CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG – PHẦN 2 doc

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG – PHẦN 2 Sự lựa chọn chế độ điều trị tiệt trừ đầu tiên nên chú ý đến việc tiếp xúc trước với các kháng sinh dùng trong chế độ tiệt trừ.. Nếu b

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOÉT

DẠ DÀY TÁ TRÀNG – PHẦN 2

Sự lựa chọn chế độ điều trị tiệt trừ đầu tiên nên chú ý đến việc tiếp xúc trước với các kháng sinh dùng trong chế độ tiệt trừ Nếu bệnh nhân đã dung metronidazole, thì chế độ điều trị 4 thuốc không nên là lựa chọn đần tiên, mà nên dung phát đồ 3 thốc dựa trên PPI Nếu bệnh nhân đã điều trị trước với Clarithromycin, chế độ điều trị 4 thuốc nên là lựa chọn ban đầu

Nếu bệnh nhân bị thất bại với một chế độ điều trị nào đó, nên dùng phát đồ khác

Các chế độ điều trị cụ thể như sau:

Chế độ điều trị 4 thuốc 14 ngày Pepto Bismol 2 viên uống 4 lần/ngày

Metronidazole 250mg uống 4 lần/ngày

Tretracycline 500mg uống 4 lần/ngày

H2RA 8 tuần hoặc PPI 4-6 tuần

Chế độ điều trị 3 thuốc PPI 2lần/j

10-14j

Omeprazole 20mg uống 2 lần/j

Amoxicillin 1g uống 2 lần/j

Clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày

Chế độ điều trị 3 thuốc PPI 2 lần/j 7j Rabeprazole 20mg uống 2 lần/j

Amoxicillin 1g uống 2 lần/j

Clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày

Chế độ điều trị 3 thuốc PPI 2 lần/j

10j

Esomeprazole (Nexium) 40mg mỗi ngày

Amoxicillin 1g uống 2 lần/j

Clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày

2.2.3.3 Một số chế độ điều trị tiệt trừ H pylori theo Harrison’s 16th

Thuốc Liều

Phác đồ 3 thuốc

1 Bismuth subsalicylate (+)

Metronidazole (+)

Tetracycline

2 Ranitidine bismuth citrate (+)

Tetracycline (+)

Clarithromycin hoặc metronidazole

3 Omeprazole (lansoprazole)(+)

Clarithromycin (+)

Metronidazole hoặc

Amoxicillin

2 viên x 4 lần/ngày

250mg x 4 lần/ngày

500mg x 4 lần/ngày

400mg x 2 lần/ngày

500mg x 2 lần/ngày

500mg x 2 lần/ngày

20mg x 2 lần/ngày (30mg x 2 lần/ngày)

250 hoặc 500mg x 2 lần/ngày

500mg x 2 lần/ngày

1gr x 2 lần/ngày

Phác đồ 4 thuốc

Omeprazole (lansoprazole)

Bismuth subsalicylate

Metronidazole

Tetracycline

20mg (30mg) /ngày

2 viên x 4 lần/ngày

250mg x 4 lần/ngày

500mg x 4 lần/ngày

2.2.3.4.Một vài phát đồ diệt trừ H Pylori khác đã được nghiên cứu

Chế độ điều trị Số lần trong

ngày

Thời gian dùng thuốc

Hiệu quả Tác dụng phụ

Tripotassium

dicitratobismuthate

120mg + tetracycline

500mg

+ Metronidazole 400mg

74%-80%

Nôn ói, tiêu chảy Hiệu quả có thể bị ảnh hưởng bởi đề kháng

metronidazole

Omeprazole 20mg

+ Amoxycillin 1g

+ Clarithromycin 500mg

Omeprazole 20mg

+ Metronidazole 400mg

+ Clarithromycin 500mg

85%-90%

Nôn ói, tiêu chảy Hiệu quả có thể bị ảnh hưởng bởi đề kháng

metronidazole

Ranitidine bismuth

citrate

400mg

+ Amoxycillin 1g

+ Clarithromycin 500mg

85%-90%

Nôn ói, tiêu chảy

Ranitidine bismuth

citrate

400mg

+ Metronidazole 400mg

+ Clarithromycin 500mg

**Dùng thuốc khi bệnh nhân ăn, để thức ăn nhào trộn với thuốc, thuốc ở lâu trong dạ dày

**Khi liệu pháp 3 thuốc thất bại có thể dùng liệu pháp 4 thuốc

2.2.3.5 Thái độ xử trí đối với các trường hợp có bằng chứng loét dạ dày tá tràng (nội soi) nhưng không có điều kiện xác minh sự hiện diện của HP

(1) Sử dụng ngay từ đầu một phát đồ diệt HP khi không có bằng chứng gợi ý loét

là do những nguyên nhân khác

(2) Nếu có bằng chứng gợi ý loét là do những nguyên nhân khác thì điều trị bằng phương pháp thông thường một đợt , nếu không hết mới chuyển sang phát đồ diệt HP

(3) Sử dụng ngay phát đồ nếu loét đã tái phát nhiều đợt

2.2.3.6 Thái độ xử trí đối với các trường hợp nhiễm HP

(1) Không có triệu chứng không điều trị

(2) Có rối loạn tiêu hóa nhưng không viêm loét: Có thể điều trị HP khi các biện pháp thông thường không mang lại kết quả

(3) Viêm dạ dày tá tràng:Điều trị HP khi không tìm thấy nguyên nhân khác, hoặc nếu các phương pháp điều trị khác không kết quả

(4) Loét dạ dày và đặc biệt loét tá tràng: Nếu không có bằng chứng do những nguyên nhân khác thì phải điều trị HP

* Hướng dẫn diệt trừ H Pylori tại các hội nghị về H.pylori thế giới

Loét dạ dày tá tràng

Loét dạ dày

Loét tá tràng

Chảy máu

Thủng

Sử dụng NSAID

Loét

Phòng ngừa

Rối loạn tiêu hoá

- + Nếu <45 tuổi + Tuỳ theo vùng Chưa thăm dò

Rối loạnTH không

Bệnh ác tính

MALT

Ung thư sớm

Tiền sử gia đình

Phẩu thuật cắt dạ

dày

 NIH National Institutes of Health Consensus Development Panel on H pylori

 EHPSG European H pylori Study Group

 AP Asia-Pacific Consensus Conference on the management of H pylori infection

** Thời gian dùng thuốc :

* Kháng sinh : 7-14 ngày

* Thuốc ức chế tiết : 4-6 tuần

* Bismuth : 10-30ngày (Tùy biệt dược)

* Thuốc Antacid, sucralfate :6-8 tuần ( Tùy tình trạng và số lượng ổ loét)

2.3 Chế độ nghỉ ngơi:

Chỉ nghỉ ngơi khi đau nhiều, khi có biến chứng

Nên làm việc theo thời khóa biểu ổn định

Hạn chế stress trong đời sống

2.4 Chế độ ăn uống:

-Ăn uống đều đặn, không vội vã

-Các thức ăn cần hạn chế:

+ Rượu, cà fé cần hạn chế vì nó kích thích niêm mạc và kích thích tiết acid

+ Sửa cũng nên tránh vì có chứa peptides và canci làm kích thích sự tiết acid mặt khác sửa cũng làm loãng và đệm acid

+ Thuốc lá : Là yếu tố nguy cơ làm phát triển , duy trì và tái phát bệnh loét Các nghiên cứu đều cho thấy

Người hút thuốc dễ loét hơn người không hút thuốc

Bệnh loét ở người hút thuốc khó trị hơn, phải điều trị lâu hơn, liều thuốc phải cao hơn

Dễ tái phát hơn

Tác dụng hại của thuốc lá là do: ảnh hưởng trên sự tiết Acid can thiệp vào hoạt động kháng H2 Làm dịch dạ dày nhanh chóng di chuyển xuống tá tràng Tăng trào ngược dạ dày tá tràng ức chế tiết Bicarbonate tụy Giảm dòng máu dưới niêm mạc và ức chế tiết Prostaglandin

- Cần lưu ý rằng sự dung nạp thức ăn là có tính chuyên biệt từng người vì thế mỗi người sẽ tự chọn thức ăn thích hợp cho mình

2.5 Điều trị phối hợp:

-An thần:

.Diazepam 5-10mg/j

-Vitamine nhóm B

-Tăng cường vitamin nhóm C Dùng đường tiêm,không dùng đường uống

2.6 Chỉ định ngoại khoa:

+ Loét kháng trị (Theo sơ đồ bên dưới)

+ Có biến chứng hẹp thủng

+ Có xuất huyết tiêu hóa điều trị nội khoa không được

2.7 Điều trị các biến chứng muộn sau cắt dạ dày

2.7.1 Hội chứng dumping và rối loạn đường huyết

2.7.2 Thiếu máu

2.7.3 Hội chứng kém hấp thu và sụt cân

KẾ HOẠCH THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ

LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG (Tùy theo có hay không có HP mà điều trị theo phương hướng trên, và như sau)

Điều trị 4-6 tuần

Liền sẹo Không liền sẹo

Theo dõi, nếu đau tái phát Điều trị đợt 2 : Thay đổi phác đồ

Điều trị Nếu HP(+) theo kháng sinh đồ

Liền sẹo Không liền sẹo

Bệnh sử Bệnh sử bình thường

-Chảy máu +++

-Đã khâu thủng -BN lớn tuổi

-Đau nhiều ảnh hưởng sinh hoạt Điều trị đợt 3:

-Loét xơ chai Thay đổi thuốc

-Loét mặt sau

Mổ: Nếu có >2 Không liền sẹo,vẫn đau

yếu tố trên

Mổ LOÉT DẠ DÀY

(Tùy theo có hay không có HP mà điều trị theo phương hướng trên, và như sau)

Sinh thiết 4-5 mẫu Loại trừ ác tính

Không có loạn sản Có loạn sản

Điều trị 6 tuần Điều trị 8 tuần

Soi kiểm tra + sinh thiết Soi kiểm tra + sinh thiết

Liền sẹo Không liền sẹo Liền sẹo Không liền

sẹo

(Lớn tuổi, tiền sử chảy máu +++ Theo dõi nội soi Điều trị thêm 4w Theo dõi nội soi hoặc khâu lỗ thủng)

1 năm/lần Hoặc thay đổi thuốc 3-6tháng/lần

Mổ Soi kiểm tra+sinh thiết

Liền sẹo Không liền sẹo

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Peptic ulcer Current diagnosis and treatment 2004-2005

2 Peptic ulcer Harrison’ s principles of internal medicine 16th edition.page 1746-1760