Đánh giá hiệu quả của chế phẩm inflapain dạng bôi ngoài da trong điều trị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay

Vì thế, xu hướng hiện nay lại quay về với thiên nhiên, tìm các thuốc cónguồn gốc thực vật, nhất là những cây thuốc đã được dùng trong y học cổ truyền.Một hướng mới trong điều trị viêm lồ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý phần mềm quanh khớp là một nhóm bệnh rất thường gặp, bao gồmcác tổn thương tại chỗ của gân, bao gân, dây chằng, túi hoạt dịch khớp Trong nhómbệnh này, viêm gân và bao gân vùng khuỷu tay, cổ bàn tay, vai, gối và quanh mắt cáthường gặp nhất Một số bệnh hay gặp như viêm gân gấp ở bàn tay, viêm mỏm trâmquay, trâm trụ, viêm lồi cầu trong, lồi cầu ngoài xương cánh tay, viêm gân bánhchè, lồi cầu trong xương chày, viêm gân gót (gân Achille ) Bệnh có tính chất lànhtính, không phải là bệnh gây tàn phế song thường gây ra hạn chế hoạt động hàngngày, giảm khả năng lao động của bệnh nhân và dễ tái phát Theo một nghiên cứucủa McCormack và cộng sự năm 1990 ở 2261 công nhân ngành dệt tại Mỹ chothấy, có tới 11,6% có bệnh lý viêm gân, bao gân Viêm lồi cầu ngoài xương cánhtay là thể hay gặp nhất ở vùng khuỷu tay, gặp ở 1-3% dân số và thường ở độ tuổi 40đến 60 tuổi, Chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm đặcbiệt hiếm khi được chỉ định trừ trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với các nguyênnhân khác gây đau khuỷu tay như viêm khớp khuỷu tay, các thương tổn xương hoặcmạch máu, thần kinh Nếu được phát hiện sớm tiên lượng sẽ tốt hơn, tránh biếnchứng và phải phẫu thuật Có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý phần mềm quanhkhớp song điều trị chủ yếu bằng nội khoa.Các phương pháp này bao gồm hạn chếvận động, dùng thuốc CVKS, tiêm corticoid tại chỗ, vật lý trị liệu Việc điều trịviêm lồi cầu ngoài xương cánh tay nhằm giảm đau, tăng khả năng vận động và nângcao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đồng thời giảm thiểu các phản ứng phụxảy ra trong điều trị Các phương pháp điều trị đều có tác dụng phụ và biến chứng,

tỉ lệ tái phát nhất định

Vì thế, xu hướng hiện nay lại quay về với thiên nhiên, tìm các thuốc cónguồn gốc thực vật, nhất là những cây thuốc đã được dùng trong y học cổ truyền.Một hướng mới trong điều trị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay với nguồn gốc từthiên nhiên là chế phẩm Inflapain với thành phần chính Nanocurcumin đóng vai tròchủ lực chữa bệnh viêm đau, sưng khớp Hiện nay chưa có nghiên cứu hệ thống về

sử dụng Inflapain dạng bôi ngoài da trong điều trị viêm lồi cầu ngoài xương cánh

tay Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả của chế phẩm Inflapain dạng bôi ngoài da trong điều trị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng của chế phẩm Inflapain dạng bôi ngoài da trong điều trị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay.

2 Nhận xét tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay

1.1.1 Giải phẫu định khu vùng khuỷu tay

Giải phẫu vùng khuỷu tay

- Gân cơ

+ Mặt ngoài có các cơ: cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổtay quay ngắn, cơ duỗi các ngón tay, cơ ngửa Các cơ này bám vào lồi cầu ngoàixương cánh tay

+ Mặt trước có cơ cánh tay ở sâu và cơ nhị đầu ở nông Mặt sau có gân cơ tamđầu bám vào mỏm khuỷu và bao thanh dịch mỏm khuỷu ở nông

+ Mặt trong có các cơ: cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài, cơ gấp

cổ tay trụ, cơ cơ gấp chung các ngón tay nông, cơ gấp chung các ngón tay sâu Các

cơ này có nguyên uỷ bám vào lồi cầu trong xương cánh tay

Hình 1.1 Các cơ bám vào lồi cầu ngoài xương cánh tay

- Dây chằng: có 5 nhóm dây chằng, gồm dây chằng bên quay, bên trụ, trước,sau, và dây chằng vòng quay bám vào xương trụ và xương quay

Hình 1.2 Các dây chằng của khuỷu

- Bao khớp: bọc cả 3 diện khớp (khớp cánh tay-trụ, cánh tay-quay, trụ-quay)

1.1.2 Định nghĩa

Viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay là tình trạng viêm gân cơ duỗi tại chỗ bámvào xương lồi cầu ngoài khuỷu tay ( viêm mỏm trên lồi cầu ngoài).LCN xương cánhtay là nơi bám của gân các cơ duỗi cổ tay quay, cơ duỗi chung các ngón, cơ duỗingón út, cơ khuỷu.Khoảng 40-50% người chơi tenis bị viêm lồi cầu ngoài xươngcánh tay, vì vậy bệnh này còn có tên là “Sưng đau khuỷu tay do chơi tenis” (Teniselbow) Khi cơ co, lực co sẽ tác động thông qua gân để kéo cổ tay và các ngón tayduỗi ra Đầu kia của gân bám vào xương, có tác dụng làm cho xương chuyển động.Khi gấp duỗi cổ tay, các cơ duỗi cổ tay và ngón tay co lại Lực co sẽ truyền qua cácgân làm cho bàn tay nắm chặt vợt hơn Việc sử dụng quá mức các cơ và gân vùng

cẳng tay và khuỷu là nguyên nhân chính gây ra tổn thương này Các động tác lặp đilặp lại dẫn đến tình trạng căng giãn quá mức của các cơ và gây nên tổn thương.Bệnh có thể kéo dài từ 6 tháng đến 2 năm và có thể tự hồi phục Tuy nhiên vẫn cầncác phương pháp điều trị để bệnh ổn định nhanh, tránh gây đau đớn và ảnh hưởngđến sinh hoạt của người bệnh.

Hình 1.3 Minh họa cơ chế gây bệnh 1.1.3 Chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng ,,

- Đau khu trú ở vùng mặt ngoài ngoài khuỷu tay, cũng có khi đau lan lên trên

và xuống dưới; đau tăng khi làm các động tác xoay cẳng tay, gấp duỗi ngón tay,nắm chặt tay, chống đối gập cổ tay, đau có thể tăng vào buổi chiều tối Tuỳ mức độtổn thương mà có thể làm giảm sức nắm của bàn tay

- Khám bên ngoài ít khi thấy sưng, nóng, đỏ; Ấn vào LCN đau tăng lên hoặcđau chói Khám cơ lực nắm tay hai bên có thể thấy giảm sức nắm bên tổn thương ,

- Vận động khớp khuỷu tay bình thường

- Cozens test

+ Bác sỹ dùng một tay đặt ngón cái lên lồi cầu ngoài xương cánh tay của bệnhnhân, giữ khuỷu tay bệnh nhân ở tư thế gấp 90 độ và úp sấp cẳng tay, tay còn lạinắm bàn tay bệnh nhân Bệnh nhân sẽ thấy đau chói tại lồi cầu ngoài khi bệnh nhânduỗi cổ tay có đối lực bởi bác sỹ

+Bác sỹ duỗi thẳng khuỷu tay bệnh nhân, úp sấp cẳng tay, gấp và xoay cổ taybệnh nhân ra ngoài sẽ gây đau tại lồi cầu ngoài xương cánh tay

Hình 1.4 Minh họa test Cozens

Triệu chứng cận lâm sàng

+ Các xét nghiệm máu không có thay đổi gì đặc biệt trừ khi có bệnh lý toàn thân.+ Chụp X quang nơi tổn thương chủ yếu giúp phân biệt với các bệnh lý kháchoặc bệnh lý kèm theo có tổn thương tại khớp như viêm khớp dạng thấp, gút, thoáihoá khớp…Trên X quang có thể phát hiện hình ảnh calci hoá ở đầu gân

+ Siêu âm gân cơ bằng đầu dò tần số cao (7,5-20 MHz) Hình ảnh tổn thương

có thể thấy kích thước gân to hơn, giảm đậm độ siêu âm và có thể có tụ dịch baoquanh gân Ngoài ra siêu âm còn phát hiện đứt gân từng phần hoặc hoàn toàn, tìnhtrạng calci hoá ở đầu gân Đối với viêm bao gân, thường thấy bao gân dày lên…Tuyvậy giá trị chính xác cao chỉ ở các vị trí phần mềm dầy và rộng

+ Chụp cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh toàn thể của cơ, xương, khớp vùngtổn thương giúp cho đánh giá chính xác các tổn thương của cả cơ, xương, khớp

Chẩn đoán phân biệt

Viêm màng hoạt dịch khớp khuỷu

Hội chứng đường hầm xương quay

Đau lan từ khớp vai

Fibromyagia (đau do xơ cơ xương)

Điều trị

- Giảm hoặc ngừng vận động cẳng tay (thường 4-6 tuần)

- Chườm lạnh 2-3 lần/ ngày nếu sưng đau nhiều, mỗi lần 20-30 phút

- Thuốc giảm đau, CVKS : uống, bôi tại chỗ

- Tiêm Corticoid tại lồi cầu ngoài xương cánh tay

1.1.4 Các phương pháp điều trị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay

,,,

1.1.4.1 Bằng thuốc

- Giảm đau như Paracetamol; codein

- Thuốc CVKS dùng đường uống hoặc tại chỗ: dùng 1-2 tuần

- Là nhóm thuốc có hoạt tính chống viêm và không chứa nhân steroids, có tácdụng chống viêm,giảm đau và hạ nhiệt Cơ chế tác dụng chủ yếu là ức chế các chấttrung gian hoá học gây viêm, nhất là prostaglandine (PG), ngoài ra thuốc CVKS còn

ức chế di chuyển bạch cầu, làm bền vững màng lysosome làm ngăn cản giải phóngcác enzym phân giải

- Tai biến do CVKS:

+ Rối loạn tiêu hoá, viêm gan

+ Viêm loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hoá

+ Phát ban, mề đay, bọng nước

Theo nghiên cứu của Polisson R (1996), tác dụng phụ trên đường tiêu hóa khi sửdụng NSAIDs đường uống xuất hiện ở 30% bệnh nhân

-Giãn cơ như : Tolperisone, eperisone…

1.1.4.2 Tiêm corticoid

Corticoid có tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình viêm, khôngphụ thuộc nguyên nhân gây viêm Tiêm corticoid tại chỗ là phương pháp điều trị thôngdụng trong bệnh lý phần mềm quanh khớp, song vẫn chưa có bằng chứng rõ ràng vềhiệu quả lâu dài cũng như chưa có phác đồ cụ thể được khuyến cáo

Tai biến do tiêm corticoid tại chỗ:

+ Đau sau tiêm vài giờ, có thể kéo dài một vài ngày

+ Nhiễm trùng

+ Đứt gân.

+ Teo da tại chỗ; mảng sắc tố da

Các chế phẩm corticoid thường dùng là :

Hydrocortison acetat: là loại tác dụng nhanh, thời gian bán huỷ ngắn

Depo-Medrol (Methyl prednisolon acetat): tác dụng kéo dài

Diprospan (Betamethasone dipropioate) loại tác dụng kéo dài

1.1.4.3 Vật lý trị liệu

Nguyên tắc là dùng các tác động nhiệt như chiếu hồng ngoại hoặc tác độngđiện của các sóng điện từ, hoặc tác động của thuốc bằng điện phân đưa thuốc thấmsâu vào khớp, hoặc tác động cơ học của xoa bóp, kết hợp tập vận động khớpkhuỷu… nhằm tăng tuâng hoàn tại chỗ, giảm đau và chống viêm

1.1.4.4 Điều trị bằng đông y

Đông y điều trị bằng xoa bóp bấm huyệt, xoa lăn day quanh khớp khuỷu sau

đó chuyển sang bấm các huyệt, dùng thang thuốc sắc uống

Điều trị đông y cũng giống như điều trị vật lý có ưu điểm là không dùngthuốc nhưng nhược điểm là kéo dài và khi xoa bóp bấm huyệt, kéo nắn sẽ gây chobệnh nhân đau đớn

1.1.4.5 Điều trị bằng phẫu thuật

Khi điều trị bảo tồn không hiệu quả, chỉ định phẫu thuật được đặt ra, nhằmmục đích cắt lọc tổ chức gân tổn thương, giải phóng gân tổn thương và tổ chứcthoái hóa Đây là phương pháp điều trị can thiệp, chi phí cao, bệnh nhân phải đượcgây mê, do đó có thể có những tai biến, nên chỉ định phải được xem xét kĩ

1.1.4.6 Điều trị bằng liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu (PRP)

Sự phát triển ứng dụng huyết tương giàu tiểu cầu là một hi vọng mới trong khicác biện pháp điều trị khác như CVKS, tiêm corticoid tại chỗ, vật lý trị liệu… cónhiều hạn chế trong điều trị các bệnh lý gân mạn tính, do tính kháng trị của các tổnthương này PRP trở nên phổ biến và được sử dụng rộng rãi do tính an toàn, tựnhiên của chế phẩm, đồng thời hạn chế được việc bệnh nhân phải phẫu thuật.M.Ferrari năm 1987 là tác giả đầu tiên khuyến khích nghiên cứu thực nghiệm liệupháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân Hiện nay tiểu cầu được biết đến không

chỉ quá trình đông máu mà còn trong việc sản xuất nhiều protein hoạt tính sinhhọc chịu trách nhiệm thu hút đại thực bào, thúc đẩy tăng trưởng mạch máu, phânchia tế bào, tổng hợp collagen Chế phẩm này được cho là có chứa nồng độ caocủa các yếu tố tăng trưởng, mà về mặt lý thuyết có thể tăng cường chữa lành gân.

Kỹ thuật chung liên quan đến việc trích xuất máu của bệnh nhân, ly tâm và tiêm lạihuyết tương vào lồi cầu ngoài Quan điểm về huyết tương giàu tiểu cầu tự thâncũng được thay đổi qua nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Phương phápnày hiện đang được nhiều bác sĩ lâm sàng chú ý, nhất là các bác sĩ y học thể thao

vì ngoài tác dụng hồi phục nhanh các tổn thương, phương pháp này còn ít tốn kém,thực hiện nhanh và dễ dàng

1.1.5 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước:

Trong vài thập niên gần đây, các nghiên cứu trên thế giới chủ yếu tìm hiểu về môbệnh học gân, các yếu tố nguy cơ gây bệnh và hiệu quả của các phương pháp điều trị.Nghiên cứu mô bệnh học gân không có nhiều, vẫn còn nhiều giới hạn về hiểubiết bệnh học gân, nổi bật là các nghiên cứu của Khan KM và cộng sự ,

Có rất nhiều nghiên cứu về hiệu quả các phương pháp điều trị bệnh viêm lồicầu ngoài xương cánh tay, song kết quả ít có sự thống nhất

Nghiên cứu của Coombes và cộng sự, 2010 đánh giá hiệu quả và tính an toàncủa phương pháp tiêm corticosteroid và các phương pháp tiêm khác.Cơ chế tácdụng của corticosteroid giúp giảm phản ứng viêm tại chỗ và giảm đau.Corticosteroid tiêm vượt trội hơn NSAIDs trong bốn tuần, và cũng vượt trội hơn sovới các phương pháp điều trị khác, từ đánh giá ngắn hạn cho đến 6 tháng nhưngtrong đánh giá có hệ thống được tiến hành bởi Smidt và cộng sự , không có bằngchứng về sự khác biệt đáng kể giai đoạn trung và dài hạn liên quan đến ưu thế củatiêm corticosteroid tại chỗ Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) cũng đượcnghiên cứu cho thấy hiệu quả trong việc giảm nhẹ các triệu chứng, và không có sựkhác biệt giữa các NSAID uống và tại chỗ Tiêm máu tự thân cũng cho kết quả tốttrong ngắn hạn đã được báo cáo bởi Creaney L và cộng sự năm 2011, Kazemi M vàcộng sự năm 2010 ,, tuy nhiên, không có lợi ích trong việc theo dõi lâu dài và chỉ

được khuyến cáo cho những trường hợp tái phát khi các phương thức điều trị khácthất bại.

Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) Kết quả tốt đã được báo cáo bởi Mishra

A và cộng sự năm 2006 Gosens và cộng sự năm 2011 cũng đã xuất bản một

nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay, sử dụngPRP và corticosteroid, với 2 năm theo dõi Một nhóm 100 bệnh nhân được phânngẫu nhiên để nhận được tiêm hoặc PRP hoặc corticosteroid, và kết luận là nhómđược điều trị bằng tiêm PRP tại chỗ đạt được hiệu quả giảm đau lớn hơn và cảithiện chức năng hơn so với nhóm còn lại

Một nghiên cứu được công bố vào năm 2005 so sánh hiệu quả của tiêm độc tố botulium so với giả dược Wong và cộng sự đã báo cáo kết quả tốt hơn liên quan đến đau sau một khoảng thời gian 12 tuần, trong một nhóm dùng thuốc, so với giả dược

Nghiên cứu của Hay và cộng sự (1999) ở 3 nhóm viêm LCN xương cánh tayđược điều trị bằng 3 phương pháp khác nhau: Tiêm corticoid tại chỗ, thuốc CVKSuống, chỉ thuốc giảm đau thông thường Đánh giá sau 4 tuần thấy triệu chứng cảithiện ở 82% bệnh nhân nhóm tiêm corticoid tại chỗ, 48% ở nhóm dùng CVKS, 50%

ở nhóm dùng giảm đau thông thường Kết quả các nghiên cứu thường không cónhiều cơ sở chắc chắn về bằng chứng cho điều trị Labelle và cộng sự (1992) đãtổng kết có hệ thống 185 nghiên cứu về các phương pháp điều trị viêm lồi cầu ngoàixương cánh tay Tác giả nhận thấy hầu hết các thiết kế nghiên cứu là không tốt, vàkết luận vẫn còn thiếu bằng chứng hỗ trợ cho các phương pháp điều trị hiện hành Một nghiên cứu trong nước của Nguyễn Trần Trung năm 2016 trên 31 bệnhnhân được tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân báo cáo kết quả sau 12 tuần điềutrị có 28,1 % bệnh nhân đạt kết quả tốt, 43,8% bệnh nhân đạt kết quả khá, 25%bệnh nhân kết quả trung bình và 3,1% bệnh nhân kém

1.2 Chế phẩm Inflapain

Chế tạo thuốc phòng tránh và chữa trị bệnh, đặc biệt là bệnh mãn tính và bệnhcấp tính như bệnh đau do thấp khớp, bằng cách kết hợp sự thông minh của y học cổ

truyền –nam dược thiên nhiên–với công nghệ nano và y học hiện đại phương tây, làhướng nghiên cứu phát triển mới của nhiều cơ sở nghiên cứu khoa học ở các nướctrên thế giới, nó không những có tính khoa học và công nghệ cao mà còn mở ratriển vọng lớn cho ngành Y Dược học của thế giới cũng như của Việt Nam Bằng tưduy khoa học này, trong thời gian qua, các nhà khoa học tại nhà máy NANO SINHPHẨM VIETLIFE đã nghiên cứu phát triển thành công sản phẩm phòng chống vàchữa trị bệnh thấp khớp và viêm nhiễm từ các sản phẩm thiên nhiên được bào chếtheo công nghệ nano như Nanocurcumin NDN22+ từ Nghệ vàng, Nanorutin 22+ từHoa hòe, Glucosamin từ vở tôm cua, Chondroitin từ sụn cá mập Kết quả thínghiệm tiền lâm sàng cho biết, với hàm lượng thuốc không nhiều, bằng hai cáchuống và bôi ngoài da, INFLAPAIN có thể loại trừ được nỗi đau do bệnh thấp khớp

và viêm nhiễm trên cơ thể bệnh nhân

1.2.1 Công nghệ NANO SOL-GEL chế tạo INFLAPAIN

Công nghệ SOL-GEL là một trong những công nghệ được ứng dụng nhiềunhất để tạo ra những hạt nano có kích thước siêu nhỏ từ dưới 10 đến 30nm (SOL).Những hạt nano này bền vững bởi màng GEL INFLAPAIN được chế tạo theophương pháp: các phân tử hợp chất thiên nhiên Curcumin và một số tác nhân khácliên kết với nhau bởi lực Van der Waals, cầu hydro tạo thành MICELLE NANOSIÊU PHÂN TỬ (SUPERMOLECULE) trong màng Polyme sinh học Hình 1.5 là

sơ đồ quá trình chế tạo, hình thành INFLAPAIN dạng SOL-GEL Công nghệ chếtạo INFLAPAIN SOL-GEL mang tính ưu việt hơn công nghệ hạt Micelle bởi giữađược các hạt nano ổn định cỡ siêu nhỏ, không bị kết tập trong quá trình giải phóng

và vận tải thuốc đến đích

Inflapain được chế tạo theo các công đoạn:

1-Chế tạo hạt nano Curcumin có màng Polyme sinh học bao bọc Trên bề mặthạt nano có nhiều gốc hoạt tính như: -OH, -COOH, Gốc –N<

2-Các phân tử của các chất thành phần liên kết với bề mặt hạt Nanocurcumintheo công nghệ nano TỰ LẮP GHÉP PHÂN TỬ (self-assembly nanotech) Hìnhthành Nano siêu phân tử

3-Tạo liên kết mạng thành khối đặc giữ nguyên trạng thái hạt Nano siêu phân tử .

Hình 1.5 Sơ đồ công nghệ chế tạo Inflapain

Công nghệ SOL-GEL chế tạo NANO SIÊU PHÂN TỬ INFLAPAIN làcông nghệ mới được tiến hành tại VIETLIFE NANOFACTORY, cho đến nay chưathấy công bố trên thế giới Vì vậy, nghiên cứu cấu trúc hạt Nano siêu phân tử tồntại trong trạng thái SOL-GEL để tìm hiểu độ phân bố hạt và độ lớn của hạt là việcrất cần thiết Từ đó dự đoán được tính chất sinh khả dụng cũng như một số tính chất

ưu việt của sản phẩm

1.2.2 Phác đồ cấu trúc của INFLAPAIN

Thành phần INFLAPAIN dạng bôi

Hoạt chất

 Nanocurcumin NDN22+ từ Nghệ vàng, có hàm lượng Curcuminoid trên22%, có tác dụng chống viêm, chống oxy hóa, là thành phần chính đóng vai trò chủlực chữa bệnh viêm đau và sưng khớp

Tá dược

 CMC (carboxymethyl cellulose): một polymer dẫn xuất của cellulose với acid chloroacetic, có tác dụng kết dính tạo gel, tăng độ nhớt- ổn định nhũ tương  Chitosan poly (acrylic acid): là axit cacboxylic no đơn giản, bao gồm mộtnhóm vinyl liên kết trực tiếp với nhóm cacboxyl Có tính kháng khuẩn và cũng làdược chất kết dính tạo kết cấu gel

 Nước tinh khiết: dung môi

 Dầu khuynh diệp (eucalyptus globulus): làm mát da, mềm da, tăng tínhhấp thu trên da của hoạt chất trong thuốc

- Dạng SOL-GEL có khả năng tan trong nước và trong dầu

Việc chế tạo thành hạt nano đã tăng độ tan (khuếch tán) trong môi trườngnước của Curcumin lên hàng ngàn lần, vì vậy độ hấp thụ Curcumin tăng 80 lần sovới tinh bột nghệ Nanocurcumin NDN22+ có thành phần hoạt tính Curcuminoidtrên 22%, cao hơn hẳn các nanocurcumin trên thị trường, Các thành phần khác cócấu trúc phân tử Vì vậy sinh khả dụng của nó rất lớn Mặt khác, trong công nghệnano, hoạt tính của một chất được nâng cao nhờ cấu trúc hạt siêu nhỏ Hiệu ứng bềmặt và mật độ hạt là hai trong những đặc tính quý của Công nghệ nano Theo hiệuứng này, ta có thể hiểu Sinh khả dụng của hạt thuốc Nano Các hạt tiểu phân Nano

có kích thước siêu nhỏ từ 70nm- 100nm, phân tán tốt trong nước, được hấp thunhanh chóng vào máu và có sinh khả dụng cao hơn 50-55 lần so với Curcuminthông thường (theo Kansai và cộng sự, 2012) Mật độ hạt và thể tích bề mặt phụthuộc rất lớn vào độ lớn của hạt Khi đường kính hạt xuống 30-20nm, diện tích bềmặt và số hạt sẽ tăng khoảng 3 đến 5 lần hạt 70-100nm Kết quả sinh khả dụng tăng

từ 3 đến 5 lần so với hạt 700-100nm

Hình 1.6 Tương quan giữa độ lớn của hạt Nanocurcumin

Sau khi GIẢI GEL, trong môi trường nước, muối, nhiệt độ cơ thể, các siêuphân tử của INFLAPAIN liên kết giữa các nhóm hoạt tính với hạt nano curcumintheo lực tĩnh điện, lực Van der Waals được phân giải Quá trình phân giải này hìnhthành hàng ngàn phân tử hoạt tính mang những chức năng chữa bệnh khác nhau ,theo chất dẫn, tấn công vào nơi bị bệnh Trong điều kiện này sinh khả dụng đượckhuếch đại cực lớn

1.2.3 Đặc tính giải phóng thuốc theo cơ chế dây chuyền khuếch đại hóa dược của INFLAPAIN dạng bôi ngoài da

Hình 1.7 Sơ đồ giải phóng thuốc theo cơ chế khuếch đại dây chuyền hóa sinh

có ưu điểm là thuốc tiếp xúc trực tiếp ngay chỗ đau, nên hiệu quả thấy nhanh hơn

Vì vậy trong công nghệ bào chế thuốc bôi có một số điểm khác với thuốc uống

- Trong thành phần thuốc bôi sử dụng chất kích thích nhiệt làm nóng trên mặt

da nơi sưng tấy Ở nhiệt độ cao hơn khe hở tế bào da rộng hơn

- Trong điều kiện nóng ẩm , muối khoáng, dầu của da GEL INFLAPAINphân giải Các Nano siêu phân tử giải liên kết Từ đây các thành phần chức năngcủa thuốc phân giải thành phân tử độc lập cùng lúc ào ạt tấn công vào điểm bệnh

- NANOCURCUMIN; đóng vai trò chủ lực chống viêm, tái sinh tế bào cơsụn Giúp lấy lại trạng thái cân bằng sinh học Nano Curcumin làm lành vết thươngngầm trong vùng đau khớp hoặc đau do nguyên nhân va chạm, thể thao, tai nạn

1.2.4 Nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng về Curcumin

Curcumin (diferuloymethane) là một chất màu vàng được tìm thấy trong nghệ(curcumin longa) Curcumin longa đã được sử dụng ở Đông Á trong một thời giandài như một liệu pháp thảo dược Một số lượng lớn các nghiên cứu về curcumin baogồm các nghiên cứu về tính chất chống oxy hoá, chống viêm, kháng vi-rút và chốngnấm của curcuminoids Nghiên cứu của tác giả Sharma năm 1976 và sau này làKuttan và cộng sự năm 1995 cho thấy Curcumin có tác dụng chống oxy hóa mạnh,chống viêm Tác dụng chống vi trùng của curcumin được thể hiện qua các nghiêncứu của tác giả Drew CR năm 1996 về vai trò của curcumin trong hoạt động củavirut HIV , nghiên cứu của Pendland và cộng sự 2002 về tác dụng ức chế sự pháttriển của vi khuẩn HP của curcumin Nghiên cứu về tiềm năng chống ung thư cũng

đã được Kuttan và cộng sự báo cáo vào năm 1985

James WD và cs (2016) lần đầu tiên đã thu thập các nghiên cứu về curcumintrong điều trị viêm xương khớp để phân tích hiệu quả điều trị của curcumin Các tácgiả đã thu thập được 176 nghiên cứu in vitro, 7.367 thực nghiệm trên động vật, vàchỉ có 8 nghiên cứu lâm sàng Như vậy các nghiên cứu về độc tính và tính chốngviêm của curcumin là các nghiên cứu in vitro, trên động vật và con người

 Curcumin trong thử nghiệm tiền lâm sàng:

Các tác giả như Banerjee (2003), Moon DO (2010), Coradini K (2015), Zheng

Z (2015) và nhiều tác giả ở các trung tâm nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã gâyviêm khớp mạn tính thực nghiệm trên chuột nhắt hoặc chuột cống bằng các chất gâyviêm kinh điển khác nhau và đánh giá qua nhiều thông số đặc trưng của viêm khớpnhư mức độ phù chân, kích thước ổ khớp sưng thời gian phản xạ với kích thích

đau, tình trạng vận động, tư thế …, đồng thời đo lường các chất trung gian(mediators) gây viêm, các thông số sinh hóa-tế bào của viêm và phản ứng miễn dịchtrong huyết thanh và dịch ổ khớp Trên các lô chuột thí nghiệm, ngoài lô làm chứngkhông dùng thuốc, các tác giả đã sử dụng các lô khác nhau được điều trị bằng cácthuốc khác nhau với dạng thuốc, liều lượng và đường dùng khác nhau, nhưcurcumin, nanocurcumin (curcumin dạng hạt có đường kính đo bằng nanomet – 10-

9 m) so sánh với ibuprofen, diclofenac, prednisolon, methotrexat dùng riêng rẽ hoặcdùng phối hợp

Từ kết quả của các nghiên cứu đó đã cho phép rút ra được các kết luận:

- Nghiên cứu của Coradini K (2015) cho thấy Curcumin hầu như không độc:trên chuột cống, với liều 80 mg/kg uống liên tục trong 45 ngày, hoặc thậm chí 300mg/kg trong 56 ngày, không thấy biểu hiện bất thường Curcumin đã cải thiệnđược các chỉ số cơ năng của viêm khớp như làm giảm sưng phù tại ổ khớp, giảmđau, giảm giới hạn vận động, bảo tồn được hình ảnh điện quang của ổ khớp

- Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm của tác giả Nita Chainani-wu vàcộng sự năm 2003 đã xác định được một số phân tử khác nhau có liên quan đếnviêm bị ức chế bởi chất curcumin bao gồm phospholipase, lipooxygenase,cyclooxygenase 2, leukotrienes, thromboxane, prostaglandins, oxit nitric, collagenase,elastase, hyaluronidase, protein monochemic chemoattractant 1 (MCP-1 ), Protein kíchthích interferon, yếu tố hoại tử khối u (TNF), interleukin-12 (IL-12) Curcumin cũng ứcchế sự khởi phát COX-2 và iNOS trong nuôi cấy tế bào và trong các nghiên cứu trênđộng vật được các tác giả Ohshima năm 1995 và Jokelainen cùng cộng sự năm 2003báo cáo ,

- Nghiên cứu của tác giả Banerjee năm 2003 và sau đó là Moon và cộng sựnăm 2010 cho thấy Curcumin cải thiện được các thông số sinh hóa-miễn dịch củaviêm như làm giảm sự tăng sinh của tế bào lympho T; làm giảm các cytokin thúcđẩy viêm TNFα, IL1β trong dịch khớp, làm giảm IgG-1, IgG-2 trong huyết thanhchuột nhắt; làm giảm PGE-2, COX-2 và NFκB Nitric oxid (NO) bị giảm trongB Nitric oxid (NO) bị giảm trongviêm, đã được hồi phục sau điều trị bằng NSAID hoặc curcumin

- So với các NSAID (ibuprofen, diclofenac), kết quả chống viêm giảm đau củacurcumin là tương đương ở các nghiên cứu trên chuột được báo cáo ở trên ,

- Nghiên cứu của Naidu VG và cộng sự năm 2014 cho thấy khi dùng phối hợp vớiprednisolon, curcumin đã làm giảm liều và giảm độc tính của prednisolon

 Curcumin trong thử nghiệm lâm sàng:

Những nghiên cứu trên người cho thấy bằng chứng về tính an toàn củacurcumin Một thử nghiệm ở người với 25 đối tượng sử dụng đến 8000 mgcurcumin mỗi ngày trong 3 tháng không thấy có độc tính từ curcumin ( Cheng vàcộng sự, 2001) 18 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (22-48 tuổi) được cho 1200 mg/ d curcumin trong 2 tuần Không có phản ứng phụ nào được báo cáo bởi các bệnhnhân và không thấy có sự thay đổi đáng kể về huyết áp, nhịp tim, chức năng thậnhoặc gan được đưa ra (Deodhar và cộng sự, 1980) Năm thử nghiệm khác củangười dùng 1125-2500 mg curcumin mỗi ngày cũng cho thấy an toàn

Những nghiên cứu trên người cũng đã tìm thấy một số bằng chứng về hoạtđộng chống viêm của curcumin Tác giả Panahi Y và cộng sự năm 2014 tiến hànhmột thử nghiệm lâm sàng đối chứng giả mù đôi ngẫu nhiên ở cả hai nhóm đối với

40 bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối giai đoạn I, II theo Kellgren- Lawrence Bệnhnhân được uống hoặc 1500mg curcumin/ngày hoặc một viên placebo/ngày trongvòng 6 tuần Không có sự khác biệt đáng kể về tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể, vàđiểm số VAS, WOMAC và LPFI giữa các nhóm nghiên cứu tại thời điểm ban đầu(p> 0,05) Bằng việc phân tích sự thay đổi về các điểm số WOMAC, VAS vàLequesne Index, kết quả cho thấy điều trị bằng curcuminoid có liên quan đến việcgiảm đáng kể điểm WOMAC (p = 0,001), VAS (p <0,001) và LPFI (p = 0,015) sovới giả dược Không có tác dụng phụ đáng kể nào ở cả hai nhóm Họ kết luận rằngcurcumin là một phương pháp điều trị thay thế hiệu quả và an toàn đối với bệnhthoái hóa khớp Cũng trong năm 2014, trong một cuộc nghiên cứu đa trung tâm trên

367 bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối nguyên phát , Kuptniratsaikul và cộng sự ởThái Lan đã so sánh hiệu quả và tính an toàn của Curcuma Domestica (cao nghệ) sovới Ibuprofen - một loại thuốc chống viêm không steroid Bệnh nhân được chia

ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm điều trị bằng ibuprofen 1.200 mg/ngày có 182 bệnhnhân; nhóm điều trị bằng cao nghệ 1.500 mg/ngày có 185 bệnh nhân Thời gianđiều trị là 4 tuần Không có sự khác biệt về những đặc tính cơ bản giữa 2 nhóm.Bệnh nhân được theo dõi đánh giá kết quả bằng các thang điểm đau WOMAC,thang điểm cứng khớp WOMAC, thang điểm chức năng WOMAC và thang điểmWOMAC toàn phần vào các tuần 0-2 và 4 Kết quả cuối cùng cho thấy hiệu quảđiều trị của cao nghệ tương đương với ibuprofen Tác dụng không mong muốn vềtiêu hóa của nhóm cao nghệ ít hơn nhóm ibuprofen Họ kết luận rằng chiết xuấtCurcuma Domestica đều có hiệu quả giống như Ibuprofen khi điều trị thoái hóakhớp gối Đến năm 2017, Onakpoya và cộng sự đã báo cáo hệ thống về 7 nghiêncứu thử nghiệm lâm sàng được tiến hành ở châu Á trước đó với tống số 797 ngườitham gia bị thoái hóa khớp gối nguyên phát So với giả dược, curcuminoids giảmđáng kể đau khớp gối (VAS): (chênh lệch trung bình tiêu chuẩn: -3.45; KTC 95%: -5.52 đến -1.38; P = 0.001), và cải thiện chất lượng cuộc sống ( Lequesne Index ):(chênh lệch trung bình: -2,69; KTC 95%: -3,48 đến -1,90; P <0,00001) Sự giảmđáng kể trong việc sử dụng thuốc giảm đau trong điều trị cũng đã được báo cáo vớitác dụng của curcuminoids Không có tác dụng phụ nghiêm trọng trong các nghiêncứu được báo cáo.

Phương pháp điều trị cho viêm gân trước đây được giới hạn trong việc sửdụng các thuốc chống viêm không steroid Các nghiên cứu gần đây trong các môhình tế bào khác nhau đã chứng minh rằng chất curcumin nhắm vào con đường tínhiệu NF-κB Nitric oxid (NO) bị giảm trongB1 Kết quả cho thấy rằng chất curcumin ức chế NFkB và ngăn chặn nóchuyển đổi và thúc đẩy viêm Tuy nhiên, tiềm năng của nó trong điều trị viêm gânchưa được nghiên cứu nhiều Một nghiên cứu sử dụng một mô hình in vitro của các

tế bào gân của người để nghiên cứu cơ chế tác động của curcumin đối với tín hiệuviêm trung gian IL-1β do C Buhrmann và cộng sự thực hiện năm 2011 Curcumin

ở nồng độ 5-20 m ức chế viêm do IL-1β gây ra và quá trình apoptosis của tế bàogân của người.. Bằng cách giảm viêm trong các tế bào gân, chất curcumin có thểlàm giảm đau và cải thiện thời gian lành thương

Trái ngược với các nghiên cứu sâu rộng với curcumin uống , đã có khá ít báocáo nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng về hiệu quả điều trị của curcumin tại chỗ Hầu hết nghiên cứu được thực hiện trên các mô hình động vật Partoazar và cộng sựnăm 2016 , nghiên cứu ảnh hưởng của curcumin tại chỗ đối với bỏng độ 2 ở chuột

và tìm thấy kết quả thuận lợi khi sử dụng nó Trong nghiên cứu này, công thứcEthosomal curcumin (Etho-cur) được chuẩn bị để chữa lành vết thương ở chuột bịbỏng độ hai theo quy trình chuẩn Kết quả: Áp dụng bôi một lần hàng ngày Etho-cur (0,2%) tại chỗ trên lưng chuột trong 14 ngày cho thấy phục hồi đáng kể việc sửachữa vết thương bao gồm tái tạo biểu mô (P <0,01), tổng hợp collagen (P <0,001) ,

sự hình thành mô hạt (P <0,001) so với nhóm chứng Hơn nữa, chế phẩmethosomal của curcumin tương tự như kem bạc sulfadiazine (SSD) 1% có khả năng

ức chế (P <0,001) hệ vi khuẩn gây bỏng bao gồm trực khuẩn mủ xanh là vi khuẩnchiếm ưu thế trong các thí nghiệm trong 14 ngày điều trị Kết luận: Về kết quả,curcumin ethosomal có hiệu quả chống lại nhiễm trùng vết thương và thúc đẩy sửachữa vết thương trong chấn thương bỏng ở chuột Kant và cộng sự năm 2014 , cũngchứng minh rằng các đặc tính chống viêm và chống oxy hóa của curcumin tại chỗ

có thể chữa lành vết thương đang tiến triển ở chuột

Như vậy, Curcumin vừa có thể giúp cho quá trình giảm viêm ở tế bào gân vừa

có thể tham gia vào quá trình phục hồi mô thương tổn bằng cách tái tạo biểu mô,tổng hợp collagen Điều này cũng đi vào mô bệnh học của quá trình đáp ứng phụchồi gân tổn thương cũng như cơ chế bệnh sinh của viêm gân Từ các bằng chứng sơ

bộ về những lợi ích từ nghiên cứu tiền lâm sàng về cơ chế sinh học , có đủ cơ sở đểcoi curcumin là một liệu pháp điều trị tiềm năng cho các bệnh lý gân và dây chằng

và là lý do cho các thử nghiệm lâm sàng để đánh giá hiệu quả của nó

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Các bệnh nhân được khám và điều trị ngoại trú tại Phòngkhám đa khoa Y Cao Hà Nội- Thanh Ấm- Thị trấn Vân Đình- Ứng Hòa- Hà Nội

- Thời gian nghiên cứu: Tháng 03/ 2018 đến hết tháng 8/2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu

n1 = n2 =

2 (zα + zβ)2 2(2 - 1- )2

n1, n2: cỡ mẫu mỗi nhóm

Zx: độ lệch phân phối chuẩn ứng với mức ý nghĩa

α: sai lầm loại I, α = 0,05 (một bên)  Zα = 1,645

β: sai lầm loại II, β = 0,2  Zβ = 0,845

µ1: mức giảm trung bình điểm VAS của nhóm can thiệp kỳ vọng, µ1 = 1,8

µ2: mức giảm trung bình điểm VAS của nhóm chứng, µ2 = 1,4

σ: độ lệch chuẩn chung của điểm VAS, σ = 2

δ: giá trị biên của sự vượt trội, δ = 1

Từ công thức trên tính ra số đối tượng nghiên cứu cho mỗi nhóm là n1=n2=25.Ước tính 20% bệnh nhân không quay lại khám sau 3 tuần nên cỡ mẫu tối thiểu trongnghiên cứu là 60 bệnh nhân

Trên thực tế, nghiên cứu của chúng tôi chọn được 71 bệnh nhân, trong đó có

37 bệnh nhân nhóm NC và 34 bệnh nhân nhóm chứng

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Bệnh nhân trên 16 tuổi

+ Chẩn đoán viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay theo Test chẩn đoán (Cozens test)

và siêu âm khớp khuỷu

+ Điểm đau lồi cầu ngoài VAS 36/10

+ Thời gian mắc bệnh > 4 tuần

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Mắc các bệnh lý hệ thống, bệnh toàn thân: viêm khớp dạng thấp, bệnh lýmáu, gan thận…

+ Viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay trong bệnh hệ thống có viêm điểm bám gân+ Mắc bệnh lý ác tính

+ Mới bị chấn thương trực tiếp làm tổn thương tổ chức tại chỗ

+ Sử dụng corticoid toàn thân trong vòng 2 tuần hoặc tiêm corticoid tại vị trí điều trị trong vòng 1 tháng

+ Phụ nữ có thai hoặc nuôi con bú

+ Mẫn cảm với bất cứ thành phần nào của thuốc nghiên cứu

+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân không tuân thủ quy trình điều trị

2.3 Chất liệu nghiên cứu

 Thuốc Inflapain gel:

Nơi sản xuất: Nhà máy Nano sinh phẩm Vietlife- Công ty cổ phần Cẩm Hà.Địa chỉ: T3 xưởng số 2, lô 04- CN5, TT phát triển cụm CN, phường Minh Khai-Bắc Từ Liêm- Hà Nội

Cơ sở công bố: Công ty cổ phần Cẩm Hà Địa chỉ: số 210 Bis, phố Đội Cấn,phường Đội Cấn, quận Ba Đình, TP Hà Nội

Thuốc được công bố dưới dạng sản phẩm mỹ phẩm Số công bố 1191/ 16/CBMP- HN

Danh sách thành phần đầy đủ sản phẩm Inflapain 25g:

STT Tên đầy đủ thành phần

Tên danh pháp quốc tếhoặc sử dụng tên khoa họcchuẩn đã được công nhận

Tỉ lệ % của cácthành phần

Hình ảnh thuốc:

 Thuốc Inflapain gel:

Hình 2.1 Thuốc Inflapain gel

 Thuốc Voltaren Emulgel:

Hình 2.2 Thuốc Voltaren Emulgel

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Quy trình nghiên cứu

- Tiến cứu, can thiệp theo dõi dọc có nhóm chứng

- Lựa chọn BN đủ tiêu chuẩn ở phần đối tượng nghiên cứu, chia làm 2 nhómtheo cách kiểu lấy mẫu ngẫu nhiên theo phương pháp: bác sỹ điều trị chọn ngẫunhiên BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trước khi quyết định chọn phương pháp điều trị,nếu khám ngày lẻ sẽ tư vấn cho BN về phương pháp điều trị bằng Inflapain bôi,khám ngày chẵn thì tư vấn về phương pháp điều trị Voltaren gel bôi, nếu BN đồng ýđiều trị theo tư vấn thì chọn vào nhóm nghiên cứu hoặc nhóm chứng Nếu BN nàokhông đồng ý điều trị theo tư vấn thì loại khỏi nghiên cứu, điều trị bằng các biệnpháp thông thường

+ Nhóm nghiên cứu điều trị bằng Inflapain bôi: gồm 37 bệnh nhân (BN) đượcđáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, điều trị bằng bôi Inflapain theo liệu trình 3tuần, đánh giá sau mỗi 1 tuần

+ Nhóm chứng điều trị bằng Voltaren bôi gồm 34 BN có cùng đặc điểm nhưnhóm nghiên cứu, đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, điều trị bằng bôiVoltaren theo liệu trình 3 tuần, đánh giá sau mỗi 1 tuần

2.4.1.1.Các bước tiến hành:

Tất cả những bệnh nhân đều được tiến hành hỏi bệnh; thăm khám lâm sàng(triệu chứng toàn thân, thực thể); làm xét nghiệm loại trừ bệnh lý toàn thân khi nghingờ như công thức máu, tốc độ máu lắng, sinh hóa máu; chụp X quang, siêu âmkhớp khuỷu

2.4.1.2 Hỏi bệnh và khám lâm sàng: theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Các thông tin chung : Họ tên , tuổi, giới , nghề nghiệp, địa chỉ.

+ Tuổi: chia ra 5 nhóm tuổi dưới 30, 30- 40, 40- 50, 50- 60, 60- 70+ Nghề nghiệp: Công chức, cán bộ hành chính

Làm ruộngHưu tríKhác (nội trợ, thợ may, thợ xây…)

- Thời gian mắc bệnh: tính bằng thời gian từ khi có triệu chứng đau lần đầu tiên, tính theo tháng

- Vị trí đau lồi cầu ngoài: tay thuận, tay không thuận

- Các phương pháp đã điều trị trước đây: nội khoa, tiêm corticoid tại chỗ, vật

lý trị liệu, đông y

- Tính chất viêm đau tại chỗ trên lâm sàng: có sưng, nóng, đỏ hay không và đánh giá chỉ số Ritchie khi ấn vào vị trí đau:

0 điểm: Không đau

1 điểm: Đau ít, bệnh nhân nói là thao tác gây đau

2 điểm: Đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt

3 điểm: Đau nhiều, đến nỗi bệnh nhân rút tay lại

- Cường độ đau theo theo thang điểm VAS (Visual Analog Scales):

Thang điểm VAS được dùng để đánh giá cảm giác đau chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu

+ Cấu tạo thước đo VAS: được chia 10 vạch (từ 0 - 10, tương đương 10cm) mỗi vạch lại chia nhỏ 10 mm (tổng 100 mm) Vạch 0 tương ứng là không đau = 0 điểm, vạch 10 tối đa là đau dữ dội nhất = 10 điểm

Hình 2.3 Thước đo thang điểm đau VAS

+ Bệnh nhân tự đánh giá mức đau của mình bằng cách tự kéo thước

Phân loại mức độ đau:

0 điểm: không đau

Nhận định kết quả so sánh với bên lành Mức độ ảnh hưởng đến vận độngđược chia làm 4 mức:

+ Bác sĩ duỗi thẳng khuỷu tay bệnh nhân, úp sấp cẳng tay, gấp và xoay cổtay bệnh nhân ra ngoài sẽ gây đau tại lồi cầu ngoài xương cánh tay

- Đánh giá bệnh nhân trước và sau điều trị bằng thang điểm Patient RatedTennis Elbow Evaluation (PRTEE)

PRTEE là chỉ số đánh giá chức năng riêng của lồi cầu ngoài xương cánh tay,gồm mức độ đau và mức độ khó khăn hoạt động hàng ngày của khớp khuỷu Bệnhnhân tự đánh giá theo từng câu hỏi trước khi bôi và sau khi bôi Inflapain, Voltaren Mỗi câu hỏi sẽ có câu trả lời từ 0- 10, tương ứng với 0 là không đau hoặckhông có khó khăn trong chức năng hoạt động, 10 là đau rất tồi tệ hoặc rất khó

khăn Bệnh nhân sẽ chọn một ô thích hợp trong mỗi câu hỏi Chỉ số PRTEE đượcđánh giá qua 15 câu hỏi Thang điểm đánh giá là 100 Điểm PRTEE càng cao thìmức độ đau và giảm chức năng càng nhiều.

Mức độ đau: 5 lựa chọn

Khoanh tròn số phù hợp nhất với mức độ đau của bạn trong đó:

0= không đau và 10= đau tồi tệ nhất có thể tưởng tượng

Khi nghỉ ngơi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Khi bạn làm việc với những chuyển

động lặp đi lặp lại của cánh tay 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Khi xách túi nhựa chứa các vật

dụng hàng ngày 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Khi độ đau ít nhất 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Khi bạn đau nhiều nhất 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Tổng điểm đau: _ Thấp nhất 0 điểm Cao nhất 50 điểm

Mức độ khó khăn trong chức năng hoạt động

Khoanh tròn số phù hợp nhất với mức độ khó khăn của bạn trong đó:

0= không khó khăn và 10= không thể làm được

Hoạt động đặc biệt: 6 lựa chọn

Vặn nắm đấm cửa ra vào hoặc vặn chìa khóa 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10Mang túi đồ dùng hoặc vali bằng tay 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10Nhấc 1 ly café hoặc 1 cốc sữa đầy nâng lên

10Vắt quần áo đã giặt hay khăn tắm ướt 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

Hoạt động thông thường: 4 lựa chọn

Các sinh hoạt cá nhân (mặc quần áo, thay

rửa vệ sinh) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Các công việc nội trợ (lau chùi, sửa chữa vật

dụng) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Làm việc (nghề nghiệp và công việc hàng

ngày) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Hoạt động giải trí và thể thao 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tổng điểm chức năng = (Tổng điểm hoạt động đặc biệt + thông thường)/2

0 điểm = thấp nhất 50 điểm = cao nhất

Tổng điểm PRTEE = Tổng điểm đau + Tổng điểm chức năng

Mức độ đánh giá:

≤ 20: Nhẹ 51- 80: Nặng

21- 50: Trung bình > 80: Rất nặng

2.4.1.3 Xét nghiệm cận lâm sàng

- Địa điểm thực hiện: phòng xét nghiệm - phòng khám đa khoa Y Cao Hà Nội

- Thời gian thực hiện: Trước và sau điều trị 3 tuần

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: đánh giá theo ngưỡng tham chiếu củalabo phòng khám

- Các xét nghiệm sinh hóa máu: glucose máu lúc đói, GOT, GPT, Ure,Creatinin Đánh giá theo ngưỡng tham chiếu của labo phòng khám

2.4.1.4 Chụp Xquang khớp khuỷu

- Địa điểm thực hiện: phòng Xquang- phòng khám đa khoa Y Cao Hà Nội

- Thời gian thực hiện: Trước điều trị

- Kĩ thuật thực hiện: chụp Xquang quy ước ở 2 tư thế thẳng nghiêng

- Đọc kết quả do bác sỹ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh và không biết vềtình trạng lâm sàng và cận lâm sàng của BN đảm nhiệm

2.4.1.4 Siêu âm khớp khuỷu

- Địa điểm: phòng siêu âm – phòng khám đa khoa Y Cao Hà Nội

- Thời gian thực hiện: trước và sau điều trị 3 tuần.

- Người thực hiện: đọc kết quả do một bác sỹ chẩn đoán hình ảnh không biết

về tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân

- Siêu âm xác định các đặc điểm sau:

+ Tăng kích thước gân

+ Giảm đậm độ âm hay hỗn hợp âm

+ Tụ dịch quanh gân

+ Đứt gân bán phần hay hoàn toàn

+ Vôi hóa đầu gân

2.4.2 Quy trình thực hiện kĩ thuật

Rửa sạch và lau khô ngón tay lấy thuốc và vị trí lồi cầu ngoài xương cánh taycần điều trị

Bôi một lớp mỏng Inflapain gel (nhóm nghiên cứu), Voltaren Emulgel (nhómchứng) liều lượng khoảng 0,5- 1g và xoa nhẹ nhàng vào vùng thương tổn diện tíchkhoảng 100 cm2, mỗi ngày 3 lần

Sau khi bôi thuốc cần rửa sạch ngón tay lấy thuốc, dặn bệnh nhân không mặc

áo dài tay trong ít nhất 1 giờ sau khi bôi thuốc

Hình 2.4 Hình ảnh mô tả bôi thuốc điều trị

Cả nhóm chứng và nhóm nghiên cứu đều được:

+ Hướng dẫn thay đổi lối sống, chế độ luyện tập tránh những động tác vậnđộng khớp khuỷu thường xuyên.

+ Không dùng thêm các thuốc khác để điều trị như NSAIDs dạng uống, cácthuốc giảm đau thông thường hoặc thuốc có nguồn gốc dược liệu khác

+ BN được khuyên không dùng các biện pháp giảm đau không dùng thuốckhác như châm cứu, bấm huyệt hay vật lý trị liệu… Nếu bệnh nhân dùng sẽ đượcxem là có sử dụng các liệu pháp đồng thời và được ghi nhận trong hồ sơ

+ Trường hợp BN đau nhiều: cho BN uống thuốc giảm đau Tylenol 650mg liều 1- 3v/ ngày, mỗi lần 1v Khi đó liều thuốc giảm đau cần dùng và thời gian dùng thuốc được coi là một chỉ tiêu nghiên cứu Mỗi bệnh nhân được phát một quyển nhật ký dùng thuốc (phụ lục), và được hướng dẫn đánh dấu vào nhật ký mỗi khi dùng thuốc.Ngày tái khám, nghiên cứu viên kiểm tra nhật ký của bệnh nhân và thống kê tổng sốliều thuốc đã uống/ tổng số liều thuốc đã phát Ghi nhận số lượng thuốc giảm đau đãdùng vào hồ sơ nghiên cứu

2.4.3 Các thông số đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp

- Tại chỗ: kích ứng da (nóng rát, đỏ da), ngứa da, rạn da, teo da, mất sắc tố da

- Toàn thân: thay đổi mạch, huyết áp, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn, mẩnngứa, sốt và các triệu chứng khác nếu có

2.4.4 Đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh theo thời gian

Các bệnh nhân được khám lại theo hẹn sau điều trị: 1 tuần, 2 tuần, 3 tuần

- Các thông tin đánh giá gồm:

+ Mức độ đau theo thang điểm VAS:

Đánh giá kết quả điều trị:

+ Tai biến do điều trị.

Nhận định kết quả điều trị chung:

Dựa vào tổng số điểm của 3 chỉ số đánh giá gồm: điểm VAS, điểm PRTEE,góc vận động Mỗi chỉ số có từ 1 đến 4 điểm Cách đánh giá như sau:

Tốt 11- 12 điểm (bệnh nhân hết đau, vận động bình thường)

Khá 9- 10 điểm (còn đau nhẹ khi vận động, không hoặc ít hạn chế động tác)Trung bình 6- 8 điểm (còn đau, đau tăng khi vận động, hạn chế vận động do đau)Kém 3- 5 điểm (không đỡ hoặc đỡ ít, vẫn đau nhiều, hạn chế vận động nhiều)

+ Hình ảnh siêu âm:

Các đánh giá thay đổi về hình ảnh siêu âm dựa vào thay đổi kích thước gân tổnthương , mức độ dịch và đậm độ siêu âm , nếu giảm > 50 % thì coi là rõ nét , 30 – 50 %

là trung bình , < 30 % là ít

2.4.5 Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh trong quá trình điều trị

Từ 1 đến 5 theo thang Likert, tương ứng với mức độ hài lòng hoặc nhận xét từ rất kém đến rất tốt

là: là: là: là: là:Rất không hài lòng

hoặc: Rất kém Không hài lònghoặc: Kém Bình thườnghoặc: Trung

A Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế

Nhân viên y tế (bác sỹ, điều dưỡng) có lời nói, thái độ, giao tiếp đúng

mực

Nhân viên phục vụ (hộ lý, bảo vệ, kế toán…) có lời nói, thái độ, giao

tiếp đúng mực

Được nhân viên y tế tôn trọng, đối xử công bằng, quan tâm, giúp đỡ

Năng lực chuyên môn của bác sỹ, điều dưỡng đáp ứng mong đợi

B Kết quả cung cấp dịch vụ

Kết quả điều trị đáp ứng được nguyện vọng

Các hóa đơn, phiếu thu, đơn thuốc và kết quả khám bệnh được cung

cấp đầy đủ, rõ ràng, minh bạch và được giải thích nếu có thắc mắc

Đánh giá mức độ tiện dụng khi dùng thuốc điều trị

Đánh giá mức độ hài lòng về giá cả dịch vụ y tế

Đánh giá mức độ hài lòng chung về đợt điều trị

Điểm hài lòng được mã hóa thành 4 nhóm:

Kết quả được thể hiện dưới dạng:

- Giá trị trung bình Tỷ lệ phần trăm (%)

- Sử dụng test χ2 để so sánh sự khác nhau giữa hai tỷ lệ phần trăm

- Sử dụng test T-Student so sánh sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình

Kết quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Hội đồng xét duyệt đề cương nghiên cứutrường Đại học Y Hà Nội, bộ môn nội tổng hợp và phòng đào tạo sau đại họctrường Đại học Y Hà Nội

- Nghiên cứu được sự đồng ý của lãnh đạo phòng khám đa khoa Y Cao Hà Nội

- Được sự tự nguyện hợp tác của đối tượng nghiên cứu: đối tượng nghiên cứuhoàn toàn có quyền từ chối tham gia chương trình nghiên cứu

- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho cộng đồng màkhông nhằm mục đích nào khác

- Khách quan trong đánh giá và phân loại, trung thực trong xử lý số liệu

- Các thông tin được đảm bảo giữ bí mật và chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu

- Sơ đồ nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay (dựa vào lâm sàng và siêu âm khớp khuỷu)

(n=71)Thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Hỏi bệnh, khám lâm sàngXét nghiệm CLS: Công thức máu, GOT, GPT, Ure, Creatinin

Chụp Xquang khớp khuỷuSiêu âm khớp khuỷu

Chia thành 2 nhóm

Nhóm NC: n = 37

Bôi Inflapain gel

Nhóm chứng: n = 34Bôi Voltaren Emulgel

T3 T2

T1

T0

Kết quả điều trị

T3 T2

T1 T0

Kết quả điều trị

Mức độ hài lòngTác dụng không mong muốn

Kết luậnKiến nghị

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Nghiên cứu được tiến hành trên tổng số 71 BN; trong đó có 37 BN dùng

thuốc Inflapain có độ tuổi trung bình là 43,51 ± 10,14 tuổi, tuổi thấp nhất là 18 tuổi

và cao nhất là 64 tuổi Trong khi đó nhóm dùng thuốc bôi Voltaren có 34 BN có độtuổi trung bình cao hơn là 47,83 ± 10,55 tuổi, tuổi thấp nhất là 32 tuổi và cao nhất là

75 tuổi Độ tuổi trung bình của nghiên cứu là 45,12± 10,68 tuổi Sự khác biệt giữa 2nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

tuổi có cùng 6 BN chiếm 16,21%; thấp nhất là nhóm trên 70 tuổi không có BN nào.Nhóm dùng Voltaren nhóm tuổi thấp nhất là dưới 30 tuổi không có BN nào; nhómcao nhất là 40 – 49 tuổi có 12 BN chiếm 35,29%; tiếp đó đến nhóm 50 -59 tuổi có 9

BN chiếm 26,47% và nhóm 30 – 39 tuổi có 8 BN chiếm 23,52%

3.1.3 Đặc điểm về giới

Bảng 3.2 Tỷ lệ giới tính của bệnh nhân

Nhận xét: Trong nghiên cứu thì nữ giới chiếm 64,79% cao hơn nam giới là

35,21%; tỷ lệ nam/nữ là 1/1,84 Ở nhóm dùng Inflapain thì nam giới chỉ có 37,83%thấp hơn nữ giới là 62,17%; tỷ lệ nam/nữ là 1/1,64 Ở nhóm dùng voltaren thì namgiới chỉ có 32,35% thấp hơn nữ giới là 67,65%; tỷ lệ nam/nữ là 1/2,09 Sự khác biệtgiữa 2 nhóm về tỷ lệ nam/ nữ là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Nhận xét: Nghề nghiệp trong nghiên cứu chủ yếu thuộc đối tượng ở nhóm khác

(nội trợ, thợ may, thợ xây…) với 34 người chiếm 47,88%; tiếp đó là đối tượng nôngdân có 16 người chiếm 22,55%; các nghề nghiệp còn lại chiếm tỷ lệ thấp

3.1.5 Vị trí tổn thương lồi cầu ngoài xương cánh tay

Bảng 3.4 Vị trí tổn thương lồi cầu ngoài xương cánh tay

Vị trí tổn thương Nhóm Inflapain Nhóm Voltaren p

Nhận xét: Xét về vị trí tổn thương thì nhóm dùng thuốc voltaren có tỷ lệ BN ở vị trí

tổn thương là tay thuận chiếm tỷ lệ cao với 30 BN chiếm 88,24%; trong khi đó với

vị trí tổn thương là tay thuận ở nhóm dùng thuốc inflapain có 34 BN chiếm 91,9%

Sự khác biệt về vị trí tổn thương không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05

3.1.6 Các biểu hiện tại chỗ trên lâm sàng:

Bảng 3.5 Biểu hiện tại chỗ trên lâm sàng

Biểu hiện tại

Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đều có điểm đau chói ở mức 1+ và 2+, không có

bệnh nhân ở mức 3+ Số bệnh nhân bị sưng tại chỗ chiếm tỷ lệ ít ( 14,08 %), không

có bệnh nhân có biểu hiện nóng đỏ tại chỗ Sự khác biệt về tính chất đau viêm trên lâm sàng của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05

3.1.7 Các biểu hiện trên siêu âm

Bảng 3.6 Các biểu hiện trên siêu âm

3.1.8 Thời gian mắc bệnh trước điều trị

Bảng 3.7 Thời gian mắc bệnh trước điều trị

Nhận xét: Thời gian bị bệnh trung bình của cả nhóm nghiên cứu là 5,66 ± 2,11

tháng, thấp nhất là 2 tháng và cao nhất là 10 tháng Ở nhóm dùng thuốc inflapainthời gian bị bệnh trung bình là 6,07 ± 2,25 tháng, thấp nhất là 2 tháng và cao nhất

là 10 tháng Ở nhóm dùng thuốc Voltaren thời gian bị bệnh là 4,98 ± 2,14 tháng,

thấp nhất là 2 tháng và cao nhất là 9 tháng Sự khác biệt về thời gian mắc bệnh giữanhóm chứng và nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

3.1.9 Các phương pháp điều trị trước

Bảng 3.8 Phương pháp điều trị trước

Nhận xét: Trong nghiên cứu, có 23,94% bệnh nhân chưa điều trị gì trước đây, còn

lại là các bệnh nhân đã điều trị một hoặc nhiều phương pháp khác nhau Đánh giácác phương pháp điều trị trước đây ở 2 nhóm bệnh nhân không có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê với p > 0,05

3.2 Kết quả bôi Inflapain và Voltaren ở bệnh nhân viêm LCN xương cánh tay

3.2.1 Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm VAS

3.2.1.1 Sau 1 tuần

A Mức độ cải thiện VAS

Bảng 3.9 Điểm VAS trung bình sau 1 tuần điều trị

Thời điểm

Nhóm Inflapain (n=37)

Nhóm Voltaren (n=34)

p2(1/2) Mean ± SD

(1)

Mean ± SD (2)

So sánh mức độ đau VAS tại thời điểm T0 của 2 nhóm thì sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê với p2 > 0,05

Mức độ đau chênh lệch sau – trước ở nhóm Inflapain là 0,62 ± 0,12 điểm Sosánh mức độ đau giữa thời điểm T0 và T1 thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống