ĐIỀU TRỊ THỦNG LÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

1.2: Điều trị ngoại khoa: Khâu lỗ thủng đơn thuần : - Chỉ định: loét thủng không có biến chứng, hoặc thủng dạ dày mà không có khả năng cắt đoạn người cao tuổi, già yếu không chịu được

Điều Trị Thủng Loét DD-TT

Thực hiện: Nhóm 3

1, Điều trị thủng ổ loét DD-TT

 Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa cần được xử trí càng sớm càng tốt Tốt nhất là trước 6h tiên lượng tốt, tỉ lệ tử vong thấp Nếu để quá 48h tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao, bệnh nhân chết vì nhiễm trùng nhiễm độc.

 Có hai hướng điều trị chính là:

- Điều trị bảo tồn: bằng phương pháp hút liên tục.

- Điều trị ngoại khoa.

- Thủng xa bữa ăn ổ bụng ít nước.

- Tình trạng bệnh nhân nặng không thể mổ ngay được.

- Chuẩn bị chờ mổ.

1.1: Điều trị bảo tồn:

 Cách tiến hành:

- Giảm đau (Mocphin, Dolacgan )

- Kháng sinh toàn thân

- Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạnh, nhịn ăn uống

- Đặt sonde DD to vào vùng hang vị hút bằng tay hoặc bằng máy với áp lực thấp 15-30p hút một lần

 Diễn biến:

- Nếu có kết quả sau vài giờ bệnh nhân đỡ đau, hiện tượng co cứng thành bùng giảm, hơi trong bụng, nước trong dạ dày bớt đi Tiếp tục hút đến khi có nhu động ruột trở lại (3-4 ngày) Theo dõi 10 ngày

- Nếu sau vài giờ không đỡ hoặc tăng lên thì lập tức chuyển mổ ngay

1.1: Điều trị bảo tồn:

 Ưu điểm:

- Đơn giản dễ thực thiện tránh được việc mổ cho bệnh nhân

- Có thời gian chuẩn bị phẫu thuật

 Nhược điểm:

- Nguy hiểm nếu không đánh giá đúng mực độ tổn thương

- Nếu thất bại sẽ bõ lỡ thời cơ xử lý sớm tổn thương

- Không giải quyết được nguyên nhân gây loét

=> Hiện nay không còn dùng phương pháp này để điều trị mà chỉ dùng để chuẩn bị mổ hoặc giải pháp tình thế trong trường hợp đợi phẫu thuật hoặc chuyển viện.

1.2: Điều trị ngoại khoa:

 Chuẩn bị trước mổ:

- Đặt sonde DD hút bớt nước, dịch còn ứ đọng trong dạ dày tạo thuận lợi cho quá trình phẫu thuật cũng như tránh các tai biến trong gây mê.

- Sử dụng kháng sinh, truyền dịch điện giải.

 Các bước của cuộc phẫu thuật:

- Gây mê NKQ

- Đường mổ trắng giữa trên và dưới rốn

- Đánh giá tình trạng tổn thương: tình trạng ổ bụng, tình trạng lỗ thủng, tổn thương phối hợp.

- Xử trí tổn thương tùy từng trường hợp

- Lau rửa ổ bụng

- Dẫn lưu ổ bụng (nếu cần)

- Đóng bụng theo các lớp giải phẫu hoặc một lớp trong trường hợp có VFM

1.2: Điều trị ngoại khoa:

 Khâu lỗ thủng đơn thuần :

- Chỉ định: loét thủng không có biến chứng, hoặc thủng dạ dày mà không có khả năng cắt đoạn (người cao tuổi, già yếu không chịu được phẫu thuật lớn)

+ Ổ loét xơ chai: Khoét bỏ, khâu mũi rời theo chiều ngang, tránh hẹp.

+Ổ loét ở bờ cong nhỏ: cần làm sinh thiết nhanh ngay trong mổ, nếu là ung thư thì cần mổ lại sớm: cắt DD.

1.2: Điều trị ngoại khoa:

 Khâu lỗ thủng đơn thuần:

- Ưu điểm: nhanh, kỹ thuật đơn giản, không mất máu, ít biến chứng sau mổ

- Nhược điểm: không điều trị dứt điểm nguyên nhân mà chỉ điều trị triệu chứng

- Ngày nay hay áp dụng phác đồ:       Khâu lỗ thủng + điều trị nội ( KS diệt HP + Omeprazol 20mg + thuốc bọc niêm mạc:

gastropulgite,) -> khoảng 80% BN khỏi hẳn

1.2: Điều trị ngoại khoa:

 Khâu lỗ thủng kết hợp nối vị tràng:

- Chỉ định: sau khi khâu lỗ thủng có nguy cơ hẹp môn vị Thủng ổ loét, kèm theo hẹp môn vị mà không thể cắt đoạn dạ dày cấp cứu hoặc tạo hình môn vị

- Ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, giải quyết được lưu thông dạ dày, ruột, tránh biến chứng ứ đọng dạ dày

- Nhược điểm: Tỷ lệ loét miệng nối cao, do cơ chế tiết acid gây loét vẫn tồn tại Khi mổ lại cắt dạ dày phẫu tích khó khăn hơn

1.2: Điều trị ngoại khoa:

 Dẫn lưu ổ bụng (Newmann):

- Chỉ định: Bệnh nhân đến quá muộn, VFM nặng, ổ bụng quá bẩn hoặc

lỗ thủng sơ chai, mủn nát, không có chỉ định cắt dd cấp cứu, khâu có nguy cơ xì bục Phương pháp này khi áp dụng cần hết sức cân nhắc,

là phương pháp lựa chọn sau cùng

- Kỹ thuật: qua lỗ thủng đặt một ống thông như sonde Malecot hoặc sonde Petzer vào dd hướng xuôi xuống môn vị, khâu vùi kín chân sonde, quấn mạc nối vào quanh chân sonde, khâu cố định dd bằng 3 mũi chỉ để áp lỗ thủng vào thành bụng

1.2: Điều trị ngoại khoa:

 Cắt đoạn dạ dày cấp cứu:

- Chỉ định:

+ Lỗ thủng dễ mủn, khó khâu, khâu dễ bục (ổ loét mạn tính)

+ Ổ loét thủng lần thứ 2, đã có nhiều lần chảy máu hoặc có hẹp môn vị.

+ Loét trên bệnh nhân K dd.

- Điều kiện:

+ Thể trạng bệnh nhân tốt, không có bệnh kèm keo, tuổi k quá cao cũng k quá trẻ.

+ Đến trước 6h (12h)

+ Ổ bụng sạch thủng xa bữa ăn, trong bụng không có mủ, giả mạc, VFM.

+ Trang thiết bị kỹ thuật tốt, PTV có kinh nghiệm, GMHS tốt.

- Tùy theo yêu cầu tổn thương mà tiến hành cắt 2/3 hoặc ¾ dd

1.2: Điều trị ngoại khoa:

 Khâu lỗ thủng và cắt dây X:

- Chỉ định: Loét tá tràng thủng, không áp dụng cho loét dạ dày

- Điều kiện: Bệnh nhân đến sớm, ổ bụng tương đối sạch

- Kỹ thuật: Khâu kín lỗ thủng, lau rửa ổ bụng sạch trước khi cắt dậy X

- Đã cắt dây X thì phải có phẫu thuật dẫn lưu phối hợp:

+ Khâu lỗ thủng + Cắt dây X + nối vị tràng

+ Khâu lỗ thủng + Cắt dây X + tạo hình môn vị

1.2: Điều trị ngoại khoa:

 Phẫu thuật nội soi:

- Ngày càng đc áp dụng rộng rãi

- Ưu điểm:

+ An toàn, ít biến chứng, hậu phẫu nhẹ nhàng cho ng bệnh

+ Trong một số trường hợp không rõ ràng, có thể dùng nội soi để chẩn đoán

Có thể chuyển mổ mở khi cần thiết ( nghi ngờ ung thư, thủng bít, thủng ở mặt sau…)

- Áp dụng khi:

+Bn đến sớm < 6h bụng không chướng hơi

+ Không có các biến chứng chảy máu, hẹp môn vị

+ Không có bệnh lý hô hấp

+ Không có tiền sử mổ cũ nhiều lần

+ Khi nghi ngờ, dùng nội soi để chẩn đoán

2: Điều trị ngoại khoa loét DD-TT

+ Điều trị nội khoa không có kết quả

+ Tuổi đời: dưới 30t và trên 60t chỉ định dè dặt và thận trọng.

+ Tuổi bệnh: không nên mổ với bệnh nhân mới mắc bệnh.

+ Nghề nghiệp: cân nhắc với bệnh nhân làm các công việc nặng Nếu cắt đoạn dd mà sau đó bệnh nhân không còn khả năng làm nghề của mình hoặc chuyển nghề thì phải thận trọng trong chỉ định.

+ Vị trí: ở bờ cong nhỏ nên có chỉ định mổ.

+ Tính chất: ổ loét xơ chai + chảy máu nhiều lần.

+ Dịch vị: tăng toan, tăng tiết => điều trị nội khó khăn

+ Toàn thân: mắc bệnh mạn như xơ gan, lao phổi thì không nên mổ

+ Điều kiện kinh tế của bệnh nhân.

2.1: Phẫu thuật nối vị tràng

2.1: Phẫu thuật nối vị tràng

 Ưu điểm:

- Là phẫu thuật đơn giản, không bắt buộc gây mê nội khí quản (có thể gây tê tại chỗ được)

- Không cần truyền máu

- Trang thiết bị vừa phải

 Nhược điểm:

- Tỉ lệ loét miệng nối cao (15-25%)

- Để lại ổ loét có thể gây chảy máu hoặc K hóa

- Phần niêm mạc tiết acid vẫn còn, ổ loét khó liền sẹo.

 Chỉ định:

- Khi hẹp môn vị, toàn thân yếu không cắt đoạn được

- Khi ổ loét quá sâu mổ khó, nếu cắt dd sẽ có tai biến

- Phối hợp với cắt hai dây thần kinh X để tránh ứ đọng ở dd.

2.2: Phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày

2.2: Phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày

 Các phương pháp tái lập lưu thông tại dạ dày:

- Kiểu Billroth I: Nối mỏm dd còn lại với tá tràng.

+ Phương pháp thường dùng là nối diện cắt của mỏm dạ dày còn lại

đã được đóng hẹp bớt với diễn cắt của mỏm tá tràng

+ Ưu điểm của phương pháp này là hợp sinh lý vì thức ăn đi qua

tá tràng, kích thích phản xạ tiết dịch tiêu hóa tốt, nhưng đòi hỏi tá tràng phải mềm mại, đủ tổ chức khâu nối tránh căng kéo Phẫu

thuật này có thể áp dụng cho ổ loét bờ cong nhỏ, loét môn vị hoặc hành tá tràng sát môn vị

2.2: Phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày

 Các phương pháp tái lập lưu thông

tại dạ dày:

- Kiểu Billroth II: Nối mỏm dd còn lại

với quai đầu hỗng tràng: có thể nối

trước đại tràng ngang hoặc xuyên qua

mạc treo đại tràng ngang (trước khi

nối phải đóng vùi mỏm tá tràng bằng

phương pháp Mayo hoặc đóng mũi

rời Nếu để nguyên cả diện cắt của

mỏm dd mà nối là pp Polya Nếu đóng

bớt diện cắt về phía bờ cong nhỏ

khoảng 1/3 rồi nối là kiểu

Hofmeister-Finsterer Kiểu này có ưu điểm hơn

với kiểu Polya là miệng nối nhỏ hơn

do đó ít gây hội chứng dumping và

hội chứng quai tới.

A-Billroth II, B-Polya, C-Braun,

D-Finsterer-Hofmeister

2.2: Phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày

- Là phẫu thuật có nhiều khó khăn về kĩ thuật

- Tai biến, biến chứng sau mổ có tỉ lệ cao.

- Tỷ lệ tử vong sau mổ 0,5-2%

- Dạ dày còn lại bé ảnh hướng tới dinh dưỡng toàn thân.

2.3: Phẫu thuật cắt dây thần kinh X

 Chỉ định:

- Áp dụng với loét tá tràng, hiện nay ít thực hiện.

- Cho những bệnh nhân trẻ, bị loét rá tràng mà điều trị nội khoa không kết quả, nếu cắt dd sẽ có nhiều biến chứng.

- Bệnh nhân già yếu không đủ sức chịu đựng phẫu thuật cắt đoạn dd

- Ổ loét quá nhỏ, cắt dd không cần thiết hoặc loét to sâu dưới gần DII hoặc thủng vào tụy, cắt dd sẽ nguy hiểm

2.3: Phẫu thuật cắt dây thần kinh X

 Cắt dây X toàn bộ:

- Cắt thần kinh X toàn bộ là cắt hai dây

thần kinh X khi chui qua lỗ cơ hoành

- Mục địch: nhằm ngăn cản giai đoạn

thần kinh của quá trình bài tiết dịch vị,

giảm tiết gastrin và giảm đáp ứng của

tế bào trước kích thích của gastrin Khi

cắt thân hai dây tk X thì dạ dày thường

liệt và ứ đọng Nên thường làm thêm

các phẫu thuật dẫn lưu dd khác như:

+ Nối vị tràng

+ Cắt hang vị

+ Mở rộng môn vị

2.3: Phẫu thuật cắt dây thần kinh X

 Cắt dây X toàn bộ:

- Ưu điểm: còn nguyên vẹn, ít biến chứng

trong mổ và hậu phẫu Tỉ lệ tử vong thấp

( 0,5-1%)

- Nhược điểm: chướng bụng sau mổ, liệt

ruột, ỉa chảy hay gặp 15-20%, xuất hiện ổ

loét mới hoặc ổ loét cũ không lành

2.3: Phẫu thuật cắt dây thần kinh X

- Phẫu thuật này phải

làm thêm phẫu thuật dẫn

lưu dạ dày vì tất cả các

nhánh chi phối vùng

hang vị chỉ huy co bóp

của dạ dày.

2.3: Phẫu thuật cắt dây thần kinh X

 Phẫu thuật cắt thần kinh X

siêu chọn lọc:

- Cắt các nhánh thần kinh đi

vào thân vị và để lại các

nhánh chân ngỗng chi phối

vùng hang môn vị của dạ dày.

- Đây là phẫu thuật nhẹ

nhàng, tỉ lệ tử vong thấp

(0,2-0,3%) biến chứng sau mổ ít

và nhẹ, không có di chứng

sau mổ, không phải làm phẫu

thuật dẫn lưu Nhưng tỉ lệ loét

tái phát cao 0-20% và ít có tác

dụng với loét xơ chai, hẹp

môn vị.

 Nguồn:

- BH Ngoại khoa bụng – HVQY 2008

- BH Ngoại khoa - YHN 2006

- BH Ngoại khoa sau đại học - YHN tập 1 2006

- https://chiaseykhoa.wordpress.com/2014/02/10/thung-o-loet-da-day-ta-trang/

- https://sites.google.com/site/ngoaikhoalamsangbaigiang3/home22258

-

http://benhhocnam.com/CAC-BIEN-CHUNG-CUA-LOET-DA-DAY-TA-TRANG -Thu ng Chay-mau Hep-mon-vi ung-thu-hoa-.html