chan doan va dieu tri nam phoi xam nhap

ĐẠI CƯƠNG  Nấm phổi là do sự phát triển nấm gây bệnh trong đường hô hấp của người và đông vật  Tổn thương nấm có thể lan tràn nhiều cơ quan khác  Nấm xâm nhập vào cơ thể do người bệnh

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

NẤM PHỔI XÂM NHẬP

TS Phan Thu Phương Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai

ĐẠI CƯƠNG

 Nấm phổi là do sự phát triển nấm gây bệnh trong đường hô hấp của người và đông vật

 Tổn thương nấm có thể lan tràn nhiều cơ quan khác

 Nấm xâm nhập vào cơ thể do người bệnh

- Hít phải các bào tử nấm trong môi trường (đất,

không khí, nước)

- Qua các vết thương, Kỹ thuật chẩn đoán

YẾU TỐ VẬT CHỦ

Nhiễm nấm xâm lấn xảy ra 3 nhóm ĐT chính:

sử dụng các chất ức chế miễn dịch hoặc ghép

cơ quan

các ống sonde dài ngày, tổn thương đa cơ quan, bỏng nặng hay sử dụng KS phổ rộng dài ngày

TÁC NHÂN NHIỄM NẤM XÂM NHẬP

 Aspergillus

 Candida

 Penicillium marneffei

 Cryptococcus

ASPERGILOSIS XÂM NHẬP

 Nấm phổi xâm nhập là một thể bệnh nặng trong các thể nhiễm nấm aspergillus Nguyên nhân tử vong hàng đầu: bệnh máu ác tính, ghép tạng, ung thư,

AIDS, hiếm gặp người BT

 Lâm sàng phụ thuộc vào cơ quan:

- Viêm phổi, viêm khí PQ, viêm mũi xoang cấp

- Tổn thương da, thận, tim, não và mắt

ASPERGILOSIS XÂM NHẬP

 Có mặt của nấm aspergillus ở phế quản lan toả,

ít hoặc nhìều có xâm lấn vào nhu mô phổi có

hoặc không có xâm nhập vào các tạng khác

 Soi phế quản, sinh thiết tổn thương trong K-PQ có hiện tượng thâm nhập của các sợi nấm vào thành khí-PQ

Nấm Aspergillus phổi xâm nhập

 Phân nhóm trên phương diện giải phẫu (soi PQ):

- Viêm khí phế quản, viêm khí phế quản giả mạc,

viêm loét khí phế quản

- Viêm khí phế quản: niêm mạc nguyên vẹn, tăng

tiết nhầy phế quản, có hình ảnh sợi nấm trong

dịch tiết và trên bề mặt của niêm mạc phế quản

Nấm Aspergillus phổi xâm nhập

 Viêm loét khí phế quản giả mạc PQ bị tắc bởi giả

mạc, giả mạc là các sợi nấm quyện với tổ chức hoại

tử của phế quản tạo ra Tổn thương loét, hoại tử

biểu mô phế quản lan rộng trong đường hô hấp lớn

 Nấm xâm nhập mạch máu: sợi nấm xâm nhập vào

nhu mô và mạch máu phổi, hình thành tổ chức hoại

tử hay nhồi máu Nấm có thể di chuyển đến nhiều

cơ quan

McNeil MM et al Clin Infect Dis 2001;33:641-7

TỶ LỆ TỬ VONG

Năm

Aspergillosis +357%

Nhiễm Candida

Nhiễm nấm khác

+329%

TỬ VONG DO NHIỄM ASPERGILLUS

Lin et al., CID 2001; 32: 358: n: 1941 BN, tử vong 58%

%

Nấm Aspergillus phổi xâm nhập

Hướng tới nhiễm nấm xâm nhập:

1 Giảm bạch cầu < 500 tế bào/ mm3 kéo dài trên10 ngày

2 Sốt > 96h mặc dù đã điều trị kháng sinh phổ rộng (Sốt >

38 hoặc có thân nhiệt < 36 0 C) và một trong những yếu tố sau:

3 Sử dụng chế phẩm gây suy giảm miễn dịch 90 ngày

trước

4 Triệu chứng của bệnh nhiễm HIV/AIDS

5 Có phản ứng thải ghép mức độ nhẹ đến nặng

6 Corticoid ≥0,3mg/kg/ngày, > 3 tuần trước đó

7 Có sợi nấm trong tổ chức phổi

Nấm Aspergillus phổi xâm nhập

Triệu chứng lâm sàng:

 Sốt dai dẳng, sốt tăng ở BN có giảm bạch cầu,

điều trị corticoid, kháng lại kháng sinh phổ rộng

 Ho dai dẳng, phối hợp với khó thở

 Đau ngực: khoảng 50% số trường hợp

 Mệt mỏi, chán ăn

 Gầy sút, đau đầu

 Ngạt mũi kèm với viêm xoang

 Có khi có đi tiểu ra máu

Nấm Aspergillus phổi xâm nhập

Bệnh nấm Aspergillus phổi xâm nhập phế quản,

triệu chứng lâm sàng (có thể có):

 Dấu hiệu viêm màng não kèm theo

 Viêm nội tâm mạc

 Rối loạn thị giác

 Triệu chứng nấm xâm nhập mạch máu

Nấm Aspergillus phổi xâm nhập

Chẩn đoán xác định:

 Tiền sử: có yếu tố nguy cơ

 X quang, CT Scan lồng ngực: có giá trị gợi ý

 Soi PQ: tổn thương u, cục, giả mạc dính chặt vào

thành khí-phế quản

 Mô bệnh sinh thiết khí-phế quản, sinh thiết phổi

xuyên thành ngực: tổ chức nấm xâm nhập

 Soi, nuôi cấy tìm nấm (Aspergillus): chất tiết hô hấp

TỔN THƯƠNG DO ASPERGILLOSIS

HÌNH ẢNH VI THỂ NẤM

ASPERGILLUS

NHIỄM NẤM CANDIDA XÂM LẤN

Nhiễm Candida máu: thường gặp đứng hàng

thứ 4th ở Mỹ, với tỉ lệ tử vong khoảng 40% *

*In a 3-year (1995–1998) surveillance study of 49 hospitals in the United States

Adapted from Edmond MB et al Clin Infect Dis 1999;29:239–244; Andriole VT J Antimicrob Chemother 1999;44:151–162;

Uzun O, Anaissie EJ Ann Oncol 2000;11:1517–1521

NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN Ở ICU

 Tần xuất ở ICU (9.8/1000 bn), tăng chi phí điều

trị (~ $44,000/ trường hợp)

 Khó chẩn đoán (cấy dương tính chỉ ~ 50%)

 Có thể xác định những yếu tố nguy cơ nhiễm

candida ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao điều

trị kháng sinh theo kinh nghiệm

 Gần đây tăng tỉ lệ Candida spp kháng Diflucan

Prophylaxis and treatment of invasive candidiasis in the intensive care setting

Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004:23; 739-744

TỬ VONG DO NHIỄM NẤM CANDIDA MÁU

Tortorano, EJCMID 2004; 23: 317: n: 2089, 106 đơn vị/7 Châu âu,

%

CHẨN ĐOÁN NHIỄM CANDIDA

 XQ phổi: không đặc hiệu, đôi khi bình thường

 PP vi sinh học : phân lập Candida

- Dịch vô khuẩn: Máu, dịch màng bụng

- Vị trí không vô khuẩn + BN có yếu tố nguy cơ

- Cấy máu chỉ (+) < 50% ở BN nhiễm Candida xâm lấn (Kết quả GPB)

 PP phân tử : CĐ sớm

 Phương pháp huyết thanh kháng nguyên: ít giá trị

 Phương pháp mô học: STPQ, STXTN

PENICILLIUM MARNEFFEI

 Nhiễm trùng cơ hội hay gặp ở Việt Nam

 Xảy ra khi AIDS tiến triển; CD4 < 100

 Tổn thương da: nốt sần lõm hoại tử trung tâm

NHIỄM NẤM CRYPTOCOCCUS

Cryptococcus neoformans: nấm đơn dạng gây bệnh u hạt

 Có chủ yếu ở phân chim nhất là chim bồ câu

 C.neoforman xâm nhập cơ thể qua đường hô hấp

 Triệu chứng lâm sàng:

- Ho đờm, hiếm gặp ho máu, khó chịu ở ngực và sốt nhẹ

- Thường không triệu chứng

- Khám: ran bệnh lý, hội chứng đông đặc phổi

NHIỄM NẤM CRYPTOCOCCUS

 Tổn thương da xuất hiện ở 15% BN

 Tổn thương: có thể

- Nốt hoặc sẩn nhỏ sau đó loét ra

- Áp-xe, ban đỏ hoặc viêm tế bào

NHIỄM NẤM CRYPTOCOCCUS

 Viêm màng não do nấm cryptococcus: nhiễm nấm ở hệ thần kinh trung ương thường gặp

nhất, có khả năng gây tử vong ở BN nhiễm HIV

 Bệnh gây ra do nấm Cryptococcus neoformans

và là bệnh xác định giai đoạn AIDS

NHIỄM NẤM CRYPTOCOCCUS

 X quang phổi:

- Tổn thương dạng khối u, có thể tạo hang

- Nhiều nốt không ranh giới rõ rệt

- TDMP, kết hợp thương tổn nhu mô phổi

 Chẩn đoán:

- Hiện diện C neoformans trong dịch hay mô cơ thể

- Cấy đờm, dịch não tủy hay máu dương tính

Wingard JR Best Pract Res Clin Haematol 2007;20:99-107

ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM

Điều trị đặc hiệu

Điều trị theo kinh nghiệm

Bệnh nhân nguy cơ cao không có triệu chứng

Không triệu chứng + nấm cư trú hoặc có kháng nguyên

Nguy cơ cao: kháng sinh +

sốt

Bằng chứng nhiễm nầm + triệu chứng lâm sàng

Nghĩ đến

KS chống nấm

Thêm

KS chống nấm

Hành động

của thầy

thuốc

Thời gian sốt /BN giảm BC hạt

24 giờ 72 giờ 96 giờ

Azoles

ß-1, 3 glucan polysaccharide

Cell Membrane Phospholipid bilayer Ergosterol

THUỐC KHÁNG NẤM

Adapted from Metcalf SC, Dockrell DH J Infect 2007;55:287-99

ABLC = Amphotericin B lipid complex; ABCD = Amphotericin B

colloidal dispersion; L-AMB: Liposomal amphotericin B

Metcalf SC, J Infect 2007;55:287-299

PHỔ KHÁNG NẤM

Kháng

Nhạy

Lancet 355;423,2000, Eur J Clin Micro Inf Dis 1999,18:42

Điều trị theo kinh nghiệm sớm làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong

Điều trị theo kinh nghiệm sớm

Hiệu quả điều trị kháng nấm theo kinh

nghiệm ở BN giảm BC hạt

0 5 10 15 20

Other Fungal

Pizzo et al Am J Med 1982;72:101

Hiệu quả điều trị kháng nấm theo kinh

nghiệm ở BN giảm BC hạt

Boogaerts M, et al Annals of Internal Medicine 2001; 135(6): 412-422

0 20 40 60 80 100

Thuốc Liều dùng trong các thử nghiệm lâm sàng

Thuốc kháng nấm đƣợc FDA chấp thuận cho điều trị theo kinh nghiệm

THEO IDSA – LỰA CHỌN KHÁNG NẤM ĐIỀU TRỊ

NHIỄM ASPERGILLUS XÂM LẤN

ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM ASPEGILLUS

hệ thống

Posaconazole (AI) - Itraconazole IV

U nấm aspergilloma Phẫu thuật - Itraconazole IV

-Voriconazole

Aspergillus trong khoang phổi

mãn tính

Itraconazole Voriconazole

THEO IDSA – LỰA CHỌN KHÁNG NẤM ĐIỀU TRỊ

NHIỄM ASPERGILLUS XÂM LẤN

Điều trị theo kinh nghiệm nhiễm

Candida xâm lấn

 BN bị sốc nhiễm trùng: đánh giá yếu tố nguy cơ

nhiễm Candida máu

 Nếu nghi ngờ nhiễm Candida, bắt đầu điều trị

theo kinh nghiệm không nên trì hoãn trên cơ sở

những yếu tố của từng bệnh nhân trước khi

chẩn đoán được xác định *

International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: CCM 2008

Điều trị theo kinh nghiệm nhiễm

Candida xâm lấn

 Lựa chọn thuốc kháng nấm trên cơ sở mức độ đề

kháng tại chỗ, số liệu vi sinh học, điều trị trước đó

với nhóm azole, vừa phẫu thuật đường tiêu hóa,

giảm BC hạt, tình trạng huyết động, & các yếu tố

khác của BN

 Azoles có hiệu quả trừ khi tỉ lệ đề kháng cao, hoặc giảm BC hạt, trường hợp này có thể điều trị với

echinocandins hoặc triazoles

International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: CCM 2008

THEO IDSA – LỰA CHỌN KHÁNG NẤM ĐIỀU TRỊ

NHIỄM CANDIDA HỆ THỐNG

Khuyến cáo điều trị dự phòng

(IDSA-2008)

 BN giảm bạch cầu hạt do hóa trị liệu nên dự phòng trong suốt quá trình giảm bạch cầu hạt

- Fuconazole liều 400 mg (6 mg/kg) mỗi ngày (A-I)

- Posaconazole liều 200 mg 3 lần/ngày (A-I)

- Caspofungin liều 50 mg mỗi ngày (B-II)

 Itraconazole uống: 200 mg/ngày (chọn lựa thay thế)

ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM DỰ PHÒNG

44

ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM DỰ PHÒNG

 BN nguy cơ cao hoặc vừa

 BN nguy cơ thấp: chỉ định phụ thuộc vào xuất hiện bệnh mới và nguy cơ của từng cá thể

 Liều itraconazole: ít nhất 200 mg/ngày cần thiết để giảm tỉ lệ bệnh mới của nhiễm nấm xâm lấn (gồm nhiễm Aspergillus xâm lấn)

 Posaconazole có thể là thuốc thay thế – phụ thuộc vào chi phí – hiệu quả

ĐIỀU TRỊ NHIỄM P MARNEFFEI

 Bệnh nhân HIV nhiễm nấm penicillium lan tỏa

- Amphotericin B 0.6 mg/kg/ngày x 2 tuần, sau đó

là itraconazole 400 mg/ngày trong 10 tuần

 Sau giai đoạn điều trị củng cố:

- Itraconazole 200 mg một lần/ngày cho đến khi CD4 của bệnh nhân tăng >200/mcL trong thời gian >6 tháng khi điều trị ARV

Điều trị viêm màng não do nấm

Cryptococcus

2 tuần, sau đó fluconazole (800-900 mg/ngày) x 8 tuần

tuần đối với các trường hợp nhẹ/không có biến chứng hoặc khi không có amphotericin B

Fluconazole 150-200 mg/ ngày cho tới suốt đời;

ngừng sử dụng khi BN điều trị ARV có số CD4 > 200 TB/ml trong ≥ 6 tháng

Bộ Y tế (2009), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS

KẾT LUẬN

 Nhiễm nấm xâm lấn là một nhiễm trùng nặng có

tỉ lệ tử vong cao

 Việc điều trị theo kinh nghiệm được chứng minh

là làm giảm được tỉ lệ tử vong

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!