào một menđặc biệt gọi là men sao chép ngược Sự sao mã ngược này thường không hoànchỉnh, hay có sai sót so với nguyên bản ban đầu, vì vậy sẽ tạo ra sự thay đổikháng nguyên của virut, tạo nên nhiều biến chủng khác nhau giúp virut thoátkhỏi sự tiêu diệt của hệ miễn dịch cơ thể HIV đánh vào các tế bào miễn dịch,đặc biệt là lympho T có kháng nguyên bề mặt CD4 ,

+ Số lượng CD4 bình thường ở người lớn từ 1000-1200TB/ml, khi CD4

< 500 là bắt đầu có suy giảm miễn dịch

+ Số lượng CD4 có thể sử dụng để quyết định bắt đầu:

Dự phòng

Điều trị

- Tải lượng virut:

+ Là số lượng virut HIV trong 1ml máu bệnh nhân.

+ Chỉ mức độ nhân lên của virut và tốc độ phá huỷ tế bào CD4

1.1.2 Chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xét nghiệm

1.1.2.1 Phân loại lâm sàng [7],

Để tạo thuận lợi cho việc chỉ định điều trị sớm bằng các thuốc khángRetrovirus, WHO đã phân loại giai đoạn lâm sàng của nhiễm HIV thành 4giai đoạn như sau:

 Giai đoạn lâm sàng 1: không có triệu chứng

- Không có triệu chứng

- Hạch to toàn thân giai dẳng

 Giai đoạn lâm sàng 2: triệu chứng nhẹ

- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân

- Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viêm taigiữa, viêm hầu họng)

- Zona (Herpes zoster)

- Viêm khoé miệng

- Loét miệng tái diễn

- Phát ban dát, sẩn ngứa

- Viêm da bã nhờn

- Nhiễm nấm móng

 Giai đoạn lâm sàng 3: triệu chứng tiến triển

- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)

- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài > 1 tháng

- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài > 1 tháng

- Nhiễm nấm Candida miệng tái đi tái lại

- Bạch sản dạng lông ở miệng

- Lao phổi

- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi,

viêm đa cơ mủ, nhiễm khuẩn xương khớp, viêm màng não, nhiễmkhuẩn huyết)

- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng

- Thiếu máu (Hb< 80g/l), giảm bạch cầu trung tính (< 0,5 G/l),và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50 G/l) không rõ nguyên nhân

 Giai đoạn lâm sàng 4: triệu chứng nặng

- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân > 10% trọng lượng cơ thểkèm theo sốt kéo dài > 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài > 1 thángkhông rõ nguyên nhân)

- Viêm phổi do Pneumocystisjiroveci (PCP).

- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục,

quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng)

- Nhiễm Candida thực quản (hoặc candida ở khí quản, phế quản, phổi)

- Lao ngoài phổi

- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi, bao gồm viêm màng não.

- Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.

- Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PLM)

- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia, Isospora.

- Bệnh do nấm lan toả (nấm Penicillium, Histoplasma ngoài phổi).

- Nhiễm khuẩn huyết tái diễn (bao gồm nhiễm cả Sallmonella

không phải thương hàn)

- U lympho ở não hoặc u lympho non- Hodgkin tế bào B

- Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô)

- Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.

- Bệnh lý thận do HIV

- Viêm cơ tim do HIV.

1.1.2.2 Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán

a Phương pháp gián tiếp

Là phương pháp phát hiện kháng thể kháng HIV để xác định tình trạng

nhiễm HIV Kháng thể kháng HIV có thể được phát hiện trong máu bệnh nhân từ

1 -3 tháng sau khi nhiễm virút, các xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIVđược tiến hành theo những phương cách khác nhau, tùy theo từng mục đích:Phương cách I (thường sử dụng trong an toàn truyền máu): Mẫu máuđược coi là dương tính với phương cách 1 khi cho phản ứng dương tính vớimột trong các thử nghiệm như ELISA hay các thử nghiệm nhanh khác

Phương cách II (thường sử dụng trong giám sát dịch tễ): mẫu máu được

coi là dương tính với phương cách II khi có kết quả dương tính với cả hai lầnnghiệm bằng hai loại sinh phẩm với nguyên lý hoặc cách chuẩn bị khángnguyên khác nhau

Phương cách III (thường sử dụng trong chẩn đoán nhiễm virut HIV ở người lớn và trẻ em trên 18 tháng tuổi): mẫu máu đựơc coi là dương tính khi

có kết quả dương tính với cả ba lần xét nghiệm bằng ba lọai sinh phẩm vớinguyên lý hoặc cách chuẩn bị kháng nguyên khác nhau

b Phương pháp trực tiếp:

Phương pháp phát hiện trực tiếp tác nhân gây bệnh (hay còn gọi chung làxét nghiệm virút học): kháng nguyên virút, các axit nucleic, hoặc phân lập virút

Phương pháp xét nghiệm trực tiếp được dùng để phát hiện nhiễm HIV ở

trẻ dưới 18 tháng tuổi, thường dùng là xét nghiệm PCR (Polymerase Chain

Reaction: phản ứng chuỗi Polymerase)

Xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi được thựchiện theo Quyết định 1053/QĐ- BYT ra ngày 2/4/2010

Hiện tại, BVPSTW đã được Bộ Y tế công nhận và cho phép khẳng định

các trường hợp HIV dương tính bằng xét nghiệm kháng thể kháng HIV.

1.1.2.3 Các xét nghiệm liên quan khác

- Công thức máu: hồng cầu, hematocrit, hemoglobin, bạch cầu (sốlượng bạch cầu, % các loại bạch cầu, từ đó tính được tổng số tế bào lympho)

- Sinh hoá: urê, creatinin, glucose, SGOT- SGPT, bilirubin, Albumin- globulin, amylase, lipid máu, LDH

Protein % và số lượng tế bào CD4

- Đo nồng độ virus: HIV ARN (tuyến trung ương)

- X quang tim phổi, AFB đờm, …

HIV có thể lây truyền khi cấy ghép các cơ quan như gan, thận

1.1.3.2 Đường lây truyền qua quan hệ tình dục

Quan hệ tình dục không được bảo vệ với người nhiễm HIV có nguy cơlây nhiễm HIV cao vì:

- Những vết xước như ở niêm mạc âm đạo, hậu môn, miệng hay dươngvật có thể xảy ra khi quan hệ tình dục

- HIV có thể xâm nhập vào bạch cầu của tinh dịch, đại thực bào ở dịchnhầy âm đạo hoặc hậu môn

1.1.3.3 Đường lây truyền từ mẹ sang con

Nếu không được phát hiện và không được nhận các can thiệp thích hợp,người mẹ nhiễm HIV có thể lây truyền HIV cho con qua 3 giai đoạn sau:

- Khi mang thai (5- 10% số trẻ của bà mẹ bị nhiễm HIV): HIV từ máucủa mẹ nhiễm HIV, qua rau thai để vào cơ thể thai nhi Hình thức này cònđược gọi là “lây truyền dọc” Bình thường, mặt bánh rau có cấu tạo đặc biệt,bao gồm nhiều vách ngăn, các vách ngăn này có chức năng như các “rào cản”bảo vệ, chỉ cho phép trao đổi chất, ví dụ như chất dinh dưỡng, vitamin,khoáng chất, kháng thể của người mẹ … đi qua để nuôi dưỡng bào thai Vìvậy thông thường, nhờ có bánh rau nên trong nhiều trường hợp mẹ có nhiễm

vi rút thì vi rút bị rau thai ngăn chặn và không truyền qua thai được Điều nàygiải thích vì sao chỉ có đến khoảng 10% thai nhiễm HIV trong giai đoạn này

- Khi sinh (15% số trẻ của bà mẹ bị nhiễm HIV): HIV từ nước ối, dịch

âm đạo hoặc máu của mẹ (từ các tổn thương cơ quan sinh dục) xâm nhập vàotrẻ khi sinh (qua niêm mạc mắt, mũi, đường tiêu hóa hoặc da bị sây xát của trẻtrong quá trình đẻ)

- Khi cho con bú (5- 15% số trẻ của bà mẹ bị nhiễm): HIV có thể lây quasữa hoặc qua các vết nứt ở núm vú người mẹ

HIV trong máu mẹ có thể thẩm thấu vào các nang sữa và tồn tại trongsữa mẹ nên khi bú HIV có thể xâm nhập qua niêm mạc miệng, lưỡi, lợi vàđường tiêu hóa của trẻ và lây nhiễm cho trẻ, nhất là trong trường hợp trẻ

có các viêm nhiễm, tổn thương trong khoang miệng và đường tiêu hóa.Ngoài ra, trong trường hợp vú mẹ có viêm nhiễm, có vết nứt, hay khi trẻmọc răng cắn gây chảy máu thì HIV còn có thể theo máu vào miệng trẻ, xâmnhập qua niêm mạc trong khoang miệng và gây nhiễm cho trẻ

1.2 Các yếu tố liên quan đến lây truyền HIV từ mẹ sang con , , :

1.2.1 Những yếu tố về HIV

- Nồng độ HIV/ARN huyết thanh: Nồng độ HIV/ARN trong máu mẹ cóliên quan tỷ lệ thuận với tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con ở cả những phụ

nữ được điều trị ARV cũng như những người không được điều trị dự phòng

- Lượng HIV huyết thanh và HIV dịch âm đạo: nhìn chung có mối tương

quan tỷ lệ thuận giữa tải lượng HIV huyết thanh và dịch âm đạo

- Kiểu gen của HIV: Kiểu gen có thể có liên quan đến tỷ lệ lây truyềntrong các giai đoạn khác nhau của thời kỳ mang thai và chuyển dạ đẻ Người

ta cũng ghi nhận một số đột biến gen HIV ở người mẹ được sử dụng ARV vớimục đích điều trị hoặc phòng lây truyền mẹ con có liên quan đến kháng thuốc

có thể ảnh hưởng đến những trẻ nhiễm HIV từ người mẹ

- Số lượng tế bào CD4: lượng CD4 thấp có liên quan đến việc tăng nguy

cơ lây truyền mẹ con

- Giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS của người mẹ càng muộn thì tỷ lệ lâytruyền mẹ con càng cao

- Phụ nữ mang thai nhiễm HIV cấp tính có tỷ lệ lây truyền HIV cho conrất cao vì giai đoạn này tải lượng virut HIV huyết thanh tăng cao

1.2.2 Các yếu tố sản khoa

- Thai phụ nhiễm HIV đồng nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tìnhdục có loét làm tăng lượng HIV trong các dịch ở đường sinh sản, làm tăngnguy cơ lây truyền mẹ con

- Thai phụ nhiễm HIV có thói quen tình dục không an toàn với nhiều bạntình, sử dụng ma tuý… tăng tỷ lệ lây truyền mẹ con

- Thời gian vỡ ối: Nguy cơ lây truyền mẹ con tăng tỷ lệ thuận với thờigian từ khi vỡ ối đến khi sinh, nguy cơ tăng 2% cho mỗi giờ vỡ ối

- Tuổi thai: trẻ sơ sinh non tháng có nguy cơ lây nhiễm cao hơn trẻ đủ tháng

- Viêm màng ối: tăng nguy cơ lây truyền mẹ con

- Can thiệp sản khoa: cắt tầng sinh môn, forceps, ventoux làm tăng nguy

cơ lây nhiễm cho con

- Riêng 2 yếu tố: mổ lấy thai và sử dụng ARV có thể làm giảm đáng kể

tỷ lệ lây truyền mẹ con.

1.2.3 Nuôi con bằng sữa mẹ

Nuôi con bằng sữa mẹ làm tăng tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con.Nguy cơ lây truyền HIV qua bú sữa mẹ sẽ tăng lên nếu:

 Mẹ nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS hoặc mẹ mới nhiễmHIV sau khi sinh con hay vào thời kỳ cho con bú mẹ mới bị nhiễm HIV.Những phụ nữ nhiễm HIV chưa có triệu chứng hoặc bị AIDS có nguy cơtruyền HIV cho con qua sữa mẹ tăng khoảng 14%

 Viêm vú, nứt vú, áp xe vú của mẹ hay các tổn thương ở miệng trẻ sơsinh hoặc bệnh nhiễm khuẩn của mẹ trong khi cho con bú cũng làm tăngnguy cơ làm lây truyền HIV sang trẻ sơ sinh

 Thời gian cho trẻ bú càng dài thì nguy cơ lây truyền HIV sang con càng cao.Nuôi trẻ hỗn hợp tức là vừa cho trẻ bú mẹ, vừa cho ăn thêm thì nguy cơlây nhiễm HIV từ mẹ cao hơn so với trẻ được bú mẹ hoàn toàn

1.3 Các dịch vụ phòng lây truyền mẹ con

Trên thế giới hiện nay đã nhiều nước có những nỗ lực đáng kể để triểnkhai và mở rộng các chương trình PLTMC Những chương trình này đã chothấy là khả thi, chấp nhận được và hiệu quả tương xứng giá thành nhưng cho

dù có những tiến bộ đáng kể, các chương trình PLTMC như vậy vẫn chưađược thực hiện trên diện rộng ở những nơi điều kiện nguồn lực hạn chế Đếnnăm 2005, chỉ có 9% phụ nữ mang thai nhiễm HIV được điều trị dự phòngARV để PLTMC

Cộng đồng quốc tế cũng đã tiếp thêm sức lực cho cuộc đấu tranh chốngđại dịch HIV qua một cam kết tiếp cận phổ cập với các dịch vụ dự phòng,chăm sóc và điều trị HIV/AIDS Các nước thành viên của WHO trong Hộinghị thượng đỉnh Liên hợp quốc gần đây đã tái khẳng định hoàn toàn cam kết

của mình để thực hiện tất cả các mục tiêu trong Tuyên bố Cam kết UNGASSnăm 2010- 2011, trong đó có việc giảm tỷ lệ trẻ nhiễm HIV xuống dưới 5%vào năm 2015 và hướng đến một thế giới không còn HIV/AIDS.

Ở Việt Nam, theo các báo cáo, các chương trình điều trị, PLTMC hiệntại đang được thực hiện với sự hỗ trợ của các tổ chức quốc tế như PEPFAR,GFATM, FHI, UNICEF,… Năm 2006, 107 trong tổng số 506 cơ sở cung cấpdịch vụ chăm sóc trước sinh, cung cấp gói dịch vụ cơ bản về PLTMC(UNGASS 2007) Số lượng các cơ sở cung cấp các dịch vụ này tăng lên 223trong năm 2009 (UNGASS 2010) và chú trọng cung cấp các dịch vụ PLTMCtoàn diện hơn Đến 2009, cả nước có 96 địa điểm cung cấp các dịch vụ toàndiện PLTMC, 127 địa điểm cung cấp dịch vụ tư vấn và xét nghiệm tự nguyện(VCT) và dịch vụ chuyển tuyến (UNGASS 2010)

1.3.1 Các thành tố trong phòng lây truyền mẹ con

Theo WHO, một chiến lược dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang conmột cách toàn diện cần phải bao gồm 4 thành tố ,:

1 Dự phòng nhiễm HIV tiên phát ở phụ nữ không nhiễm HIV;

2 Dự phòng có thai ngoài ý muốn ở phụ nữ đã nhiễm HIV;

3 Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con nếu phụ nữ nhiễm HIVmuốn sinh con;

4 Chăm sóc, điều trị và hỗ trợ tiếp tục đối với các bà mẹ nhiễm HIV,những đứa con và gia đình của họ

Cách tiếp cận này được xây dựng trên cơ sở cung cấp thường quy xétnghiệm và tư vấn HIV cho tất cả các phụ nữ mang thai, dự phòng ARV chophụ nữ nhiễm HIV mang thai và tư vấn cũng như hỗ trợ nuôi trẻ, và nhấnmạnh đến sử dụng ARV, chăm sóc và hỗ trợ cho phụ nữ nhiễm HIV, những

đứa con và gia đình họ.

Xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai là tự nguyện và được khuyến cáolồng ghép với các xét nghiệm sàng lọc khác như viêm gan B, giang mai

Đánh giá giai đoạn lâm sàng và làm XN CD4 là cần thiết để đưa raphác đồ điều trị cũng như dự phòng HIV/AIDS

1.3.2.2 Sử dụng thuốc kháng vi rút

* Mục đích sử dụng ARV:

- Giảm số lượng virus HIV nhân lên trong cơ thể người bệnh:

• Giảm sự tấn công của vi rút vào hệ miễn dịch,

• Giảm tải lượng virút

- Giúp cho hệ thống miễn dịch của người bệnh phục hồi:

• Giúp làm tăng số lượng tế bào CD4

- Cải thiện chất lượng sống của người bệnh

Các thuốc ARV làm giảm sự nhân lên của vi rút, đồng thời có tác dụngtrong phòng lây truyền từ mẹ sang con

Các thuốc ARV hiện đang dùng ở Việt Nam được chia thành 3 nhómchủ yếu :

a, Nucleoside/Nucleotid RTI (NRTI)

Nhóm thuốc này ức chế tổng hợp ADN của HIV bởi enzyme saochép ngược

Nhóm này bao gồm Zidovudin (AZT), Stavudin (d4T), Lamivudin

(3TC), Didanosine (ddI), Abacavir (ABC), Combivir, Tenofovir (TDF),…

b, Non-nucleoside RTI (NNRTI)

Nhóm thuốc này ức chế enzyme sao chép ngược không phải nucleoside.Nhóm này gồm có: Nevirapine (NVP), Efavirenz (EFV),…

c, Các thuốc ức chế enzyme Protease (PI)

Nhóm này gồm: Ritonavir (RTV), Indinavir (IDV), Lopinavir+ritonavir (LPVr),…

Ngoài 3 nhóm thuốc trên, trên thế giới còn sử dụng nhóm thuốc ức chếmen tích hợp (Raltegravir/RAL); nhóm thuốc ức chế hoà màng/xâm nhập(Mariviroc/MVC, Enfuvirtide/ENF)

Các thuốc ARV được lựa chọn cho phụ nữ mang thai thường không ảnhhưởng tới thai nhi Một số tác dụng phụ đáng chú ý là:

- AZT có thể gây thiếu máu ở trẻ sinh ra từ mẹ sử dụng dự phòng AZT

và trẻ dùng AZT nhưng sẽ được cải thiện sau khi ngừng thuốc, vì vậy AZTchống chỉ định cho những trường hợp có xét nghiệm Hb < 70 g/l Ngoài ra,AZT dùng phối hợp 3TC có thể gây tình trạng thiếu máu nặng hơn

- Điều trị kéo dài NPV có thể gây độc tính ở gan

- TDF có thể gây độc tính cho thận

Tuy nhiên, nếu dùng ARV đúng chỉ định và phác đồ thì tính an toàn củathuốc rất cao và nếu thai phụ dùng thuốc càng sớm thì hiệu quả PLTMC càngcao ,

Tiêu chuẩn điều trị ARV từ năm 2005 đến 2014 đã có ba lần thay đổi,hiện nay tại các cơ sở y tế áp dụng theo quyết định 4139/2011/QĐ-BYT:

+ Số lượng tế bào CD4 ≤ 350, không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng;hoặc

+ Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4

1.3.2.3 Xử trí sản khoa cho sản phụ nhiễm HIV , , ,

* Mục đích chính của xử trí sản khoa là giảm đến mức tối thiểu sự phơinhiễm của thai nhi với HIV từ các dịch cơ thể của người mẹ, giảm thiểu cácyếu tố nguy cơ lây truyền mẹ con Vì vậy trong thực hành sản khoa nên tránh

một số can thiệp tổn thương cho mẹ hoặc con như:

- Tránh bấm ối sớm: ối vỡ sớm là yếu tố thuận lợi lây nhiễm HIV cho con,

vì vậy chỉ bấm ối khi cổ tử cung mở hết

- Cắt tầng sinh môn: chỉ cắt tầng sinh môn khi đầu lọt thấp sẽ giảm bớt sựchảy máu mẹ và giảm tải lượng HIV ở dịch âm đạo

- Tránh forceps và ventoux: nếu buộc phải can thiệp, chỉ nên thực hiệnkhi

đủ điều kiện và đúng kỹ thuật để tránh tổn thương mẹ và con

* Xử trí sản khoa có thể là:

- Theo dõi cho đẻ đường dưới: tuân thủ sinh lý cuộc chuyển dạ Giữđầu ối đến cùng Chỉ cắt tầng sinh môn khi cần và đầu lọt thấp

- Mổ lấy thai:

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh mổ lấy thai có thể làm giảm

tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con , , Tuy nhiên việc mổ lấy thai cũng có nhượcđiểm, có thể làm tăng một số nguy cơ đối với sản phụ như nhiễm trùng, chảymáu trong và sau mổ, v.v Do đó WHO chưa khuyến cáo mổ lấy thai rộng rãi

mà phải cân nhắc cho từng trường hợp cụ thể và có tư vấn cho thai phụ Ở ViệtNam, theo quyết định 4361 của Bộ Y tế, chỉ mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa

1.3.2.4 Các can thiệp với trẻ phơi nhiễm,

- Sau sinh, trẻ sơ sinh được hút sạch dịch ở mũi, họng với thao tác nhẹnhàng, tránh tổn thương niêm mạc Lau khô bằng khăn mềm, thấm nước

- Tư vấn và cấp sữa thay thế sữa mẹ

- Uống ARV dự phòng tuỳ theo phác đồ dùng cho mẹ

- Theo dõi tiếp tục và xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV

Tại BVPSTW, theo quy trình cung cấp dịch vụ, các thai phụ có xétnghiệm khẳng định HIV dương tính được hướng dẫn và sử dụng dịch vụPLTMC; ra viện, các bà mẹ được giới thiệu đến bệnh viện Nhiệt đới, còn tất

cả các trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV đều được giới thiệu chuyển tiếp tới phòngkhám ngoại trú (PKNT) nhi tại Bệnh viện Nhi Trung ương hoặc tại các tỉnhnơi bà mẹ sinh sống, hoặc đồng thời cung cấp địa chỉ của các phòng khámngoại trú nhi, để bà mẹ sau đẻ có thể lựa chọn đưa trẻ đi khám tiếp tục, theodõi phát triển thể chất, theo dõi dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội, cấpsữa tiếp tục và được làm xét nghiệm HIV.

1.4 Các phác đồ điều trị và các nghiên cứu về PLTMC

1.4.1 Trên thế giới

Đã có nhiều phác đồ khác nhau được nghiên cứu về hiệu quả PLTMC

Nhìn chung, xu hướng chuyển từ phác đồ 1 thuốc sang phác đồ 3 thuốc, áp dụng với thời gian dài ngày hơn và từ tuổi thai ngày càng sớm hơn.

- Năm 1994, nhóm các thử nghiệm lâm sàng AIDS Nhi khoa (PACTG)

076 đã chứng minh rằng cho sớm dự phòng AZT kéo dài trong thời kỳ mangthai (TKMT) và dùng đường tĩnh mạch trong khi đẻ đối với người mẹ vàdùng trong 6 tuần đối với con làm giảm nguy cơ lây truyền dọc từ 25% xuống8% Phác đồ AZT PACTG 076 đã nhanh chóng được triển khai trong thựchành ở châu Âu và Bắc Mỹ, nhưng nó đắt tiền vào thời điểm đó Vì vậy cácphác đồ ARV ngắn hơn và đơn giản hơn đã được đánh giá trong các thửnghiệm ở các nước thu nhập thấp và trung bình

Một vài thử nghiệm lâm sàng khác và những nghiên cứu quan sát trêncác quần thể không NCBSM cũng như NCBSM đã khẳng định hiệu quả củanhiều phác đồ ARV khác nhau trong đó có phác đồ AZT đơn thuần , , haithuốc AZT + 3TC ,, ; NVP liều duy nhất (Sd-NVP) và rất gần đây là kết hợp

AZT + Sd-NVP, , hoặc AZT và 3TC + Sd-NVP

- Từ khoảng năm 1998, các kết hợp ba thuốc ARV ngày càng được dùngtrong PLTMC; hiện nay đa số phụ nữ mang thai sống chung với HIV ở châu Âu

và Bắc Mỹ được dùng những phác đồ như vậy ,

- Từ năm 2006, WHO khuyến cáo phác đồ ưu tiên cho cho PLTMC đốivới những phụ nữ chưa cần điều trị là AZT từ tuần thai thứ 28; AZT + 3TCcùng với SD- NVP khi chuyển dạ đẻ; AZT+ 3TC một tuần sau đẻ cho mẹ; vàSD- NVP với AZT 7 ngày sau đẻ cho trẻ sơ sinh, Trong những năm tiếptheo, WHO khuyến cáo phác đồ ưu tiên cho PLTMC đối với những phụ nữchưa cần điều trị là AZT từ tuần thai thứ 14; AZT+3TC cùng với NVP liềuduy nhất khi chuyển dạ đẻ; AZT+3TC một tuần sau đẻ cho mẹ; và NVP liềuduy nhất với AZT trong 4 tuần sau đẻ cho trẻ sơ sinh

- Tuy nhiên, tỷ lệ lây truyền HIV sang con còn phụ thuộc vào các canthiệp sản khoa khi sản phụ chuyển dạ đẻ Nếu tải lượng virus dưới 1000 bảnsao/ml ở những sản phụ không dùng bất cứ ARV nào là 9,8%, tỷ lệ này là 1%nếu sản phụ được dùng thuốc ARV trong thời kỳ mang thai Chính vì vậy,một số nghiên cứu khuyến cáo nếu sản phụ dùng ARV tải lượng virus dưới

1000 bản sao/ml có thể theo dõi đẻ đường dưới, còn nếu sản phụ có tải lượngvirus trên 1000 bản sao/ml thì nên mổ lấy thai

Nghiên cứu của Mandebrot và cộng sự tại Pháp cho thấy nếu đượcdùng ARV dự phòng trong thai kỳ và khi chuyển dạ phối hợp với mổ lấy thaithì tỷ lệ lây nhiễm cho con có thể thấp hơn 1%

Can thiệp mổ lấy thai đơn thuần, không dùng thuốc dự phòng cho tỷ lệLTMC là 15,3%, trong khi đó kết hợp với điều trị thuốc dự phòng và mổ lấy thai

trình Hành động cũng đưa ra mục tiêu cụ thể là cung cấp các dịch vụ tư vấncho 90%, xét nghiệm HIV tự nguyện cho 60% phụ nữ mang thai cũng nhưđiều trị PLTMC cho 100% các trường hợp xét nghiệm HIV dương tính.

Các phác đồ này đã được cập nhật, sửa đổi theo từng thời kỳ, một phầnlớn dựa trên khuyến cáo của các tổ chức quốc tế lớn như WHO

Năm 2005, phác đồ PLTMC đầu tiên được Bộ Y tế ban hành thành văn

bản pháp quy theo quyết định 06/2005/QĐ - BYT “Hướng dẫn Chẩn đoán vàĐiều trị nhiễm HIV/AIDS” với ba phác đồ khác nhau là: AZT từ tuần thai 28+ SD-NVP khi chuyển dạ; SD-NVP khi chuyển dạ; Phác đồ ba thuốcAZT/d4T + 3TC + NFV/SQV/r từ tuần thai 36

Trong các phác đồ này, phác đồ ba thuốc được ngừng sử dụng từ cuốinăm 2007 (quyết định 4361/2007/QĐ- BYT) sau khi có khuyến cáo thu hồiNFV toàn cầu của WHO và nhà sản xuất

Đến cuối năm 2008, phác đồ một lần nữa được cập nhật, theo quyết

định 3821/2008/QĐ –BYT , sử dụng một phác đồ thống nhất (phụ lục 2) Theo quyết định 3003/2009/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 , có bổ sung:

- Siro dự phòng cho con là 4 tuần thay vì 1 tuần như quyết định năm 2008

- Quy định các đối tượng cần thiết điều trị DPLTMC bằng ARV có baogồm PNMT nhiễm HIV chưa đủ tiêu chuẩn điều trị ARV (giai đoạn lâm sàng 1-

2 và CD4 > 250 tế bào/ mm3, giai đoạn lâm sàng 3 và CD4 > 350 tế bào/ mm3)

Quyết định 4139/2011/QĐ-BYT ngày 2/11/2011, sửa đổi quyết định

3003/2009/QĐ-BYT phần “PNMT nhiễm HIV chưa đủ tiêu chuẩn điều trịARV” là ở giai đoạn lâm sàng 1-2 và TCD4 >350 tế bào/mm3; Bổ sung:

- Về “Phác đồ ưu tiên AZT + liều đơn NVP” trong PLTMC thì AZT

uống từ tuần thai thứ 14 thay vì từ 28 tuần như trước đây.

- Bổ sung phác đồ: AZT + 3TC + LPV/r, giữ nguyên phác đồ AZT +NVP + 3TC nhưng cũng áp dụng từ tuần thai thứ 14 Từ 2011, phác đồ nàyđược áp dụng tại BVPSTW

Theo quyết định 3047/2015/QĐ-BYT, để hướng đến chẩn đoán sớm đểđiều trị sớm, việc tư vấn- xét nghiệm HIV sớm cần được chú trọng và xuhướng các phác đồ hiện nay được áp dụng điều trị sớm hơn; phụ nữ có thainhiễm HIV có thể điều trị và bắt đầu sử dụng phác đồ phòng lây truyền mẹcon ở bất cứ tuổi thai nào Tuy nhiên phác đồ này không áp dụng cho các đốitượng trong nghiên cứu này vào giai đoạn 2010-2014.

1.4.2.2 Tình hình dịch vụ PLTMC tại Việt Nam

Qua một số đánh giá về PLTMC gần đây cho thấy tỷ lệ phụ nữ mangthai nhiễm HIV tại các bệnh viện phụ sản lớn đã tăng nhanh: từ 0,21% đến0,55% tại BVPSTW, từ 0,22% đến 0,84% tại Bệnh viện Hùng Vương trong 8năm qua (2000-2008) , tuy nhiên tỷ lệ này đang có xu hướng chững lại trongthời gian gần đây Lý do là dịch HIV/AIDS vẫn đang âm ỉ phát triển và tậptrung vào những nhóm nguy cơ thấp mà PNMT sẽ là nhóm bị ảnh hưởngchính, ngoài ra việc mở rộng chương trình sàng lọc HIV cho các thai phụ vànhận thức của người dân về HIV/AIDS ngày càng được nâng cao đã góp phầnđáng kể vào việc phát hiện được nhiều thai phụ nhiễm HIV ,

Khi đánh giá chương trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con tạiBệnh viện Hùng Vương năm 2005-2008, tác giả Vũ Thị Nhung cho biết tỷ lệ sảnphụ nhiễm HIV sinh con là 0,81% Trong những sản phụ nhiễm HIV: 91,5% sảnphụ được sử dụng thuốc PLTMC, tỷ lệ trẻ nhiễm HIV từ mẹ là 5,15%

Một đánh giá của dự án LIFE-GAP khi tổng kết các trường hợp sản phụnhiễm HIV sinh con từ 2004- 2009 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, HảiPhòng, Bệnh viện tỉnh Quảng Ninh và An Giang cho thấy tỷ lệ phát hiệnnhiễm HIV trong chuyển dạ chiếm 57%, 84% sản phụ nhiễm HIV được sửdụng thuốc PLTMC, 98% số trẻ phơi nhiễm được sử dụng thuốc ARV, 75,2%trẻ được làm xét nghiệm PCR hoặc kháng thể

1.4.2.3 Một số nghiên cứu về PLTMC tại BVPSTW

Bệnh viện Phụ Sản Trung ương là cơ sở Sản khoa tuyến cao nhất ở khuvực phía Bắc, đã tham gia chương trình PLTMC ngay từ giai đoạn đầu củadịch HIV/AIDS, đồng thời tham gia là Tiểu ban PLTMC (Cục PC HIV/AIDS),tham gia hướng dẫn và chỉ đạo chuyên môn, hỗ trợ kỹ thuật cho các tuyến dướitrong PLTMC Cho đến nay, BVPSTW là một trong những cơ sở điều trịPLTMC có số lượng phụ nữ nhiễm HIV sinh con cao nhất, hàng năm tiếp nhậnkhoảng 100 ca Các phác đồ PLTMC áp dụng tại BVPSTW được tuân thủ hoàntoàn theo các hướng dẫn của Bộ Y tế, tùy thuộc thời điểm phát hiện và tìnhtrạng nhiễm HIV/AIDS của người phụ nữ mang thai Cụ thể, trong giai đoạn2010-2014, các phác đồ PLTMC áp dụngtheo 2 giai đoạn như sau:

- Năm 2010 - 10/2011 phác đồ PLTMC theo quyết định 3003/QĐ - BYT

- Tháng 11/2011 đến hết 2014 phác đồ PLTMC theo quyết định4139/QĐ - BYT

Với sự hỗ trợ của Cục PC HIV/AIDS, nguồn thuốc ARV ngày càng đượcđảm bảo Đồng thời, chất lượng tư vấn, chăm sóc và điều trị PLTMC tạiBVPSTW cũng liên tục được cải thiện Một số nghiên cứu tại BVPSTW cũng đãcho thấy tỷ lệ phụ nữ được sử dụng ARV đã tăng lên đáng kể , ,

Tuy nhiên, hiện nay chưa có một nghiên cứu nào mô tả xu hướng vàthực trạng các dịch vụ PLTMC được cung cấp tại Bệnh viện trong 5 năm trởlại đây

Các chỉ số đánh giá các dịch vụ PLTMC tại BVPSTW trong nghiên cứu này dự kiến bao gồm:

- Xét nghiệm HIV: thời điểm phát hiện nhiễm HIV

- Xét nghiệm CD4 (nếu có): thời điểm và số lượng CD4

- Sử dụng ARV: thời điểm dùng, phác đồ dùng cho mẹ và con

- Các can thiệp sản khoa: cách thức đẻ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những sản phụ nhiễm HIV đẻ tại BVPSTWtrong thời gian từ 1/1/2010 đến 31/12/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các sản phụ nhiễm HIV- được khẳng định bằng phương cách III của

Bộ Y tế - thỏa mãn tất cả các điều kiện sau:

 Đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 1/1/2010 đến 31/12/2014.(Theo tiêu chuẩn này, tất cả các sản phụ nhiễm HIV dù có nơi cưtrú tại Hà Nội hay không; quản lý thai tại BVPSTW hay không;chuyển dạ hay chưa chuyển dạ nhưng sinh con tại BVPSTW trongkhoảng thời gian trên đều được thu nhận vào nghiên cứu)

 Tuổi thai ≥ 22 tuần (Tính theo kinh cuối cùng hoặc siêu âm 3 thángđầu)

 Trẻ đẻ ra sống

(Tiêu chuẩn trẻ đẻ ra sống phục vụ cho mục tiêu nhận xét về việctrẻ sơ sinh đẻ ra tại viện có được tiếp cận với các dịch vụ PLTMChay không trong nghiên cứu này)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp sau đều được loại khỏi nghiên cứu:

 Thai chết lưu,

 Thai chết trong quá trình chuyển dạ,

 Thai dị dạng đã được chẩn đoán trước sinh và phá thai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu mô tả hồi cứu

Bộ công cụ ban đầu được xây dựng bao gồm những chỉ số kết quả đầu

ra quan trọng có tham khảo một số nghiên cứu đã được tiến hành trước đây,sau đó được thử nghiệm trên 20 bộ hồ sơ bệnh án của sản phụ nhiễm HIVsinh con tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và sửa đổi cho thích hợp trước khichính thức đưa vào sử dụng

2.3.2 Thu thập số liệu

Dựa vào các bệnh án và hồ sơ theo dõi sản phụ nhiễm HIV sinh con tạiBệnh viện Phụ sản Trung ương từ 1/1/2010 đến 31/12/2014, các số liệu thuthập từ các bệnh án được ghi chép đầy đủ vào một bộ công cụ thiết kế sẵn.Các chỉ số, biến số nghiên cứu dự kiến tiến hành thu thập bao gồm:

+ Trước khi có thai (đã nhiễm bao lâu)?

+ Trong khi có thainhưng chưa chuyển dạ (ở tuổi thai: < 14 tuần,

14-28 tuần, > 14-28 tuần)

+ Khi đã chuyển dạ

Nhóm các biến số thực trạng tiếp cận dịch vụ:

- Nơi quản lý thai nghén: BVPSTW, nơi khác, không quản lý thai nghén?

- Thời điểm thai phụ nhiễm HIV bắt đầu được dùng ARV từ khi nào?,

ở tuổi thai nào?, loại thuốc dùng?

- Xét nghiệm CD4 và một số xét nghiệm khác (Hb, SGOT, SGPT,Creatinin, HBsAg)

- Phác đồ ARV dùng khi chuyển dạ đẻ

- Cách thức đẻ: đẻ thường, đẻ thủ thuật (forceps, giác hút), mổ lấythai? Lí do mổ?

- Trẻ sơ sinh: sống/chết (Nếu chết: chết khi nào?), cân nặng, Apgar,can thiệp thuốc ARV?

- Dịch vụ giới thiệu sau sinh?

2.3.3 Quản lý và phân tích số liệu

Số liệu sau khi thu thập và điền vào phiếu nghiên cứu được kiểm tra lại

về tính chính xác và độ tin cậy Các số liệu sau đó được nhập bằng phần mềmEpiData, kiểm tra lại về tính chính xác và được phân tích bằng phương phápthống kê thông thường bằng phần mềm SPSS 16.0 (Statistical Package forSocial Sciences 16.0) Mọi nghi vấn phát sinh khi phân tích số liệu đều đượckiểm tra đối chiếu với hồ sơ gốc

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu tiến hành trên đối tượng con người Nghiên cứunày tuân thủ hoàn toàn các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh họctheo các quy định hiện hành của Bộ Y tế Toàn bộ mọi thông tin định danh cánhân của ĐTNC được giữ kín, chỉ công bố thông tin tổng hợp Nghiên cứuđược dự kiến sẽ đưa ra một số khuyến cáo góp phần cải thiện chất lượng dịch

vụ PLTMC Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi đã được Hội đồng Khoahọc và Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y Sinh học – Bệnh viện Phụ SảnTrung ương thông qua và phê duyệt chính thức

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 1/2010 đến 31/2/2014, tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương cótổng cộng 550 sản phụ nhiễm HIV chuyển dạ đẻ (con sống ngay sau đẻ) trongtổng số 106.145 ca sinh con, chiếm tỷ lệ 0,52% Toàn bộ 550 hồ sơ của cácsản phụ này được thu nhận vào nghiên cứu

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:

3.1.1 Về tình hình phụ nữ mang thai nhiễm HIV đến đẻ tại BVPSTW

Bảng 3.1 Số lượng và tỷ lệ nhiễm HIV trên tổng số đẻ theo năm

3.1.2 Tuổi của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân loại nhóm tuổi theo năm.

Nhận xét: Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình của sản phụ là 28,9 ± 4,7;

phụ nữ nhiễm HIV trẻ tuổi nhất là 17 tuổi, người lớn tuổi nhất là 43 tuổi (sốliệu không trình bày trong bảng);

Nhìn vào biểu đồ ta thấy: các sản phụ nhiễm HIV đẻ tại viện chủ yếutập trung ở 2 nhóm tuổi 25- 29 và 30- 34; đặc biệt các nhóm tuổi 30- 34, 35-

39 có xu hướng tăng dần từ năm 2010 đến năm 2014 (chiếm tỷ lệ cao nhất)

3.1.3 Nơi ở của đối tượng nghiên cứu

65,5%

28,7%

5,8%

Thành thị Nông thôn Miền núi

Biểu đồ 3.2 Phân bố nơi ở

Nhận xét: Sản phụ nhiễm HIV ở thành thị chiếm chủ yếu 65,5%, sản phụ có

địa chỉ ở miền núi rất ít, chỉ chiếm 5,8%

3.1.4 Tiền sử của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.3 Số con đã có

Nhận xét:

Ngoại trừ năm 2011, tỷ lệ ĐTNC đẻ con dạ (số con đã có ≥ 1 con) có xuhướng ngày càng tăng; trong khi tỷ lệ ĐTNC đẻ con so (số con đã có = 0) từnăm 2012 có xu hướng giảm, đến năm 2013 và 2014 thì tỷ lệ này thấp hơn tỷ lệ

đẻ con dạ

So sánh số con đã có của sản phụ nhiễm HIV đến đẻ tại bệnh viện năm

2010 và năm 2014 cho thấy số sản phụ đẻ con dạ và con so có sự khác biệt vàthể hiện một xu hướng rõ rệt, tỷ lệ đẻ con so năm 2010 là 59%, cao hơn năm

2014 là 36,6%; trong khi tỷ lệ đẻ con dạ năm 2010 thấp hơn hẳn (tỷ lệ 41%)

so với năm 2014 là 63,4%

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh

8 Mổ u xơ tử cung, u nang buồng trứng 3 0,5

Nhận xét: Trong số 65 trường hợp ĐTNC có tiền sử bệnh thì có 13 sản phụ

có tiền sử bệnh lao (8 sản phụ có tiền sử lao phổi); 19 sản phụ có tiền sử viêmgan, áp xe gan; 4 sản phụ có tiền sử tăng huyết áp, tiền sản giật

3.1.5 Tuổi thai khi đẻ

Bảng 3.4 Tuổi thai khi đẻ

Số sản phụ nhiễm HIV đẻ non tháng chiếm tỷ lệ 10,7%, thấp hơn nhiều

so với số sản phụ đẻ đủ tháng, chiếm tỷ lệ 89,3% Không có trường hợp nào

đẻ tại có tuổi thai quá ngày sinh

3.2 Thực trạng các dịch vụ phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

3.2.1 Về thời điểm phát hiện nhiễm HIV

Bảng 3.5 Thời điểm được xét nghiệm HIV của đối tượng nghiên cứu

Tỷ lệ phát hiện trong khi có thai là 24,5%; tỷ lệ phát hiện trong chuyển

dạ chiếm tỷ lệ thấp nhất, là 13,9%

3.2.2 Quản lý và chăm sóc khi mang thai

đẻ tại BVPSTW chiếm 13,8%; tỷ lệ ĐTNC không quản lý thai năm 2014 làthấp nhất (9,9%); thấp hơn hẳn tỷ lệ không quản lý thai chung (13,8%) 100%các sản phụ sau sinh, ra viện đều được giới thiệu đến các cơ sở để tiếp tụctheo dõi, chăm sóc, điều trị HIV/AIDS (số liệu không trình bày trong bảng)

3.2.3 Tình hình điều trị ARV và can thiệp thuốc PLTMC

Bảng 3.7 Tình hình sử dụng ARV của đối tượng nghiên cứu

Số sản phụ được tiếp cận và có sử dụng ARV chiếm tỷ lệ cao 97,5%,

trong đó điều trị AIDS là 59,5%, điều trị theo phác đồ PLTMC là 38% Tỷ lệ

không được điều trị chỉ chiếm 2,5%, chủ yếu tập trung vào giai đoạn chuyển

dạ Các lý do không được dùng ARV, chủ yếu là do bệnh nhân đến quá muộntrong giai đoạn chuyển dạ nên không kịp dùng thuốc (khi cổ tử cung mở hết,tiên lượng đẻ trong vòng 1 giờ)

Khi mang thai, việc sử dụng ARV để PLTMC càng bắt đầu sớm thì hiệuquả phòng lây truyền càng cao Bảng 3.7 trình bày kết quả phân tích thờiđiểm can thiệp thuốc phòng lây truyền theo nhóm tuổi thai trong số những đốitượng nghiên cứu có sử dụng phác đồ PLTMC

Bảng 3.8 Thời điểm bắt đầu sử dụng ARV PLTMC

Tổng 45 100 64 100 35 100 42 100 23 100 209 100

Nhận xét: Không có trường hợp nào bắt đầu sử dụng ARV ở TT< 14 tuần, tỷ lệ

sử dụng từ TT 14- 28 tuần, > 28 tuần và khi chuyển dạ qua các năm tương đối

Nhận xét: Tỷ lệ xét nghiệm viêm gan B của sản phụ nhiễm HIV dao động nhẹ

qua các năm, tính nhìn chung chỉ chiếm khoảng 2/3 tổng số sản phụ đẻ tại bệnhviện (383 trong tổng số 550 sản phụ) Trong tổng số 383 sản phụ có xét nghiệm

HBsAg, tỷ lệ sản phụ có kết quả xét nghiệm HBsAg (+) của 5 năm là 12,8%

Có 472/550 sản phụ được xét nghiệm SGOT, 470/550 sản phụ được xétnghiệm SGPT, 466/550 sản phụ được xét nghiệm Creatinin (Số liệu khôngtrình bày trong bảng).

Nhìn chung, tỷ lệ xét nghiệm CD4 chỉ chiếm 64,2% (353 trong tổng số

550 sản phụ), tỷ lệ không xét nghiệm chiếm tới 35,8%

Kết quả xét nghiệm CD4 của 353 sản phụ cho thấy 41,4% số phụ nữđược làm xét nghiệm có số lượng tế bào CD4 ≤ 350 TB/ml, và 58,6% số phụ

nữ có CD4 > 350 TB/ml Như vậy, tỷ lệ người phụ nữ cần được điều trị chobản thân trong số chưa được xét nghiệm CD4 khi đến khám tại bệnh viện làrất cao, chiếm tới gần một nửa

3.2.6 Về cách sinh con của sản phụ HIV

Bảng 3.11 Cách đẻ của sản phụ nhiễm HIV

Mổ lấy

thai 61 61,0 75 60,9 73 66,3 82 70,7 78 77,2 369

67,1Đẻ

thường 39 39,0 47 38,2 35 31,8 34 29,3 22 21,8 177

32,2Forceps/

Tổng 100 100 123 100 110 100 116 100 101 100 550 100

Nhận xét:

Tỷ lệ mổ lấy thai nhìn chung tăng dần qua các năm, cao nhất là năm

2014 (77,2%); mổ lấy thai cũng là phương pháp đẻ chủ yếu trong số các sảnphụ đẻ tại bệnh viện (67,1%), trong khi tỷ lệ chuyển dạ đẻ thường là 32,2%,

tỷ lệ Forceps/giác hút rất thấp, chỉ có 0,7% - những trường hợp này đều là đẻkhó, trong khi sản phụ đến viện khi ngôi thai đã lọt thấp

Trong số 369 sản phụ mổ lấy thai, Bảng 3.12 phân tích bổ sung về thờiđiểm mổ liên quan đến chuyển dạ

Bảng 3.12 Thời điểm mổ lấy thai

Hầu hết các trường hợp mổ lấy thai ở sản phụ có HIV/AIDS đều do chỉđịnh sản khoa: thai suy, thai to, vết mổ đẻ cũ, ngôi bất thường, rau tiền đạo trungtâm,… (số liệu không trình bày trong bảng) Tính chung cả 5 năm, trên một nửacác trường hợp được mổ lấy thai khi đã chuyển dạ

3.2.7 Một số đặc điểm của trẻ sinh ra từ sản phụ nhiễm HIV

Trong nhóm 550 sản phụ có 4 trường hợp đẻ sinh đôi Các số liệu trongphần này trình bày kết quả trong số 554 trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV

Biểu đồ 3.4 Phân bố trọng lượng của trẻ

Nhận xét: Tỷ lệ trẻ sinh ra có cân nặng sơ sinh thấp (< 2500gram) tương đối

ổn định qua các năm: năm 2010 là 16%; năm 2011 là 12,2%; năm 2012 là13,5%; năm 2013 là 12,6%; năm 2014 là 13,9%