NGHIÊN cứu áp DỤNG PHƯƠNG PHÁP đặt STENT ĐƯỜNG mật QUA DA TRONG điều TRỊ tắc mật DO u

Tắc mật do các nguyên nhân lành tính bao gồm sỏi mật, viêmđường mật dẫn tới chít hẹp đường mật, dị dạng đường mật… Tắc mật do cácnguyên nhân ác tính bao gồm: ung thư đường mật thể chủ yế

ĐẶT VẤN ĐÊ

Tắc mật là tình trạng tăng Bilirubin gián tiếp trong máu do bít tắc đườngmật trong gan hay ngoài gan

Các nguyên nhân gây tắc mật ngoài gan được chia thành hai nhóm : lànhtính và ác tính Tắc mật do các nguyên nhân lành tính bao gồm sỏi mật, viêmđường mật dẫn tới chít hẹp đường mật, dị dạng đường mật… Tắc mật do cácnguyên nhân ác tính bao gồm: ung thư đường mật thể chủ yếu là thể ngoàigan, u đầu tụy, di căn hạch vùng rốn gan gây chèn ép đường mật, u bóngVater, u túi mật xâm lấn đường mật…[12]

Tại Mỹ, hàng năm phát hiện thêm 4.500 bệnh nhân mới mắc ung thưđường mật và ung thư túi mật, trong đó dưới 20% được chẩn đoán sớm, phầnlớn được chẩn đoán ở giai đoạn đã xâm lấn xung quanh như giường túi mật,rốn gan…2/3 số bệnh nhân ung thư đường mật không còn chỉ định mổ cắt bỏkhối u [28] Đoàn Thanh Tùng ghi nhận 102 trường hợp ung thư đường mậtvùng rốn gan và 121 trường hợp ung thư vùng bóng Vater tại Bệnh viện ViệtĐức từ năm 2000 tới 2006 Tỷ lệ cắt bỏ UTĐMRG chỉ là 28%, tỷ lệ cắt bỏUTVB là 59% [2] Ung thư tụy chiếm 10% trong các loại ung thư của hệ tiêuhóa và chỉ 10% còn chỉ định mổ sau khi phát hiện Các loại còn lại ít gặp hơn.Tắc mật dẫn tới chất lượng cuộc sống và thời gian sống thêm của bệnhnhân giảm do các triệu chứng như đau hạ sườn phải, sốt, vàng da, ngứa, vàngmắt, ăn khó tiêu, xuất huyết, mạch chậm…

Tùy theo nguyên nhân, giai đoạn bệnh và thể trạng mà bệnh nhân đượcchỉ định điều trị bằng các phương pháp khác nhau Phẫu thuật cắt bỏ khối ukhi thể trạng bệnh nhân tốt, khối u còn khu trú Khi không thể phẫu thuật triệtcăn, bệnh nhân được chỉ định một trong ba phương pháp: phẫu thuật tạm thờinối mật ruột, đặt stent đường mật qua nội soi hoặc đặt stent đường mật qua

da Mục đích của ba phương pháp này là giải quyết tình trạng tắc mật, từ đó

nâng cao chất lượng sống và thời gian sống thêm cho bệnh nhân Mỗi phươngpháp đều có các ưu và nhược điểm riêng.

Phương pháp nối mật ruột đem lại hiệu quả giải quyết tắc mật như haiphương pháp còn lại tuy nhiên người bệnh phải chịu một cuộc phẫu thuật Phương pháp đặt stent qua nội soi thường được chỉ định với các nguyênnhân gây tắc mật thấp, là thủ thuật ít xâm lấn nhất, tuy nhiên tỷ lệ thất bại caohơn đặt stent đường mật qua da Phương pháp này gặp khó khăn với cáctrường hợp đã phẫu thuật dạ dày, thực quản [32]

Phương pháp can thiệp đường mật qua da đầu tiên được thực hiện từnăm 1921 bởi Muller với thủ thuật dẫn lưu túi mật Năm 1974, Molnar tiếnhành dẫn lưu đường mật qua da trong điều trị tắc mật do khối u [37] Phươngpháp đặt stent đường mật qua da (Percutaneous Placement of Biliary Stents)

là kỹ thuật đã được áp dụng khá rộng rãi trên thế giới với ưu điểm tỷ lệ thànhcông cao, rất ít biến chứng Phương pháp được tiến hành bằng cách chọc kimqua da, đặt ống thông (stent) qua chỗ hẹp, tắc của đường mật, giúp dịch mật

có thể lưu thông tốt xuống tá tràng Tình trạng tắc mật được loại bỏ mà bệnhnhân không phải chịu một cuộc phẫu thuật Từ đó chất lượng sống của bệnhnhân được nâng cao và thời gian sống bệnh nhân được kéo dài

Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào về phương pháp đặtstent kim loại vào đường mật qua da Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh việnHữu Nghị Việt Đức là trung tâm đầu tiên áp dụng kỹ thuật này với hiệu quảbước đầu rất khả quan Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu áp dụng phương pháp đặt stent đường mật qua da trong điều trị tắc mật do u”, với hai mục tiêu:

1 Nhận xét về kỹ thuật đặt stent đường mật qua da trong điều trị tắc mật do u.

2 Nhận xét về kết quả của phương pháp đặt stent đường mật qua da trong điều trị tắc mật do u.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu trong và ngoài nước:

Ngoài nước :

Năm 1921 Mueller đã tiến hành dẫn lưu túi mật bằng cách dùng kimtiêm chọc trực tiếp vào túi mật qua da để giảm áp đường mật [25] Tới nhữngnăm 1960, can thiệp đường mật qua da bước vào giai đoạn phát triển mạnhvới sự ra đời của loại kim chọc 22-23G có hai lớp Atkinson (1960) được ghinhận là người đầu tiên tiến hành dẫn lưu đường mật trong gan trong cáctrường hợp tắc mật do sỏi

Từ những năm 1970, kỹ thuật dẫn lưu mật qua da bắt đầu được ứng dụngrộng rãi với các trường hợp tắc mật do sỏi [37] Năm 1974, Molnar thực hiệndẫn lưu đường mật qua da để điều trị tắc mật do nguyên nhân khối u, tác giảsử dụng dẫn lưu đầu cong và có nhiều lỗ (dẫn lưu Pigtail) [25]

Năm 1980 đánh dấu sự ra đời của các loại stent nhựa, phương pháp canthiệp qua da để điều trị bệnh lý đường mật ngày càng phát triển Năm 1994,John R Mathieson ứng dụng đặt stent kim loại cho 29 bệnh nhân được chẩnđoán tắc mật do các nguyên nhân ác tính không còn chỉ định mổ, tác giả nhậnxét đây là phương pháp điều trị tạm thời rất tốt cho các trường hợp tắc mật do

u mà không còn chỉ định mổ [19] Năm 1996, Johannes Lammer so sánh hailoại stent nhựa và stent kim loại với 101 bệnh nhân và nhận thấy stent kimloại lâu tắc hơn so với stent nhựa[18]

Năm 1996, David J Eschelman tiến hành nghiên cứu đặt stent kim loại

tự nở cho 22 bệnh nhân bị tắc mật do các nguyên nhân ác tính , phối hợp đặtchất phóng xạ Iridium-192 vào trong lòng đường mật Tác giả nhận xét so với

nhóm chứng, thời gian sống của nhóm được đặt chất phóng xạ vào đường mậtcao hơn một cách có ý nghĩa, nhưng ngày nay không thấy các tác giả trên thếgiới đề cập tới phương pháp này [12].

Năm 2007, Devrim Akinci và cộng sự báo cáo 9 trường hợp đặt stentđường mật phối hợp với đặt stent tá tràng Các trường hợp này u đã lan vàothành tá tràng gây hẹp lòng tá tràng, việc đặt stent cả đường mật và tá trànggiải quyết cả lưu thông mật và lưu thông tiêu hóa Mặc dù thời gian sống củacác trường hợp này chỉ một vài tháng, nhưng chất lượng sống được cải thiện

do bệnh nhân có thể ăn uống được và hết tắc mật [14]

Trong nước:

Năm 1937, chụp đường mật qua da được Đỗ Xuân Hợp và Huard thựchiện lần đầu tiên trên thế giới Qua đường chọc xuyên qua da và nhu mô ganvào đường mật, bơm thuốc cản quang rồi chụp phim theo các tư thế khácnhau Kết quả cho thấy hình ảnh đường mật trong và ngoài gan rất rõ giúp xácđịnh tình trạng tắc mật, vị trí gây tắc và nguyên nhân Phương pháp thăm dònày có thể gây các biến chứng như chảy máu ổ bụng, viêm phúc mạc mật…[15]

Năm 2004, Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Xanh Pôn đã tiến hành dẫnlưu đường mật qua da bằng bộ dụng cụ can thiệp nội mạch dưới hướng dẫn củamáy siêu âm cho một bệnh nhân sốc nhiễm trùng đường mật Bệnh nhân này cótình trạng toàn thân rất nặng, không thể mổ ngay, dẫn lưu mật là chỉ định đúngđắn nhằm giải quyết hiệu quả tình trạng sốc, cứu sống bệnh nhân

Tháng 1 năm 2008, Nguyễn Quốc Vinh và Đặng Tâm đã thực hiện đặtdẫn lưu và stent đường mật qua da tại bệnh viện Đại học Y dược thành phố

Hồ Chí Minh, vật liệu sử dụng là ống dẫn lưu và stent nhựa Tuy nhiên tỷ lệ

tắc và tụt dẫn lưu, stent lên tới 29% Thời gian sống trung bình sau thủ thuậtcủa các bệnh nhân là 119,5 ngày [4].

Tháng 4 năm 2008, Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức thựchiện ca đặt stent kim loại vào đường mật lần đầu tiên cho một bệnh nhân tắcmật do u dạ dày di căn rốn gan, bệnh nhân này sau 15 tháng tắc mật lại và tửvong do u lan sâu vào trong gan, đồng thời di căn phúc mạc

1.2 Giải phẫu đường mật, liên quan và ứng dụng trong can thiệp:

Hình 1.1: Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan

Đường mật trong gan đi kèm phía trước của các nhánh tĩnh mạch cửacủa các hạ phân thùy gan, hợp lại thành nhánh phân thùy trước, nhánh phânthùy sau, nhánh phân thùy giữa và nhánh phân thùy bên, sau đó hợp thànhống gan phải và ống gan trái Hai ống này đi ra khỏi rốn gan chừng 1cm thìhợp lại thành ống gan chung (OGC) [7] Khi khối u phát triển từ biểu mônhánh đường mật trong gan, đa số sẽ không biểu hiện tình trạng tắc mật trênlâm sàng và xét nghiệm Đường mật trong gan sẽ giãn to và thấy được trênsiêu âm khi bệnh nhân bị tắc mật ngoài gan Tác giả Nguyễn Duy Huề [3]nhận xét dấu hiệu các đường mật trong gan giãn, hội tụ vùng rốn gan rất có ýnghĩa để định hướng tắc mật do nguyên nhân khối u vùng rốn gan, dù khôngthấy dấu hiệu trực tiếp trên siêu âm

Ứng dụng liên quan giải phẫu, chúng tôi nhận thấy trong quá trình chọcvào đường mật dưới hướng dẫn siêu âm, bên phải kim sẽ không đi qua cácnhánh của hệ tĩnh mạch cửa (nằm sau), trong khi chọc vào đường mật gan tráithường khó khăn hơn do các nhánh đường mật bên trái nằm sau nhánh tĩnhmạch cửa đi cùng Chính vì vậy nguy cơ chảy máu đường mật cao hơn so vớichọc bên phải Để khắc phục, ta không nên chọc kim cùng bình diện vớiđường mật và nhánh tĩnh mạch cửa đó mà phải chọc chéo từ dưới lên Cànggần rốn gan, mật độ mạch máu càng cao nên nguy cơ chảy máu càng tăng khiphải chọc vào đường mật vùng này

Hình 1.2: Liên quan đường mật trong gan với các nhánh tĩnh mạch cửa

Bệnh nhân Vũ Đình T MHS: C16/37484

OGC dài khoảng 2-3,5cm,chạy xuống dưới ngay trước tĩnh mạch cửa,nằm ở vùng rốn gan còn có động mạch gan Túi mật đổ vào ống túi mật rồihợp lại với OGC tạo thành ống mật chủ (OMC)[7] Tần suất gặp u đường mật

ở phần này là lớn nhất, theo các báo cáo tỷ lệ gặp ung thư đường mật vùngrốn gan lên tới trên 60% trong ung thư đường mật nói chung [30] Đây cũng

là thể điều trị khó khăn nhất vì u nằm ở vị trí liên quan chặt chẽ với các cấutrúc mạch máu, đặc biệt là tĩnh mạch cửa, nên thường xâm lấn rất sớm cấutrúc này Chính vì điều này mà khả năng phẫu thuật triệt căn của ung thưđường mật vùng rốn gan và u túi mật phát triển xâm lấn rốn gan thường rấtthấp và gặp nhiều khó khăn Ngoài ra, các khối u của ống tiêu hóa cũng hay dicăn hạch vùng rốn gan, chèn ép gây tắc mật

OMC dài khoảng 5-6cm, đường kính khoảng 4-7mm, trung bình 5mm,chia thành 4 đoạn:

+ Đoạn trên tá tràng

+ Đoạn sau tá tràng

+ Đoạn sau đầu tụy

+ Đoạn trong thành D2 tá tràng

Hình 1.3: Liên quan giải phẫu đường mật ngoài gan

Như vậy các khối u của bản thân đường mật ngoài gan hoặc các khối u

Ống mật chủ

Ống tụy Đầu tụy

Bóng Vater Ống túi mật

Ống gan chung

phát triển từ các cấu trúc lân cận đều có thể là nguyên nhân gây tắc mật Đoạn trong thành D2 tá tràng là nơi ống mật chủ hợp với ống tụy tạothành bóng Vater, xung quanh có cơ thắt Oddi Các khối u ở vùng này có thểphát triển từ biểu mô đường mật, biểu mô ống tụy, hay biểu mô của bóng Vater,nhưng đều gây nên tình trạng tắc mật thấp U của đầu tụy khi phát triển chèn épvào ống mật chủ cũng gây tắc mật Nhiều trường hợp rất khó phân biệt nguồngốc của khối u Cắt khối tá tụy để điều trị triệt căn là phương pháp lý tưởng nhất,tuy nhiên nếu u đã xâm lấn vào động – tĩnh mạch mạc treo tràng trên, động mạchthân tạng hay tĩnh mạch cửa thì biện pháp can thiệp điều trị tạm thời là cần thiết

để loại bỏ triệu chứng tắc mật do khối u gây ra

Dưới đây là hình ảnh chụp đường mật qua da từ một nhánh đường mậtgan phải Phương pháp này cho hình ảnh trực tiếp của cây đường mật, có thểđược quan sát theo nhiều hướng khác nhau dưới máy chụp mạch số hóa xóanền, qua đó có thể xác định vị trí và mức độ hẹp tắc và tiến hành can thiệp(dẫn lưu hoặc đặt stent)

Hình 1.4: Hình ảnh chụp đường mật qua da

1.3 Chẩn đoán tắc mật do u:

1.3.1 Các nguyên nhân gây tắc mật:

Nguyên nhân: tắc mật ngoài gan hay còn gọi là tắc mật ngoại khoa làmột hội chứng rất thường gặp do nhiều nguyên nhân gây ra và được chiathành hai nhóm[21]:

Nhóm các nguyên nhân lành tính: sỏi mật, giun chui đường mật, cục máuđông, hẹp đường mật sau mổ, hoặc do nang đường mật, dị dạng đường mật…Nhóm các nguyên nhân ác tính: ung thư đường mật ngoài gan (vùng rốngan và ống mật chủ), ung thư đầu tụy, hạch rốn gan chèn ép, ung thư bóngVater, ung thư túi mật lâm lấn ống mật chủ…

Tất cả các nguyên nhân này làm cho đường mật phía thượng lưu giãn vìmật không bài tiết được xuống tá tràng và dẫn tới các triệu chứng lâm sàngcủa tắc mật

Nhóm các nguyên nhân ác tính thường được phát hiện muộn, đa phầnđến viện khi không còn chỉ định mổ [25]

Ung thư đường mật ngoài gan riêng ở Mỹ hàng năm phát hiện được thêmkhoảng 4500 ca Tỷ lệ gặp ung thư đường mật tăng dần theo tuổi, nhóm tuổitrung bình thường gặp là 50-70, nam thường gặp hơn nữ Ung thư đường mật làloại ung thư rất ác tính, hầu hết chết sau 6-12 tháng được phát hiện [27]

UTĐM ngoài gan được chia làm 3 nhóm chính UTĐM 1/3 trên: xuấtphát từ ống gan chung đến hai ống gan phải và trái, gọi là UTĐM rốn gan(UTĐMRG) UTĐM 1/3 giữa: xuất phát từ ống mật chủ, chỗ đổ vào của ốngtúi mật đến bờ trên tá tràng UTĐM 1/3 dưới: xuất phát từ đoạn thấp ống mậtchủ đến bóng Vater [2]

 Ung thư túi mật tại Mỹ hàng năm phát hiện mới thêm khoảng 5000 ca,

đa phần là phụ nữ Dưới 20% các bệnh nhân được chẩn đoán sớm, phần lớn ởgiai đoạn đã xâm lấn xung quanh như giường túi mật, rốn gan…2/3 số bệnh

nhân ung thư đường mật không còn chỉ định mổ cắt bỏ khối u Thời gian sốngthêm phụ thuộc vào giai đoạn phát hiện bệnh: 100% bệnh nhân nhóm I, IItheo Bismuth sống thêm sau 5 năm nếu được phẫu thuật triệt căn, nhưng ởnhóm III, tỷ lệ này giảm xuống còn dưới 7%, Các bệnh nhân nhóm IV hầu hếtchết trước 2 năm được phát hiện bệnh nếu không điều trị gì [27].

 Ung thư tụy gặp với tỷ lệ khoảng 10% trong tổng số các loại ung thưcủa hệ tiêu hóa, với tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chỉ 1-2% và chỉ có dưới 10%còn chỉ định mổ triệt căn

 U vùng bóng Vater ít gặp hơn, do đặc điểm về vị trí và thường là thểung thư biểu mô tuyến, tỷ lệ sống thêm 5 năm sau phẫu thuật khoảng 60% vớiđiều kiện chưa di căn hạch

 Với hạch di căn rốn gan, tỷ lệ gặp thay đổi tùy theo từng loại khối unguyên phát

Với các trường hợp không còn chỉ định mổ lấy bỏ khối u, bệnh nhânđược chỉ định một trong 3 phương pháp: phẫu thuật nối mật ruột, đặt stentđường mật qua nội soi hoặc đặt stent đường mật qua da Mục đích của cácphương pháp trên là để giải quyết tình trạng tắc mật, nhằm nâng cao chấtlượng sống và kéo dài thời gian sống cho các bệnh nhân Mỗi phương phápđều có những ưu và nhược điểm riêng

Phân loại của Bismuth cho ung thư đường mật vùng rốn gan:

Bismuth phân loại u đường mật vùng rốn gan thành 4 loại, dựa vào vị trícủa u so với cây đường mật, phân loại này thuận tiện cho lập chiến lược phẫuthuật Tuy nhiên ngày nay, việc chỉ định còn cần dựa thêm phân loại của TNM

để đánh giá mức độ lan rộng của khối u

Loại I: u nằm dưới ngã ba đường mật

Loại II: u lan tới ngã ba nhưng chưa lan vào ống gan phải và gan tráiLoại IIIA: u lan vào ống gan phải Loại IIIB: u lan vào ống gan trái

Loại IV: u lan vào cả ống gan phải và gan trái

Hình 1.5: Phân loại của Bismuth cho ung thư đường mật vùng rốn gan.

Phân loại theo giai đoạn TNM:

Phân loại này có thể xác định được dựa vào các phương tiện chẩn đoánhình ảnh như CLVT, CHT

- T1: Khối u giới hạn đến ngã 3 đường mật và hoặc ống gan phải

hoặc ống gan trái không xâm lấn tĩnh mạch cửa, hoặc di căn gan

- T2: khối u giới hạn đến ngã 3 đường mật và hoặc ống gan phải hoặcống gan trái và di căn gan cùng bên Không xâm lấn tĩnh mạch cửa

- T3: Khối u giới hạn đến ngã 3 đường mật và hoặc ống gan phải hoặcống gan trái, xâm lấn nhánh tĩnh mạch cửa cùng bên có hoặc không di căngan cùng bên, không xâm lấn nhánh chính tĩnh mạch cửa

- T4: Có 1 trong các dấu hiệu sau:

 Khối u xâm lấn cả 2 ống gan phải và trái xuống tới ống gan chung

 Xâm lấn nhánh chính tĩnh mạch cửa

- N0: không có hạch

- N1: di căn hạch cạnh ống túi mật, quanh ống mật chủ hoặc hạch rốn gan;

- N2: di căn hạch quanh tuỵ (đầu tuỵ), cạnh tá tràng, quanh cửa gan,động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, hạch sau tá-tuỵ

- M0: không có di căn xa

- M1: có di căn xa

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng tắc mật:

Vàng da, vàng mắt: do tăng Bilirubin trong máu Tính chất vàng da tăngdần, mức độ vàng da thường rất rõ, tắc mật lâu ngày da có màu sạm đen Đây

là các triệu chứng xuất hiện sớm nhất và thường gặp nhất trong tắc mật.Chính vì vậy các dấu hiệu này có thể được sử dụng để theo dõi sự tắc lại sauđặt stent

Đau hạ sườn phải: Biểu hiện khối u đã phát triển xâm lấn ra xung quanh.Đau do nguyên nhân tắc mật là kiều đau nặng tức vùng hạ sườn phải vì đườngmật trong gan giãn

Sốt: đa số do tình trạng tắc mật với biểu hiện sốt nhẹ, có cơn rét run,khi tình trạng tắc mật kéo dài sẽ dẫn tới nhiễm trùng đường mật, áp xe ganđường mật

Ngứa: do dị ứng muối mật Đây là triệu chứng gây rất nhiều khó chịucho bệnh nhân

Tiểu sẫm màu: đỏ sậm như nước vối hay nước chè

Phân bạc màu: có thể trắng như phân cò, thể hiện tình trạng tắc hoàntoàn, không còn dịch mật xuống tá tràng Khi có biểu hiện phân bạc màuthường khó luồn dây dẫn qua chỗ tắc để đặt stent do khối u đã xâm lấn bít tắchoàn toàn lòng đường mật

Rối loạn tiêu hóa, chán ăn, sợ mỡ, dẫn tới gầy sút cân

Xuất huyết: dưới da, củng mạc mắt vì chức năng gan bị suy giảm, khảnăng tổng hợp Protrombin máu thấp Vitamin K không được hấp thu từ ruộthay do nhiễm khuẩn nặng gây nên rối loạn đông máu.

Gan to: khi có triệu chứng gan to, tiên lượng bệnh nhân thường nặng,chức năng gan thường đã có biểu hiện suy giảm rõ rệt, gan to cũng có thể do

có nhiều khối u di căn trong gan

Túi mật to: khi túi mật to có thể nhìn thấy một khối gồ dưới sườn phải, di

động theo nhịp thở của người bệnh Sờ nắn thấy một khối căng, tròn hay hìnhquả lê, di động theo nhịp thở, nắn tức hay đau Tuy nhiên trong tắc mật do cácnguyên nhân ác tính, túi mật có thể to hoặc không, tùy thuộc vào vị trí củakhối u

Men gan tăng: GammaGlutamyltransferase, Aminotransferases vàalanine aminotransferase: Các men gan bình thường hay tăng nhẹ, nếu tăngcao nhiều lần phải nghĩ tới nguyên nhân viêm gan phối hợp

Tỷ lệ Prothrombin (PT) máu giảm do vitamin K không được hấp thu từruột, gặp trong tắc mật hoàn toàn và kéo dài,

Các chất chỉ điểm khối u (marker) tăng đặc hiệu cho loại u: CA19-9tăng với ung thư tụy và ung thư đường mật [1] CEA tăng với các ung thư ốngtiêu hóa

1.3.4 Giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán tắc mật do u:

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có vai trò rất lớn trong chẩn đoánnguyên nhân và vị trí tắc mật, đánh giá bệnh nhân còn khả năng phẫu thuậtcắt bỏ khối u hay không và giúp lựa chọn phương pháp phẫu thuật nối mậtruột hay đặt stent đường mật qua da hay qua nội soi

Siêu âm: là phương pháp thăm khám ban đầu với ưu điểm không xâm

phạm, cho kết quả nhanh, giá thành rẻ, rất ít chống chỉ định, độ nhạy và độđặc hiệu khá cao nếu người làm siêu âm có kinh nghiệm Theo Nguyễn DuyHuề, Lê Thanh Dũng [3], khả năng chẩn đoán đúng khối u đường mật vùngrốn gan là 79,1%, các tác giả nhấn mạnh đặc điểm giãn đường mật có giá trịtrong việc định hướng tìm nguyên nhân là hình ảnh giãn đường mật khôngđều giữa gan phải và trái, thường tập trung lại tại rốn gan Trong nghiên cứunày không đề cập đến vai trò của siêu âm trong chẩn đóan giai đoạn vì tỷ lệchẩn đóan đúng giai đoạn UTĐMRG trên siêu âm thấp (43,3%) Siêu âm cóhạn chế với các trường hợp tắc mật thấp, bệnh nhân béo, bệnh nhân chướnghơi trong ruột Với u đầu tụy, khối u có thể thấy trên siêu âm là một khối giảm

âm, kèm theo các dấu hiệu gián tiếp như giãn ống mật – tụy, teo nhu mô thânđuôi tụy Các nhóm khác ít gặp hơn Siêu âm còn được sử dụng để hướng dẫnchọc kim trong bước đầu của can thiệp đặt stent Siêu âm màu có lợi thế hơnsiêu âm đen trắng vì giúp phân biệt đường mật giãn với nhánh tĩnh mạch.Đồng thời siêu âm dùng để kiểm tra mức độ nở của stent, các biến chứng cóthể xảy ra trong và sau quá trình can thiệp [8],[11]

Hình 1.6: Ung thư đường mật vùng rốn gan trên siêu âm

Cắt lớp vi tính: là phương pháp thăm khám gan mật được áp dụng rộng

rãi Phương pháp này cần sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch Theo TadakataYamada, CLVT thấy được 40% khối u đường mật Theo Đoàn Thanh Tùng[2], khả năng chẩn đoán đúng của CLVT là 90,5% Tác giả Nguyễn Duy Huề

và Lê Thanh Dũng [3] cũng khẳng định khả năng đánh giá giai đoạn (theoBismuth) của CLVT là 56% cao hơn siêu âm là 43,3%, tuy nhiên sự khác biệtnày không có ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu của Đỗ Mạnh Hùng vàcộng sự trong 4 năm tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ chụp CLVT chẩnđoán đúng UTĐMRG là 75% [2] Các nghiên cứu trên đều được thực hiệntrên máy CLVT 2 dãy đầu dò, ngày nay với các thế hệ máy CLVT hiện đạivới 64 dãy đầu dò trở lên cho phép chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây tắc,tái tạo hình ảnh đường mật, chỗ hẹp, liên quan của khối u với tổ chức xungquanh theo các mặt phẳng khác nhau Tóm lại giá trị chẩn đoán của CLVT rấtcao, chính xác về nguyên nhẫn cũng như giúp người làm can thiệp tính toánsử dụng loại stent phù hợp

Hình1.7 : Hình ảnh u đầu tụy trên CLVT

BN Nguyễn Thị Th MHS: C25/8062

Hình1.8 : Hình ảnh u đầu tụy trên CLVT

BN Nguyễn Thị Th MHS: C25/8062

Cộng hưởng từ hạt nhân: là phương pháp thăm dò không xâm phạm,

giúp đánh giá rất tốt các bệnh của gan mật và tụy, đặc biệt cho thấy rất rõ hìnhảnh của cây đường mật, tụy, khối u và sự xâm lấn của khối u đối với đườngmật với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, đặc biệt với các máy cộng hưởng từ

có từ lực từ 1.5Tesla trở lên [10],[21] Theo tác giả Nguyễn Duy Huề tỷ lệchẩn đoán chính xác ung thư đường mật của CHT là 97,8%, cao hơn CLVT

và siêu âm Ngoài ra CHT còn cho phép đánh giá giai đoạn bệnh chính xác tới81,3% [3] CHT có lợi thế hơn CLVT trong đánh giá di căn của khối u nhờchuỗi xung khuyếch tán

Hình1.9: Hình ảnh u ống mật chủ trên CHT Bệnh nhân Lê Quang Ch MHS: C25/37602

Hình 1.10: Chuỗi xung đường mật ở bệnh nhân u Klatskin type IIIA

Bệnh nhân Nguyễn Văn Th 64T MHS: C24/11241

Chụp đường mật qua da: là một thủ thuật xâm phạm với việc chọc qua

nhu mô gan để chụp đường mật dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc máy chụpmạch số hóa xóa nền Ngày nay, cùng với việc phát triển của các phương phápthăm khám trên nên chụp đường mật qua da chỉ được sử dụng khi cần canthiệp đường mật Phương pháp này cho hình ảnh trực tiếp của cây đường mật,

mức độ hẹp – tắc, vị trí hẹp tắc của đường mật [13].

Chụp đường mật tụy ngược dòng qua nội soi: là phương pháp chẩn

đoán tốt cho các trường hợp u bóng Vater, đặc biệt khi khối u nhỏ, khó pháthiện trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác mà lâm sàng bệnh nhânnghi ngờ

Nội soi còn giúp sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học Nội soi can thiệpđặt stent đường mật cũng thường được chỉ định với gây tắc mật thấp [6],[32]

1.4 Các phương pháp điều trị tắc mật do u:

1.4.1 Phẫu thuật:

1.4.1.1 Phẫu thuật triệt căn:

Chỉ định với ung thư đường mật giai đoạn T1, T2: phẫu thuật triệt cănđược tiến hành bằng cách phẫu tích ống mật chủ ra khỏi cuống gan, cắt u, nốiđường mật với hỗng tràng

Chỉ định với ung thư đường mật giai đoạn T3: cắt hạ phân thùy IV vàđường mật, nối ống gan phải và ống gan trái với hỗng tràng

Với u vùng bóng Vater: Cắt khối tá tụy là chỉ định triệt để loại bỏ nguyênnhân bệnh, lập lại lưu thông tiêp hóa, lưu thông mật ruột, tụy ruột [2], [4],[36]

Phẫu thuật triệt căn là phương pháp điều trị triệt để nhất, nhưng thườngđược chỉ định với những bệnh nhân có thể trạng tốt, còn với những bệnh nhângià hoặc thể trạng yếu thì nguy cơ biến chứng và tử vong cao Hơn nữa đây làcác phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi người phẫu thuật viên phải có kinh nghiệmtốt, gây mê hồi sức tốt [4]

1.4.1.2 Phẫu thuật nối mật ruột :

Phương pháp nối mật ruột là đường mật được nối với một quai hỗngtràng biệt lập dạng chữ Y, hoặc nối gan ruột (hiện nay ít thực hiện)

Chỉ định với các trường hợp u phần thấp ống mật chủ, u Vater, u đầu tụy

đã xâm lấn vào các tạng xung quanh, di căn phúc mạc, di căn gan, huyết khốitĩnh mạch cửa… hoặc ở bệnh nhân thể trạng kém, có các bệnh toàn thân kèmtheo Đây là phương pháp phẫu thuật mang tính chất “tạm thời” để giải quyếttắc mật Bệnh nhân vẫn phải chịu các nguy cơ do phẫu thuật và và nguy cơ dogây mê

Hình 1.11: Phẫu thuật nối mật ruột [2]

14.2 Đặt stent đường mật qua nội soi:

Phương phương pháp này được thực hiện bởi các bác sỹ nội soi, quađường miệng, đưa ống nội soi mềm xuống tá tràng, tiến hành chụp đường mậtqua nhú tá tràng, sau đó xác định vị trí hẹp tắc và đặt stent đường mật ngượcdòng Phương pháp này ít xâm lấn hơn đặt stent đường mật qua da, tuy nhiên

có thể gặp khó khăn ở những bệnh nhân đã mổ dạ dày – tá tràng, hoặc trườnghợp không tìm được nhú tá tràng để vào đường mật, do khối u không chụpđược đường mật Tai biến có thể gặp là viêm tụy cấp, viêm đường mật, thủng

tá tràng (hiếm)… Stent thường dùng để đặt qua nội soi là stent nhựa (plasticstent) [31]

Chỉ định của phương pháp đặt stent qua nội soi cũng tương tự nhưphương pháp đặt stent qua da: áp dụng cho các trường hợp không còn chỉđịnh mổ triệt căn (như đã nêu trên) hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật

Hình 1.12: Stent nhựa đặt qua nội soi [2]

1.4.3 Đặt stent đường mật qua da

Phương pháp này được thực hiện bởi các bác sỹ điện quang can thiệp,qua đường chọc qua da, tiến hành chụp đường mật, xác định vị trí hẹp – tắc,sau đó luồn dây dẫn qua vị trí hẹp và đặt stent Tỷ lệ thành công của phươngpháp đặt qua da cao hơn so với đặt qua nội soi [32], tuy nhiên tính xâm phạmcao hơn do phải nong đường vào qua nhu mô gan Các nghiên cứu thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh giữa đặt qua nội soi và qua da cho thấyphương pháp qua da có tỷ lệ thành công trên 90%, cao hơn phương pháp đặtstent qua nội soi và có thể thực hiện được khi nội soi thất bại [9], [13], [17],[37], [35] Ngoài ra phương pháp đặt stent đường mật qua da có ưu điểm chotrường nhìn tổng thể hơn về đường mật bị chít hẹp, qua đó có thể chọn nhánhphù hợp nhất để đặt stent Chính vì vậy, đặt stent qua da có nhiều ưu thế hơnvới các trường hợp tắc mật do u vùng rốn gan

Chỉ định của phương pháp là các trường hợp tắc mật do nguyên nhân áctính không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn (như đã nêu ở mục 1.4.1.1), bệnhnhân già, yếu, không chấp nhận phẫu thuật, hoặc khi nội soi thất bại

Hình 1.13: Stent kim loại đặt qua da

Bệnh nhân Đinh Văn T MHS: C16/7649Loại stent thường dùng cấu tạo bởi kim loại, có khả năng tự nở hoặc sửdụng bóng nong

Stent tự nở có nhiều loại khác nhau, Wallstent của hãng Boston (Mỹ)cấu tạo bởi 18 sợi thép được dệt lại, mỗi sợi có đường kính từ 0,12 tới0,14mm Gianturco-Rosch Z-Stent gồm các sợi từ 0,08 tới 0,1mm được hànlại với nhau, các mắt của stent có dạng hình lỗ châu mai, các đường của stent

có hình zigzag, đường kính của stent có thể từ 6 tới 12mm, chiều dài từ 30 tới90mm Tùy thuộc vào kích cỡ mà stent được chứa trong các loại catheter khácnhau, từ 6F tới 10F, nếu càng lớn càng phải nong đường vào qua nhu mô gan

rộng hơn và do đó nguy cơ cao hơn Khi sử dụng, chỉ cần đẩy stent ra khỏicatheter, stent sẽ tự nở do cấu tạo mà không cần bóng nong, trở thành giá đỡgiúp đường mật không bị hẹp.

Hình 1.14: Stent tự nở [35]

Stent mở bằng bóng (Palmaz stent) làm bằng kim loại có cấu trúc mắt lướidạng “kim cương”, đường kính từ 7-12mm, bóng nong được lồng bên trongstent, chứa trong catheter 9-10F Loại stent này khi sử dụng phải bơm bóng đểstent nở Stent loại này có cấu trúc vững chắc hơn stent tự nở, tuy nhiên khôngthích hợp với các trường hợp hẹp ở đoạn gấp khúc của đường mật, và do đượcchứa trong catheter lớn nên phải nong nhu mô gan và đường mật rộng hơn vìvậy dễ có biến chứng chảy máu hoặc rách đường mật nhiều hơn

Hình 1.16: Stent có bọc PTFE[23]

Hình 1.17: Stent có bọc PTFE[23]

Hình1.18: Wallstent [12]

Hình 1.19: Z-Stent [12]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện HữuNghị Việt Đức từ tháng 8/2009 tới tháng 4/2011

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Các bệnh nhân được chẩn đoán tắc mật do các nguyên nhân khối u cótính chất ác tính dựa trên CLVT và/hoặc CHT, không còn chỉ định mổ :

U đường mật rốn gan giai đoạn T4

U đường mật rốn gan giai đoạn T3 có xâm lấn bên phải nhưng thể tíchgan bên trái không đủ (để cắt gan phải)

Các trường hợp u vùng đầu tụy đã xâm lấn động tĩnh mạch mạc treotràng trên, tĩnh mạch cửa, động mạch thân tạng

Bệnh nhân có di căn xa, di căn nhiều trong gan

Tắc mật do u nơi khác di căn rốn gan

Tắc mật do u trên bệnh nhân già yếu, có bệnh toàn thân không thểphẫu thuật

- Phẫu thuật hoặc nội soi thất bại

Tình trạng toàn thân của bệnh nhân cho phép đặt stent, đặc biệt là huyếtđộng và đông máu

Bệnh nhân và người nhà đồng ý tiến hành đặt stent đường mật qua da.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

- Bệnh nhân đã có tiền sử phẫu thuật đường mật

- Bệnh nhân suy gan, suy thận nặng, đái tháo đường…

- Bệnh nhân dị ứng với thuốc cản quang

-Bệnh nhân và người nhà không đồng ý tiến hành đặt stent đường mật qua da.

2.2 Phương pháp nghiên cứu :

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không có nhóm đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu:

Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi)

Lựa chọn tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời giantừ tháng 8-2009 tới tháng 4-2011

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu :

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền HeartSpeed của hãng Shimadzu

- Máy siêu âm màu Logig 500 của hãng GE

- Các dụng cụ: kim chọc đường mật 16G và 22G, Desilet 5F, 7F, dây dẫn(Guidewire) 0.35’’ Terumo, Amplatz loại mềm và cứng, với chiều dài 1,95 ;2,6 m; dây dẫn (catheter) 5F đầu thẳng để chọc đường mật và đưa sonde vàođường mật Bộ nong để nong đường vào đường mật từ 5F tới 9F

Hình 2.20: Bộ dụng cụ can thiệp đường mật qua da

- Vật liệu đặt stent: Stent kim loại không phủ và stent kim loại có phủ

PTFE, có khả năng tự nở, không cần bóng nong [27].

- Thuốc phục vụ cho thủ thuật:

+ Thuốc chống dị ứng: Dépersolon, Dimedrol

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu:

2.2.4.1 Kỹ thuật đặt stent :

a Lựa chọn bệnh nhân:

Các trường hợp tắc mật do u không có chỉ định phẫu thuật triệt căn (như

đã nêu ở phần 2.1.1)

Phẫu thuật hoặc nội soi đặt stent thất bại

Các bệnh nhân có chỉ định mổ nhưng từ chối phẫu thuật

b Các bước tiến hành kỹ thuật đặt stent:

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân:

- Giải thích bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về thủ thuật, mục tiêucủa can thiệp, những tai biến, rủi ro có thể xảy ra để phối hợp tốt với bác sỹ

- Bệnh nhân nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 6 giờ

- Vệ sinh vùng bụng

- Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng can thiệp:

(lập đường truyền tĩnh mạch, ghi và theo dõi huyết áp động mạch, điệntim, nhịp tim, nhịp thở, bão hòa oxy máu động mạch…)

Bước 2: Tiến hành đặt stent đường mật qua da:

Chụp đường mật qua da:

- Sát trùng rộng da vùng dưới mũi ức nếu đường vào là nhánh đường mật

gan trái, vùng khoang liên sườn 7-10 bên phải nếu đường vào là nhánh đườngmật gan phải.

- Gây tê tại chỗ da và dưới da vị trí chọc kim, gây tê bao gan bằngXylocain

- Dùng kim 18G – 22G chọc dưới hướng dẫn của siêu âm vào đường mật

- Bơm thuốc cản quang để chụp đường mật dưới máy chụp mạch số hóaxóa nền Lượng thuốc đưa vào từ 10 – 20ml nồng độ 20 -25%

- Xác định vị trí và mức độ hẹp tắc của đường mật

Hình 2.21: Chụp đường mật qua da xác định vị trí hẹp đường mật

Bệnh nhân Nguyễn Thị H 57T, MHS: C24/1857

Xác định loại stent phù hợp và tiến hành đặt stent:

- Từ kết quả chụp đường mật qua da, tùy vào vị trí tắc, mức độ hẹp tắc

mà tiến hành loại stent phù hợp, nếu tắc ở đoạn thấp ống mật chủ dùng stentphủ, nếu tắc ở ngã ba dùng stent không phủ Xác định kích cỡ stent phụ thuộc

vào chiều dài đoạn hẹp, thông thường chiều dài stent = chiều dài đoạn hẹp +2cm, đường kính stent bằng với đường kính của ống mật chủ [13] ,[18], [23].

- Tiền mê hoặc gây mê trước khi nong đường vào Sử dụng bộ nong, tiếnhành nong rộng đường vào qua nhu mô gan từ 5F tới 9F, tùy thuộc vào yêucầu của loại stent sẽ sử dụng

- Đưa dây dẫn Amplatz qua chỗ hẹp xuống tá tràng, dây dẫn loại nàyphải đủ cứng và đủ dài để đưa được stent qua chỗ hẹp

- Tiến hành mở stent, nguyên tắc đầu trên và đầu dưới của stent phảicách vị trí hẹp 1cm Stent sử dụng cấu tạo bởi kim loại có tác dụng tự mởkhông cần bóng nong Nếu khối u nằm ngay đoạn thấp của ống mật chủ hoặcvùng Vater, sử dụng stent phủ PTFE [33], đặt đầu dưới của stent nằm trong tátràng không dàiquá 1cm Nếu u nằm ngay ngã ba, nên sử dụng loại stentkhông phủ [19]

Hình 2.22: Chụp kiểm tra sau đặt stentBệnh nhân Nguyễn Thị H 57T, MHS: C24/1857Hồi tỉnh bệnh nhân

Rút dây dẫn, ống thông, băng vết chọc, cho bệnh nhân nằm nghiêng phảinếu chọc đường mật bên phải

2.2.5 Đánh giá trong khi tiến hành và ngay sau khi kết thúc:

Đặt stent được coi là thành công về mặt kỹ thuật khi thỏa mãn các điều kiện:

- Stent nằm đúng vị trí cần đặt, đầu trên và đầu dưới stent cách u ít nhất 1cm

- Nếu đầu dưới nằm trong tá tràng thì đoạn nằm trong tá tràng không quá 1cm

- Bơm thuốc cản quang qua sonde 5F đặt trước stent, chụp kiểm tra:thuốc lưu thông tốt xuống tá tràng, đường mật không dò vào ổ bụng, màngphổi hoặc vào các tĩnh mạch gan[14]

- Siêu âm ổ bụng kiểm tra không có dịch ổ bụng, dịch màng phổi

Đánh giá các biến chứng trong và ngay sau can thiệp:

Tình trạng toàn thân: (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, da và niêmmạc), theo dõi tình trạng bụng… ghi lại các trường hợp tử vong, sốc, dị ứng Các biến chứng sớm có thể gặp là chảy máu trong ổ bụng không cầm tại

vị trí chọc hoặc do chọc vào mạch máu ngoài gan, thủng tạng rỗng do chọcvào ống tiêu hóa, tràn khí màng phổi do chọc vào phổi …

2.2.6 Đánh giá kết quả của kỹ thuật:

Đánh giá trong quá trình nằm viện:

- Sự thay đổi của các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm về tình trạng tắcmật trong vòng 7 ngày đầu sau đặt stent

- Siêu âm, chụp XQ hoặc CLVT ổ bụng kiểm tra tình trạng gan mật, ổbụng, độ nở của stent trong vòng 7 ngày đầu sau đặt stent

- Phát hiện các biến chứng: nhiễm khuẩn (sốt, áp xe gan, áp xe trong ổbụng), chảy máu (chảy máu dưới bao, trong ổ bụng), viêm tụy cấp, suygan, thận…

Với các bệnh nhân đã ra viện, mời bệnh nhân quay lại bệnh viện Việt Đức khám lại (hoặc gọi điện, gửi thư) sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng….:

- Thăm khám lâm sàng: hỏi và thăm khám các triệu chứng của tắc mật

- Xét nghiệm: Bilirubin máu, Amylase máu, Alkalinphotphatase

Bảng 2.1:Bảng đánh giá chất lượng cuộc sống theo ECOG :

0 Hoàn toàn chủ động về cuộc sống, không bị giới hạn về mọi hoạt động thểlực và xã hội

1 Bị giới hạn về các hoạt động thể lực, nhưng vẫn có thể làm được các côngviệc nhẹ nhàng

2 Bị giới hạn về các hoạt động, vẫn có thể tự chăm sóc bản thân không phụthuộc người khác, nhưng không thể làm việc

3 Bị giới hạn nhiều về các hoạt động, chỉ có thể thực hiện được những việctối thiểu để tự chăm sóc >50% thời gian nghỉ tại giường

4 Hoàn toàn phụ thuộc vào người chăm sóc, không thể thực hiện bất cứ hoạtđộng chăm sóc bản thân nào Toàn bộ thời gian nghỉ tại giường

5 Chết

2.2.7 Các biến số nghiên cứu, thu thập số liệu và xử lí số liệu:

2.2.7.1 Các biến số nghiên cứu::

a Các biến số chung: tuổi, giới

b Các biến số về lâm sàng và cận lâm sàng:

Đã nêu ở mục 1.4 của phần tổng quan

c Các biến số về kỹ thuật đặt stent:

Đường chọc dưới hướng dẫn siêu âm: có thể chọc vào nhánh đường mật

gan phải, nhánh đường mật gan trái, hoặc cả hai, qua đó đặt stent 1 bên, 2 bênhoặc từ ống mật chủ xuống tá tràng

Vị trí đặt stent: được hiểu là vị trí của đầu trên stent

Độ nở của stent: tốt khi đường kính của stent tại chỗ hẹp do u xấp xỉ

hoặc bằng đường kính tại chỗ không hẹp đường mật, độ nở của stent đượcđánh giá bằng siêu âm hoặc bằng chụp cắt lớp vi tính, thời gian thực hiện sauđặt stent 2-7 ngày

Đặt stent qua nhú tá tràng hoặc không: được hiểu là đầu dưới stent nằm

trong tá tràng hoặc không

Sự thành công về mặt kỹ thuật: đã nêu trong phần tổng quan.

d Các biến số về mặt biến chứng:

Chảy máu trong ổ bụng: khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng mất máu,

kèm theo siêu âm có dịch ổ bụng, hoặc chụp cắt lớp vi tính kiểm tra thấy máutrong ổ bụng

Tràn khí màng phổi: khi bệnh nhân có biểu hiện khó thở, rì rào phế nang

giảm, gõ vang, kèm theo chiếu trên máy chụp mạch thấy dấu hiệu tràn khítrong khoang màng phổi, SpO2 giảm

Tràn dịch màng phổi: khi bệnh nhân có biểu hiện khó thở, rì rào phế nang

giảm, gõ đục, kèm theo siêu âm thấy có dịch trong khoang màng phổi, hoặc sốlượng dịch tăng lên nếu bệnh nhân đã có tràn dịch trước đó, SpO2 giảm

Thủng tạng rỗng: bệnh nhân có biểu hiệu đau bụng đột ngột, dữ dội,

phản ứng thành bụng, siêu âm thấy có dịch ổ bụng, chụp CLVT thấy có khítrong khoang phúc mạc hoặc sau phúc mạc

Chảy máu đường mật: bệnh nhân có biểu hiện mất máu trên lâm sàng

như nôn máu, đi ngoài phân đen, xét nghiệm thấy hồng cầu, Hematocrit giảm

Viêm tụy cấp: bệnh nhân có biểu hiện đau bụng vùng thượng vị, siêu âm

hoặc chụp cắt lớp vi tính thấy tụy to, phù nề, dịch ổ bụng, xét nghiệm thấy cótăng Amylase trong máu

Tử vong: trong quá trình can thiệp hoặc trong thời gian nằm viện.

Sốc: bệnh nhân biểu hiện bởi tụt huyết áp, mạch nhanh, rét run, khó thở,

thay đổi màu sắc da.

Hôn mê: tính theo thang điểm Glasgow.

Sốt sau đặt stent: khi thân nhiệt tăng trên 38 độ.

Suy gan thận: biểu hiện bởi xét nghiệm sinh hóa về các chỉ tiêu như Ure,

Creatinin, men gan, albumin máu, tỷ lệ Prothrobin máu

Áp xe gan: xác đinh bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính, hoặc chụp

cộng hưởng từ

Áp xe dưới hoành: xác đinh bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính, hoặc

chụp cộng hưởng từ

Giảm hoặc hết vàng da: đánh giá bằng quan sát, hỏi người bệnh , người

nhà bệnh nhân, so sánh với trước khi can thiệp, cần thăm khám tại nơi có đủánh sáng

e Thay đổi về chất lượng cuộc sống: đánh giá theo bảng của ECOG, như

đã nêu trong mục 2.2.6

f Thời gian sống thêm sau can thiệp: gọi điện hỏi gia đình bệnh nhân

định kỳ 3 tháng/ lần

2.2.7.2 Phương pháp thu thập số liệu và xử lý số liệu:

- Sử dụng bệnh án mẫu (phụ lục) để thu thập số liệu:

o Thu thập thông tin chung

o Thu thập thông tin lâm sàng trước, trong và sau quá trình can thiệpkhi bệnh nhân còn nằm viện

o Thu thập thông tin sau khi bệnh nhân ra viện: gọi điện phỏng vấn,hẹn khám lại bệnh nhân sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng… hoặc ngay khi bệnhnhân có biểu hiện lâm sàng bất thường

- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê toán học trong y học với phầnmềm SPSS 18.0, so sánh với các kết quả trong nước và ngoài nước

2.2.8 Vấn đề trong đạo đức trong nghiên cứu:

Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu,mọi can thiệp đúng theo chỉ định, trên bệnh nhân đều được giả thích cặn kẽ vàđược sự đồng ý của bệnh nhân, gia đình, có cam kết vào hồ sơ bệnh án

Các kết quả nghiên cứu là trung thực, chính xác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành đặt stent đường mật qua da cho 42 bệnh nhân tắcmật do u tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, thời gian nghiên cứu từ tháng 8năm 2009 tới tháng 4 năm 2011

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

3.1.1 Tuổi:

Bảng 3.2: Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu

Nhận xét:

42 bệnh nhân: 27 nam và 15 nữ

Tỷ lệ nam/ nữ =1.8

3.2 Đặc điểm lâm sàng:

3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng: