Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ sọ não ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Thanh Nhàn

Về mặt lâm sàng tai biến thiếu máu não biểu hiện bằng sự xuất hiện độtngột của các triệu chứng thần kinh khu trú, hay gặp nhất là liệt nửa người Các thiếu máu não do giảm hoặc mất lưu lư

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ nhiều thập kỷ đến nay Tai biến mạch máu não (TBMMN) luôn là một vấn

đề thời sự cấp bách của Y học, một thảm hoạ của loài người, mọi giới và mọi lứatuổi, tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng rất cao và tăng theo thang tuổi

Tại Hoa Kỳ mỗi năm có 700 - 750 ngàn bệnh nhân cũ và mới bịTBMMN [6] tỷ lệ thường gặp là 794/100.000 dân [24],[25] Việt Nam theo LêVăn Thành và cộng sự (1995) tỷ lệ hiện mắc là 416/100.000 dân, tỷ lệ mớimắc trung bình năm là 152/100.000 dân TBMMN là nguyên nhân tử vongđứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch, đứng hàng thứ nhất trongcác bệnh về thần kinh Trên toàn thế giới mỗi năm TBMMN cướp đi sinhmạng của 5 triệu người, số người sống sót để lại di chứng nặng nề, là gánhnặng cho kinh tế gia đình và xã hội [6],[[24]

Tai biến mạch máu não được phân loại thành hai nhóm chính: nhồimáu não và chảy máu não Theo R Hart(1994),nhồi máu não chiếm tỷ lệ 85%các trường hợp tai biến mạch máu não trong khi chảy máu não là 15% [6]Theo JM Orgogozo(1995), 80% là nhồi máu não và 20% là chảy máu não;còn theo YL Yu, Feng, SL Ho, Cheung (2003), con số này lần lượt là 70% và30%

Trong TBMMN nói chung và nhồi máu não nói riêng, đái tháo đường

là một trong những yếu tố nguy cơ hay gặp Theo nghiên cứu Framingham,đái tháo đường làm tăng nguy cơ nhồi máu não gấp 1,5 – 2 lần so với cáctrường hợp không bị đái tháo đường Bệnh đái tháo đường hiện nay là mộtbệnh rất phổ biến và đang có xu hướng tăng lên rõ rệt trong những năm gầnđây, không chỉ ở các nước phát triển mà cả ở các nước đang phát triển vàchậm phát triển Ở các bệnh nhân đái tháo đường xu hướng xơ vữa độngmạch xảy ra sớm và rất nghiêm trọng Mức độ xơ vữa động mạch và tần suấtcủa TBMMN nói chung và của nhồi máu não nói riêng đều tăng lên một cáchđáng kể ở người đái tháo đường Thêm vào đó, bệnh nhân đái tháo đườngcòn gặp rối loạn chuyển hóa lipid huyết thanh, tăng huyết áp.v.v… Các yếu tố

này thường phối hợp với nhau, thúc đẩy TBMMN ở bệnh nhân đái tháođường xảy ra sớm, nặng nề hơn so với người không mắc đái tháo đường Tiên lượng bệnh nhân TBMMN có đái tháo đường thường tiến triển nặng,phục hồi chậm, di chứng thường nặng nề hơn so với trường hợp TBMMNkhông có đái tháo đường

Từ năm 1973 đến nay, nhờ có kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính và chụp cộnghưởng từ, sự hiểu biết về nhồi máu não ngày càng tiến bộ và sự chẩn đoánnhồi máu não không cần phải dựa vào kết quả giải phẫu tử thi như trước đâynữa Kỹ thuật tạo hình ảnh cộng hưởng từ ra đời từ đầu những năm 80 chophép thực hiện các lớp cắt ở nhiều mặt phẳng không gian và thấy được cấutrúc trong sọ ở mọi hướng, cả tầng trên và dưới lều Nó còn cho phép pháthiện tổn thương từ giai đoạn rất sớm, khi mà chụp cắt lớp vi tính còn chưa thểthấy được, cũng như phát hiện được những tổn thương nhỏ, tổn thương vùng

hố sau mà chụp cắt lớp vi tính dễ bỏ qua

Khoa Thần kinh Bệnh viện Thanh Nhàn là nơi điều trị các bệnh nhân sống ởThủ đô Hà nội với mức sống tương đối cao hơn so với các vùng khác của khuvực phía bắc Tỷ lệ người dân mắc các bệnh về rối loạn chuyển hóa như đáitháo đường, rối loạn lipid máu cũng cao.Tại đây, số bệnh nhân hằng nămvào điều trị vì TBMMN đều tăng lên, trong đó số bệnh nhân được phát hiện lànhồi máu não có đái tháo đường cũng tăng cao

Để đóng góp thêm các thông tin về tình hình bệnh nhân nhồi máu não có đáitháo đường điều trị tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Thanh Nhàn, chúng tôi tiến

hành đề tài : Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình

ảnh cộng hưởng từ sọ não ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Thanh Nhàn nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ sọ não ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Thanh Nhàn.

2 Mối liên quan giữa một số biểu hiện lâm sàng, hình ảnh CHT với tình trạng đái tháo đường trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ THỐNG TUẦN HOÀN NÃO [3], [2], [6] 1.1.1 Hệ thống động mạch não

Não được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống động mạch:

- Hệ thống động mạch cảnh trong: ở phía trước, cung cấp máu cho phầnlớn bán cầu đại não

- Hệ thống động mạch sống- nền: ở phía sau, nuôi dưỡng cho thân não,tiểu não và một phần phia sau của bán cầu đại não

Trong điều kiện bình thường, các nhánh nối không hoạt động do không

có sự chênh lệch áp lực máu giữa các hệ thống tiếp nối Khi một động mạch

bị tắc, có sự chênh lệch áp lực máu giưa các hệ thống tiếp nối và chúng sẽphát huy tác dụng

1.1.3 Hệ thống hoá tưới máu não

Mỗi bán cầu não được tưới bởi hai nhánh tận của động mạch cảnh trong:động mạch não trước, động mạch não giữa và bởi động mạch não sau lànhánh tận của động mạch thân nền Mỗi động mạch tận trên đều phân ra cácnhánh nông và sâu: nhánh nông tưới máu mặt ngoài của não, nhánh sâu tướimáu các nhân xám trung ương Hai khu vực được tưới máu này độc lập vớinhau có rất ít hoặc không có mạch nối bàng hệ tạo thành một đường vành đairanh giới dưới chất trắng gọi là vùng tới hạn và là khu vực của nhồi máu nãolan toả.

1.1.3.1 Khu vực tưới máu của động mạch não giữa:

Các nhánh vỏ não tưới máu cho toàn bộ mặt ngoài của một bán cầu nãotrừ: cực trán và cực chẩm, một dải chạy dọc bờ trên não bán cầu, phần dướicủa thuỳ thái dương

Các nhánh sâu và nhánh xuyên tưới máu cho: nhân bèo sẫm, nửa ngoàicủa thể nhạt, cánh tay trước và sau của bao trong, phần dưới vành tia

Động mach não giữa tưới máu cho một vùng rộng Điều này giải thíchcho tai biến thiếu máu não cục bộ của động mạch não giữa là hay gặp nhất

1.1.3.2 Khu vực tưới máu của động mạch não trước:

Các nhánh vỏ não tưới máu cho: 4/5 mặt trong của não, cực trán, bờtrên bán cầu não, 7/8 phần trước của thể trai

Các nhánh sâu tưới máu cho nửa dưới cánh tay trước bao trong, phầndưới đầu nhân đuôi, vùng chất trắng diện Broca của bán cầu ưu thế

1.1.3.3 Khu vực tưới máu của động mạch mạch mạc trước:

Nhánh nông tưới máu cho vỏ não dạng quả lê

Nhánh sâu tưới máu cho hạnh nhân, thuỳ hải mã ( phía trước móc hồi hải

mã ), 2/3 dưới bao trong, đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thấtbên

1.1.3.4 Khu vực tưới máu của động mạch não sau:

Các nhánh nông tưới máu cho mặt trong và dưới thuỳ thái dương, thuỳhải mã ( phía sau ), phần giữa của thuỳ chẩm, cực chẩm.

Các nhánh sâu tưới máu cho 2/3 sau của đồi thị, màng mạch thành bêncủa não thất III, não thất bên, nhân nhạt, nhân đỏ, thể dưới đồi, cuống não,tuyến tùng, củ não sinh tư, phần giữa thể gối

1.1.4 Sinh lý tuần hoàn não

Lưu lượng tuần hoàn não: là lượng máu qua não trong một đơn vị thời gian(phút) Trọng lượng của não chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng nó nhậnkhoảng 15% lượng máu qua tim và sử dụng tới 20% nhu cầu oxy của cơ thể

Ở người bình thường lưu lượng tuần hoàn não trung bình cho cả chấtxám và chất trắng là 49,8ml ± 5,4ml/100g não/phút (Ingvar) Có sự khácnhau lớn giữa lưu lượng tuần hoàn não cho chất xám (79,7 ± 10,7ml/100gnão/phút) và lưu lượng tuần hoàn cho chất trắng (20,5 ± 2,5ml/100g não/phút) Lưu lượng tuần hoàn não cho vỏ não lớn nhất ở vùng đỉnh, nhỏ nhất ở vùngchẩm

Lưu lượng tuần hoàn não thay đổi theo tuổi: ở trẻ em dưới 15 tuổi lưulượng máu lớn hơn người lớn (100ml/100g não/phút) Khi lớn lên lưu lượngmáu não hạ dần, đến 15 tuổi thì bằng lưu lượng tuần hoàn não ở người lớn,tuổi càng tăng thì lưu lượng máu não càng giảm, ở tuổi 60 lưu lượng máu nãochỉ còn 36ml/100g não/phút

Tiêu thụ oxy và glucose của não: não tiêu thụ oxy trung bình 3,3 3,8ml oxy /100 g não /phút, tiêu thụ glucose trung bình 5,6ml/100g não /phút

-1.1.5 Điều hoà cung lượng máu não ở người bình thường

Người bình thường có cung lượng máu não luôn luôn cố định là 55 ml/100g não/ phút Cung lượng này không biến đổi theo cung lượng tim Khi cóhuyết áp tăng, máu lên não nhiều thì các cơ trơn thành mạch co lại và ngượclại khi huyết áp hạ các mạch lại giãn ra để máu lên đủ hơn Cơ chế điều chỉnh

này sinh ra từ cơ trơn thành mạch tuỳ thuộc vào huyết áp trong lòng mạch,gọi là hiệu ứng Bayliss Cơ chế này mất tác dụng sẽ gây tai biến, xảy ra khi có

sự đột biến của huyết áp Thành mạch bị tổn thương ảnh hưởng đến sự vậnmạch ( xơ cứng mạch, thoái hoá thành mạch, dị dạng mạch máu ), khi huyết áptrung bình thấp hơn 60 mmHg hoặc cao hơn 150 mmHg cung lượng máu não

sẽ tăng hoặc giảm theo cung lượng tim ( mất hiệu ứng Bayliss ) Vì vậy trongđiều trị, việc duy trì huyết áp ở mức ổn định hợp lý là hết sức quan trọng

Ngoài cơ chế hiệu ứng Bayliss, sự điều hoà cung lương máu não còn cócác cơ chế khác tham gia:

- Sự điều hoà về chuyển hoá

- Sự điều hoà thần kinh giao cảm của mạch máu

1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ NHỒI MÁU NÃO

1.2.1 Dịch tễ học:

Ở Hoa Kỳ mỗi năm có 700 - 750 ngàn bệnh nhân (BN) cũ và mới bịTBMMN[6] , tỷ lệ thường gặp là 794/100.000 dân[24],[25] TBMMN lànguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch, đứnghàng thứ nhất trong các bệnh về thần kinh NMN chiếm từ 70-85% trongTBMMN nói chung, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở lứa tuổi 60 - 70,nam gặp gấp đôi nữ, hay gặp vào các tháng 1, 2, 11, 12, tỷ lệ tử vong trongtháng đầu 10 - 25%[12],[24] Theo nghiên cứu của Hội tim mạch Hoa Kỳ(AHA - năm 1992) trên BN bị đột quỵ ở các nước công nghiệp phát triển cótuổi đời từ 35 - 74 thì nước Mỹ là một trong những nước có tỷ lệ tử vong thấpnhất 21 - 24/100.000 dân, Tiệp khắc và Anbani là những nước có tỷ lệ đột quỵ

và tử vong cao nhất 39 - 42/100.000 dân Chi phí cho đột quỵ ở Mỹ năm 2001khoảng 51 tỷ đô la [5], được dự báo lên đến 65,5 tỷ đô la vào năm 2008 [ 19]

Ở Việt Nam theo Lê Văn Thành và CS (1994) tỷ lệ hiện mắc là416/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc trung bình năm là 152/100.000 dân, tỷ lệ tửvong là 36,05%[6]

Nguyễn Văn Đăng và cộng sự, nghiên cứu dịch tễ học từ năm 1989 đếnnăm 1994 cho thấy tỷ lệ hiện mắc 115,92/100.000 người, tỷ lệ mớimắc28,25/100.000 người, tỷ lệ tử vong là 21,55/100.000 người[6]

Đặng Quang Tâm (2004) nghiên cứu dịch tễ học tại TP Cần Thơ chothấy tỷ lệ hiện mắc 129,56/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc 29,4/100.000 dân, tỷ lệ

1999 đến 2004 là 28,98/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 17/100.000 dân.[18]

1.2.2 Định nghĩa và phân loại nhồi máu não: [15], [27], [26]

1.2.2.1 Định nghĩa và phân loại tai biến mạch máu não:

Định nghĩa tai biến mạch máu não của Tổ chức Y tế thế giới (1990):

Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh, thườngkhu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ

Tai biến mạch máu não có hai loại là nhồi máu não và chảy máu não.Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương

1.2.2.2 Định nghĩa và phân loại nhồi máu não

* Định nghĩa thiếu máu cục bộ não: Sự xuất hiện của một tai biến thiếu

máu não là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc mộtphần hoặc toàn bộ một động mạch não

Về mặt lâm sàng tai biến thiếu máu não biểu hiện bằng sự xuất hiện độtngột của các triệu chứng thần kinh khu trú, hay gặp nhất là liệt nửa người Các thiếu máu não do giảm hoặc mất lưu lượng tuần hoàn toàn thân( hạ huyết áp động mạch nặng nề hay ngừng tim ) thường gây ra ngất hoặc tửvong nhưng rất ít khi gây ra nhồi máu não thực sự ngoại trừ nhồi máu não xảy

ra ở vùng tiếp nối giữa các khu vực tưới máu của các động mạch não

* Phân loại nhồi máu não Có nhiều cách phân loại:

- Phân loại nhồi máu não theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật lầnthứ 10 -1992 (ICD-10)

I 63- Nhồi máu não

I 63.0- Nhồi máu não do huyết khối các mạch trước não

I 63.1- Nhồi máu não do tắc các mạch trước não

I 63.2- Nhồi máu não do tắc hoặc hẹp không đặc hiệu các mạch trước não

I 63.3- Nhồi máu não do huyết khối các mạch não

I 63.4- Nhồi máu não do tắc các mạch máu não

I 63.5- Nhồi máu não do tắc hoặc hẹp không đặc hiệu các mạch não

I 63.6- Nhồi máu não do huyết khối tĩnh mạch não không sinh mủ

I 63.7- Các nhồi máu não khác

I.63.8- Nhồi máu não không đặc hiệu

- Phân loại các thiếu máu cục bộ não chính dựa trên sinh lý bệnh học,chia làm năm loại (Trên cơ sở hệ thống phân loại của “Thử nghiệm điều trị taibiến mạch máu não cấp tính mã số ORG 10172 “ của Hoa Kỳ (TOAST) -Trial

of ORG 10172 in Acute Stroke Therapy)

Loại 1: Nhồi máu não do các rối loạn từ tim

Loại 2: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu lớn

Loại 3: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ

Loại 4: Nhồi máu não liên quan đến các nguyên nhân khác

Loại 5: Nhồi máu não nguyên nhân chưa biết

- Phân loại dựa trên tiến triển theo thời gian của bệnh, người ta chia ra:

Loại 1: Cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua (Transient ischemicAttacks/ TIA): Những rối loạn chức năng thần kinh mang tính cục bộ, bệnhnhân hồi phục trong vòng 24 giờ

Loại 2: Thiếu sót thần kinh do thiếu máu não hồi phục được(Reverseible Ischemic Neurologic Deficit / RIND): Các thiếu sót thần kinhcục bộ tồn tại quá 24 giờ nhưng hồi phục trong vòng ba tuần

Loại 3: Tai biến nhồi máu não (Ischemic Stroke) Xảy ra khi có rốiloạn huyết động tại chỗ hoặc huyết khối từ nơi khác đến, kết quả là tai biếnmạch máu não được hình thành

Loại 4: Tai biến nhồi máu não tiến triển (Progressive Ischemic Stroke).Nhồi máu não tiến triển là các thiếu sót thần kinh cục bộ, do thiếu máu màtính chất nặng nề hoặc lan toả kéo dài quá một vài giờ hoặc một vài ngày saukhi khởi bệnh Các tác giả cho là các thiếu sót thần kinh do thiếu máu ổn địnhsau 18 giờ đối với hệ cảnh và 72 giờ đối với hệ sống- nền Không thể xác địnhchính xác thời gian mà nếu vượt quá nó người ta có thể khẳng định rằng nhồimáu não không nặng thêm nữa Có nhiều ý kiến khác nhau, tối thiểu một tuần.Nhồi máu não tiến triển có tiên lượng khác nhau

- Phân loại lâm sàng theo Dự án Tai biến mạch máu não ở Cộng đồngOxfordshire Hoa Kỳ (Oxfordshire Community Stroke Project / OCSP ) dựavào mối liên quan giữa lâm sàng và vị trí nhồi máu não tương ứng trên phimchụp cắt lớp vi tính não hoặc chụp cộng hưởng từ, chia làm bốn loại:

Loại 1: Nhồi máu một phần tuần hoàn phía trước hoặc nhồi máu mộtphần hệ động mạch cảnh

Loại 2: Nhồi máu toàn bộ tuần hoàn phía trước hoặc nhồi máu toàn bộđộng mạch não giữa

Loại 3:: Nhồi máu tuần hoàn phía sau hoặc nhồi máu hệ động mạchsống - nền.

Loại 4: Nhồi máu ổ khuyết

1.2.3 Sinh lý bệnh học nhồi máu não

1.2.3.1 Sự giảm lưu lượng máu não và sự thiếu hụt cung cấp oxy mở màn cho các tổn thương của TB hình sao [6],[24]

Trong quá trình NMN người ta thấy một sự hạ thấp dần lưu lượng máunão đến khoảng 80% và sự tăng chênh lệch của oxy giữa ĐM và TM não.Nếu sự cung cấp oxy không đủ, các ty lạp thể của tế bào thần kinh đệm lúcbình thường rất giàu glycero - phosphate dehydrogenases, không đảm nhiệmđược các nhu cầu năng lượng của não do suy sụp sự tổng hợp sinh hoá củaATP (ATP là nguồn cung cấp năng lượng duy nhất cho não)

Khi có sự giảm áp lực oxy làm nghẽn ở thang tế bào, sự sản xuất ATP

bị giảm sút và dẫn đến dần dần sự mất K+, sự xâm nhập các ion Cl- và Na+ vào

tế bào sao gây phù nề tế bào thần kinh đệm

Phù não xuất hiện sớm vào khoảng 3 giờ sau khi nghẽn mạch và tiếntới tối đa trong 24 giờ, tồn tại và lan toả lớn đến 72 giờ Trước tiên là một phù

tế bào làm hư hỏng tế bào sao (là tế bào làm nhiệm vụ trung gian chuyển hoágiữa mao mạch và neuron)

Sự tái lập tuần hoàn ở khu vực NMN: khi cục tắc di chuyển đi giảiphóng đường vào của một mạch, máu sẽ tưới cho vùng thiếu máu, nhưng vìthành mạch kém chất lượng do đó để hồng cầu thoát ra khỏi thành mạch, biếnkhu vực nhồi máu nhạt (lúc đầu) thành nhồi máu đỏ gây nên NMN xuất huyết

và bệnh cảnh lâm sàng nặng lên

1.2.3.2 Khái niệm về vùng tranh tối tranh sáng [6],[17],[24]

Vùng tổn thương nhồi máu não bao gồm:

- Một vùng trung tâm bị hoại tử có lưu lượng máu 10-15ml/100gr/phút

- Một vùng bao quanh vùng hoại tử, có lưu lượng máu23ml/100gr/phút, vùng này gọi là vùng tranh tối tranh sáng Đặc điểm củavùng này là toan máu rất nặng do ứ đọng axit lactic

Vùng tranh tối tranh sáng, với lưu lượng thấp đủ để tế bào não khôngchết nhưng không hoạt động được Khi lưu lượng máu được trả lại trên mức

đó điện não nhanh chóng trở lại bình thường, các biện pháp điều trị đều nhằmvào vùng này

1.2.3.3 Những rối loạn về hoá sinh trong NMN[24],[17],[6] ,[23]

Trong NMN, ATP là năng lượng chính bị giảm sút nghiêm trọng.Trong môi trường đủ oxy mỗi mol glucose chuyển hoá thành 38 ATP, nhưng

ở môi trường thiếu oxy, chuyển hoá glucose đi theo con đường kỵ khí mỗimol glucose chỉ sản xuất được 2 ATP

Glucose đi qua hàng rào máu não nhờ các véc tơ trung gian của lớp nội

mô đặc biệt Khi bị NMN có một số lượng glucose còn lại rất ít và nhanhchóng cạn kiệt Trên chuột thực nghiệm bị NMN, sau 2 phút não không cònATP, phosphocreatine, glucose và glycogen Sự phân huỷ glucose trong môitrường thiếu oxy dẫn tới hậu quả ứ đọng axit lactic, độ pH giảm nhanh trongvùng NMN Khi lưu lượng máu được phục hồi độ pH có thể tăng, mặc dầunhư vậy axit lactic vẫn tăng Axit lactic tăng dẫn đến hậu quả nghiêm trọng

Độ pH giảm phối hợp với giảm chuyển hoá glucose trong não chủ yếu do menphosphofructokinase nhậy với pH Khi pH dưới 6,1 sẽ làm ngừng hoàn toànquá trình oxy hoá phosphoryl[6] Sự toan hoá do axit lactic làm nặng lên bềmặt tổ chức tế bào mà vỏ não phải chịu đựng Như vậy pH hạ sẽ làm giảmkhả năng sản xuất ATP của tế bào bị tổn thương và làm mất đi sự toàn vẹn về

thẩm thấu tế bào Khi NMN hoàn toàn xảy ra cũng gây sự trao đổi nhanhchóng các ion trong não, K+ rời khỏi khoang trong tế bào làm gia tăng nồng

độ K+ ngoài tế bào và có thể tăng tới 8mM, kích thích nhập Cl- vào trong tếbào, sự cân bằng về sức chứa được duy trì bởi sự trao đổi của K+ và Cl- Sựtăng các ion trong tế bào là nguyên nhân của phù tế bào hình sao, làm gia tăngảnh hưởng của thiếu máu Nồng độ Ca++ và Na+ bị giảm xuống ở trong dịchngoài tế bào trong khi đó lại tăng lên trong tế bào Tổn thương tế bào não do

Ca++ tăng lên trong tế bào tồn tại vĩnh viễn, gây chết ty lạp thể, chết tế bào Ởđây Ca++ sẽ kết hợp lại thành dạng canxi- protein như là calmodulin dinase C(là dạng protein dư thừa trong tế bào) Sự gắn canxi dẫn tới sự thay đổi hìnhthể và sản sinh ra dạng protein hoạt động Mặt khác do sự kích thích chuyểnhoá đòi hỏi phải sử dụng thêm năng lượng cung cấp từ ATP, đồng thời tăng sảnsinh các độc tố kích thích thần kinh như glutamate của thụ thể N- methyl - D -aspartate (NMDA) làm tăng giải phóng Ca++ từ lưới nội bào Glutamate là mộtđộc tố thần kinh nhanh và tiềm tàng, nếu phơi nhiễm với 100 mM glutamatetrong 5 phút là đủ để phá huỷ một lượng lớn nơron vỏ não Chính vì vậy mà khi

có TĐH sẽ làm NMN nặng lên [23]

Một câu hỏi được đặt ra trong thiếu máu cục bộ, ở vùng tranh tối tranhsáng pH trong tế bào có liên quan với ĐH và axit lactic như thế nào? TheoCombs DJ và CS (1990), nghiên cứu trên động vật thực nghiệm cho thấy: cả

ĐH và axit lactic trong não là yếu tố dự đoán pH vùng bị thiếu máu qua cácphương trình hồi quy tuyến tính đơn giản Tuy nhiên ĐH là yếu tố dự đoán tốthơn axit lactic và thể hiện bằng phương trình pHi = (- 7,55x10-4) plasmaglucose + 6,85, điều này có nghĩa khi ĐH càng cao thì pH trong tế bào vùngthiếu máu càng giảm[21]

1.2.4 Một số đặc điểm lâm sàng nhồi máu não: [2]

Bệnh cảnh lâm sàng của nhồi máu não rất phong phú, tùy thuộc khuvực động mạch não bị tổn thương mà lâm sàng sẽ có các biểu hiện triệuchứng khác nhau

1.2.4.1 Nhồi máu não thuộc hệ động mạch cảnh:

* Nhồi máu nhánh nông của động mạch não giữa

Các rối loạn cảm giác, vận động, thị giác đối diện với bên bị tổn thươngbao gồm:

+ Liệt nửa người với ưu thế tay - mặt do tổn thương hồi trán lên

+ Giảm cảm giác nông và sâu nứa người do tổn thương hồi đỉnh lên.+ Bán mảnh bên đồng danh hoặc bán manh góc nếu tổn thương nhánhsau của động mạch não giữa

Rối loạn thần kinh - tâm lý phu thuộc vào bên tổn thương

Nếu tổn thương não bán cầu ưu thế (bán cầu não trái đối với da sốngười thuận tay phải ):

+ Aphasic Broca hoặc Vernicke

+ Mất thực dụng ý vận

+ Hội chứng Gerstmann nếu tổn thương ở phía sau thùy đỉnh bao gồm:mất nhận biết ngón tay, mất phân biệt phải - trái, mất khả năng tính toán vàmất khả năng viết

Nếu tổn thương não bán cầu không ưu thế:

+ Hội chứng An ton -Babinski: phủ định, không để ý nửa người liệt+ Thờ ơ với các rối loạn

+ Đôi khi có lú lẫn

* Nhồi máu nhánh sâu của động mạch não giữa:

+ Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện

+ Thường không có rối loạn cảm giác

+ Không có rối loạn thị trường

+ Đôi khi có thất ngôn dưới vỏ do tỏn thương nhân xám của bán cầu ưu thế

* Nhồi máu toàn bộ động mạch não giữa

Các triệu trướng nặng nề của hai loại nhồi máu nhánh nông và nhánhsâu kết hợp

* Nhồi máu động mạch não trước

Ít khi bị riêng rẽ, thường bị cùng với động.mạch não giữa

Các triệu chứng lâm sàng: Liệt nửa người ưu thế ở chân, câm giai đoạn đầu .Hội chứng thùy trán: thờ ơ, vô cảm, hưng cảm, rối loạn chủ ý, phản xạnắm, rối loạn hành vi v.v , rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên trái

Nếu cả hai động mạch não giữa đều bắt đầu từ một bên khi bị tắc sẽ

có các triệu chứng cả hai bên: liệt hai chân, cấm bất động, tiểu tiện không tựchủ, phản xạ nắm cả hai bên

* Nhồi máu của động mạch mạch mạc trước:

+ Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người do tổn thương cánh tay trướccủa bao trong

+ Mất cảm giác nửa người do tổn thương vùng đồi thị

+ Bán manh bên đồng danh do tổn thương dải thị

1.2.4.2 Nhồi máu não khu vực động mạch sống nền:

* Nhồi máu não của động mạch não sau:

- Có thể gây ra hội chứng Déjerine-roussy: Giảm cảm giác nông sâubên đối diện, đau nửa người đối bên, đau tự phát hoặc do kích thích, cảm giácđau mãnh liệt.

- Liệt nhẹ nửa người bên đối diện, có thể cố động tác múa vờn ở bàntay bên đối diện với tổn thương

- Bán manh bên đồng danh đối bên

Đôi khi có hội chứng tiểu não động cùng bên và hội chứng giao cảmcổ

- Nếu tổn thương cạnh giữa của đồi thị: Rối loạn độ tỉnh táo, liệt chứcnói theo chiều thẳng đứng, rối loạn trí nhớ, có thể rối loạn ngôn ngữ

Nếu tổn thương cả hai bên: Có hội chứng sa sút đồi thị

* Nhồi máu động mạch bên của hành tủy hội chứng Wallenberg:

+ Ở bên đối diện:

Mất cảm giác nửa người: Mất cảm giác đau, nóng lạnh còn cảm giác sâu

* Nhồi máu tiểu não:

Triệu chứng: Nhức đầu, nôn, chóng mặt, hội chứng tiểu não.Có thể là mộtcấp cứu vì ép vào thân não hoặc gây não úng thủy cấp do ép vào não thất 4

1.2.5 Nhồi máu ổ khuyết

Là một thể lâm sàng của nhồi máu não, theo Lodder và Boiten J, nhồimáu ổ khuyết chiếm 20-25% nhồi máu não nói chung [8]

Cùng với tăng huyết áp, đái tháo đường là yếu tố nguy cơ chủ yếu củanhồi máu ổ khuyết Vì thế mà nhiều tác giả còn nói rằng đái tháo đườngkhông chỉ là yếu tố nguy cơ chính mà còn là nguyên nhân gây nhồi máu ổkhuyết [16]

1.2.5.1 Khái niệm [6]

Nhồi máu ổ khuyết xảy ra khi các mạch xuyên có đường kính dưới

0,2mm bị tắc Các mạch xuyên này là những mạch tận không có mạch nối tưới

bù ( trừ động mạch đồi thị ) do đó nếu bị tắc sẽ gây ra các ổ nhồi máu nhỏ

1.2.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu ổ khuyết (dựa theo tiêu chuẩn chuẩn

đoán của NASCET: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trials – Hiệp hội phẫu thuật mạch máu Bắc Mỹ[22]

- Lâm sàng:

+ Khởi phát đột ngột hoặc từ từ

+ Có một trong năm hội chứng ổ khuyết cổ điển:

* Hội chứng liệt nửa người vận đông đơn thuần: hội chứng này

được định nghĩa như là liệt hoặc yếu liên quan đến mặt, tay, chân ở cùng mộtbên của cơ thể, không có triệu chứng cảm giác, không giảm hoặc mất thịtrường, hoặc các rối loạn ý thức Trong trường hợp tổn thương thân não gâyliệt nửa người còn có chóng mặt, ù tai, điếc, mất đều phối tiểu não và runggiật nhãn cầu Thiếu sót vận động có thẻ cục bộ ảnh hưởng ít đến chân tayhoặc mặt Sự hồi phục của liệt vận động nửa người đơn thuần là do ổ khuyếtthường tốt hơn liệt nửa người do nhồi máu vỏ nào

* Hội chứng rối loạn vận động - cảm giác nửa người: lâm sàng tươg

ứng với biểu hiện liệt nhẹ nửa người, rối loạn cảm giác Biểu hiện rối loạn cảmgiác có thể ảnh hưởng tới toàn bộ các hình thức cảm giác, hoặc chỉ ảnh hưởng

tới một loại cảm giác Thiếu sót cảm giác ảnh hưởng đến một phần của cơ thể vàkết hợp với thiếu sót vận động cùng bên Tính chất đồng đều của các thiếu sótnày là yếu tố quan trọng cho phép nghĩ đến dạng tổn thương ổ khuyết.

* Hội chứng rối loạn cảm giác đơn thuần: có thể tồn tại kéo dài hoặc

thoảng qua, với mất cảm giác liên quan đến mặt, tay và chân ở một nửangười, không phối hợp với liệt vận động, nói khó, chóng mặt, rung giật nhãncầu cũng như giảm hoặc mất thị trường Không có các rối loạn thần kinh tâmthần khác Mất cảm giác đơn thuần có thể liên quan đến cảm giác sờ thô sơ,cảm giác tinh vi hoặc thường gặp mất cả hai loại cảm giác trên Tiên lượnghội chứng này có thể hồi phục tốt

* Hội chứng liệt nhẹ - mất điều phối nửa người: được mô tả lần đầu

là một hội chứng mất điều phối và liệt nhẹ đùi cùng bên Lâm sàng thấy baogồm các triệu chứng của bó tháp và tiểu não (mất đồng vận, mất liên động,loạn động, tăng dộng và run) ở cùng một bên Giảm cảm giác nhẹ có thể pháthiện được và sự kết hợp này được giải thích là do bị gián đoạn đường tiểu não

- đồ thị - vỏ não - cầu tiểu não Nếu bệnh nhân bị liệt vận động nặng có thểkhó phát hiện triệu chứng mất điều phối Do đó, hội chứng liệt - mất điều phốiđôi khi được nói tới sau sự hồi phục một phần của liệt vận động nửa ngườiđơn thuần

* Hội chứng nói khó – bàn tay vụng: có tác giả cho đây là một dạng

của hội chứng liệt, mất điều phối nửa người Hội chứng này ít gặp, có đặcđiểm là hiện tượng khó kết hợp vận động vụng về ở một bàn tay, do mất sựphối hợp điều hoà của tiểu não và cơ lực tăng, tuy nhiên vẫn còn nhiều ý kiếntranh luận về cách giải thích trên Cũng có thể gặp các triệu chứng khác kèmtheo như: liệt mặt nhẹ, tăng phản xạ gân xương, có dấu hiệu Babinski, khóphát âm, lệch trục lưỡi

+ Không có sự gia tăng tình trạng thần kinh sau khi tai biến đã xảy ra

- Tiên sử hoặc hiện tại có tăng huyết áp và / hoặc bệnh đái tháo đường

- Chụp cắt lớp vi tính: có một hay nhiều ổ tổn thương giảm tỷ trọngdạng thiếu máu cục bộ đường kính dưới 2cm khu trú ở khu vực chất trắngdưới vỏ vá các nhân xám trung ương, đặc biệt là ổ giảm tỷ trọng dưới 2cmnằm cạnh não thất.

1.2.6 Một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chẩn đoán nhồi máu não:

1.2.6.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não[2]

a Giai đoạn cấp (trong vòng 24 giờ sau tai biến ).

Các triệu chứng trên phim chụp chưa thật rõ ràng nên cần đọc kỹ để tìmcác dấu hiệu sau:

- Giảm tỷ trọng nhu mô não:

Trong những giờ đầu tiên, hiện tượng phù não do cơ chế ngộ độc tếbào, hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô phụ thuộc vào mức độ thay đổi thể tíchnước: Người ta thấy tỷ trọng giảm 2,5 - 2,6 đơn vị I Iounsfield cho mỗi thayđổi 1% nước của nhu mô

Sau 12 đến 24 giờ : hàng rào máu - não bị phá vỡ dẫn đến phù não nặnghơn (cơ chế vận mạch)

Trước đây người ta cho là trong giai đoạn cấp hình ảnh chụp CLVT bìnhthường Hiện nay với các thế hệ máy mới 'tỷ lệ phát hiện tổn thương nhồi máunão trong 06 giờ đầu là 56 dấn 92% Một số dấu hiệu sau cần tìm kiếm :

+ Không thấy toàn bộ hay một phần nhân đậu : là triệu chứng sớm

nhất, có thể thấy 1 giờ sau tai biến, triệu chứng này gặp nhiều ở những nhồimáu não chuyển thành nhồi máu xuất huyết (infarctus hémorragique)

+ Xóa sự cách biệt giữa chất xám và chất trắng của thuỳ đảo (gặp trong

tắc động mạch não giữa và cảnh trong)

+ Xoá các rãnh não

+ Mất sự phân biệt giữa chất trắng và chất xám.

Tăng tỷ trọng của động mạch :

+ Hay gặp ở động mạch não giữa nhưng cũng gặp ở các mạch máukhác nhất là động mạch thân nền

+ Động mạch có hình tăng tỷ trọng là do có máu cục trong lòng mạch,hậu quả của tắc mạch do huyết khối từ xa hoặc tại chỗ, đôi khi do bóc táchđộng mạch

+ Dấu hiệu này thấy trong 1/3 các trường hợp ở ngay 90 phút đầu tiên

sau tai biến Nếu cắt mỏng các lát 3 - 5 mịn ở vùng đa giác W'illis, có thể pháthiện đến 50%

+ Sau 01 tuần dấu hiệu này mất đi do lòng mạch được thông trở lại + Cần phân biệt với hiện tượng vôi hoá các động mạch bị xơ vữa của

vùng đa giác Wi!lis

b Giai đoạn trung gian : (Sau 24 đến 48 giờ)

Sau 24 dấn 48 giờ, do cơ chế phù não vận mạch, hình ảnh giảm tỷ trọng

rõ, phụ hiện rất dễ dàng vị trí, độ lan toả, hiện tượng phù nề và đè đẩy các tổchức khác của não (nếu có) Hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô rõ nhất từ ngàythứ 3 đến thứ 8

c Giai đoạn muộn: 48 giờ sau tai biến, giảm tỷ trọng ban đầu nhẹ và được

xác định nghèo nàn

Từ ngày thứ ba đến ngày thứ năm sau tai biến, phù não là cực đại vàbiểu hiện giảm tỷ trọng ở cả chất xám và chất trắng trong vùng bị ảnh hưởngcủa thiếu máu não, bờ của tổn thương được xác định rõ ràng hơn và tổnthương được nhận biết tốt hơn Hiện tượng phù nề biến mất sau ngày thứ10.Từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 13 tổn thương giảm tỷ trọng biểu hiện đồngnhất hơn với bờ sắc và tăng cảm quang bất thường Từ ngày thứ 14 đến ngàythứ 21 sau tai biến vùng nhồi máu có thể trở thành đồng tỷ trọng với não bìnhthường xung quanh (sự biến đổi này đôi khi dẫn đến sự mất của hình ảnhnhồi máu não trên phim chụp cát lớp vi tính, có thể không có khả năng phânbiệt với tổ chức não bình thường xung quanh ) nhưng có thể phát hiện với

thuốc cản quang Cuối tuần lễ thứ ba (sau ngày thứ 21) hình thành khoangdịch Sau tuần lễ thứ năm di chứng dịch hoá vĩnh viễn.

Sự kết hợp của một vùng tăng tỷ trọng và vùng giảm tỷ trọng kế cậnchất trắng là đặc trưng của nhồi máu chảy máu chúng xảy ra phổ biến hơntrong tắc nghẽn bít tắc mạch máu và thường bao gồm vỏ não với sự nghèonàn của chất trắng dưới vỏ Phần chảy máu tăng tỷ trọng thường xuất hiệnnhỏ hơn thành phần biểu hiện nhồi máu giảm tỷ trọng Sự chảy máu nàythường được hấp thu trong ba tuần

Như vậy tổn thương của nhồi máu não rõ nhất từ ngày thứ ba đến ngàythứ mười sau tai biến Tuy vậy những ổ nhồi máu nhỏ, đặc biệt là nhồi máu

ổ khuyết và các nhồi máu thân não có thể không có khả năng quan sát thấytrên phim chụp cắt lớp vi tính, thậm chí sau một thời gian trì hoãn thích hợp Trên thực tế,chụp cắt lớp vi tính âm tính xấp xỉ trong 1/3 của các bệnhnhân tai biến thiếu máu não đã được chẩn đoán lâm sàng Như vậy một kếtquả âm tính của phim chụp cắt lớp vi tính không loại trừ một tai biến thiếumáu não

Chụp cắt lớp vi tính có không phát hiện một tổn thương nhồi máu nhỏtrong hệ thống động mạch sống - nền, các nhồi máu gần nền sọ ( do xươnglàm nhiễu), các nhồi máu nhỏ hơn 5 mm đường kính, hoặc các nhồi máu phù

nề ít Mặt khác, trong 24 giờ đầu sau nhồi máu não, chụp cắt lớp vi tính có thể

âm tính khoảng 50% các trường hợp Lâm sàng phải nhớ rằng khu vực củatổn thương là quan trọng để làm chẩn đoán của nhồi máu não và giúp xácđịnh cơ chế bệnh sinh dẫn đến tai biến

1.2.6.2 Chụp cộng hưởng từ não.[7]

Tạo ảnh cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI) là một

kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong y học lâm sàng từ đầu thập

kỷ 80 thế kỷ XX

Cộng hưởng từ có thể tạo ảnh theo mọi hướng và theo nhiều chuỗixung, hướng thông dụng là cắt ngang (axial), cắt đứng dọc ( sagittal), cắtđứng ngang (coronal) và các chuỗi xung chủ yếu là T1, T2 và mật độ proton(PD) hiện có nhiều chuỗi xung mới cho phép khám xét nhanh và hiện rõđược những loạn dưỡng chất trắng, tình trạng tưới máu não, chụp ảnh mạchmáu não, chẩn đoán chức năng vỏ não và quang phổ CHT.

Ảnh T1 được coi như ảnh giải phẫu vì có thể hiện ảnh mọi cấu trúc giảiphẫu trong sọ

Ảnh T2 được coi như ảnh phát hiện ổ bất thường vì các ổ bệnh lý hầuhết có hàm lượng nước cao hơn mô lành nên chúng đều sáng hơn do rút ngắnthời gian thư duỗi T2 gây tăng tín hiệu trên ảnh T2

Chụp cộng hưởng từ cho hình ảnh chi tiết hơn chụp cắt lớp vi tính vàcung cấp nhiều thông tin hơn về các đặc tính của mô Trong nhiều trường hợptai biến thiếu máu não, kỹ thuật này không ưu việt hơn chụp cắt lớp vi tính,nhưng chụp cộng hưởng từ có một số thuận lợi hơn chụp cắt lớp vi tính vì:

- Có thể lựa chọn bất kỳ mặt phẳng nào như cắt ngang, cắt đứng dọc,cắt đứng ngang

- Không có bức xạ ion, tạo ảnh bằng từ trường và sóng radio, hiện chưathấy tác hại

- Nó nhậy hơn với các biến đổi mô, chụp cộng hưởng từ được đánh giá

có khă năng phát hiện ổ thiếu máu não sớm hơn và nhậy hơn chụp cắtlớp vi tính cũng như trong phát hiện chảy máu kín đáo trong ổ nhồimáu Chụp cộng hưởng từ còn phát hiện sớm hơn và nhậy hơn tìnhtrạng phù não trên ảnh T2

- Các mạch bị tắc hoặc dị dạng động - tĩnh mạch nhỏ có thể phát hiện sớmhơn, hiển thị được ảnh bằng chương trình chụp TOF (Time Of Flight)

- Không có nhiễu liên quan đến xương, các ổ nhồi máu nhỏ trong hệsống nền và gần nền sọ quan sát tốt hơn

- Chuỗi xung hồi phục đảo chiều xoá dịch (FLAIR / Fluid AttenuatedInversion Recovery) cho ảnh có độ nhậy cao hơn so với các chuỗixung T1, T2 hoặc PD cho phép phát hiện sớm ổ thiếu máu, phân biệtmột tổn thương mới và một di chứng của ổ nhồi máu.

- Nếu khám theo chương trình tưới máu và khuyếch tán diffusion) có thể phát hiện tổn thương trong những giờ đầu cho phép

(perfusion-áp dụng điều trị tiêu cục huyết

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ của nhồi máu não có đặc điểm :

- Nhồi máu cấp thường đồng tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu T2 ởkhu vực dưới vỏ và mất sự khác biệt tuỷ-vỏ não

- Giai đoạn bán cấp có hình giảm tín hiệu trên ảnh T1 (tối) và tăng tínhiệu trên ảnh T2 (sáng)

- Giai đoạn mạn tính, ổ nhồi máu có tín hiệu của dịch giống như giaiđoạn bán cấp nhưng cường độ tín hiệu giảm mạnh hơn trên T1 và tăngmạnh hơn trên T2

- Ngấm thuốc á từ dạng rãnh não và cuộn não trong giai đoạn cấp vàbán cấp

* Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán (MR Diffussion Weighted Imaging):

bình thường nước chuyển từ khoang ngoài tế bào vào khoang trong tế bào.Trường hợp suy yếu bơm ATP đối với Na+/K+ của màng tế bào gây ra phùnão do ngộ độc tế bào trong giai đoạn rất sớm của ổ thiếu máu não, tế bàophình to làm thu hẹp khoang ngoài tế bào do đó giảm chuyển động của cácphân tử H2O tự do (giảm khuyếch tán), trên ảnh CHT khuyếch tán sẽ thấyvùng tăng tín hiệu sáng) Tình trạng khuyếch tán nước có thể được định lượng

để tạo ra bản đồ thể hiện hệ số khuyếch tán (ADC / Apparent DiffusionCoefficient map) Trên ảnh ADC, vùng giảm chuyển động các phân tử nước

tự do có tín hiệu giảm hơn (tối) so với mô não lành Nếu ADC giảm từ 30 đến

50% tương ứng với lưu lượng máu từ 15 đến 20ml/ 100g não/ ph, ADC sẽ thayđổi theo thời gian vì hoại tử tế bào trong vùng tổn thương và ADC sẽ trở lạibình thường tại thời điểm mười ngày sau khởi phát Do đó bản đồ ADC luôn đikèm với ảnh khuyếch tán nhằm phân biệt vùng nhồi máu cấp hay bán cấp.

* Chụp cộng hưởng từ tưới máu não (MR Perfusion Weighted Imaging):

tương tự như chụp cắt lớp tưới máu có thể phát hiện sớm vùng tổn thươngthiếu máu não Cùng với tiêm nhanh chất đối quang từ Gadolimium và tạoảnh bằng chuỗi xung nhanh trong thì thuốc đối quang đi qua mạch máu nãođầu tiên Các ảnh CBV, MTT và CBF được tính toán với mối tương quanrCBF = rCBV/MTT (r: relative) TTP (Time To Peak) cũng có thể thu đượcqua tính toán và TTP được coi là rất đặc hiệu trong phát hiện sớm nhồi máunão Vùng mô não bị thiếu hụt lưu lượng máu được coi là có nguy cơ nhồimáu Trên một trường hợp nhồi máu não, vùng thiếu hụt tưới máu có thể rộnghơn vùng thiếu hụt khuyếch tán, vùng thiếu hụt khuyếch tán biểu hiện tổnthương não không hồi phục, còn vùng chỉ thiếu hụt tưới máu chính là vùngnhu mô não có thể được cứu sống nếu lưu lượng máu não hồi phục (ischemicpenumbra Như vậy nếu phối hợp tạo ảnh khuyếch tán và ảnh tưới máu não sẽ

có khả năng đặt chỉ định cho điều trị bằng thuốc tiêu huyêt khối

* Chụp mạch cộng hưởng từ (MRA): là phân nhóm của chụp cộng hưởng

từ, chúng có thể quan sát không xâm phạm các động mạch ngoài sọ, trong sọ

và các tuần hoàn tĩnh mạch Kỹ thuật có lợi ích đặc biệt cho sự xác địnhkhông xâm phạm của các phình mạch trong sọ Chụp mạch cộng hưởng từcũng có khả năng xác định tình trạng tăng co mạch trong sọ xảy ra với các dịdạng động tĩnh mạch.Tuy vậy chụp mạch cộng hưởng từ không phân biệt rõ

tỷ lệ hẹp cao mạch máu vùng cổ từ bít tắc mạch, khuynh hướng có thể ướclượng cao quá mức độ hẹp động mạch cảnh, không thể phát hiện rõ những bấtthường ban đầu, không cung cấp những thông tin thường xuyên trong toàn bộ

tuần hoàn não, và nhìn chung được dùng hạn chế trong đấnh giá các mạchmáu đầu ngoại vi ở trong sọ.

1.2.6.3 Chụp động mạch não:

Là phương pháp để nghiên cứu toàn bộ hai hệ mạch máu trong và ngoài

sọ Nó cho phép quan sát tất cả các giai đoạn của tuần hoàn não bao gồm đầungoại vi của các động mạch trong sọ và các tĩnh mạch

Chụp động mạch não là phương pháp đáng tin cậy nhất để chứng minh

sự bít tắc mạch, thông mạch, loét và cắt đoạn của các động mạch lớn cũng nhưhẹp các đoạn trong sọ của các động mạch lớn và nhỏ Nó cũng được dùng đểthiết lập chính xác mức độ hẹp của các động mạch ngoài sọ và để nghiên cứuchi tiết các phình mạch, dị dạng động - tĩnh mạch Tuy vậy, chụp động mạch

là hình ảnh không đáng tin cậy với các mạch nhỏ hơn 0,5mm đường kính,thường không giúp ích cho xác định nguyên nhân của nhồi máu ổ khuyết

1.2.6.4 Siêu âm Doppler động mạch cảnh đoạn ngoài sọ giúp thăm dò tình

trạng thành mạch, phát hiện mảng xơ vữa cũng như mức độ hẹp, tắc độngmạch, đo tốc độ dòng chảy của máu Để đánh giá độ hẹp của động mạch trênsiêu âm, người ta so sánh phổ Doppler của động mạch cảnh hai bên về tínhđối xứng của nó và mức độ xoáy dòng máu sau chỗ hẹp ( Turbulent) Siêu âmDoppler động mạch cảnh góp phần chẩn đoán nguyên nhân của nhồi máu não

1.2.6.5 Siêu âm Doppler xuyên sọ giúp thăm dò được tình trạng chức năng

của các mạch máu não nhờ đo tốc độ dòng chảy của máu trong các độngmạch trong sọ ở vùng đa giác Willis

- Phát hiện và theo dõi biến chứng co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện

- Phát hiện dị dạng thông động tĩnh mạch não

- Phát hiện tắc mạch não

- Nghiên cứu huyết động học trong não

- Giúp chẩn đoán chết não

1.3 ĐẶC ĐIỂM NHỒI MÁU NÃO TRÊN BỆNH NHÂN CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.3.1 Vài nét về bệnh đái tháo đường

1.3.1.1 Định nghĩa và dịch tễ học bệnh đái tháo đường[1], [9]

Bệnh đái tháo đường theo TCYTTG (1994) định nghĩa như sau

“Bệnh đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăngglucose máu do hậu quả của việc thiếu / hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do

có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin"

Tháng 1 năm 2003, các chuyên gia thuộc “ Uỷ ban chẩn đoán và phânloại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ ” lại đưa ra một định nghĩa mới về đái tháođường “ là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm, là tăng glucose máu,hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động củainsulin; hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự huỷhoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặcbiệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu”

Theo báo cáo của Hiệp hội Đái tháo đường thế giới (IDF) năm 1995 cảthế giới có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm tỷ lệ 4,0% dân sốtoàn cầu Dự báo sẽ tăng lên 300-330 triệu người vào năm 2025, chiếm tỷ lệ5,4% dân số toàn cầu

Tại Việt nam theo điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm

2002-2003, tỷ lệ đái tháo đường chung của cả nước là 2,7%

1.3.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường [19],[10]

Tiêu chuẩn mới chẩn đoán Đái tháo đường theo khuyến cáo Hiệp hộiĐái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2010, đã được sự đồng thuận của TCYTTGđầu năm 2011

Chẩn đoán đái tháo đường khi có ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

1 HbA1c ≥ 6.5 %

Xét nghiệm nên được thực hiện tại phòng xét nghiệm sử dụng phươngpháp chuẩn

2 Đường huyết đói ≥ 126mg/dl(7.0mmol/l).

Đường huyết đói được định nghĩa là đường huyết khi đo ở thời điểmnhịn đói ít nhất 8 giờ

3 Đường huyết 2 giờ ≥200mg/dl(11.1mmol/l) khi làm test dung nạp Glucose Test dung nạp glucose nên thực hiện theo mô tả của Tổ chức Y Tế thếgiới, sử dụng dung dịch 75g glucose

4 Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết hay tăng đường huyết trầm trọng kèm theo xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥200mg/dl (11.1mmol/l).

1.3.1.3 Phân loại đái tháo đường theo nguyên nhân:

* Đái tháo đường týp 1: tế bào beta bị huỷ, thường đưa đến thíêuinsulin tuyệt đối

* Đái tháo đường týp 2: có thể thay đổi từ tình trạng đề kháng insulin

ưu thắng với thiếu insulin tương đối đến giảm tiết insulin chủ yếu và đề khánginsulin nhẹ

* Các týp đặc hiệu khác: giảm chức năng tế bào beta, giảm hoạt tínhinsulin, bệnh lý tuỵ ngoại tiết, bệnh nội tiết khác,…

* Bệnh đái tháo đường ở phụ nữ có thai

Trong đề tài này chúng tôi đề cập tới đái tháo đường týp 2

1.3.1.4 HbA1c và vai trò trong việc kiểm soát đường [20]

Glycosylat Hemoglobin (HbA1) là tên gọi đại diện cho một số cácHemoglobin trong huyết thanh, kết quả của việc gắn hoặc chuyển hoáGlucose vào Hemoglobin Đây là phản ứng Glycosat không đảo ngược nênHbA1 sẽ tồn tại trong suốt đời sống của hồng cầu (120 ngày) Trong các loạiHbA1 thì HbA1c chiếm khoảng 4-6% tổng số Hemoglobin huyết thanh, cótính chất tăng một cách chuyên biệt hơn trong trường hợp tăng đường máumạn tính

Dựa vào HbA1c biết được mức đường máu trong khoản 6-8 tuần trướckhi đo và tình trạng kiểm soát đường máu trong một thời gian dài Ở bệnhnhân đái tháo đường, HbA1c phản ánh trung thành tình trạng kiểm soát đườngmáu hơn nhiều so với việc xác định đường máy lúc đói và đường máu sau ăn

Tỷ lệ HbA1c chính là chỉ số tốt nhất để đánh giá tình trạng kiểm soátđường máu của bệnh nhân

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến nghị mục tiêu hợp lý đối vớibệnh nhân đái tháo đường là đưa HbA1c xuống dưới 7%.[19]

1.3.1.5 Các giai đoạn điều trị đái tháo đường[28]

+ HbA1c <7%: giai đoạn điều trị bằng tự chăm sóc bản thân kết hợpliệu pháp dinh dưỡng y tế và hoạt động trị liệu nhằm đạt được kết quảGlucose máu trước bữa ăn 70-120 mg/dl (3,9-6,7 mmol/l) hoặc Glucose máusau bữa ăn <160 mg/dl (<8,9 mmol/l) Bắt đầu điều trị bằng thuốc nếu khôngđạt được kết quả

+ Mức 1: HbA1c 7- 8,9 % và/hoặc Glucose máu khi đói 150- 200mg/dl (8,3-11,1 mmol/l) và/hoặc Glucose máu ngẫu nhiên 200-300 mg/dl(11,1-16,7 mmol/l):giai đoạn điều trị thuốc uống đơn trị liệu bằng Metformin.Xem xét kỹ càng việc dùng Metformin cho người có HbA1c ≥ 6,5%

+ Mức 2: HbA1c 9-11% và/hoặc Glucose máu khi đói từ 201-300 mg/dl(11,2-16,7 mmol/l) và/hoặc Glucose máu ngẫu nhiên 301-350 mg/dl (16,7-19,4 mmol/l) giai đoạn điều trị kết hợp 2 trong 4 nhóm thuốc sau(Sulfonylurea, DDP-4 Inhibitor, GLP-1 Agonist, Thiazolidinedione) Nếu sau

3 tháng không có kết quả chuyển sang kết hợp 3 loại thuốc uống hoặc bắt đầuđiều trị Insulin

+ Mức 3: HbA1c trên 11% và/hoặc Glucose máu khi đói trên 300 mg/dl(16,7 mmol/l) và/hoặc Glucose máu ngẫu nhiên trên 350 mg/dl (19,4 mmol/l):giai đoạn điều trị insulin đa liều

1.3.2 Dịch tễ học bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường

Hiện tượng tăng đường máu khi khởi phát TBMMN gặp 20-50% cáctrường hợp (Weir, 1997), trong đó khoảng 10-20% các bệnh nhân có HbA1cbình thường (Van Kooten, 1998), khoảng 8-20% có tiền sử đái tháo đường,còn lại 5-28% có đái tháo đường nhưng không biết trước

Tỷ lệ đái tháo đường ở bệnh nhân TBMMN trong nghiên cứu của LêQuang Cường năm 2000-2001 về tình trạng TBMMN và một số yếu tố nguy

cơ là 7,4%.[4]

Đinh Văn Thắng nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhânTBMMN năm 2006-2007 tại bệnh viên Thanh Nhàn - Hà Nội thấy số bệnhnhân nhồi máu não có đái tháo đường chiếm 22,66 % [13].

Theo Lê Văn Thành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụpCLVT não của bệnh nhân nhồi máu ổ khuyết và so sánh với nhồi máu vỏ nãothì con số này là 9,45%

Theo Lương Công Thức và Nguyễn Minh Hiện, số bệnh nhân đái tháođường gặp nhồi máu não là 4,4%

Theo Lê Văn Thính và cộng sự nghiên cứu phân loại tai biến nhồi máunão thì tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường chiếm 20,37%

Theo Roger X you và cộng sự nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của nhồimáu não ở người trẻ 15-55 tuổi thấy số bệnh nhân nhồi máu não có đái tháođường chiếm 7,46%

Theo Wong KS và cộng sự nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của nhồimáu não và chảy máu não gây tử vong sớm thấy số bệnh nhân nhồi máu não

có đái đường chiếm 26,38%

Theo Armin J Grau nghiên cứu yếu tố nguy cơ, tiên lượng, và điều trịcác thể nhồi máu não ở 5017 bệnh nhân bị nhồi máu não cấp thì số bệnh nhânnhồi máu não có đái tháo đường chiếm 28,5%

1.3.3 Đái tháo đường, yếu tố nguy cơ của TBMMN và nhồi máu não

Đái tháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh lý timmạch nói chung và tai biến mạch máu não nói riêng

Đái tháo đường làm đảy nhanh quá trình xơ vữa động mạch trong cảhai hệ động mạch lớn và nhỏ Weinberger và cộng sự, Roehmoholdt và cộng

sự đã phát hiện các bệnh nhân bị đái tháo đường khả năng xảy ra tai biến gấphai lần những người cùng nhóm tuổi không mắc bệnh này

Đái tháo đường gây tăng nguy cơ TBMMN lên gấp hai đến ba lần dotrong đái tháo đường có hiện tượng thoái hoá kính thành mạch, làm tăngtrưởng các mảng xơ vữa mạch máu ở trong và ngoài sọ Khi đái tháo đườngkết hợp với tăng huyết áp thì nguy cơ TBMMN tăng gấp nhiều lần Hơn nữanếu dự phòng tốt tăng đường máu sẽ làm giảm mứac độ tổn thương nặng củanão khi xảy ra TBMMN

Đái tháo đường là một yếu tó nguy cơ của tai biến đặc biệt là tai biếnnhồi máu não Do đái tháo đường liên quan với các yếu tố nguy cơ khác của

xơ vữa động mạch như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu, các bệnh nhân cóđái tháo đường phải được xem xét các quá trình xảy ra đồng thời và điều trịtấn công Điều trị đái tháo đường là đưa mức Glucose tới phạm vi bìnhthường và có thể làm giảm xảy ra TBMMN

Nghiên cứu Framingham (1979) trong hai mươi năm trên 5209 trườnghợp cho thấy đái tháo đường làm tăng gấp hai đến ba lần nguy cơ xơ vữađộng mạch Tỷ lệ mới mắc của nhồi máu não trên bệnh nhân đái tháo đườngtăng theo tuổi, tăng theo độ nặng của tăng huyết áp và bệnh tim Đái tháođường là yếu tố nguy cơ của hội chứng ổ khuyết do tắc các nhánh xuyên củađộng mạch não giữa, não trước, não sau và động mạch thân nền

Nghiên cứu Honolulu cho thấy khi đường máu tăng 11 mmol/l ( so vớimức 6,4 mmol/l) thì nguy cơ tương đối gây TBMMN tăng 1,4-2 lần Kết quảnày cũng phù hợp với nghiên cứu Framingham khi các tác giả thấy đái tháođường làm tăng nguy cơ xơ vữa mạch 2 đến 3 lần Phối hợp với tăng huyết

áp, đái tháo đường làm tăng tỷ lệ mới mắc nhồi máu não nói chung và nhồimáu não ổ khuyết nói riêng [5]

Roger X You và cộng sự (1997) cho thấy đái tháo đường làm tăng nguy

cơ tai biến nhồi máu não ở người trẻ dưới 55 tuổi lên 11,6 lấn

Đặc biệt đái tháo đường trên bệnh nhân nữ sẽ là yếu tố phụ thêm làmtăng tỷ lệ nhồi máu não Ở người không bị đái đường mà đường niệu dươngtính sẽ có nguy cơ tăng gấp 2,7 lần tai biến huyết khối lấp mạch não so vớingười có đường niêu âm tính

Theo Stamler và cộng sự, nguy cơ TBMMN ở đái tháo đường typ 2 caogấp hai đến năm lần so với người không đái tháo đường Theo Lechto S(1996), tỷ lệ TBMMN ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ở nam cao gấp 3 lần,

ở nữ cao gấp năm lần sao với người không mắc bệnh đái tháo đường

1.3.4 Một số yếu tố nguy cơ phối hợp gây TBMMN và nhồi máu não ở bệnh nhân đái tháo đường

Nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh rõ ràng vai trò của việc pháthiện, kiểm soát, điều trị các yếu tố nguy cơ phối hợp ở người bệnh đái tháođường có thể làm giảm đáng kể biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong do TBMMN ởbệnh nhân đái tháo đường

M Hommel (1997) nhận xét tuổi cao và các yếu tố nguy cơ mạch máunhư tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng Cholesterol máu… có ảnh hưởng vàtác động lẫn nhau trong cơ chế bệnh sinh gây tắc các mạch máu nhỏ dẫn đếnnhồi máu ổ khuyết

bệnh nhân đái tháo đường

Theo Roger X You thì tăng huyết áp làm tăng gấp 6,8 lần TBMMN thểnhồi máu não ở người trẻ dưới 55 tuổi

Theo Epstein M và cộng sự, tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp ở bệnh nhânđái tháo đường cao gấp hai lần ở người không đái tháo đường Theo Williams

và cộng sự, tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường cao gấp một lầnrưỡi đến ba lần so với người không đái tháo đường ở cùng độ tuổi

Tăng huyết áp tìm thấy ở trên 60% bệnh nhân đái tháo đường trên 40tuổi, khoảng từ 50% đến 75% các trường hợp đái tháo đường typ 2, vàkhoảng 40% bệnh nhân đái tháo đường typ 1

Đối với đái tháo đường typ 1, tăng huyết áp xảy ra sau nhiều năm mắcbênh đái tháo đường và thường phối hợp với bệnh nhân đái tháo đường,nhưng đái tháo đường typ 2 có thể tăng huyết áp xảy ra cùng hoặc ngay trướckhi chẩn đoán đái tháo đường, Tăng huyết áp và đái tháo đường typ 2 thườngkết hợp với nhau và là một phần của hội chứng kháng insulin hay còn gọi làhội chứng chuyển hoá

Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường chiếm tỷ lệ cao, chính sựphối hợp hai yếu tố nguy cơ này làm gia tăng tần suất TBMMN Vì vậy,ngoài sự cân bằng đường huyết, ổn định huyết áp là một trong những vấn đề

cơ bản nhất để hạn chế TBMMN Theo khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháođường Mỹ (2001) và báo cáo lần thứ VII của Uỷ ban Liên Quốc gia về phòngngừa, phát hiện, đánh giá, điều trị tăng huyết áp (2003) thì huyết áp ở bệnhnhân đái tháo đường nên giữ ở mức dưới 130/80 mmHg

1.3.4.2 Rối loạn chuyển hoá lipid và xơ vữa động mạch

Bất thường lipid huyết thanh (triglyceride, cholesterol, LDL-C vàHDL-C) trước đây được xem là yếu tố nguy cơ cổ điển của bệnh lý độngmạch vành chứ không phải của bệnh lý mạch máu não Tuy nhiên các nghiêncứu gần đây đã nhận thấy mối liên quan rõ rệt giữa lipid huyết thanh vàTBMMN, cũng như việc dùng các thuốc làm giảm cholesterol cũng như làmgiảm nguy cơ TBMMN và biến chứng xơ vữa động mạch cảnh Đối với

trường hợp TBMMN do chảy máu não, mối liên quan giữa lipid huyết thanh

và TBMMN vẫn còn nhiều tranh cãi, nhưng đối với các trường hợp nhồi máunão, nhiều nghiên cứu nhận thấy có mối liên quan giữa cholesterol và tăngnguy cơ nhồi máu não Theo Garg A điều trị tăng cholesterol bằng Statin làmgiảm nguy cơ TBMMN tới 30%

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy vai trò cholesterol được xem như

là yếu tố độc lập làm tăng tỷ lệ TBMMN nhất là thể thiếu máu cục bộ nãocũng như bệnh mạch vành Khi nồng độ cholesterol trong máu càng cao thìảnh hưởng càng lớn đến bệnh lý mạch máu: khi nồng độ cholesterol toàn phầntrên 5,7 mmol/l đến 7,28 mmol/l, tỷ lệ tai biến nhồi máu não tăng lên 1,31 –2,57 lần [5]

Gần đây các tác giả cho rằng có thêm vai trò của rối loạn máu thể tăngLDL-C và giảm HDL-C cũng là nguy cơ của tai biến nhồi máu não

Theo Wityk và cộng sự, lipoprotein cũng được coi là yếu tố nguy cơvới TBMMN, đặc biệt là thể nhồi máu ổ khuyết với tỷ suất chênh là 1,36 Lipoprotein đã được quan sát thấy ở mảng xơ vữa của động mạch chủ,động mạch vành, ở đa giác Willis Sự có mặt của lipoprotein sẽ tương tác vớiyếu tố tiêu fibrin góp phần làm phát triển xơ vữa và huyết khối mạch chính làyếu tố nguy cơ của tai biến nhồi máu não

Đối với bệnh nhân đái tháo đường, xơ vữa động mạch do nhiều nguyênnhân trong đó rối loạn chức năng nội mạc đóng vai trò quan trọng trong quátrình hình thành các biến chứng mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường Tăngđường máu hoạt hoá protein kinase C trong tế bào nội mạc, men này có tácdụng tăng sản xuất các prostaglandin co mạch, chất ức chế men chuyển và cácyếu tố tăng trưởng của tiểu cầu và mạch máu Các monocyt xuyên qua và lắngđọng dễ dàng ở lớp dưới nội mạc Tăng đường huyết làm chậm quá trình nhânlên, tăng sự chết của tế bào nội mô một phần bằng tăng cường qáu trình oxy

hoá và glucosyl hoá Lượng LDL oxy hoá tăng lên vào nhiều trong đại thựcbào càng làm tăng số lượng tế bào bọt hình thành nên các mảng xơ vữa độngmạch Tăng đường huyết làm tăn sản xuất các gốc tự do của oxy, làm bất hoạt

NO, gây rối loan chức năng nội mạc, giảm sự giãn mạch

Tóm lại, rối loạn chuyển hoá lipid và lipoprotein ở bệnh nhân đái tháođường làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch Việc kiểm soát và điều trị hiệuquả đái tháo đường và rối loạn mỡ máu sẽ làm giảm nguy cơ xơ vữa độngmạch cũng như nguy cơ TBMMN ở bệnh nhân đái tháo đường

1.3.4.3 Thuốc lá

You và cộng sự (1997) đưa ra khái niệm: người nghiện thuốc là là hút ítnhất một điếu thuốc lá mỗi ngày kéo dài trong ba tháng trước đó hoặc hơn kể

từ khi xảy ra TBMMN

Hút thuốc lá kéo dài có nguy cơ tương đối gây TBMMN là 1,2 đến 1,5

ở mọi lứa tuổi, tăng nguy cơ nhồi máu não lên 1,9 lần, tỷ lệ này là 2,6 lần ởngười trẻ hút thuốc lá

Thuốc lá là yếu tố nguy cơ gây tổn thương mạch máu kinh điển, gópphần trong sự hình thành và thúc đẩy tiến trình xơ vữa động mạch cũng nhưTBMMN Nguy cơ bị TBMMN ở người nghiện thuốc là gấp một lần rưỡi sovới người không nghiện thuốc lá Thuốc lá làm tổn thương tế bào nội mạc, giatăng hiện tượng ngưng tập, kết dính tiểu cầu trên nội mạc bị tổn thương thúcđẩy sự phóng thích yếu tố tăng trưởng tiểu cầu, làm mất cân bằng quá trìnhtiêu sợi huyết và quá trình tắc mạch

Nghiên cứu của Bloch C (1985) và Kennel W B (1976) thấy có mối liênquan giữa sự tiêu thụ thuốc lá đối với TBMMN ở bệnh nhân đái tháo đường

1.3.4.4 Tiền sử TBMMN cũ hay TBMMN thoáng qua

Dennis và cộng sự (1989) cho thấy tai biến thiếu máu não thoáng qua

sẽ là yếu tố nguy cơ gây tai biến nhồi máu não sau này Yếu tố này xuất hiện

làm tăng 7 lần TBMMN trong vòng năm năm Nguy cơ này đặc biệt tăng caotrong năm đầu với nguy cơ tương đối là 13-16 lần

Theo Lechto S bệnh nhân đái tháo đường có tiền sử TBMMN có nguy

cơ tăng tái phát TBMMN gấp ba lần sao với với người không có Nghiên cứunày nhấn mạnh việc điều trị các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạnlipid máu, điều trị chống đông ở các bệnh nhân có rung nhĩ, ngừng hút thuốclá…phối hợp với kiểm soát đường huyết tốt để làm giảm nguy cơ TBMMNtái phát

1.3.4.5 Các yếu tố nguy cơ phối hợp khác đối với TBMMN như: tuổi, giới,

béo phì, nhức nửa đầu, fibrinogen, hematocrit, microalbumin, tăng ngưng kếttiểu cầu, yếu tố di truyền và gia đình…

1.3.5 Đặc điểm tổn thương não của bệnh nhân TBMMN và nhồi máu não

Nhiều nghiên cứu cho thấy không có tổn thương não nào là đặc hiệuđối với bệnh nhân đái tháo đường bị TBMMN

Tuy nhiên, đái tháo đường có xu hướng gây nhồi máu não, đặc biệtnhồi máu ổ khuyết hơn là chảy máu não

Bell DS và cộng sự, phẫu tích tử thi 5.974 trường hợp (1920 – 1951)nhận thấy tổn thương nhồi máu não, đặc biệt nhồi máu ổ khuyết chiếm tỷ lệphổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường bị TBMMN, cao gấp 5,5 lần so với ngườikhông mắc đái tháo đường Tỷ lệ nhồi máu não cao gặp ở mọi lứa tuổi và tăngcao cùng sự gia tăng tuổi, tăng huyết áp nặng và mức độ phì đại cơ tim

Aroson dựa trên kết quả phẫu tích tử thi thấy không có sự khác biệt vềtổn thương ở các động mạch chính giữa bệnh nhân đái tháo đường và ngườikhông đái tháo đường mà chủ yếu gặp tắc nghẹn các tiểu động mạch nhỏ gâynhiều ổ nhồi máu nhỏ Tỷ lệ nhồi máu não ở bệnh nhân đái tháo đường dưới

51 tuổi là 20,8%, người không đái tháo đường là 8,0% và tỷ lệ nhồi máu não

ở bệnh nhân đái tháo đường trên 51 tuổi là 39,4% so với người không đái tháođường là 26,6%

Kết quả này cũng được Alex thừa nhận khi phát hiện bệnh nhân đáitháo đường có mọi dạng tổn thương thiếu máu não nhưng nổi bật là các tổnthương nhiều ổ nhồi máu nhỏ Tổn thường tiên phát tập trung tại vùng đượccấp máu bởi động mạch xiên giữa nhỏ như: vùng dưới đồi, vùng bao trong,tiểu não và các hạc đáy não

Đường máu cao gây hại cho bệnh nhân bị TBMMN, liên quan chặt chẽvới tiến triển của TBMMN (Davalos, 1990), nó làm tăng kích thước ổ nhồi máunão (Toni, 1994), tiên lượng xấu (Weir, 1997) Do vậy, sử dụng Insulin tạm thờitrở nên là cần thiết Lượng đường máu trên 10mmol/l nên dùng Insulin

Tăng huyết áp và xơ vữa động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường thúcđẩy TBMMN xảy ra sớm, tổn thương não nặng nề hơn do hiện tượng xơ vữacác mạch tận, không có tái tưới máu qua tuần hoàn bàng hệ, suy giảm mạntính khả năng tự điều chỉnh của dòng máu não, giảm khả năng biến dạng củahồng cầu, suy giảm chức năng tế bào nội mô, tăng đông và tăng kết dính tiểucầu Sự có mặt của tăng đường máu tại thời điểm thiếu máu não đóng vai trò

cố yếu phát triển ổ nhồi máu não Kiểm soát chặt chẽ tăng đường máu tronggiai đoạn TBMMN cấp có thể làm giảm lan rộng tổn thương

Theo nghiên cứu Framingham, tỷ lệ nhồi máu não ở người có rối loạn dungnạp glucose tăng gấp hai lần so với người không có rối loạn dung nạp glucose

1.3.6 Tiên lượng bệnh nhân TBMMN và nhồi máu não có đái tháo đường

Đái tháo đường làm tăng nguy cơ TBMMN, tiến triển nặng, hồi phụcchậm, di chứng thường nặng nề hơn so với các trường hợp TBMMN không

có đái tháo đường

Nghiên cứu của White Hall (1983) cho thấy tỷ lệ tử vong do TBMMN

ở bệnh nhân đái tháo đường tăng gấp đôi so với người không đái tháo đường

Theo nghiên cứu của Susan L và cộng sự trong gần 30 năm, tỷ lệ tửvong vì TBMMN ở người đái tháo đường typ 1 cao hơn so với quần thểchung, tỷ lệ tử vong chuẩn là 3,1 đối với nam và 4,4 đối với nữ Tỷ lệ tử vongchuẩn cao nhất ở lứa tuổi từ 20 đến 39

TBMMN do nhồi máu não chiếm tỷ lệ phổ biến Tỷ lệ tử vong do nhồimáu não ở bệnh nhân đái tháo đường tăng cao so với quần thể ở cả hai giới Theo Asplund (1980) ở Thuỵ Điển, tử vong do TBMMN trong nhữngngày đầu nằm viện của đái tháo đường là 25% so với nhóm chứng 19% không

bị đái tháo đường Tuổi thọ của bệnh nhân đái tháo đường bị TBMMN rấtgiới hạn, một nửa tử vong sau một năm TBMMN, chỉ 1/5 bệnh nhân sống saunăm năm tai biến

Jaakko Tuomilehto theo dõi bệnh nhân đái tháo đường trong vòng 20năm thấy rằng trong số bệnh nhân nam bị đái tháo đường thì số người tử vong

vì TBMMN gấp hai lần số người còn sống sau tai biến Trong số bệnh nhân

nữ bị đái tháo đường thì sô người tử vong vì TBMMn gấp hai lần số người tửvong do nguyên nhân khác, gấp tám lần số người còn sống sau tai biến

Nồng độ đường máu trên 8mmol/l sau tai biến mạch máu não báo trướctiên lượng xấu sau yếu tố tuổi, mức độ nặng của tai biến, loại tai biến

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NHỒI MÁU NÃO TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

Đái tháo đường đã được biết đến làm tăng khả năng bị bệnh mạchvành, xơ vữa động mạch, bệnh mạch máu não Nhữg nghiên cứu tiến cứu trênbệnh nhân tai biến đã xác định đái tháo đường làm tăng nguy cơ tai biến từ1.8 đến 6 lần so với nhóm không đái tháo đường Chương trình tim mạch ởHonolulu với những gười đàn ông Nhật Bản sống ở Hawaii chỉ ra có sự tăng

nguy cơ tai biến nhồi máu ở những người không kiểm soát đươc lượng đườngmáu, điều này độc lập với yếu tố nguy cơ khác

Yếu tố nguy cơ của tai biến đã được nghiên cứu ở bệnh nhân đái tháođường typ 1 và typ 2 và được báo cáo ở những nghiên cứu tương tự Tănghuyết áp được biết là yếu tố nguy cơ cho tai biến ở cả hai nhóm đái tháođường Đơn vị nghiên cứu tiến cứu đái tháo đường ở Anh (UKPDS) gợi ýrằng kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 sẽ giảm nguy cơ taibiến Tổ chức Y tế Thế giới với nghiên cứu đa quốc gia về bệnh mạch máu ởngười đái tháo đường chỉ ra tăng huyết áp và tăng cholesterol máu cùng vớiprotein niệu là những dấu hiệu tiên đoán tử vong ở bệnh nhân tai biến cả haityp đái tháo đường

Hier và cộng sự trong nghiên cứu sự tái phát triển của tai biến trong hainăm sau nhồi máu não đã xác định tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân đái tháo đường

là 15,2% so với 11,4% ở người không đái tháo đường, sự khác nhau giữa hainhóm này có ý nghĩa thống kê, khuynh hướng tăng nguy cơ của tai biến đãquan sát được với sự tăng lên của mức HbA1c hơn mức cho phép

Nghiên cứu sự liên quan giữa đái tháo đường và các thể tai biến trong

sự sống sót và tiên lượng phục hồi chức năng ba tháng sau tai biến đã nhấnmạnh việc cần thiết chẩn đoán sớm và điều trị mọi trường hợp đái tháođường, tai biến ở bệnh nhân đái tháo đường là nhóm bệnh cảnh lâm sàng đặcbiệt và có tiên lượng xấu trong giai đoạn hồi phục chức năng vận động

Mast H và cộng sự nghiên cứu 1.237 trường hợp nhồi máu não chỉ ratăng huyết áp tâm trương và đái tháo đường có liên quan chặt chẽ và độc lậpvới nhồi máu não nhiều

Đái tháo đường, bệnh bạch cầu và sự tăng cao Hematocrit là yếu tốnguy cơ quan trọng ở bệnh nhân nhồi máu não trên một ổ khuyết Sự có mặt

của nhồi máu ổ khuyết nhiều ổ có lẽ là biểu hiện quan trọng báo trước khôngchỉ là sự hồi phục chức năng mà còn cho tỷ lệ cao của tai biến tái phát

Những quan sát một cách hệ thống ở những bệnh nhân không có tiền sửđái tháo đường bị tai biến nhồi máu não, mức đường máu tăng cao hơn bìnhthường liên quan từ hai đến ba lần nguy cơ tử vong giai đoạn sớm và tăngnguy cơ hồi phục kém so với người có mức đường thấp hơn Một vài giảithích cho sự liên quan giữa tăng đường máu và tiên lượng xấu sau tai biếnnhồi máu não :

- Thứ nhất, tăng đường máu có thể làm ngộ độc cho vùng não nhồimáu, măc dù cơ chế hoá học chưa được hiểu đầy đủ, sự tích tụ lactic, acid nộibào ở vùng nhồi máu não (được sản sinh từ quá trình chuyển hoá đường kỵkhí) Acid nội bào có lẽ thúc đẩy tổn thương nhồi máu não nhanh hơn, kéotheo tich tụ canxi ở nội bào, suy giảm chức năng của ty lạp thể Những tế bào

bị ngộ độc sẽ tác động đắc biệt quan trọng đến vùng “tranh tối, tranh sang”(vùng bao quanh ổ nhồi máu, nơi mà tế bào thần kinh bị tổn thương nhưngvẫn có thể hồi phục được) Vì vậy tăng đường máu có lẽ tăng việc lấy thêmvùng tế bào thần kinh xung quanh vùng nhồi máu có thể được cứu sống

- Thứ hai, bệnh nhân tăng đường máu có liên quan đến sự thiếu hụtinsulin, điều này dẫn đến giảm hấp thụ glucose ở vùng xung quanh, tănglượng glucose có thể dùng được tràn vào não, tăng sự lưu hành acid béo tự do,làm tổn thương tế bào nội mô, ảnh hưởng đến sự giãn mạch

- Thứ ba, những bệnh nhân mà không được chẩn đoán đái tháo đường,những người có phản ứng tăng đường máu chắc chắn có rối loạn đường máu,

có sự tăng nguy cơ bệnh mạch máu hơn bệnh nhân có mức đường bình thường.Những bệnh nhân này có thể chịu vùng tổn thương nhồi máu não lớn hơn

- Thứ tư, tăng đường máu đã phá vỡ hàng rào máu – não, thúc đẩy chảymáu ở vùng nhồi máu Nghiên cứu Demchuk A M quan sát 138 bệnh nhân đái

tháo đường với tai biến nhồi máu não được điều trị kết hợp thuốc tiêu sợihuyết, thừa nhận mức độ tăng đường máu liên quan với nguy cơ cao của chảymáu ở vùng nhồi máu với mức đường đo được trên 8,4 mmol/l.

- Thứ năm, phản ứng tăng đường máu có thể là mốc đánh giá mực độtổn thương nhồi máu của bệnh nhân với tai biến

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Cho đến nay chưa có nhiều công trình nghiên cứu đi sâu tìm hiểu nhồimáu não trên bệnh nhân đái tháo đường mà chỉ có một số nghiên cứu đến mộtvài khái cạnh của nhóm bệnh này

- Trong nghiên cứu phân loại tai biến nhồi máu não, Lê Văn Thính đãđưa ra kết luận tăng huyết và đái tháo đường là hai yếu tố nguy cơ chính đồngthời là nguyên nhân gây nên nhồi máu não ổ khuyết

- Trịnh Tiến Lực, Lâm Văn Chế nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễhọc nhồi máu não tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai thấy bệnh nhân cótăng đường máu chiếm 14,5% Các tác giả nhận xét ở những người có đườngmáu cao thì nhồi máu não thường rộng hơn so với những người có đườngmáu ở mức bình thường

- Nguyễn Thị Hồng Vân với luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú trườngđại học Y Hà Nộ năm 2003 có nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và hìnhảnh ở bệnh nhân đáo tháo đường bị tai biến mạch máu não tạo Bệnh việnBạch Mai thấy số bệnh nhân nhồi máu não chiếm đa số 83,8%, trong nhóm nhồimáu não ổ khuyết 57,4% Tác giả cũng đã tìm hiểu tác động của bệnh đái tháođường và một số yếu tố nguy cơ phối hợp gây TBMMN ở bệnh nhân đái tháođường, đưa ra nhận xét đặc điểm hình ảnh tổn thương động mạch cảnh và tổnthương não trên siêu âm Doppler động mạch cảnh và phim chụp cắt lớp vi tính

- Nguyễn Thị Mai Phương với luận văn tốt nghiệp cao học chuyênngành Thần kinh năm 2004 nghiên cứu 55 bệnh nhân nhồi máu não có đái