Cập nhật xử trí GERD

Trang Nguyen, Duc Quach unpublished data 2016Triệu chứng ngoài thực quản được qui kết do GERD ở bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên • Phòng khám tiêu hóa, BV DHYD TP... Không nên xem

NẶNG NHẸ

Hẹp TQ, Barrett’s Ung thư TQ

DeVault & Castell Arch Intern Med 1995;155(20):2165-2173.

Dent, et al Gut 1999;44(suppl 2):S1-S16.

CÁC THỂ BỆNH

Tác động qua lại giữa Tiếp xúc acid dịch vị & tăng cảm thực quản

Aziz Q et al Gastroenterology 2016; 1368 – 79.

Tiêu chuẩn chẩn đoán GERD

• Viêm trào ngược DD-TQ điển hình theo phân loại Los Angeles

• Thực quản Barrett có xác nhận MBH

• Có triệu chứng trào ngược điển hình ≥ 2 ngày / tuần

Phạm TT Quyên, Quách Trọng Đức và cs (submitted)

Kết quả

• GERD: 26,2% (24,3 – 28,2%)

• Có tổn thương viêm thực quản trào ngược / TQ Barrett: 13,8%

• Không có tổn thương trên nội soi: 12,4%

GERD ở BN có triệu chứng tiêu hóa trên

~ Dữ liệu trên BN ngoại trú 2017 – 2018 tại BV DHYD TP HCM ~

GERD ở BN có triệu chứng tiêu hóa trên

~ Dữ liệu trên BN ngoại trú 2017 – 2018 tại BV DHYD TP HCM ~

Nhóm nghiên cứu Barrett ĐHYD (submitted)

Nam, 56 tuổi Nữ, 76 tuổi

Biến chứng nội soi: ít gặp!

Bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên

Đặc điểm thực quản nghi ngờ Barrett trên nội soi

Nhóm nghiên cứu Barrett ĐHYD (dữ liệu chưa công bố)

Phân loại Prague (C&M)

Phân loại theo chiều dài

thực quản biểu mô trụ

• 145 bệnh nhân

• BTNDD-TQ được chẩn đoán dựa vào điểm GERDQ ≥ 8 và/hoặc có viêm thực quản trên nội soi theo phân loại Los Angeles

Trang Nguyen, Duc Quach (unpublished data 2016)

Triệu chứng ngoài thực quản được qui kết do GERD

ở bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên

• Phòng khám tiêu hóa, BV DHYD TP HCM

Không nên xem GERD là nguyên nhân duy nhất gây ra các biểu hiện “triệu chứng trào ngược ngoài thực quản” Nên tìm thêm các nguyên nhân khác.

Triệu chứng ngoài thực quản được qui kết do GERD

ở bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên

Trang Nguyen, Duc Quach (unpublished data 2016)

GERD kháng trị

Định nghĩa: Vẫn còn triệu chứng trào ngược dù đã điều trị ≥ 8 tuần với PPI liều tiêu chuẩn.

– Tình trạng phổ biến ở châu Á và tập trung ở nhóm NERD

Fock KM et al Gut 2016, 65:1402-15

Nguyên nhân GERD kháng trị

Đồng thuận LYON chẩn đoán GERD – 2018

Nội soi pH hoặc pH-trở kháng thực quản 24 giờ Đo nhu động TQ độ phân giải cao

• Thời gian tiếp xúc acid (AET) > 6%

Bằng chứng nghi ngờ • Viêm thực quản độ A,B • AET 4-6%

• Số cơn trào ngược 40-80

• Số cơn trào ngược < 40

Gyawali CP et al Gut 2018; 67(7): 1351 – 62.

Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam 2014; 34(9): 2221 – 9.

Kết quả thăm dò pH/kháng trở thực quản

ở bệnh nhân “GERD kháng trị“

Herregods et al Neurogastroentero Motil 2015

Kết quả đo pH-trở kháng 24 giờ ở bệnh nhân trào ngược dạ dày-thực quản kháng trị

 Nghiên cứu hồi cứu 04/2018 – 11/2018

 Viện Nghiên cứu và Đào tạo Tiêu hóa, Gan mật

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Chẩn đoán GERD dựa vào lâm sàng, nội soi

- Điều trị PPI 8 tuần, liều chuẩn không đáp ứng

(kháng PPI)

- Ngừng PPI ít nhất 2 tuần trước khi đo

Bất thường pH thực quản 24 giờ: 56,8% (21/37)

Đào Việt Hằng và cs Tạp chí Nghiên cứu Y học 2019; 119(3): 33 – 40.

Nguyên nhân GERD kháng trị

Fock KM et al Gut 2016, 65:1402-15

Khuyến cáo 16 PPI vẫn là phương pháp điều trị nền tảng ở những BN có triệu chứng dai dẳng Tăng liều hoặc đổi sang nhóm PPI khác có thể có lợi ở một số BN Phối hợp AntiH2, anginate với PPI giúp kiểm soát triệu chứng

Hiệu quả của PPI đối với triệu chứng trào ngược

Kahrilas P et al Best Prac Res Clin Gastroenterol 2013; 27: 401–14

• Trưa: 45%

65%

• Đang ngủ:

28% Chỉ có 23% hoàn toàn hài long với điều trị

AGA survey Harris Interactive Inc GERD Patient Study: Patients and their medications 2008.

http://www.gastro.org/user-assets/Documents/13_Media/GERD_Survey_Final_Report_2.pdf

Triệu chứng trào ngược khi vẫn đang điều trị PPI

Tuân thủ điều trị PPI ở BN GERD kháng trị

Mermelstein J et al Clin Exp Gastroenterol 2018; 11: 119 - 34

• 53,8% - 67,7% uống được > 80% số lượng thuốc.

• Nhiều trường hợp bỏ PPI khi cải thiện triệu chứng

- 55% sử dụng PPI 1 lần / ngày khi được kê toa 4 tuần

- 37% sử dụng PPI ≤ 12 ngày trong tháng

• Chỉ có 8% uống PPI trong vòng 30–60 phút trước bữa ăn.

Nhu cầu chưa được giải quyết của GERD ở châu Á

Goh KL el al J Gastroenterol Hepatol 2014; 29: 1969 – 75

• Nhiều bệnh nhân không thể uống PPI trước ăn

- Một số uống thuốc sau ăn

- Một số quên uống do quá bận rộn

• Kiểm soát triệu chứng về đêm là một thử thách chưa được giải quyết ở bệnh nhân GERD (kể cả nhóm NERD và ERD)

- Mất ngủ / giảm chất lượng giấc ngủ dù đang được điều trị PPI là một vấn đề lớn ở các nước châu Á

Cải thiện triệu chứng khi phối hợp PPI + Prokinetics

Trùng lắp GERD & chứng khó tiêu

Holtmann J el al New Eng J Med 2006; ; 354:832-840.

Reimer C et al APT 2016

Điều trị kết hợp alginate ở bệnh nhân GERD đáp ứng không hoàn toàn với PPI liều chuẩn (1 lần / ngày)

Thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm, mù đôi có nhóm đối chứng

Reimer C et al APT 2016

Điều trị kết hợp alginate ở bệnh nhân GERD đáp ứng không hoàn toàn với PPI liều chuẩn (1 lần / ngày)

Thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm, mù đôi có nhóm đối chứng

Ren L et al World J Gastroenterol 2014; 20(9): 2412-19

KẾT QUẢ PHỐI HỢP ĐỒNG VẬN GABA-B VỚI PPI

kết quả phân tích gộp

Cải thiện triệu chứng khi phối hợp PPI + Đồng vận thụ thể GABA-B

Antidepressant therapy reduced:

• Functional chest pain (18% - 67% )

• Heartburn (23% to 61%)

Weijenborg P et al Clin Gastroenterol Hepatol 2015

Weijenborg P et al Clin Gastroenterol Hepatol 2015

HIỆU QUẢ CỦA THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM TRÊN

TRIỆU CHỨNG TRÀO NGƯỢC DD - TQ

SSRI > TCA

• Nâng gấp 2 liều PPI (hoặc chia 2) / đổi thuốc khác

• Thêm Alginate-Antacid, Anti-H2

• Xem xét Prokinetics nếu bệnh nhân có chậm tống xuất dạ dày

Điều trị nội khoa GERD kháng trị

Fass R UpToDate 2019

• TCA / SSRI / SNRI, Trazodone… nếu đau / ợ nóng là triệu chứng chính

• Baclofen nếu trớ là triệu chứng chính

• Kiểm tra lại chẩn đoán

• Kiểm tra lại điều chỉnh lối sống

• Kiểm tra lại cách uống, tuân thủ thời gian uống PPI

Mức độ hài lòng của BN GERD với điều trị nội khoa

Bệnh nhân khám tại ĐHYD TP HCM (n = 224)

Nguyen Thi My Hanh, Quach Trong Duc, Y học TP HCM 2019

Mức độ hài lòng của BN GERD với điều trị nội khoa

Bệnh nhân khám tại ĐHYD TP HCM (n = 224)

Các yếu tố gây khởi phát triệu chứng (n = 224) N (%)

Loại thức ăn Chua Dầu mỡ Cay

Cà phê Rượu bia Trà

Yếu tố khởi phát triệu chứng trong khi đang điều trị

Nguyen Thi My Hanh, Quach Trong Duc, Y học TP HCM 2019

Khuyến cáo 17 (APAGE Guidelines) Phẫu thuật chống trào ngược nếu có PTV giàu kinh nghiệm là một chọn lựa điều trị ở bệnh nhân có triệu chứng GERD kháng trị, và chỉ được khuyến cáo ở các bệnh nhân có bằng chứng khách quan của GERD.

1. Một chọn lựa cho BN cần điều trị nội khoa dài hạn nhưng không muốn dùng

thuốc

2. Triệu chứng trào ngược / tổn thương thực quản vẫn còn dù đã điều trị nội tối

ưu

3. Có bất thường đáng kể về cấu trúc của hang rào chống trào ngược (vd:

thoát vị hoành trượt lớn)

Gyawali C and Fass R Gastroenterology 2018;154:302–318

Phẫu thuật chống trào ngược

Kết quả tương đương điều trị bằng PPI dài hạn dựa trên RCT

1. Bảo tồn khả năng ợ và nôn: tốt hơn PT

2. Tỉ lệ không cần dung PPI và cải thiện chất lượng sống: tương đương PT

(Cần đánh giá các biến cố dài hạn)

Gyawali C and Fass R Gastroenterology 2018;154:302–318

Vòng từ tính hỗ trợ chức năng cơ vòng TQ dưới

Một chọn lựa thay thế PT chống trào ngược, đặc biệt BN có ợ trớ và không có bất thường quan trọng về GP chỗ nối DD-TQ và RL vận

động thực quản

KẾT LUẬN

• Điều trị nội khoa ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược kháng trị

– Cần xác định lại chẩn đoán

– Điều chỉnh lối sống và chế độ ăn luôn là cần thiết

– Tối ưu hóa kiểm soát trào ngược acid với PPI

– Bổ sung Alginate, prokinetics, AntiH2, và điều hòa cảm giác đau nếu vẫn chưa đáp ứng

• Phẫu thuật: chỉ có chỉ định trong một số ít trường hợp và bắt buộc có bằng chứng trào ngược khách quan