cap nhat xu tri

Giả tăng huyết áp Pseudo-hypertension Tăng huyết áp thứ phát sau triệu chứng: Tăng huyết áp phản ứng nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, stress,… Triệu chứng Huyết áp tăng Huy

CẬP NHẬT XỬ TRÍ THA CẤP CỨU

PGS.TS Hoàng Anh Tiến Phó trưởng khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

1

• Phù phổi cấp/Suy tim xung huyết 30%

• Nhồi máu cơ tim cấp/Cơn đau thắt ngực không ổn định 25%

• Nhồi máu não cấp 20%

• Xuất huyết não cấp 15%

• Vẫn còn nhiều khái niệm chồng lấn giữa tăng huyết áp cấp cứu, cơn tăng huyết áp,…

• Xử trí tăng huyết áp cấp cứu có gì cập nhật?

Cơn tăng huyết áp và tăng huyết áp cấp cứu

3

Các khái niệm liên quan cơn tăng huyết áp

Hypertensive crisis

hypertension Malignant

Mancia G et al, Lancet 1983

Intra-arterial blood pressure (BP) recording performed in a patient before, during, and after a 15- minute visit by a physician unknown to the patient

Maximal changes in intra-arterial SBP and DBP

recorded during the first 4-5 minutes of a

physician's visit as compared with the baseline

average SBP and DBP values of the 5 minutes

preceding the visit

Tăng huyết áp khẩn cấp do bác sỹ đi khám?

5

Giả tăng huyết áp (Pseudo-hypertension)

Tăng huyết áp thứ phát sau triệu chứng:

Tăng huyết áp phản ứng (nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não,

stress,…)

Triệu chứng Huyết áp tăng

Huyết áp tăng Triệu chứng

Các định nghĩa tăng huyết áp cấp cứu

Consultant: Volume 56 - Issue 3 - March 2016

7

Cập nhật phân loại ICD 10

Định nghĩa tăng huyết áp cấp cứu và tăng huyết áp ác tính

Intensive Care Unit Manual, Elsevier 2014 9

Tổn thương cơ quan đích trong Tăng huyết áp cấp cứu

Tỷ lệ sống còn theo phân độ KEITH-WAGENER-BARKER

Keith NM, Wagener HP, Barker NW Some different types of essential hypertension: their course and

prognosis Am J Med Sci 1974;268(6):336-345.) 11

Tần suất sống còn ở bệnh nhân tăng huyết áp

Xử trí tăng huyết áp cấp cứu

13

Xử trí tăng huyết áp cấp cứu

Xử trí tăng huyết áp cấp cứu và tăng huyết áp khẩn trương

The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care 2014 15

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp cấp cứu

Nhóm bệnh nhân THA

có đặc điểm LS đặc

biệt

Mục tiêu điều trị THA

Có bệnh thận mạn Đích hạ HA <140/90 mmHg Có thể xem xét HATT <130 mmHg khi có protein niệu

bộ cấp (Nhồi máu não)

 HA >220/120 mmHg (nguy cơ phù não, xuất huyết não) hoặc có bệnh lý đi kèm nặng (MNCT cấp, bóc tách ĐMC, Suy tim trái, bệnh não THA) cần hạ HA cấp Mục tiêu: hạ HATT xuống 15 – 25% trong 24h đầu

 Nếu dùng tiêu sợi huyết mà HA >185/110 mmHg: phải hạ HA xuống <185/110 mmHg để giảm nguy cơ xuất huyết não

 Tránh hạ áp qúa mức có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu não cục bộ

 Sau pha cấp của đột quỵ hoặc tai biến mạch não thoáng quá: đưa trị số HA về mức bình thường: HA

<140/90 mmHg

Xuất huyết não

 HATT 150 – 220 mmHg và không có chống chỉ định điều trị hạ áp: hạ HA cấp <140 mmHg là an toàn

và có thể có hiệu quả cải thiện chức năng

 HATT >220 mmHg: cần hạ HA bằng thuốc truyền tĩnh mạch và theo dõi sát thường xuyên

Có suy tim

Mục tiêu HA: <140/90 mmHg nhưng có thể xem xét <130/80 mmHg Cần hạ HA chậm Bệnh nhân lớn tuổi có khoảng hiệu áp rộng hạ HATT có thể gây hạ HATTr (<60mmHg) làm suy tim nặng hơn nên cần tránh hạ HA tư thế đứng và HATT <130 mm Hg và HATTr <65 mm Hg

Có bệnh mạch vành

mạn, đau thắt ngực Mục tiêu HA: <140/90 mmHg Xem xét mục tiêu HA <130/80 mmHg trong bệnh ĐMV có đột quỵ trước đó

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp cấp cứu (tt)

Nhóm bệnh nhân THA có đặc

THA cấp cứu

(HA tăng cao >180/120 mmHg với

các biểu hiện đe dọa hoặc tổn thương

cơ quan đang tiến triển)

 Tùy vào loại tổn thương cơ quan và ranh giới mức độ HA (không hạ HA như trong đột quỵ cấp hay hạ nhanh với cẩn trọng tối đa như trong phù phổi cấp, bóc tách ĐMC)

 Trong hầu hết các trường hợp bệnh nhân cần nhập viện điều trị hạ HA bằng thuốc đường TM để giảm các biến cố với mức hạ HATB không qúa 25% trong 1 giờ đầu; nếu sau đó bệnh nhân ổn định có thể hạ HA đến 160/100 – 110mmHg trong 2 giờ đến 6 giờ kế tiếp

THA khẩn cấp

(HA tăng cao đơn thuần và không có

tổn thương cơ quan cấp)

 Đích điều trị là HATTr 100 – 110 mmHg trong nhiều giờ, không cần nằm viện, tái khám sau 24 giờ

 Điều trị thuốc uống hoặc tiêm và có thể cho thêm an thần

 Cần tránh Hạ HA nhanh để giảm nguy cơ thiếu máu não hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ

17

Phân hội tăng huyết áp Việt Nam 2015

Các thuốc điều trị tăng huyết áp cấp cứu

Thuốc Liều Thời gian bắt

đầu tác dụng

Thời gian tác dụng

Tác dụng không mong muốn Chỉ định đặc biệt

Dãn mạch

Sodium

nitroprusside

0,25 – 10 mg/kg/phút

truyền TM (liều tối đa chỉ phút)

Tức thì 1 – 2 phút

Buồn nôn, nôn, giật cơ,

đổ mồ hôi, nhiễm độc Thiocyanate và Cyanide

Hầu hết các THA cấp cứu, cẩn thận khi áp lực nội sọ cao hoặc tăng Ure máu

Nicardipine 5 – 1,5mg/giờ truyền TM 5 – 10 phút 1 – 4 giờ

Nhịp nhanh, nhức đầu,

đỏ mặt viêm

TM khu trú

Hầu hết THA cấp cứu trừ suy tim cấp; cẩn thận khi thiểu năng vành

Fenoldopan

mesylate

Nitroglycerin

0,1 – 0,3 mg/kg mỗi phút

5 – 100mg/ phút truyền TM

Nhức đầu, nôn, Methemo- globine máu, dung nạp thuốc khi dùng lâu

Hầu hết THA cấp cứu trừ tăng nhãn

áp Thiếu máu cơ tim

Enalaprilat 1,25 – 5mg mỗi

giờ 6 truyền TM

15 – 30 phút 6 giờ

Tụt HA khi Renin cao;

đáp ứng thay đổi

Suy thận trái cấp; tránh trong NMCT cấp

Hydralazine

0 – 20mg truyền

TM

10 – 20 phút 3 – 8 giờ Nhịp nhanh, đỏ mặt, nhức đầu, nôn,làm Co giật

Các thuốc điều trị tăng huyết áp cấp cứu (tt)

Diazoxide

50 – 100mg tiêm

TM nhắc lại hoặc truyền TM

15 – 30 phút

2 – 4 phút 6 – 12 giờ

Hiện nay ít dùng

do không có phương tiện theo dõi chặt chẽ

5 – 10 phút 3 – 6 giờ

Nôn, ngứa

da đầu, nóng cổ họng, chóng mặt, buồn nôn, bloc tim, tụt HA tư thế

Hầu hết THA cấp cứu trừ suy tim cấp

Esmolol

250 – 500 mg/kg/phút cho 1 phút sau đó

50 – 100 mg/kg/phút cho 4 phút, có thể lặp lại

1 – 2 phút 1 – 2 phút Tụt HA, buồn nôn Bóc tách ĐM chủ sau phẫu thuật

Phentolamine 5 – 15 mg truyền TM 1 – 2 phút 3 – 10 phút Nhịp nhanh, đỏ mặt, nhức đầu Thừa catecholamin

19

Phân hội tăng huyết áp Việt Nam 2015

Xử trí tăng huyết áp ở bệnh nhân xuất huyết não cấp

(ACC 2017)

Xử trí bệnh nhân tăng huyết áp ở bệnh nhân

nhồi máu não (ACC 2017)

21

Xử trí tăng huyết áp ở bệnh nhân có tiền sử đột quỵ

(ACC 2017)

Chẩn đoán và xử trí cơn tăng huyết áp (ACC 2017)

23

Các thuốc điều trị tăng huyết áp cấp cứu

Các thuốc điều trị tăng huyết áp cấp cứu (tt)

25

• Xử trí tăng huyết áp cấp cứu cần chính xác, kịp thời và theo phác đồ hiện hành của ACC 2017, Hội Tim mạch Việt Nam 2016, Phân hội tăng huyết áp Việt Nam

2015

Chân thành cảm ơn sự quan tâm theo dõi của quý đại biểu, quý đồng nghiệp

27