ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HUYẾT THANH KHÁNG nọc rắn đặc HIỆU TIÊM dưới DA TRONG điều TRỊ rắn hổ MANG cắn

Theo tổng kết của Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, năm 2013 số bệnh nhân bị động vật cắn nhập việnchiếm 20%, trong đó rắn độc cắn lànguyên nhân thường gặp nhất chiếm khoảng 17% tr

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rắn cắn là một tai nạn thường gặp ở nhiều nơi nhiều khu vực khác nhau,

là mối nguy hiểm có tính chất nghề nghiệp cho người lao động [1, 2,3] Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm trên thế giới cókhoảng 3 triệu người bị rắn độc cắn Ở Ấn Độ mỗi năm có 15.000 người chết

vì rắn, Thái Lan hơn10.000 ca/năm, tử vong khoảng 600 ca Ở Mỹ mỗi năm

có khoảng 6 nghìn đến 8 nghìn người bị rắn độc cắn [4, 5.]

Ở Việt Nam số liệu về bệnh không đầy đủ, số lượng bệnh nhân thực tếcao hơn số ca bệnh được báo cáo Ước tính có khoảng 30000 nạn nhân bị rắnđộc cắn mỗi năm, Miền Bắc chủ yếu do rắn hổ cắn khoảng 93%, Miền Namchủ yếu do rắn lục cắn khoảng 74%, chưa có sổ liệu chính thức chung cảnước về rắn cắn, cũng như tỷ lệ tử vong do rắn cắn [2,3]

Theo tổng kết của Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, năm 2013

số bệnh nhân bị động vật cắn nhập việnchiếm 20%, trong đó rắn độc cắn lànguyên nhân thường gặp nhất chiếm khoảng 17% trong các trường hợp ngộđộc tới cấp cứu tại trung tâm, trong tổng số 400 ca rắn độc cắn trong năm

2013 thì rắn Hổ mang bành chiếm khoảng 70%,

Trên thế giới, nói chung chẩn đoán rắn độc cắn chủ yếu dựa trên hộichứng nhiễm độc Việc mang rắn tới bệnh viện để nhận dạng giúp chẩn đoánkhông thể thực hiện được trong tất cả các trường hợp do rắn chạy mất hoặckhông thể tìm lại rắn Tuy nhiên, các hội chứng nhiễm độc có thể bị nhầm lẫngiữa rắn hổ mang ,rắn hổ chúa cắn, một số loài rắn lục cắn hoặc thậm chí độngvật khác cắn hoặc đốt có sưng nề, nhiễm trùng hoặc hoại tử vùng vết cắn

Chẩn đoán và điều trị BN bị rắn hổ cắn đạt được nhiều tiến bộ, ngoài cácbiện pháp sơ cứu ban đầu, thông khí nhân tạo, việc sử dụng huyết thanh khángnọc

rắn theo đường tĩnh mạch ngày càng được sử dụng rộng rãi, cải thiện kết quả điềutrị 24% xuống 1,5%[11].

Khi bị rắn hổ mang cắn nọc rắn sẽ được tiêm vào dưới da, trong cơ và cóthể vào tĩnh mạch bằng móc độc [12] và lan ra toàn thân theo đường bạchmạch là chủ yếu Biểu hiện trên lâm sàng gồm các biểu hiện về thần kinh cơ,tình trạng đau, phùnề, hoại tử tại vết cắn và lan rộng, có thể có hội chứngkhoang tại nơi rắn cắn, làm cản trở tuần hoàn trong đó có tuần hoàn bạchmạch làm nọc rắn vẫn tồn tại chỗ cắn,làm giảm khả năng trung hòa nọc độccủa HTKNR Khi bị rắn cắn khoảng hai phần ba nọc rắn vẫn tồn tại ở vị trívết cắn do liên kết giữa mô và nọc rắn, giải phóng vào máu những giờ sau đóthậm chí sau 4h [13] HTKNR được dùng chủ yếu theo đường tĩnh mạch dovậy khi dùng HTKNR ngoài liều ban đầu cũng cần phảitiêm nhắclạiđể trunghòa lượngnọc rắncòn lại giải phóng từ vết cắn vào máu sau vài giờ đến vàingàydo cản trở tuần hoàn tại nơi rắn cắn [14], có thể làm chậm cải thiện lâmsàng của bệnh nhân và gia tăng các phản ứng có hạicủa HTKNR như sốcphản vệ,bệnh lý huyết thanh[15], và hậu quả có khoảng 7% bệnh nhân bị dichứng như cắt cụt chi, biến dạng chi, mất chức năng của chi bị tổn thương

[16] Theo Win Aung [43] khi nghiên cứu trên rắn lục Russell’s viper cho

rằng nên tiêm HTKNR tại chỗ ngay sau bị rắn cắn "

Với mục đích tìm ra phác đồ điều trị hiệu quả và dễ áp dụng, chúng tôi tiến

hànhs thực hiện đề tài:“Đánh giá hiệu quả huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu tiêm – Truyền dưới da trong điều trị rắn hổ mang cắn” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang tiêm dưới

da trong điều trị bệnh nhân bi rắn hổ mang cắn

2 Nhận xét tác dụng không mong muốn của huyết thanh kháng nọc rắn tiêm dưới da

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 Tình hình rắn độc cắn trên thế giới và Việt Nam

Trên thế giới: có khoảng 3.000 loài rắn, rắn độc chiếm khoảng 15% Trong

đó có khoảng 200 loài là thực sự nguy hiểm [13, 14 ] Rắn độc cắn gây tử vongkhoảng 50.000 – 100.000 người mỗi năm [13]

Ở Mỹ có khoảng 120 loài rắn, trong đó rắn độc có khoảng 20 loài Hàngnăm có khoảng 7.000 – 8.000 người bị rắn độc cắn, có 10 – 15 người chết do rắnđộc cắn [16]

Ở châu Á, có khoảng 150 loài rắn độc gây ra khoảng 30.000 BN tử vongmỗi năm[13] Tại Pakistan, có khoảng 40.000 người bị rắn độc cắn/ năm (15 –18/ 100.000 dân), trong đó có khoảng 20.000 trường hợp bị chết Năm 1998theo thống kê của Chippaux tổng số ca bị rắn cắn trên thế giới là 5 triệu ca/năm,

tỷ lệ tử vong ước tính là 125.000 ca/năm Riêng châu Á tỷ lệ tử vong khoảng100.000 ca/năm Theo thống kê của Hiệp hội Chống độc Mỹ, mỗi năm cókhoảng 8.000 người bị rắn độc cắn, trong đó có từ 9 - 15 người chết, tỷ lệ tửvong do rắn hổ cắn là 9% và rắn lục là 0,2% Như vậy số người chết do rắn độccắn ở các nước châu Á hàng năm cao hơn các châu lục khác, khoảng100.000 người Hơn 90% các trường hợp tử vong xảy ra ở hai châu lục làchâu Á và châu Phi

- Ở Việt Nam theo một tổng kết về gánh nặng của rắn cắn trên toàn cầu,

trong số 21 khu vực được phân chia, Việt Nam thuộc khu vực có số người bịrắn độc cắn cao nhất và thuộc 1 trong 4 khu vực có tỷ lệ tử vong do rắn cắncao nhất [35], là nước khí hậu nhiệt đới nóng ẩm mưa nhiều,điều kiện cư trú

và thức ăn dồi dào thuận lợi cho các loài rắn phát triển trong đó rắn độc chiếm

tỉ lệ khá cao 35/ 135 loài rắn (25%) [36] Rắn độc phân bố rải rác mọi nơi, tuyvậy mỗi vùng thường có một số loại rắn độc đặc trưng Bên cạnh đó, nền kinh

tế nước ta chủ yếu là nông nghiệp, các thành phần nghề nghiệp như làmruộng, nuôi rắn độc còn tồn tại ở nhiều địa phương vì vậy rắn độc cắn là tainạn thường gặp xảy ra trong cả năm và mọi nơi Tuy chưa có thống kê đầy đủ

về tình hình rắn độc cắn ở Việt Nam nhưng theo báo cáo tại hội nghị quốc tế

về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc cắn tại BV Chợ Rẫy năm 1998 thì tạiViệt Nam ước tính mỗi năm có khoảng 30.000 người bị rắn cắn Theo tác giảTrịnh Xuân Kiếm [1], tại BV Chợ Rẫy từ năm 1994 đến tháng 8/1998 có1.476 trường hợp bị rắn độc cắn tới bệnh viện Trong đó, tử vong 36 BN(2,5%); 6 tháng đầu năm 2001, số BN bị rắn cắn là 317 chiếm 41% số BN bịngộ độc cấp tới viện; 6 tháng đầu năm 2002, số BN bị rắn cắn là 274 chiếm37% số BN bị ngộ độc cấp tới viện [1].Tại Trung tâm chống độc bệnh việnBạch Mai, năm 2009, trong tổng số 1705 bệnh nhân ngộ độc phải nhập viện

có 295 (17,30%) bệnh nhân bị động vật cắn, trong đó có 253 bệnh nhân bị rắncắn (chiếm 85,76% so với tổng số bệnh nhân bị động vật cắn và chiếm14,84% so với tổng số bệnh nhân ngộ độc nói chung), trong đó phần lớn làcác bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn Các số liệu trên đây chỉ là những thống kêtại bệnh viện, rất nhiều trường hợp tử vong không được thống kê Một nguyênnhân quan trọng là phần lớn người bị rắn cắn thường ở các vùng nông thôn,

họ thường lựa chọn điều trị theo phương pháp cổ truyền, nên có thể tử vongtại nhà mà không đưa đến bệnh viện [9]

1.2 Phân loại rắn

1.2.1 Phân loại rắn trên thế giới

Rắn độc được chia ra làm 4 họ khác nhau [38]:

- Actractaspidiae(Họ Rắn lục chuột chũi)

- Colubridae (Họ rắn nước)

- Viperidae (Họ rắn lục)

- Elapidae (gia đình rắn hổ) bao gồm:

Bảng 1.1 Bảng phân loại rắn hổ thường gặp ở Châu Á

Cạp nia miền Nam (Việt Nam)

Common krait (Myanmar)

Cạp nia miền Bắc (Việt Nam), Bandedkrait (Malaixia, Trung Quốc)

Ophiophagus O Hannah Hổ chúa (Việt Nam), King cobra

1.2.2 Phân loại rắn ở Việt Nam[1],[16],[18],[30]

Cho tới nay, qua các tài liệu đã được công bố, Việt Nam có tổng cộng 193loài rắn đã được phát hiện, trong đó có 61 loài rắn có nọc độc Thông tin về sinhhọc, độc học của từng loài rắn được biết đến với mức độ rất khác nhau

Các loài rắn ở Việt Nam phân bố hầu khắp các vùng và địa hình khácnhau: đồng bằng, trung du, vùng núi và vùng biển; có loài phân bố rộng, cóloài phân bố hẹp chỉ có ở một vùng nhất định Song do vị trí vật lý và điềukiện tự nhiên khác nhau nên phân bố của các loài rắn có sự khác nhau rõ rệt

Theo tác giả Trần Kiên và Nguyễn Quốc Thắng [33]: Các loài rắn độc trêncạn ở Việt Nam được chia làm 2 họ lớn: họ rắn hổ (Elapidae) và họ rắn lục(Viperidae).

Các loài rắn hổ mang đã được phát hiện ở Việt Nam

- Rắn hổ mang gồm:

• Rắn hổ mang (Naja atra): gặp chủ yếu ở miền Bắc.

Tên Việt Nam: rắn hổ mang,rắn hổ mang Trung Quốc, rắn hổ mangbành,hổ phì

Tên tiếng Anh: Chinese cobra

Phân bố: Việt Nam (miền Bắc), nước khác: (Trung Quốc, Đài Loan, Lào).Rắn phân bố rất rộng ở các vùng miền Bắc, nhất là ở vùng đồng bằng vàtrung du với số lượng nhiều

Độc tính: đau, sưng nề, hoại tử, tiêu cơ vân, một số ít bệnh nhân có liệt cơ

Hình 1.1.Hổ mang bành (Naja atra) phân bố của N.atra

(nguồn: http://eol.org/pages)

• Rắn hổ đất (Naja kaouthia):

Tên Việt Nam: rắn hổ đất

Tên tiếng Anh: Monocellate cobra, Thailand cobra, monacled cobra,Bengal cobra, monocled cobra.

Phân bố:

Việt Nam (miền Nam), nước khác (Bangladesh, Bhutan, Cam pu chia,Trung Quốc, Ấn Độ, Lào, Malaysia, Myanmar, Nepal, Thái Lan)

+ Rắn phân bố rất rộng ở các vùng miền Nam, nhất là ở vùng đồng bằng

và trung du với số lượng nhiều

+ Ở miền Bắc đã có nhiều nơi người dân nuôi và ấp trứng loài rắn này

Đặc điểm: dài từ 1,5 đến 3m Có khả năng bạnh cổ khi bị đe dọa, khi tứcgiận, hoa văn ở cổ dạng 1 mắt kính nhưng không có gọng kính

Hình 1.2 Hình ảnh rắn hổ đất (Naja kaouthia)

 Ở miền Bắc, bên cạnh rắn hổ mang N atra trong tự nhiên, còn có rắn hổ mang

N Kaouthia còn được nuôi và đều có nguy cơ gây nhiễm độc Loài rắn hổmang N kaouthia ở miền Bắc có thể gây bệnh cảnh nhiễm độc giống hoàntoàn hoặc chỉ giống một phần và có điểm khác với loài rắn N kaouthia ởmiền Nam

• Rắn hổ mèo (Naja siamensis): gặp chủ yếu ở miền Nam.

Tên Việt Nam: rắn hổ mèo

Tên tiếng Anh: Thai Spitting Cobra , Isan Spitting Cobra , Indo-ChineseSpitting

Phân bố:

+ Việt Nam, Campuchia; Lào, Myanmar, Thái Lan

+ Ở Việt Nam: Nam Trung Bộ và miền Nam

Độc tính: gây tổn thương tại chỗ nhiều với đau, sưng nề, hoại tử Rắngây liệt với độc tố thần kinh hậu synape Đặc tính phun nọc của rắn có thể gâytổn thương mắt cho con mồi/kẻ thù

Hình 1.3 Hình ảnh rắn hổ mèo (Naja siamensis)và bản đồ phân bố http://www.iucnredlist.org

• Rắn Ophiophagus hannah(Cantor, 1836): [26 ]

Tên Việt Nam: Rắn hổ chúa, rắn hổ mang chúa

Tên tiếng Anh: King cobra

Phân bố: trên cả nước

Độc tính: rắn gây sưng nề nhiều, đau, nhưng ít hoặc không có hoại tử,thường gây liệt cơ

 Nọc rắn[6], [21]mới tiết: Là chất lỏng, trong, hơi vàng, độ dính cao, 50-70%

là nước, tỷ trọng từ 1,01-1,03 Sau 24 giờ nọc biến chất có mùi thối

Làm khô nọc trong chân không: nọc sẽ ở dưới dạng tinh thể nhỏ màuvàng, giữ tính độc hàng chục năm

Liều gây chết một người lớn: Nọc rắn cạp nia 1,5 mg; hổ mang 20 mg;cạp nong 30 mg; lục xanh 100mg

Nọc rắn được khuếch tán theo hệ bạch mạch (là chủ yếu) và tĩnh mạch

 Tác dụng của nọc rắn:

+ Độc tố thần kinh:(Neurotoxine[6, 29,30])

+ Các độc tố thần kinh hậu synape, còn được gọi là loại α, có trong nọc rắn

hổ mang châu Á, hổ mang chúa và một số loài rắn cạp nong, cạp nia Các độc

tố có bản chất là các peptide trọng lượng dưới 30kd và không có tác dụng hủyhoại tổ chức Tác dụng của độc tố giống cura, cạnh tranh với acetylcholine vàgắn với thụ thể của acetylcholin ở các thụ thể ở điểm nối thần kinh cơ Ngay

cả khi bệnh nhân bị nhiễm độc và liệt nặng thì vẫn nhanh chóng hồi phục saukhi được dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu

+ Do có kích thước nhỏ nên khởi đầu tác dụng nhanh Với nọc rắn hổ mang,các độc tố này thuộc loại các peptide ngắn (<62 axit amin) Các độc tố hậusynape là thành phần chính của nọc rắn hổ mang và hổ chúa

+ Các độc tố thần kinh loại β, tiền synape Có trong nọc rắn hổ mang N atra, N kaouthia, N atra và N sumatrana Độc tố này còn có trong nọc rắn

cạp nong, cạp nia Độc tố này là phospholipase A2 loại 1 rất tương đồng vớiphospholipase A2 ở tụy của động vật có vú Nó phá hủy màng phospho lipid

và các túi chứa hạt trong synape hệ cholinergic tại điểm nối thần kinh cơ,ngăn cản việc giải phóng tiếp các chất dẫn truyền thần kinh Khi màng củađầu mút sợi trục bị phá hủy, huyết thanh kháng nọc rắn và các thuốcanticholinesterase có rất ít tác dụng Liệt do độc tố thần kinh tiền synape cóthể kéo dài vì việc hồi phục cần có sự tái tạo của màng ở đầu mút thần kinh.Với rắn cạp nia cắn thì thời gian liệt có thể kéo dài nhiều tuần có lẽ do cácđộc tố loại này là thành phần chính Với rắn hổ mang cắn, liệt dễ đáp ứng vớihuyết thanh kháng nọc và hồi phục nhanh hơn, có lẽ do loại độc tố này chiếmthành phần thứ yếu Độc tố loại này tác dụng trên thần kinh ngoại biên và gâyrối loạn, ức chế thần kinh phó giao cảm

Bảng 1.4 Vị trí tác dụng độc tố thần kinh của các loại rắn

Loại rắn Vị trí tác dụng của độc tố thần kinhCạp nong, cạp nia Cả trước và sau synap

+ Độc tố với tim: (Cardiotoxine [39, 40])Nọc chứa các độc tố với tim

(Cheng & Molnar, 1996) Ở nồng độ thấp, các độc tố tim của rắn hổmang làm tăng co bóp cơ tim Nồng độ cao hơn làm giảm đổ đầy thì tâmtrương dẫn tới thiếu máu cơ tim, loạn nhịp tim (block nhĩ- thất, ngoại tâmthu)

+ Độc tố phong tỏa dẫn truyền thần kinh ở hạch

+ Độc tố với máu: một số loài hổ mang có chứa độc tố với tim có thể làmtăng ngưng kết tiểu cầu thông qua adenosine diphosphate và hoạt hóathrombinCác enzyme: nọc giàu các enzyme, gồm có hyaluronidase,phospholipase A(2), L-amino acid oxidase, alkaline phosphomonoesteraseand 5'-nucleotidase

+ Các độc tố với tổ chức tại chỗ: Nọc các rắn hổ mang châu Á (trừ hổ mang

N philippinensis ở Philippine) có các polypeptide có tác dụng hủy hoại tổ

chức và gây hoại tử Tình trạng bệnh nhân khởi đầu với đau và sưng nề nhẹ

hoặc vừa Với rắn hổ mang N phillippinensis, các rắn cạp nong, cạp nia và

các loài rắn lá khô thường gây triệu chứng tại chỗ rất ít và có thể không thấy

gì đặc biệt Nọc các rắn hổ mang còn có yếu tố tăng trưởng thần kinh (nervegrowth factor) có nghĩa là kích thích sự tăng trưởng của tổ chức thần kinh củađộng vật có vú, nhưng chất này cũng gây vỡ các hạt trong tế bào mast, giảiphóng histamine và các chemokine tiền viêm dẫn tới giãn mạch

+ Mặc dù có các đặc điểm chung nhưng thành phần của nọc có sự khác nhaugiữa các loài rắn hổ mang (Feofanov, 2004; Yap, 2011; Yap, 2014) và thậm chívới cùng một loài rắn hổ mang nhưng ở các vùng địa lý khác nhau cũng cóthành phần nọc khác nhau và độc tính khác nhau (Mukherjee, 1998;Shashidharamurthy, 2002; Das, 2013) Sự khác nhau này cho thấy cần cónghiên cứu về triệu chứng nhiễm độc của từng loài rắn ở từng vùng khác nhau

1.3.2 Phương thức gây độc:

Khi cắn, rắn truyền nọc độc vào nạn nhân qua vết thương do móc độcgây nên Nọc độc được chứa trong hai tuyến nước bọt có ống thông với mócđộc nằm ở trước hai bên hàm, móc độc của loài rắn hổ di động và có một ốngrỗng ở giữa để dẫn nọc độc vào cơ thể nạn nhân Khi rắn cắn, các bắp thịt ởđầu (cơ thái dương) co ép lại, ép tuyến nọc nằm ở phía sau mắt, nọc độc theoống dẫn vào cơ thể nạn nhân, trong mỗi lần cắn chúng không phóng tất cả sốlượng nọc độc chúng có mà chỉ phóng khoảng 45%[26] Nọc rắn đượckhuyếch tán theo hệ bạch mạch là chủ yếu, một phần nhỏ theo tĩnh mạch rồi

từ đó lan toả ra khắp cơ thể nạn nhân và gây độc [56], [57]

1.3.3 Động học của nọc rắn trong cơ thể:

Độc động học nọc rắn N.Atra khi nghiên cứu trên thỏ người ta nhận thấy:

Khi tiêm nọc rắn theo đường tĩnh mạch thì thời gian nửa đời phân bố(t

½α) là 5,8± 0,6 phút, thời gian bán thải ( t½β) là 3,5± 0,2 giờ, thể tích phân

Việc xác định có phải rắn độc hay không, có bị nhiễm độc hay không và

do loại rắn gì cắn là vấn đề quan trọng để quyết định thái độ xử trí, điều trị,theo dõi và đặc biệt là dùng HTKNR đặc hiệu sớm

1.4.1 Dựa vào đặc điểm nhận dạng con rắn

Dựa vào đặc điểm hinh thái của con rắn như: đầu, đồng tử, răng,mócđộc, đuôi, ta có thể phân biệt được rắn độc hay không độc, giữa nhómrắn lục và nhóm rắn hổ cũng như giữa các loại rắn hổ với nhau [41, 42, 43]Với những bệnh nhân sau khi bị rắn cắn có bắt được hoặc đánh chết rắn

có thể được yêu cầu mang rắn tới bệnh viện để nhận dạng Việc nhận dạnggiúp chẩn đoán chính xác loài rắn hoặc ít nhất định hướng loài rắn

V ả y

- Ưu điểm: Có tính chất thực tế, việc nhận dạng không đòi hỏi nhiềucông sức và thiết bị phức tạp, có thể chẩn đoán chính xác loài

Có thể có sự trợ giúp của chuyên gia về sinh học Với những trường hợp

dễ nhận dạng như rắn hổ mang, rắn cạp nong, cạp nia, bác sỹ lâm sàng có thểnhận dạng Mẫu rắn có thể được gửi đi trực tiếp tới chuyên gia hoặc chụp ảnh,gửi qua internet và cho kết quả trả lời nhanh

- Nhược điểm Không phải các trường hợp bệnh nhân đều bắt hoặc đánhchết được rắn

Hình 1.6: Cấu trúc của rắn độc

(Nguồn: www.infovisual.info)

Bảng 1.1 Bảng phân biệt rắn độc và rắn không độc

thường

Đầu Hình tam giác, có ranh

giới giữa đầu và thân

Hình Ô van, không córanh giới giữa đầu và thân

Giốngrắn hổ

Móc độc Dài 6-8 mm,di động Dài 3-4mm,cố định Không

1.4.2 Xác định loại rắn dựa vào triệu chứng Rắn cắn

WHO đưa ra5 hội chứng định hướng chẩn đoán rắn độc cắn [4]

• Sưng nề, hoại tử, viêm tấy, tiêu cơ vân, đặc điểm rắn  rắn hổ mang bành

• Sưng nề nhiều, không hoại tử, liệt cơ/ loạn nhịp tim, đặc điểm rắn cắn  rắn

Sưng nề, hoại tử, chảy máu + Có rối loạn đông máu, cầm máu = Rắn lục

Sưng nề, không hoại tử hoặc hoại tử rất ít + Không có rối loạn đông

máu, cầm máu + thường có liệt và phục hồi nhanh= Rắn hổ chúa

Triệu chứng tại chỗ không có hoặc có rất ít (không hoại tử) + Liệt cơ +

Đồng tử giãn = Rắn cạp nong, cạp nia

Miền Bắc:

Sưng nề, hoại tử + Không có rối loạn đông máu cầm máu = Rắn hổ mang miền Bắc

Miền Nam:

Sưng nề, thường hoại tử + Thường liệt cơ + Không có rối loạn đông

máu, cầm máu = Rắn hổ mang miền Nam (N Kaouthia)

Sưng nề, hoại tử, đau cơ + Triệu chứng không đặc hiệu (nôn, đau bụng,

ỉa chảy) + Không liệt + Không rối loạn đông máu, cầm máu = Rắn hổ mang N.siamensis

1.4.3 Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch

Nhiều kỹ thuật miễn dịch đã được nghiên cứu ứng dụng để phát hiện nọc rắn

• Khuyếch tán miễn dịch: Phương pháp này được áp dụng phổ biến ở các

nghiên cứu miễn dịch bởi tính đơn giản của kỹ thuật Kết quả phụ thuộc vào sựkết hợp giữa kháng nguyên và kháng thể tạo thành dải kết tủa có thể quan sátbằng mắt thường Kỹ thụât này lần đầu tiên được Muelling và CS sử dụng đểphát hiện nọc rắn [45] Năm 2001 Tu và CS đã sử dụng phương pháp khuyếchtán miễn dịch kết hợp với một phương pháp khác để xác định nguyên nhân cáichết của hai nạn nhân trong một nghiên cứu pháp y Ưu điểm của phương phápnày là đơn giản, kết quả tin cậy, nhưng nhược điểm là đòi hỏi nồng độ khángnguyên cao Vì vậy hiện nay phương pháp này ít được sử dụng

• Điện di miễn dịch: Năm 1974 Greenwood và CS [45,46] đã sử dụng thànhcông kỹ thuật này pháthiện nọc độc của 4 loại rắn phổ biến ở Nigerria trongcác bệnh phẩm là dịchvết thương, huyết thanh và nước tiểu của 101 bệnhnhân rắn cắn Kỹ thuật nàycó ưu điểm là nhanh hơn so với khuyếch tán miễn

dịch Tuy nhiên, cũng giốngnhư phương pháp khuyếch tán miễn dịch, nhượcđiểm của phương pháp này làđòi hỏi nồng độ kháng nguyên cao nên cũng ítđược sử dụng.

• Ngưng kết hồng cầu [45]: Kháng thể kháng nọc độc được gắn lên bề mặt

hồng cầu cừu Khi cómặt của nọc độc, các phân tử nọc độc sẽ đóng vai trò làcầu nối gắn các tế bàohồng cầu phủ kháng thể vào với nhau tạo ra hình ảnhngưng kết hồng cầu cóthể quan sát thấy bằng mắt thường Phương pháp này

đã được Boche và Russelsử dụng lần đầu tiên năm 1968 để phát hiện nọc rắn.Sau đó năm 1993Kittigul và Ratanabanagkoon sử dụng để phân biệt 6 loại rắnphổ biến ở TháiLan Ưu điểm của phương pháp này là nhanh, đơn giản, rẻtiền, thích hợp vớicác cơ sở y tế địa phương ở các nước đang phát triển.Nhược điểm lớn nhấtcủa phương pháp này là tính bất ổn định của tế bào hồngcầu cừu, làm cho xétnghiệm không thể bảo quản được lâu và đôi khi cho kếtquả không đồng nhấtnên hiện nay cũng ít được sử dụng

• Ngưng kết miễn dịch [47]: Để khắc phục tính bất ổn định của tế bào hồng cầu,

người ta đã dùngnhững hạt latex để thay thế cho hồng cầu cừu Kỹ thuật dùngcác hạt latex nàyđược gọi là kỹ thuật ngưng kết Kỹ thuật ngưng kết đã đượcChinonavanig vàCS (1991) sử dụng để phát hiện nọc độc của 6 loại rắn thườnggặp ở Thái Lan.Các hạt latex được gắn với các phân tử kháng thể có thể bảoquản ở nhiệt độ40C hơn một năm Nếu bảo quản dưới dạng đông khô thì ngay cảkhi để ởnhiệt độ phòng cũng có thời gian ổn định dài hơn

• Miễn dịch phóng xạ: Phương pháp này có ưu điểm là độ nhậy cao, đáng tin

cậy, có thể pháthiện nọc độc ở nồng độ 0,4 ng/ml (Sutherland và CS 1975)[45] Nhược điểm củaphương pháp này là quá phức tạp, cần bảo quản và xử

lý các chất đồng vịphóng xạ nên không phù hợp cho việc sử dụng trên thựcđịa

+ Miễn dịch huỳnh quang: Phương pháp này được Tiru-Chelvam sử dụng vào

năm 1972 [46],cũng có độ nhậy cao, cho phép quan sát bằng mắt thườngvùng có nọc độc Tuy vậy, hạnchế của phương pháp này là phải đưa đượcthuốc nhuộm vào trong cơ thể vàkhông có tác dụng trên mô chết Gần đâyGao và CS (2008) phát triển xétnghiệm miễn dịch huỳnh quang dựa trên thửnghiệm huỳnh quang với các vihạt nhựa và kháng thể huỳnh quang cho phépphát hiện nọc độc in vitro

+ ELISA : là phương pháp thích hợp cho việc xét nghiệm xác định nọc rắn độc.

Theakston và CS (1977) [46,48] là những người đầu tiên sử dụng ELISA đểphát hiện nọc rắn và kháng thể chống nọc rắn trên động vật và các mẫu bệnhphẩm của người Khi đó phương pháp ELISA được thực hiện trên những plateloại nhỏ hoặc trên những giếng của một plate lớn Các bệnh phẩm là máu,huyết thanh, nước tiểu, dịch vết thươnghoặc những tổ chức có chứa nọc độc.Chúng được ủ ở nhiệt độ 370C khi lên màu được đo bằng máy phân tíchquang phổ Cường độ màu phụ thuộc vào sự tương xứng giữa sự có mặt củakháng thể và nọc độc trong mẫu thí nghiệm Thử nghiệm này có thể phát hiệnđược từ 1 đến 5 ng/ml nọc độc trong 3 giờ.Từ đó, ELISA ngày càng được cảitiến để ứng dụng trong việc phát hiện nọc độc trên khắp thế giới ELISA đượcxem là công cụ hữu ích để nghiên cứu động học sự phân bố của nọc rắn trongmáu, mức độ nhiễm độc Bên cạnh đó, ELISA cũng giúp theo dõi liều huyếtthanh kháng nọc rắn, nghiên cứu các hội chứng nhiễm độc trên lâm sàng, đánhgiá các biện pháp sơ cứu, đánh giá đáp ứng miễn dịch với nọc rắn, qua đó cũng

có thể giúp đánh giá dịch tễ rắn độc Australia là nước đầu tiên trên thế giới pháttriển các xét nghiệm miễn dịch chẩn đoán rắn cắn [49, 50], đặc biệt là rắn độccắn, dựa trên nguyên lý chính là miễn dịch ELISA dưới dạng định lượng nọcrắn, bán định lượng, hoặc chỉ đơn thuần là các kit chẩn đoán nọc nhanh dướidạng định tính, năm 1979 được Sutheland và cộng sự áp dụng chẩn đoán

phát hiện nọc của 5 loại rắn độc phổ biến ở Úc, rắn ( Brown snake,Acanthophis antarcticus, King brown snake, Oxyurannus scutellatus, Tigersnake), bệnh phẩm là dịch vết cắn, máu, nước tiểu, có thể phát hiện nọc rắnvới nồng độ rất thấp trong các mẫu bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân bị rắn độccắn.Phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi và được cải tiến bởi nhiều nhànghiên cứu và các bác sỹ lâm sàng cho sự phát hiện nọc rắn trong máu, nướctiểu, dịch vết cắn bị nhiễm nọc ở động vật thí nghiệm cũng như ở người Cáctác giả điển hình [45] như Dhaliwal et al, (1983), Silamut et al (1987), Bober

et al(1988), Barall-Netto et al (1990), Auderberd et al (1992), Trevette et al(1995), De(1996), trong đó tác giả D.Z.Hung và CS (2005) [51],ở Đài Loan đãnghiên cứu áp dụng ELISA định lượng nồng độ nọc rắn độc trong cơ thể bệnhnhân nồng độ này tương quan với mức độ nhiễm độc trên lâm sàng của bệnhnhân Định lượng nồng độ nọc rắn hổ mang tỏ ra là công cụ rất tốt để đánh giá,hướng dẫn việc sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn cho bệnh nhân Ngưỡngphát hiện nọc rắn trong máu bệnh nhân với phương pháp ELISA là 1ng/ml

Ở Việt Nam cũng có khá nhiều tác giả áp dụng nguyên lý Elisa cho việcsản xuất các loại xét nghiệm định lượng, bán định lượng, định tính, chẩn đoánnọc rắn như các tác giả Lê văn Đông, Lê khắc Quyến năm( 2001)[51,52,53]

+ Các kít chẩn đoán nhanh: Chadler và Hurrell (1982) [45] đã giới thiệu mộtphiên bản miễn dịch enzym phản ứng trong ống mao quản Bộ kít này phùhợp để sử dụng nhưng nó quá đắt và khó sản xuất hàng loạt

Năm 1991 bộ mao quản bằng thuỷ tinh đã được thay thế, đơn giản và hiệuquả hơn, bộ kít này có thể sản xuất hàng loạt bởi La bô xét nghiệm Liên BangChâu Úc (commonwealth serum laboratories) với tên thương mại là VenomDetection Kit, viết tắt là (VDK) [49] Bộ kít này có thể phát hiện nọc của 5 loại

rắn độc phổ biến ở Astralia đó là Pseudonaja textilis, Acanthophis antarcticus,Pseudechis australis, Oxyuranus scutellatus và Notechis scutatus, ngưỡng pháthiện nọc là 10ng/ml, Mẫu xét nghiệm tốt nhất là vị trí vết cắn Nếu bệnh nhân bịnhiễm độc toàn thân thì có thể xét nghiệm nước tiểu nhưng với máu thì lại khôngđáng tin cậy Xét nghiệm dương tính cho thấy hai vấn đề: bệnh nhân đã bị mộtloại rắn độc nhất định cắn và xác định được loại HTKN thích hợp nhất cho bệnhnhân, nhưng lại không phải là chỉ định cho việc dùng HTKN vì nọc độc có thểchỉ trên da bệnh nhân mà không gây nhiễm độc toàn thân đáng kể Xét nghiệm

âm tính không loại trừ được rắn độc cắn do đó ít giúp chẩn đoán Tổng thời gian

từ khi bắt đầu làm xét nghiệm đến khi cho ra kết quả khoảng 2 giờ

Hình 1.7: Bộ kit xét nghiệm nhanh nọc rắn của Australia

Bộ kit này dựa trên nguyên lý thử ngiệm hấp phụ miễn dịch gắn enzym,

có thể phân biệt 5 loại rắn độc chính ở Australia, cho phép dùng HTKN rắnđặc hiệu

+ Ở Ấn độ, tác giả De (1996) [45, 48] đã phát triển một bộ kít AB-ELISA đặchiệu loài, nhanh hơn, có khả năng nhận biết được nọc độc của 4 loại rắn độcphổ biến ở Ấn độ Toàn bộ xét nghiệm mất 30 phút kể cả ủ, rửa, đọc kết quả.Xét nghiệm có thể thực hiện ở nhiệt độ phòng, phản ứng màu có thể đọc bằngmắt thường Bộ kít có thể phát hiện nọc độc ở nồng độ 10 ng/ml

+ Cho dù những bộ kít xét nghiệm này được chứng minh là hữu ích trong chămsóc người bị rắn cắn, nhưng những bộ xét nghiệm miễn dịch này của Astraliahay của ấn độ không phù hợp cho việc phát hiện nọc rắn độc ở các khu vựckhác trên thế giới vì có sự khác nhau về phân bố các loại rắn giữa các khuvực Các nghiên cứu về thành phần nọc độc của các loại rắn khác nhau chothấy mỗi loại rắn độc có một thành phần nọc độc đặc trưng và do vậy việcphát hiện nọc độc của mỗi loại riêng biệt cần có các xét nghiệm có tính đặchiệu loại riêng rẽ, vì thế mỗi vùng lãnh thổ cần phát triển các xét nghiệmriêng biệt để phát hiện nọc độc của các loại rắn độc phân bố trên chính khuvực đó [54,55].

+ Tại miền nam Việt Nam, tác giả Lê Văn Đông, Lê Khắc Quyến và cộng sựnăm 2004, [53]đã phát triển kit chẩn đoán miễn dịch nhanh OIA áp dụngchẩn đoán nọc của 4 loại rắn độc phổ biến ở miền Nam đó là rắn lục xanh, rắnchàm quạp, rắn hổ đất và rắn hổ chúa,dựa trên nguyên lý cơ bản của Elisa.Hiệu quả phát hiện nọc khá tốt không thua kém gì so với các nước tiên tiếntrên thế giới, tuy nhiên thời gian chờ còn kéo dài, tổng thời gian khoảng 40-45phút

+ Tại đài Loan, D.Z.Hung và CS (2005) [58] đã phát triển thành công kít chẩn

đoán nhanh rắn hổ mang Naja atra ở Đài Loan bằng kỹ thuật sắc ký miễn

dịch với tên thương mại là (Cobra Rapid Test®), viết tắt là (CRT) Nguyên lýcủa xét nghiệmtương tự que test thử thai: CRT sử dụng nguyên lý sắc ký miễndịch, một thử nghiệm miễn dịch ở hai vị trí gắn trên màng Khi bệnh phẩmcần xét nghiệm chảy qua màng trên Cassettes(màng có phủ kháng thể gắn tinhthể vàng từ trước), kháng nguyên là nọc rắn hổ mang nếu có trong bệnh phẩm

sẽ kết hợp với kháng thể đặc hiệu cho rắn Naja atra thứ nhất đã được gắnvàng Phức hợp này di chuyển tiếp trên màng tới vùng Test và phản ứng vớimột kháng thể đặc hiệu thứ 2 cho rắn Naja atra đã được gắn ở đó(trên vị trí sẽ

xuất hiện vạch thử) phản ứng kháng nguyên - kháng thể (mà kháng nguyên tại

vị trí này chính là phức bộ kháng thể thứ nhất gắn vàng - nọc rắn hổ mangtrong bệnh phẩm) tạo nên một vạch có màu hồng hoặc tím sẫm ở vùng Testcho thấy kết quả dương tính, nếu không thấy vạch màu như vậy có nghĩa làkết quả âm tính, phần phức hợp không gắn và không phản ứng còn lại sẽ dichuyển tiếp tới vùng chứng có gắn kháng thể thứ 3 gọi là kháng IgG Thỏđược làm từ Dê, các phức hợp kết hợp với kháng thể này và tiếp tục tạo nênvạch màu hồng hoặc tím sẫm (vạch chứng), vạch này để kiểm chứng Kít chẩnđoán này có ngưỡng phát hiện nọc rắn hổ mang trong máu bệnh nhân là5ng/ml Phương pháp này cho ra kết quả sau 20 phút,không mất thời gian ủ,rửa, như các xét nghiệm phát hiện nọc rắn nhanh các giai đoạn trước đó củacác tác giả úc, cũng như một số nước khác trong đó có tác giả Việt Nam,CRTđược dùng để chẩn đoán xác định và hướng dẫn dùng liều huyết thanh khángnọc rắn Phương pháp có độ đặc hiệu 100%, độ nhậy 88% Các kết quảnghiên cứu đã được báo cáo lên Hội đồng khoa học quốc gia của Đài Loan

Đã được nghiên cứu áp dụng lâm sàng hiệu quả phát hiện nọc rắn hổ mang rấttốt, độ nhậy, độ đạc hiệu cao,không có phản ứng chéo loài với loài rắn khác[56], bộ xét nghiệm này xét nghiệm mẫu bệnh phẩm tại vết cắn, máu, nướctiểu của bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn dựa vào phản ứng miễn dịch, cho phépxác định chính xác nọc của rắn hổ mang đã cắn người bệnh Nghiên cứu đãđược Dr Hung tiến hành trong 5 năm từ 2007-2012, tại Đài Loan, tiến cứutrên 93 bệnh nhân lấy xét nghiệm ELISA phát hiện nọc rắn và mang rắn đãcắn bệnh nhân đến làm tiêu chuẩn vàng

- Tại Trung tâm Chống độc BV Bạch Mai hiện đã áp dụng xét nghiệmmiễn dịch nhanh: Cobra Rapid Test (viết tắt là CRT) này của Đài loan sản xuấtvào hỗ trợ chẩn đoán xác định rắn hổ mang cắn từ năm 2013 và đang trong quátrình nghiên cứu đánh giá sự phù hợp của test này với loài rắn hổ mang tại miềnbắc Việt Nam

1.4.4 Các thử nghiệm sinh học trên động vật thí nghiệm:

Dựa trên các hoạt tính sinh học của nọc độc như tan huyết hoặc nhiễmđộc thần kinh để phát hiện nọc rắn Tuy nhiên phương pháp này có nhượcđiểm là giá thành đắt, đòi hỏi phải có động vật thí nghiệm, mất nhiều thờigian và không có tính đặc hiệu do nhiều loại nọc độc có thể có cùng hoạt tínhnhư nhau

1.4.5 Xác định loài rắn bằng kỹ thuật gen:

Kỹ thuật phân tích trình tự các nucleotide trong gen giúp xác định loàirắn, xác định mối liên hệ về tiến hóa, di truyền giữa các loài rắn Tuy nhiêncho tới nay mới chỉ được thực hiện trong phạm vi chuyên ngành sinh họcphân tử, nghiên cứu về sinh học các loài rắn, chưa áp dụng trong lâm sàng

1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ MANG CẮN

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng rắn hổ mang cắn

a Triệu chứng tại chỗ ở vết cắnRắn hổ mang thường gây tổn thương

trực tiếp ở vị trí cắn, do đó các dấu hiệu tại chỗ như đau, đỏ da, sưng nề vàthậm chí chảy máu hoặc bọng nước có thể xuất hiện Móc độc có thể rõ ràng,dạng một vết, hai vết hoặc một dãy sắp xếp phức tạp nhiều các vết răng Rắnđộc có nhiều răng khác ngoài móc độc, tất cả răng này đều có thể để lại dấuvết khi cắn Vết cắn nhiều lần thậm chí để lại kiểu tổn thương phức tạp Mócđộc không phải lúc nào cũng tạo thành vết cắn riêng rẽ mà có thể trượt trên datạo nên một vết xướt hoặc vết rách nhỏ

Rắn hổ mang gây triệu chứng tại chỗ rầm rộ và tiến triển dần với đau,sưng nề, đỏ da, hoại tử và trong trường hợp nặng hơn thì có biểu hiện phồngrộp, bọng nước, bầm máu hoặc chảy máu Chỉ có rắn hổ mang có thể gây racác tổn thương mô tế bào rõ nét nhất Tại chỗ vết cắn rất đau buốt, sau từ vàigiờ đến một ngày xung quanh vết cắn thâm lại, thường có màu tím đen vàhiện tượng hoại tử mô tế bào xuất hiện Hoại tử có thể lan rộng trong vàingày cho đến khi lớp da chết bong ra [9] Tốc độ tiến triển của sưng nề, hoại

tử và bọng nước hay bầm máu thường là dấu hiệu chỉ dẫn mức độ nhiễm nọcđộc Khi sưng nề tiến triển, có thể có một số lượng lớn dịch thoát ngoại bào

ở chi bị cắn dẫn đến sốc giảm thể tích Trong một số trường hợp, sưng nề vàtổn thương tổ chức có thể ảnh hưởng đến khoang giữa các cơ và gây hộichứng khoang, nguy cơ gây thiếu máu thứ phát [3],[15] Khi có triệu chứngsưng nề căng, chi lạnh, nhịp mạch tại chi bị rắn cắn yếu nên nghĩ đến tìnhtrạng tăng áp lực trong khoang, đặc biệt ở các khoang trước xương chày gâyhậu quả thiếu máu cục bộ

Biểu hiện lâm sàng của hội chứng khoang [3],[15]:

- Đau dữ dội không tương xứng với tổn thương

- Yếu cơ trong vùng khoang bị chèn ép

- Đau các cơ trong khoang khi duỗi chi thụ động

- Giảm nhạy cảm của vùng da phụ thuộc thần kinh chạy qua vùng chèn

ép khoang

- Sờ nắn vùng khoang bị chèn ép thấy căng rõ rệt

Phát hiện nhịp đập của động mạch ở chi bị cắn bằng sờ nắn mạch hoặcthăm dò qua siêu âm Doppler Thử nghiệm tin cậy nhất là đo áp lực trongkhoang bằng một canule đặt từ khoang nối với máy đo áp lực Stryker vớiđiểm “0” ở mức canule đi vào khoang cân mạc Khi áp lực trong khoang caohơn 40 mmHg (ở trẻ em thấp hơn) có thể gây thiếu máu cục bộ, gọi là hộichứng khoang

Hình 1.6 Máy đo ALK.

Ngoài ra, khi nọc độc phát tán từ vị trí vết cắn có thể gây căng, sưng to các hạch bạch huyết gốc chi cùng bên

b Các triệu chứng toàn thân của rắn hổ mang cắn [ 28,42,57].

• Dấu hiệu ở mắt và họng:

Sụp mi, đồng tử giãn, nhìn đôi và liệt cơ vận nhãn ngoài xuất hiện saukhi bị cắn đi kèm với các dấu hiệu nhiễm độc thần kinh

• Dấu hiệu tim mạch:

Các độc tố với cơ tim trong nọc rắn hổ với nồng độ thấp làm tăng co bóp

cơ tim, nồng độ cao hơn sẽ làm sẽ gây thiếu máu cơ tim, loạn nhịp bệnh nhân

có thể đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực tụt huyết áp, shock tim

• Dấu hiệu hô hấp:

Liệt cơ hô hấp xuất hiện do tác dụng nhanh chóng của nọc độc lênTKTW BN xuất hiện khó thở, liệt các cơ hô hấp dẫn đến suy hô hấp nặng cầnphải hô hấp nhân tạo kịp thời, tuy nhiên liệt cơ hô hấp do rắn hổ mang bànhcắn thường không kéo dài lâu

• Dấu hiệu cơ xương:

Liệt mềm toàn thể các cơ là hậu quả của tình trạng nhiễm độc thần kinh,

đa số các trường hợp bệnh nhân còn tỉnh và biết làm theo lệnh đơn giản nhưvận động các đầu ngón chân, tay

• Dấu hiệu thần kinh:

Nhiễm độc thần kinh là tác dụng đầu tiên của nọc rắn hổ mang, liệt các

dây thần kinh sọ não có thể xuất hiện trước và có thể gây liệt cơ hô hấp cũngnhư liệt mềm ngoại vi Liệt do độc tố thần kinh thường là hậu quả của các độc

tố thần kinh tác dụng lên điểm nối thần kinh cơ ở trước hoặc sau xinap, cácđộc tố này tác dụng trên toàn thân hơn là tại chỗ, ảnh hưởng lên tất cả các cơvân trong đó có cơ hô hấp Liệt mềm tiến triển, thuờng biểu hiện đầu tiên ởcác dây thần kinh sọ Sụp mi, sau đó liệt một phần hoặc hoàn toàn các cơ vậnnhãn hai bên, mất nếp nhăn mặt, nói khó, khó nuốt thường là các triệu chứngsớm của liệt

• Dấu hiệu tiêu hóa

Buồn nôn và nôn, đau bụng thường xuất hiện sau khi bị rắn hổ mangbành cắn

• Dấu hiệu tiết niệu

Đái máu và suy thận cấp có thể xuất hiện sau khi nọc của rắn hổ mangbành vào cơ thể Dấu hiệu là đau và tổn thương cơ, yếu cơ, myoglobin niệu,tăng chuyển hoá creatine thành creatinine (CK), suy thận và tăng kali bấtthường trong máu và nhiễm độc tim

• Các dấu hiệu về rối loạn về nước, điện giải

Có thể có hạ Natri, Kali, phải bù lại kali trong quá trình điều trị Kali máuhồi phục hoàn toàn khi điều trị bằng huyết thanh kháng nọc sau 30 giờ

• Các rối loạn về huyết học

Naja atra có thể gây rối loạn đông máu Tình trạng đông máu rải rác

trong lòng mạch (DIC) hoặc tình trạng tương tự (DIC- like) có thể gặp

• Tổn thương mắt do rắn hổ mang phun nọc và mắt:

Khi rắn hổ mang phun nọc vào mắt, ngay lập tức bệnh nhân có cảm giácbỏng rát mạnh dai dẳng, đâu như kim châm, sau đó chảy nước mắt nhiều, mắt

có chất tiết màu trắng nhạt, kết mạc xung huyết, mi mắt sưng nề và co thắt, sợánh sáng, hình ảnh nhìn mờ như có đám mây che và mù tạm thời Loét giác

mạc, sẹo giác mạc và viêm nội nhãn thứ phát là các tổn thương có thể gặp ởrắn hổ mang châu Phi và châu Á.

• Các biến chứng lâu dài (di chứng) của rắn độc cắn:

Tại vùng bị cắn bệnh nhân có thể bị mất tổ chức do phỏng rộp hoặc hoại

tử và bị cắt lọc: loét mạn tính, nhiễm trùng, viêm xương tủy, co cứng, cứngkhớp hoặc viêm khớp có thể kéo dài gây tàn tật thể chất nặng nề

Bảng 1.2 Biểu hiện lâm sàng ở BN bị rắn hổ mang cắn[3,12,20]

nghiệm về rắn độc tại TTCĐ, hoặc chụp được ảnh rắn mang đến nhậndạng, người nuôi rắn hổ mang bành bị rắn nuôi cắn.

từ chỗ cắn

Đau nhiều, 50cm từ chỗcắn (nửa chi),cần dùnggiảm đau

7-Đau nhiều lanrộng 50-100cm(cả chi), dùnggiảm đau mạnh

Rất đau và lanrộng> 100cm,có thể lansang cơ quankhác, giảm đaumạnh

Sưng tấy Khôn

g

Tại chỗ,lan 5-7 cm

từ chỗ cắn

Sưng nhiều,7-50cm từ chỗcắn (nửa chi)

Sưng nề nhiều,lan rộng 50 -100cm (cả chi)

Sưng nề lanrộng> 100cm,

có thể lan sangCQkhác

Bầm máu Khôn

g

Tại chỗ,lan 5-7 cm

từ chỗ cắn

Bầm máu lanrộng hơn 7-50

cm từ chỗ cắn(nửa chi)

Bầm máu lanrộng 50-100

cm (cả chi)

Bầm máu lanrộng> 100cm,

có thể lan sangCQkhác

≥8 giờ 4 đến < 8 giờ 1 đến < 4 giờ < 1 giờ

- Mức độ 0: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính < 2,5 cm

- Mức độ 1: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính từ 2,5 - 15 cm

- Mức độ 2: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính từ 15 - 40 cm với

triệu chứng toàn thân mức độ nhẹ

- Mức độ 3: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính > 40 cm, với các dấu

hiệu toàn thân

- Mức độ 4: như 3 và triệu chứng toàn thân nặng bao gồm hôn mê và shock

1.5.3.3 Tại Khoa Hồi sức cấp cứu A9 từ năm 1999[32] :Đã áp dụng phân loại

mức độ nặng nhẹ theo lâm sàng cho bệnh nhân bị rắn hổ cắn:

- Độ 1: có các dấu hiệu sụp mi, đồng tử giãn.

- Độ 2: có các dấu hiệu sụp mi, đồng tử giãn, liệt chi.

- Độ 3: như độ 2 hoặc 1 nhưng có thêm dấu hiệu liệt cơ hô hấp:

+ Độ 3a: như độ 2 thêm liệt cơ liên sườn

+ Độ 3b: như 3a thêm liệt cơ hoành

+ Độ 3c: như 3b thêm liệt toàn bộ cơ hô hấp và các chi

- Độ 4: như 3c có thêm rối loạn nhịp tim và trụy mạch.

 Các biện pháp cấp cứu, hồi sức:

− Suy hô hấp: hút đờm rãi, đặt canuyn hầu, thở ôxy, bóp bóng ambu, đặt nội khíquản và thở máy tùy theo tình trạng bệnh nhân

− Tụt huyết áp: do sốc phản vệ, giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn hoặc sốc tim:đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch theo CVP, dùng thuốc vận mạch(xử trí tùy theo theo các mức độ sốc)

− Loạn nhịp tim: xử trí tùy theo loại loạn nhịp kết hợp dùng huyết thanh khángnọc.

− Suy thận: bù đủ dịch, lợi tiểu, lọc máu nếu suy thận không đáp ứng

− Cân bằng nước điện giải

2010 đã khuyến cáo “HTKNR là phương thức điều trị bệnh nhân bị nhân rắn

có hiệu quả nhất và phổ biến khắp toàn cầu từ nhiều năm nay [39], [26]

1.6.2 Dược động học và dược lực học của HTKNR

- Lựa chọn IgG, Fab hay F(ab’)2 phụ thuộc vào kích thước và độc lựcchính của nọc rắn, cũng như loại huyết thanh có sẵn tại nước đó IgG vàF(ab’)2 có trọng lượng phân tử lớn lần lượt là 150kDa và 100 kDa nên khó bịthải trừ qua thận.T/2 của IgG và F(ab’)2 kéo dài làm tăng thời gian trung hòađộc tố trong lòng mạch ở bệnh nhân nhiễm nọc độc, ngược lại Fab có trọnglượng phân tử thấp (50kDa), thể tích phân phối lớn, có tác dụng nhanh hơnkhi chống lại độc tố thần kinh có trọng lượng nhỏvà nhanh chóng loại bỏchúng khỏi cơ thể Có thể phải dùng nhắc lại HTKNR loại Fab do sự tái phân

bố nọc rắn và do nhanh chóng bị thải qua thận [40],[41],[4],[42]

Bảng 1.5 Dược động học của IgG, F(ab’)2 và Fab [42].

IgG 92,5(58-118) 1,96(0,22-0,62) 45,5(34-72) 1,3(1,1-1,6)F(ab’)2 230±26 2,54±0,36 49,52±3,07 3,56±0,54

1.6.3 Sử dụng HTKNR hổ mang đặc hiệu theo đường tĩnh mạch[55]

DùngHTKNR đặc hiệu được sử dụng cho hầu hết các trường hợpnhiễm nọc độc rắn

1.6.3.1 Nguyên tắc sử dụng HTKNR

- Điều chỉnh liều theo từng tình huống cụ thể, liều HTKNR phụ thuộcvào loài rắn chứ không phải kích cỡ BN Quyết định số lượng HTKNR dựavào lâm sàng

- Dùng HTKNR càng sớm càng tốt khi có chỉ định,đường tĩnh mạchthường được ưu tiên.

-Theo dõi tác dụng của HTKNR bao gồm cả hiệu quả tác dụng và cácphản ứng không mong muốn

1.6.3.2 Chỉ định dùng HTKNR [55].

Tổn thương tại chỗ vết cắn:

- Tổn thương sưng nề hơn ½ chi bị cắn trong vòng 48h ( không garo)

- Sưng nề ngón tay, ngón chân sau khi bị rắn cắn

- Sưng nề tiến triển nhanh trong vòng vài giờ sau khi bị rắn cắn

- Hạch lympho chi bị cắn sưng to sau khi bị rắn cắn

Toàn thân:

Có biều hiện nhiễm độc như : sốc, loạn nhịp tim sau khi bị rắn cắn

Các biểu hiện về thần kinh như liệt cơ hô hấp, sụp mi

là hữu ích nhưng không tuyệt đối cần thiết vì các nghiên cứu cho thấy tiêmHTKNR không pha loãng không làm tăng các phản ứng có hại

1.6.3.5 Số lượng HTKNR được dùngtheo đường tĩnh mạch.

Tại khoa hồi sức cấp cứu (HSCC) và chống độc BV Bạch Mai đã nghiêncứu và áp dụng HTKNR để điều trị BN bị rắn độc cắn dựa vào các triệu chứng

và tùy thuộc vào mức độ mà chỉ định liều dùng khác nhau [6],[37],[55]

Bảng 1.6 Phân loại mức độ nặng và liều lượng HTKNR

Không

triệu chứng − Bị rắn N.Atra cắn.

− Không triệu chứng phù nề hoại tử Không dùngTheo dõi 12 giờ tính

từ khi bị cắnNhẹ − Biểu hiện sưng nề tại hoặc ngay

quanh vết cắn lan xa ≤ 10 cm,không vượt khớp sang đoạn chikhác

− Chưa có hoại tử

− Không có triệu chứng toàn thân

− Không có dấu hiệu tiến triển thêmtrong vòng 3 giờ vừa qua

10 lọ (1000LD50/lọ)

Trung bình

− Biểu hiện (sưng nề, phỏng nước)lan xa 10 cm – 20 vượt 1 khớp rangoài đoạn chi/vùng bị cắn,

− Có hoại tử tím đen rõ

− Có triệu chứng toàn thân nhưngnhẹ, không có nguy cơ ảnh hưởngchức năng sống (buồn nôn, nôn,chóng mặt, tê, đau mỏi toàn thân,sụp mi vẫn nhìn được, nhịp nhanhxoang)

≥10 - 20 lọ

Nặng − Biểu hiện ra toàn bộ chi/vùng cơ

thể, sưng nề, phỏng nước, phỏngnước lan xa > 20 cm vượt 2 khớp

− Hoại tử nguy cơ dẫn tới cắt cụt mộtđoạn cơ thể: VD một đốt ngón

− Triệu chứng toàn thân tiến triểnnhanh đến nặng ( sụp mi hoàn toàn,

há miệng hạn chế, liệt chi, liệt cơ hôhấp (tăng pCO2 > 40), tụt/tăngHA,\)

≥ 20 lọ