Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh viêm phổi

Hiện được khuyến cáo ở những người bệnh nặng cũng như ở tất cả người bệnh nội trú được điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đối với MRSA hoặc Pseudomonas Không nên dùng ngay từ đầu để x

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI

Đặng Thị Minh Hà, Võ Thị Bích Liên, Nguyễn Hữu Lân.

Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

1 ĐỊNH NGHĨA:

1.1 Viêm phổi là một bệnh nhiễm khuẩn mô phổi Khi một người bị viêmphổi, phế nang chứa đầy vi sinh vật, chất lỏng và các tế bào viêm nhiễm và phổi của

họ không thể hoạt động bình thường Chẩn đoán viêm phổi dựa trên các triệu chứng

và dấu hiệu của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính và có thể được xác nhậnbằng chụp X-quang phổi cho thấy tổn thương phổi mới mà không phải do bất kỳnguyên nhân nào khác (như phù phổi hoặc nhồi máu phổi) [21]

* Nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (mới xuất hiện không quá 21 ngày),thường có ho là triệu chứng chính và kèm theo ít nhất 1 triệu chứng đường hô hấpdưới khác (như sốt, khạc đờm, khó thở, thở khò khè, tức ngực hoặc đau ngực) màkhông do các bệnh khác (như viêm xoang, hen) [21]

* Trong trường hợp không chụp X-quang phổi, chẩn đoán viêm phổi dựa trêncác triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm trùng đường hô hấp dưới, các dấu hiệu khutrú ở lồng ngực (hoặc thay đổi âm phế bào và/hoặc ran khu trú) và theo ý kiến của

bác sĩ thực hành tổng quát (General practice: GP) là người bệnh có khả năng bị

viêm phổi mắc phải tại cộng đồng [21] Khi được quản lý tại bệnh viện, chẩn đoánviêm phổi thường được xác nhận bằng chụp X-quang phổi [20]

1.2 Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ: Community-AcquiredPneumonia: CAP), là viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện Bệnh viêm phổi pháttriển ở một người ở viện dưỡng lão được bao gồm trong định nghĩa này [21]

1.3 Viêm phổi mắc phải bệnh viện (VPMPBV: Hospital Acquired Pneumonia:HAP) là viêm phổi không liên quan đến thở máy, xảy ra ít nhất 48 vài giờ sau khingười bệnh nhập viện và không ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [10], [26], [20]

1.4 Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM: Ventilator-associatedpneumonia: VAP) là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh được đặtống nội khí quản và thông khí nhân tạo [10], [26], [20]

Hướng dẫn quản lý người lớn VPMPBV và VPLQTM của IDSA/ATS đã loại

bỏ thuật ngữ viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (healthcare-associatedpneumonia: HCAP) và khuyến cáo đưa HCAP vào các hướng dẫn về viêm phổicộng đồng, vì người bệnh mắc loại viêm phổi này thường xuyên xuất hiện trongcộng đồng, được chăm sóc ban đầu tại các khoa cấp cứu và không phải lúc nào bịnhiễm vi khuẩn kháng đa thuốc [10]

2 VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

VPMPCĐ là một bệnh nhiễm khuẩn nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, có

tỷ lệ mắc và tử vong cao [16] Năm 2016, viêm phổi là chẩn đoán chính trong hơn1,7 triệu lượt người bệnh đến khám tại các khoa cấp cứu ở Hoa Kỳ [19] Mộtnghiên cứu gần đây dự đoán rằng VPMPCĐ dẫn đến 1,5 triệu ca nhập viện củangười lớn tại Hoa Kỳ hàng năm, với khoảng một phần ba người bệnh tử vong trongvòng 1 năm [24] Vào năm 2019, để hỗ trợ điều trị kịp thời và chính xác bệnhVPMPCĐ, ATS/IDSA đã cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh VPMPCĐ

ở người lớn (gọi tắt là Hướng dẫn VPMPCĐ của ATS/IDSA 2019) [18]

Trong hướng dẫn này, ATS/IDSA đã hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnhVPMPCĐ dưới dạng câu hỏi và giải đáp dựa trên các bằng chứng thực tế Hướngdẫn tập trung vào giai đoạn từ lúc có chẩn đoán lâm sàng viêm phổi (dựa vào triệuchứng lâm sàng và X quang) cho đến khi hoàn thành liệu pháp kháng sinh và Xquang theo dõi Tài liệu không đề cập đến tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng ban đầuhoặc phòng ngừa viêm phổi Mặc dù mỗi câu hỏi được giải đáp dựa trên các đánhgiá có hệ thống của các nghiên cứu chất lượng cao đã được công bố, nhưng cơ sở

bằng chứng thường không đủ mạnh, vì vậy tài liệu nhấn mạnh tầm quan trọng củaviệc dựa vào nhận định lâm sàng và kinh nghiệm điều trị người bệnh VPMPCĐ và

sự cần thiết phải tiếp tục thực hiện các nghiên cứu về VPMPCĐ [18]

Hướng dẫn VPMPCĐ của ATS/IDSA 2019 đề cập đến toàn bộ các biểu hiệnlâm sàng của bệnh VPMPCĐ Mặc dù VPMPCĐ thường được chẩn đoán mà khôngcần sử dụng X quang lồng ngực, đặc biệt là trong trường hợp cấp cứu, nhưng hướngdẫn của ATS/IDSA dựa trên bằng chứng từ các nghiên cứu có sử dụng tiêu chí

X quang để chẩn đoán xác định VPMPCĐ, vì tính không chính xác của việc chỉdùng các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán VPMPCĐ Hướng dẫn nàytập trung vào những người bệnh ở Hoa Kỳ gần đây không đi du lịch nước ngoài,đặc biệt là đến những vùng có mầm bệnh mới gây dịch nhiễm khuẩn đường hô hấp.Hướng dẫn này tập trung vào những người lớn không có tình trạng suy giảm miễndịch, chẳng hạn như suy giảm miễn dịch do di truyền hoặc mắc phải hoặc giảmbạch cầu do thuốc bao gồm: người bệnh ung thư đang trong giai đoạn điều trị tấncông, người bệnh HIV có giảm số lượng CD4, người bệnh ghép tạng hoặc ghép tủy[18]

Các khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPMPCĐdựa trên sự lựa chọn các kháng sinh có hiệu quả chống lại các vi khuẩn thường gặpgây VPMPCĐ có thể điều trị được Các vi khuẩn kinh điển gây bệnh này bao gồm

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella species, Chlamydia pneumoniae và Moraxella catarrhalis Tác nhân vi sinh gây VPMPCĐ đang thay đổi, đặc biệt là khi vaccin

cộng hợp chống phế cầu khuẩn (pneumococcal conjugate vaccine) được sử dụngrộng rãi, và có thêm nhiều bằng chứng về vai trò của virus trong VPMPCĐ Vì vikhuẩn gây bệnh thường cùng tồn tại với virus và vì hiện tại không có xét nghiệm

chẩn đoán nào đủ chính xác hoặc đủ nhanh để xác định rằng VPMPCĐ chỉ là dovirus tại thời điểm xuất hiện, các khuyến cáo trong hướng dẫn VPMPCĐ củaATS/IDSA là điều trị ban đầu theo kinh nghiệm đối với khả năng nhiễm vi khuẩnhoặc đồng nhiễm vi khuẩn và virus Ngoài ra, sự xuất hiện của các vi khuẩn kháng

đa thuốc gây VPMPCĐ, bao gồm Staphylococcus aureus kháng methicillin (methicillin-resistant Staphylococcus aureus: MRSA) và Pseudomonas aeruginosa,

cần có các khuyến cáo riêng khi nguy cơ nhiễm các vi khuẩn này tăng cao Mặc dù

các vi khuẩn Enterobacteriaceae kháng đa thuốc khác có thể gây ra VPMPCĐ, bao

gồm các vi khuẩn sinh β-lactamase phổ rộng (extended-spectrum β-lactamase:ESBL), nhưng ATS/IDSA không đề cập riêng các vi khuẩn sinh ESBL trong tài liệunày vì chúng rất ít phổ biến; nhóm ESBL sẽ được đề cập một cách toàn diện thông

qua các chiến lược chẩn đoán, điều trị P aeruginosa Do đó, khi nói về P aeruginosa, ATS/IDSA cũng sẽ đề cập đến các vi khuẩn gram âm đa kháng tương

tự khác [18]

Hướng dẫn VPMPCĐ của ATS/IDSA 2019 xác định VPMPCĐ nặng dựa vàomột tiêu chí chính hoặc từ ba tiêu chí phụ trở lên (Bảng 1) Việc quyết định chongười bệnh điều trị ngoại trú, nội trú hay ở phòng chăm sóc điều trị tích cực sẽ đượccân nhắc dựa vào những yếu tố khác hơn là tình trạng nặng của bệnh, và có thể khácnhau nhiều giữa các cơ sở y tế [18]

Bảng 1: Tiêu chí VPMPCĐ nặng [18]:

Người bệnh phải có 1 tiêu chí chính hoặc ≥ 3 tiêu chí phụ:

Tiêu chí chính:

+ Suy hô hấp cần thở máy

+ Sốc nhiễm khuẩn cần dùng thuốc vận mạch.

Tiêu chí phụ:

+ Lú lẫn hoặc mất ý thức.

+ Hạ huyết áp cần bù dịch tích cực

+ Giảm thân nhiệt (nhiệt độ < 36 o C).

+ Nhịp thở ≥ 30 lần/phút.

+ PaO 2 /FiO 2 ≤ 250.

+ Tổn thương thâm nhiễm nhiều thùy.

+ Tình trạng có nồng độ urê cao trong máu (Nồng độ urê trong máu ≥ 20mg/dl).

+ Giảm bạch cầu (số lượng bạch cầu < 4.000 tế bào/µL) do nhiễm khuẩn chứ không phải do nguyên nhân khác như hóa trị liệu.

+ Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu < 100.000 tế bào/µL).

PaO2: Partial Pressure of Oxygen; FiO2 : Fraction of Inspired Oxygen. 

Bảng 2: Tóm tắt các điểm khác biệt trong Hướng dẫn VPMPCĐ của ATS/IDSA

2019 so với năm 2007 [18]

Khuyến cáo Hướng dẫn ATS/IDSA 2007 Hướng dẫn ATS/IDSA 2019

Cấy đờm Được khuyến cáo chủ yếu ở những

người bị bệnh nặng.

Hiện được khuyến cáo ở những người bệnh nặng cũng như ở tất cả người bệnh nội trú được điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đối với MRSA hoặc Pseudomonas

Không nên dùng ngay từ đầu để xác định việc có dùng kháng sinh ngay hay không

Sử dụng

corticosteroids.

Không đề cập đến/không có khuyến cáo liên quan đến việc sử dụng corticosteroids.

Khuyến cáo không sử dụng Có thể cân nhắc ở những người bệnh bị sốc nhiễm khuẩn, khó trị (không đáp ứng điều trị).

Nhấn mạnh hơn việc xuống thang điều trị nếu kết quả cấy (đờm, máu)

âm tính với MRSA hoặc P.

Chấp nhận hai khuyến cáo Lactam/macrolide và β- lactam/fluoroquinolone nhưng β- lactam/macrolide được ưu tiên hơn

β-Sử dụng X quang

ngực thường quy

để theo dõi

VPMPCĐ.

Không được đề cập đến Không khuyến cáo thực hiện

Người bệnh đủ điều kiện để tầm soát ung thư phổi, cần được thực hiện

X quang lồng ngực theo chỉ định lâm sàng.

2.1. ATS/IDSA cập nhật 16 khuyến cáo mới thông qua các câu hỏi và được trả lời từ các bằng chứng có sẵn trong Hướng dẫn VPMPCĐ của ATS/IDSA 2019.

2.1.1 Tóm tắt căn nguyên và chẩn đoán

Các vi khuẩn gây VPMPCĐ phổ biến là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella species, Chlamydia pneumoniae và Moraxella catarrhalis Mặc dù virus

đang ngày càng trở thành nguyên nhân phổ biến gây VPMPCĐ, nhưng các hướngdẫn mới khuyến cáo rằng tất cả người bệnh bị VPMPCĐ phải được điều trị theokinh nghiệm đối với nhiễm vi khuẩn vì không có xét nghiệm chẩn đoán nhanhvirus, và VPMPCĐ do virus thường có đồng nhiễm vi khuẩn Đáng chú ý, hướngdẫn đã loại bỏ thuật ngữ viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (healthcare-

associated pneumonia), thay vào đó nhấn mạnh việc sử dụng dịch tễ học và các yếu

tố nguy cơ để xác định nhu cầu sử dụng kháng sinh có phổ kháng khuẩn bao phủ

các tác nhân gây bệnh kháng thuốc, chẳng hạn như MRSA và P aeruginosa [18],

[25]

Hướng dẫn không khuyến cáo thực hiện nhuộm Gram, nuôi cấy đờm hoặc cấymáu ở những người bệnh VPMPCĐ đang điều trị ngoại trú Đối với người bệnhVPMPCĐ đang điều trị nội trú, khuyến cáo thực hiện xét nghiệm nhuộm Gramcùng với cấy đờm, và cấy máu trước khi điều trị kháng sinh chỉ nên thực hiện ởnhững người bệnh bị VPMPCĐ nặng (như được định nghĩa trong bảng 1), những

người đang được điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nghi do MRSA hoặc P aeruginosa và những người có các yếu tố nguy cơ cao đối với các tác nhân gây

bệnh này (mô tả chi tiết hơn bên dưới) [15], [18] Nên xét nghiệm tìm kháng

nguyên phế cầu và kháng nguyên Legionella trong nước tiểu cho người bệnh nội trú nghi ngờ mắc VPMPCĐ nặng; xét nghiệm tìm kháng nguyên Legionella trong nước

tiểu cũng được khuyến cáo thực hiện nếu có yếu tố dịch tễ (ví dụ một đợt bùng phát

dịch bệnh nhiễm Legionella trong cộng đồng) Ở cả người bệnh nội trú và ngoại trú,

nên xét nghiệm cúm khi virus cúm đang lưu hành trong cộng đồng Việc sử dụngprocalcitonin không được khuyến cáo để xác định nhu cầu điều trị kháng sinh banđầu ở những người bệnh bị VPMPCĐ, và liệu pháp sử dụng kháng sinh theo kinhnghiệm nên được bắt đầu ở người lớn nghi bị VPMPCĐ về mặt lâm sàng và đượcxác nhận trên X quang lồng ngực bất kể nồng độ procalcitonin huyết thanh [18],[25]

Khuyến cáo thứ 1:

Có hai trường hợp được khuyến cáo thực hiện nhuộm Gram và cấy bệnh phẩmcủa đường hô hấp dưới: (1) ở những người bệnh nhập viện vì VPMPCĐ nặng; (2)

khi có các yếu tố nguy cơ cao bị VPMPCĐ do MRSA và P aeruginosa, trừ khi dữ

liệu dịch tễ địa phương cho thấy những vi khuẩn này rất ít gây bệnh cho cư dânsống tại vùng này Những người bệnh bị VPMPCĐ nặng có đặt nội khí quản nênlấy mẫu bệnh phẩm ở đường hô hấp dưới (ví dụ dịch hút từ nội khí quản) gửinhuộm Gram và cấy đờm ngay sau khi đặt nội khí quản, vì những người bệnh này

nhiều khả năng bị VPMPCĐ do MRSA hoặc P aeruginosa, và vì dịch hút từ nội

khí quản có số lượng vi sinh vật tốt hơn so với đờm (19)

Khuyến cáo 2: Cấy máu vào thời điểm chẩn đoán ở người lớn bị VPMPCĐ:

Không nên thực hiện ở người bệnh được quản lý điều trị ngoại trú Không nên thựchiện thường quy ở người bệnh điều trị nội trú

Nên thực hiện cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh ở người lớn bị VPMPCĐtrong những trường hợp sau:

a Được phân loại là VPMPCĐ nặng

b Đang được điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm có sử dụng kháng sinh diệt

MRSA hoặc P aeruginosa.

c Đã từng bị nhiễm MRSA hoặc P aeruginosa, đặc biệt là những người đã bị

nhiễm trùng đường hô hấp trước đó

d Đã nhập viện và điều trị kháng sinh đường tiêm trong vòng 90 ngày vừaqua

Khuyến cáo thứ 3: Không nên thực hiện xét nghiệm tìm kháng nguyên

Legionella và Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae) trong nước tiểu vào thời

điểm chẩn đoán ở người lớn bị VPMPCĐ, ngoại trừ:

a Những trường hợp VPMPCĐ có các yếu tố dịch tễ nghi ngờ những vi khuẩnnày là tác nhân gây viêm phổi, ví dụ như liên quan đến một đợt bùng phát

Legionella hoặc đã đi vào vùng dịch bệnh này trong thời gian gần đây (khuyến cáo

có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp); hoặc là

b Người lớn bị VPMPCĐ nặng (xem Bảng 1) (khuyến cáo có điều kiện, chấtlượng bằng chứng thấp) ATS/IDSA đề nghị xét nghiệm tìm kháng nguyên

Legionella trong nước tiểu và nuôi cấy Legionella trên môi trường chọn lọc hoặc xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (PCR) Legionella với mẫu bệnh phẩm là dịch

tiết đường hô hấp dưới ở người lớn bị VPMPCĐ nặng (khuyến cáo có điều kiện,chất lượng bằng chứng thấp)

Khuyến cáo 4: Khi virus cúm (Influenza Virus) đang lưu hành trong cộng

đồng, nên lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp của người lớn bị VPMPCĐ thực hiệnxét nghiệm tìm virus cúm bằng xét nghiệm sinh học phân tử (xét nghiệm khuếch đạiaxit nucleic: Polymerase Chain Reaction: PCR) hơn là xét nghiệm chẩn đoán nhanhcúm (xét nghiệm kháng nguyên) (khuyến cáo mạnh, vừa chất lượng của bằngchứng)

Khuyến cáo 5: Nên bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ở người lớn

có dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng nghi ngờ VPMPCĐ và được xác nhận trên Xquang lồng ngực là viêm phổi bất kể mức procalcitonin huyết thanh ban đầu là baonhiêu (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng vừa phải)

Khuyến cáo 6: Nên sử dụng Chỉ số tiên lượng viêm phổi nặng (Pneumonia

Severity Index: PSI) được trình bày trong bảng 3, (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượngbằng chứng vừa phải) hơn là CURB-65 (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằngchứng thấp) để xác định điều trị nội trú và ngoại trú cho người lớn bị VPMPCĐ

Bảng 3: Chỉ số tiên lượng viêm phổi nặng (Pneumonia Severity Index: PSI)

PaO 2 < 60 mmHg (SpO 2 < 90%) khi người bệnh thở khí trời + 10

a) Rối loạn tâm thần: Mất định hướng liên quan đến nhận thức về con người, địa điểm và thời gian; hoặc mức độ ý thức giảm trong thời gian gần đây.

b) Bệnh ung thư: trong vòng một năm, loại trừ ung thư biểu mô tế bào đáy và ung thư biểu mô tế bào vảy của da; Bệnh gan: xơ gan được chẩn đoán lâm sàng hoặc mô học hoặc viêm gan mãn tính; Suy tim sung huyết: bệnh sử, khám hoặc xét nghiệm; Bệnh mạch máu não: đột quỵ, chẩn đoán dựa trên các phát hiện lâm sàng, (CT hoặc MRI).

Khuyến cáo điều trị ngoại trú đối với nhóm PSI I (người bệnh dưới 50 tuổi,không có bệnh đi kèm và triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ tử vong: 0,1 – 0,1%) và nhóm

II (1 - 70 điểm, tỷ lệ tử vong: 0,6 – 0,7%); điều trị ngoại trú hoặc nhập viện để theodõi ngắn hạn tùy thuộc vào tình hình đối với nhóm PSI III (71 - 90 điểm, tỷ lệ tửvong: 0,9 – 2,8%); điều trị nội trú đối với nhóm IV (91 - 130 điểm, tỷ lệ tử vong:8,2 – 9,3%) và nhóm V (> 130 điểm, tỷ lệ tử vong: 27,0 – 31,1%) [12], [15], [18]

Chấm điểm độ nặng của VPMPCĐ CURB-65: Cộng thêm một điểm khi thỏa

mãn mỗi điều kiện sau:

+ C (Confusion): lú lẫn, mất định hướng không gian và thời gian

+ U (Uremia): Urea > 7mmol/L (BUN > 19 mg/dL)

+ R (Respiratory Rate): Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

+ B (Blood Pressure): Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc Huyết áp tâmtrương ≤ 60 mmHg

+ 65: ≥ 65 tuổi

Điểm 0-1: tỷ lệ tử vong: 1,5%, điều trị tại nhà

Điểm 2: tỷ lệ tử vong: 9,2%, điều trị tại bệnh viện

Điểm 3: tỷ lệ tử vong: 14,5%, điều trị tại khoa Hô hấp- phòng bệnh nặng.Điểm 4: tỷ lệ tử vong: 40%, điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực

Điểm 5: tỷ lệ tử vong: 57%, điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực [12], [14], [18]

Khuyến cáo 7: Người lớn bị VPMPCĐ kèm theo hạ huyết áp cần dùng thuốc

vận mạch hoặc suy hô hấp cần thở máy thì phải nhập viện ngay vào đơn vị chăm

sóc tích cực (Intensive Care Unit: ICU) (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng

thấp) Đối với Người lớn bị VPMPCĐ không cần dùng thuốc vận mạch hoặc hỗ trợthở máy, nên sử dụng tiêu chí mức độ nặng nhẹ của IDSA/ATS 2007 cùng với đánhgiá lâm sàng để quyết định mức độ điều trị (khuyến cáo có điều kiện, chất lượngbằng chứng thấp) [18]

2.1.2 Tóm tắt các khuyến cáo liên quan điều trị kháng sinh theo kinh

nghiệm.

Hướng dẫn VPMPCĐ của ATS/IDSA 2019 khuyến cáo sử dụng các phác đồđiều trị khác nhau cho người bệnh VPMPCĐ tùy thuộc vào: (1) người bệnh điều trịnội trú hay điều trị ngoại trú, (2) phân loại mức độ nặng của viêm phổi theo tiêu chítrong bảng 1, (3) bệnh đi kèm hoặc yếu tố nguy cơ mắc tác nhân gây bệnh kháng

thuốc Các yếu tố nguy cơ mắc VPMPCĐ do MRSA và P aeruginosa bao gồm

phân lập được tác nhân gây bệnh trên đường hô hấp trước đó, nhập viện và có điềutrị kháng sinh đường tiêm trong vòng 90 ngày trước đó hoặc có yếu tố dịch tễ lưu

hành VPMPCĐ do MRSA hoặc P aeruginosa tại địa phương (tỷ lệ hiện mắc BPMPCĐ do MRSA hoặc P aeruginosa và các yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân gây bệnh này tại địa phương) Vì tỷ lệ hiện mắc VPMPCĐ do MRSA hoặc P aeruginosa tại địa phương không được ghi nhận phổ biến ở tất cả các nơi nên ATS/

IDSA khuyến cáo thực hiện xét nghiệm nhuộm Gram cùng với cấy đờm, và cấymáu trước khi điều trị kháng sinh khi có các yếu tố nguy cơ của các tác nhân gâybệnh này, để tạo ra dữ liệu thu thập được tại địa phương về tỷ lệ hiện mắc MRSA

hoặc P aeruginosa ở người bệnh VPMPCĐ [18], [25].

Bất kỳ người nào bị bệnh VPMPCĐ mới được điều trị bằng kháng sinh nênthay kháng sinh thuộc nhóm khác [18], [25] Các cân nhắc bổ sung khi lựa chọnđiều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho người bệnh VPMPCĐ bao gồm: tiền sử dịứng thuốc, các bệnh đi kèm và các tác dụng phụ của thuốc

Cả macrolid và fluoroquinolon đều gây kéo dài khoảng QT được đề cập trongcảnh báo và thận trọng trong thông tin kê toa Fluoroquinolon có thêm một số tácdụng phụ bao gồm: chứng phình động mạch chủ, viêm gân hoặc đứt gân, bệnh thầnkinh ngoại vi và ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương [6], [7], [25]

Mặc dù omadacycline, một dẫn xuất tetracycline, đã được phê duyệt để điều trịVPMPCĐ vào tháng 10 năm 2018, nhưng omadacycline không được ATS/IDSAđưa vào bản cập nhật này như một thuốc kháng sinh thay thế do thiếu thông tin vềhiệu quả và an toàn của omadacycline so với các thuốc kháng sinh cùng nhóm khác[4], [18], [25]

Lefamulin là kháng sinh đầu tiên thuộc nhóm kháng sinh pleuromutilin đượcchỉ định cho sử dụng toàn thân trên người, đã được FDA công nhận vào tháng 8năm 2019 (sau khi được các hiệp hội phê duyệt trong các hướng dẫn) để điều trị

VPMPCĐ ở người lớn do S pneumoniae, S aureus nhạy cảm với methicillin (methicillin-susceptible Staphylococcus aureus: MSSA), H influenzae, Legionella pneumophila, M pneumoniae, và C pneumoniae [5], [25], [27] Lefamulin ức chế

tổng hợp protein của vi khuẩn bằng cách tương tác với các vị trí A và vị trí P and P-sites) (bằng cách liên kết hydro, liên kết kị nước, liên kết Van der Waals) củatrung tâm peptidyl transferase (PTC) trên domain V của ribosome rARN 23S trongtiểu đơn vị 50S Sử dụng bằng đường tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống với liềulượng 150mg IV mỗi 12 giờ hoặc 600mg uống mỗi 12 giờ với thời gian điều trịngắn từ 5-7 ngày, cân nhắc chỉnh liều ở người bệnh suy gan Các phản ứng bất lợiphổ biến nhất được báo cáo ở người bệnh dùng lefamulin bao gồm tiêu chảy, buồn

(A-nôn, phản ứng tại chỗ tiêm, tăng nồng độ men gan và nôn Lefamulin có thể gây rakéo dài khoảng QT, vì vậy nên tránh sử dụng ở những người người bệnh có khoảng

QT kéo dài hoặc đang dùng các thuốc kéo dài QT khác và những người bệnh bị rốiloạn nhịp tim Lefamulin có một số tương tác thuốc khác Nên tránh sử dụngLefamulin (vì thuốc này có khả năng làm giảm hiệu quả) với chất cảm ứng CYP3Amạnh hoặc trung bình hoặc chất cảm ứng P-glycoprotein (Pgp) Lefamulin dùngđường uống không được chỉ định cùng với thuốc ức chế CYP3A mạnh hoặc chất ứcchế Pgp hoặc với các chất nền CYP3A4 gây kéo dài khoảng QT Lefamulin có thểgây hại cho thai nhi nên tránh sử dụng cho phụ nữ có thai Không có dữ liệu về sựxuất hiện của lefamulin trong sữa mẹ, ảnh hưởng đến trẻ bú mẹ hoặc sự sản xuấtsữa Dữ liệu có sẵn ở động vật cho thấy lefamulin bài tiết qua sữa Nếu một loạithuốc xuất hiện trong sữa động vật, có khả năng thuốc sẽ có mặt trong sữa mẹ Dokhả năng gây các tác dụng phụ nghiêm trọng, hãy hướng dẫn phụ nữ đang cho con

bú ngừng cho con bú trong suốt thời gian điều trị và 2 ngày sau liều cuối cùng [5],[13], [25]

Delafloxacin, kháng sinh thuộc nhóm fluoroquinolone, đã được công nhận vàotháng 10 năm 2019 (sau khi hướng dẫn được xuất bản) để điều trị VPMPCĐ ở

người lớn do S pneumoniae, MRSA, các tác nhân gây bệnh gram âm (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, P aeruginosa, H influenzae, Haemophilus parainfluenzae), và các vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ không điển hình (C pneumoniae, L pneumophila, M pneumoniae) [17], [25] Có thể dùng đường tiêm

tĩnh mạch với liều 300mg mỗi 12 giờ hoặc uống 450mg mỗi 12 giờ, cân nhắc chỉnhliều đối với người bệnh suy thận nặng Delafloxacin có các cảnh báo và biện phápphòng ngừa tương tự như các thuốc khác trong nhóm kháng sinh fluoroquinolon[1], [17], [25]

Nên đánh giá đáp ứng lâm sàng của người bệnh trong vòng 48 đến 72 giờ saukhi bắt đầu điều trị kháng sinh Trong trường hợp có khuyến cáo thực hiện nuôi cấy

vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm là máu và/hoặc đờm, khi đã có kết quả cấy vi sinh

và đánh giá độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh, cần xác định tỷ lệ bao phủ khángsinh và điều trị nên hướng vào (các) vi khuẩn gây bệnh [9], [18], [25]

2.1.3 Tóm tắt các khuyến cáo liên quan điều trị ngoại trú: Đối với người

bệnh không có các bệnh lý đi kèm hoặc các yếu tố nguy cơ gây kháng thuốc, nêndùng đơn trị liệu với amoxicillin, doxycycline hoặc macrolide (azithromycin hoặcclarithromycin) Tuy nhiên, do có các yếu tố liên quan đến kháng thuốc, đơn trị liệumacrolide đã chuyển từ một khuyến cáo mạnh mẽ trong các hướng dẫn trước đâythành một khuyến cáo có điều kiện trong hướng dẫn mới [18], [25] Không nên sửdụng macrolide tại các địa phương có tỷ lệ phế cầu kháng thuốc cao hơn 25% TạiHoa Kỳ, tỷ lệ trung bình của phế cầu kháng với macrolid vào khoảng 30% [11],[15], [25] Đối với người bệnh VPMPCĐ có mắc bệnh đi kèm, hướng dẫn khuyến

cáo sử dụng kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng hơn bao gồm đơn trị liệu với

fluoroquinolon đường hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin hoặc gemifloxacin) hoặcđiều trị kết hợp với amoxicillin-clavulanate hoặc cephalosporin cộng với macrolidehoặc doxycycline Cơ sở của việc sử dụng kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng hơn

ở những người bệnh VPMPCĐ có mắc bệnh đi kèm là những người bệnh này có thể

đã có các yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh do tiếp xúc với hệ thống chăm sócsức khỏe hoặc có sử dụng kháng sinh trước đó và họ dễ có kết quả điều trị kém hơnnếu kháng sinh có phổ kháng khuẩn không phù hợp được chỉ định trong phác đồđiều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu [18], [25]

Khuyến cáo 8: Khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ theo kinh

nghiệm cho người bệnh ngoại trú được liệt kê trong bảng 4

Bảng 4: Khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm chongười bệnh ngoại trú

Đặc điểm bệnh Phác đồ kháng sinh dùng đường uống

Amoxicillin 1g, ba lần mỗi ngày.

Doxycycline 100mg hai lần mỗi ngày.

Azithromycin b 500mg ngày thứ nhất, sau đó 250mg mỗi ngày tiếp theo Clarithromycin b 500mg hai lần mỗi ngày.

Clarithromycin viên tác dụng kéo dàib 1.000mg mỗi ngày.

Đơn trị liệu với fluoroquinolon hô hấp:

Levofloxacin 750mg mỗi ngày.

Moxifloxacin 400mg mỗi ngày.

Gemifloxacin 320mg mỗi ngày.

hoặc là Β-lactam + macrolide hoặc β-lactam + doxycycline Các chọn lựa β- lactam:

+ Amoxicillin-clavulanate 500mg/125mg ba lần mỗi ngày;

+ Amoxicillin-clavulanate 875mg/125mg hai lần mỗi ngày;

+ Amoxicillin-clavulanate 2.000mg/125mg hai lần mỗi ngày;

+ Cefpodoxime 200mg hai lần mỗi ngày;

+ Cefuroxime 500mg hai lần mỗi ngày;

Kết hợp với Các chọn lựa macrolide:

+ Azithromycin 500mg ngày thứ nhất, sau đó 250mg mỗi ngày tiếp theo; + Clarithromycin 500mg hai lần mỗi ngày;

+ Clarithromycin tác dụng kéo dài 1.000mg mỗi ngày hoặc Doxycycline 100mg hai lần mỗi ngày.

a) Các yếu tố nguy cơ đối với MRSA và P aeruginosa bao gồm phân lập được tác nhân gây bệnh

trên đường hô hấp trước đó hoặc nhập viện và có điều trị kháng sinh đường tiêm trong vòng 90 ngày trước đó b) Chỉ sử dụng nếu tại địa phương có tình trạng phế cầu khuẩn kháng thuốc < 25% [18].

2.1.4 Tóm tắt các khuyến cáo liên quan điều trị nội trú: Hướng dẫn mô tả

các phác đồ điều trị khác nhau cho người bệnh nội trú dựa trên mức độ nặng của

viêm phổi (như được định nghĩa trong bảng 1), kết quả phân lập MRSA hoặc P aeruginosa từ các mẫu bệnh phẩm hô hấp trước đó (đặc biệt trong vòng một năm

trước đó), hoặc có các yếu tố nguy cơ đối với các vi khuẩn gây bệnh này Phác đồchuẩn điều trị theo kinh nghiệm được khuyến cáo cho người bệnh nội trú bị viêmphổi không nặng là sử dụng β-lactam cộng với macrolide hoặc chỉ sử dụngfluoroquinolone đường hô hấp Ở những người bệnh có chống chỉ định sử dụng cảmacrolide và fluoroquinolones, β-lactam có thể được sử dụng kết hợp vớidoxycycline như một phác đồ thay thế theo kinh nghiệm [9], [18], [25]

Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm được khuyến cáo sử dụng cho người bệnhnội trú bị VPMPCĐ nặng là điều trị kết hợp β-lactam cộng với macrolide hoặc β-

lactam cộng với fluoroquinolone Nên bổ sung điều trị theo kinh nghiệm một kháng

sinh có phổ kháng khuẩn trên MRSA và/hoặc P aeruginosa ở tất cả người bệnh nội

trú phân lập được tác nhân gây bệnh qua mẫu bệnh phẩm đường hô hấp trước đó,cũng như ở những người bệnh bị viêm phổi nặng mới nhập viện và dùng kháng sinhđường tiêm (trong vòng 90 ngày qua) ngoài yếu tố dịch tễ liên quan đến MRSA và/

hoặc P aeruginosa Đối với những người bệnh bị viêm phổi nặng mới nhập viện

trong thời gian gần đây và được dùng kháng sinh đường tiêm (và các yếu tố dịch tễliên quan đến tác nhân gây bệnh này), nên cấy và chỉ bắt đầu dùng kháng sinh có

phổ kháng khuẩn trên MRSA và/hoặc P aeruginosa nếu kết quả nuôi cấy dương

tính Đối với những cơ sở y tế có thực hiện xét nghiệm PCR, có thể cho điều trị

thêm kháng sinh chống MRSA nếu kết quả PCR dương tính, và điều chỉnh phác đồđiều trị tùy theo kết quả nuôi cấy [9], [18], [25]

Khuyến cáo 9: Khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ theo kinh

nghiệm cho người bệnh nội trú được liệt kê trong bảng 5 [18]

Khuyến cáo 10: Không nên bổ sung một cách thường quy kháng sinh điều trị

vi khuẩn kỵ khí vào phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm cho người lớn bịVPMPCĐ đang điều trị nội trú trừ khi nghi ngờ có áp xe phổi hoặc tràn mủ màngphổi (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp) [18]

Khuyến cáo 11: ATS/IDSA loại bỏ việc sử dụng phân loại trước đây về bệnh

viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (healthcare-associated pneumonia:HVPMPCĐ) để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh phổ rộng ở người lớn điều trị nộitrú bị VPMPCĐ (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải) Bác sĩ

lâm sàng chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị MRSA hoặc P aeruginosa

ở người lớn bị VPMPCĐ nếu có các yếu tố nguy cơ đã được xác nhận tại địaphương đối với một trong hai vi khuẩn này (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằngchứng vừa phải) Nếu bác sĩ lâm sàng hiện đang điều trị kháng sinh theo kinh

nghiệm đối với MRSA hoặc P aeruginosa ở người lớn bị VPMPCĐ trên cơ sở các

yếu tố nguy cơ đã được công bố nhưng không có dữ liệu dịch tễ, nên tiếp tục điều

trị theo kinh nghiệm các kháng sinh có phổ kháng khuẩn chống lại MRSA hoặc P aeruginosa trong khi chờ kết quả nuôi cấy để xác định xem những vi khuẩn này có

xuất hiện hay không Từ đó mới quyết định cho việc tiếp tục sử dụng kháng sinh cóphổ trên các vi khuẩn này hay (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp)[18]

Bảng 5: Khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm cho người bệnh nội trú [18], [25]

Nếu người bệnh mới nhập viện trong thời gian gần đây đã dùng kháng sinh đường tiêm

và có các yếu tố dịch tễ

liên quan MRSA, thực

hiện cấy mẫu bệnh phẩm và bắt đầu điều trị thêm kháng sinh có phổ diệt MRSA khi kết quả PCR dương tính

Nếu người bệnh có kết

quả phân lập P.

aeruginosa từ các mẫu

bệnh phẩm hô hấp trước đó b ,

Nếu người bệnh mới nhập viện trong thời gian gần đây đã dùng kháng sinh đường tiêm và có các yếu tố dịch tễ liên quan đến

P aeruginosa, thực

hiện cấy mẫu bệnh phẩm và bắt đầu điều trị thêm kháng sinh có

aeruginosa khi kết

quả cấy dương tính.

Nặng β-lactam + macrolide hoặc

β-lactam + fluoroquinolone

Nếu người bệnh có kết quả phân lập MRSA từ các mẫu bệnh phẩm hô hấp trước đó hoặc người bệnh mới nhập

Nếu người bệnh có kết

quả phân lập P.

aeruginosa từ các mẫu

bệnh phẩm hô hấp trước đó hoặc người

viện trong thời gian gần đây đã dùng kháng sinh đường tiêm và có các yếu tố dịch tễ liên quan đến MRSA a ,

bệnh mới nhập viện trong thời gian gần đây đã dùng kháng sinh đường tiêm và có các yếu tố dịch tễ liên quan đến P.

aeruginosab , chuyển đổi β-lactam từ phác

đồ chuẩn bằng một trong những kháng

sinh β-lactam diệt P.

aeruginosa

β-lactam:Ampicillin-sulbactam 1,5g-3g tiêm mạch mỗi 6 giờ; Cefotaxime 1g-2g tiêm mạch mỗi

8 giờ; Ceftriaxone 1g-2g tiêm mạch mỗi ngày,Ceftaroline 600mg tiêm mạch mỗi 12 giờ VÀ macrolide: Azithromycin 500mg/ngày hoặc Clarithromycin 500mg 2 lần/ngày.

Fluroquinolon hô hấp: Levofloxacin 750mg/ngày hoặc Moxifloxacin 400mg/ngày.

Lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm cho MRSA bao gồm: Vancomycin (15mg/kg mỗi 12 giờ, điều chỉnh theo mức độ suy thận) hoặc Linezolid (600mg mỗi 12 giờ).

Lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm cho P aeruginosa bao gồm: Piperacillin-tazobactam 4,5g

tiêm mạch mỗi 6 giờ; Cefepime 2g tiêm mạch mỗi 8 giờ; Ceftazidime 2g tiêm mạch mỗi 8 giờ; Imipenem 500mg tiêm mạch mỗi 6 giờ; Meropenem 1g tiêm mạch mỗi 8 giờ; Aztreonam 2g tiêm mạch mỗi 8 giờ Không bao gồm dự phòng cho vi khuẩn tiết enterobacteriaceae nên dựa vào bệnh lí nền hoặc dữ liệu vi sinh hiện có.

a) Lấy mẫu làm xét nghiệm cấy hoặc xét nghiệm PCR để xác nhận nhu cầu tiếp tục điều trị MRSA hay khả năng xuống thang kháng sinh b) Lấy mẫu làm xét nghiệm cấy để xác nhận nên

tiếp tục điều trị kháng sinh diệt P aeruginosa hay khả năng xuống thang kháng sinh.

2.1.5 Các khuyến cáo điều trị corticosteroid, cúm, thời gian điều trị

kháng sinh:

Nên đánh giá đáp ứng lâm sàng của người bệnh trong vòng 48 đến 72 giờ saukhi bắt đầu điều trị kháng sinh Trong trường hợp có khuyến cáo thực hiện nuôi cấy

vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm là máu và/hoặc đờm, khi đã có kết quả cấy vi sinh

và đánh giá độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh, cần xác định tỷ lệ bao phủ khángsinh và điều trị nên hướng vào (các) vi khuẩn gây bệnh [9], [18], [25]

Khuyến cáo 12: Khuyến cáo không sử dụng thường quy corticosteroid cho

người lớn bị VPMPCĐ đang điều trị nội trú không nặng (khuyến cáo mạnh mẽ, chấtlượng bằng chứng cao); nặng (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứngtrung bình); nặng do cúm (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).Khuyến cáo sử dụng corticosteroid cho người lớn bị VPMPCĐ có nhiễm trùnghuyết và sốc nhiễm khuẩn nặng Khuyến cáo sử dụng corticosteroid không áp dụngđối với các trường hợp có chỉ định corticosteroid trong phác đồ điều trị của cácbệnh đồng mắc như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen, các bệnh tự miễn [18]

Khuyến cáo 13: Nên điều trị cúm, như dùng oseltamivir cho người lớn bị

VPMPCĐ đang điều trị nội trú (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừaphải) và ngoại trú (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp) có kết quảxét nghiệm dương tính với cúm, không phụ thuộc vào thời gian bị bệnh trước khichẩn đoán [18]

Khuyến cáo 14: Nên chỉ định điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ngay từ

đầu cho người lớn có bằng chứng lâm sàng và X quang lồng ngực mắc VPMPCĐ

có kết quả xét nghiệm dương tính với cúm khi điều trị nội trú và ngoại trú (khuyếncáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng thấp) [18]

Khuyến cáo 15: Thời gian điều trị kháng sinh được khuyến cáo không thay

đổi so với các hướng dẫn đã được công bố trước đây Người bệnh bị VPMPCĐ nênđược điều trị tối thiểu 5 ngày, tiếp tục điều trị bằng kháng sinh cho đến khi ngườibệnh ổn định về mặt lâm sàng Các biện pháp xác định tính ổn định lâm sàng baogồm ổn định sinh hiệu (nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, độ bão hòa oxy và nhiệt độ);khả năng ăn uống; và trạng thái tinh thần bình thường Do hầu hết người bệnh đạtđược sự ổn định lâm sàng trong vòng 48 đến 72 giờ sau khi bắt đầu điều trị, khoảngthời gian điều trị 5 ngày thường là đủ [18], [25] Do azithromycin có thời gian bánhủy dài và nồng độ cao trong mô phổi, một số bác sĩ lâm sàng chỉ định cho ngườibệnh điều trị bằng azithromycin trong 3 ngày (tổng cộng 1,5g) ở những người bệnh

không bị viêm phổi do Legionella [8], [22], [25] VPMPCĐ do hoặc nghi do MRSA hoặc P aeruginosa nên được điều trị trong 7 ngày Ở những người bệnh VPMPCĐ

có các triệu chứng biến mất trong vòng 7 ngày, không khuyến cáo chụp X quanglồng ngực thường quy để theo dõi định kỳ [18], [9], [25]

Khuyến cáo 16: Không nên thực hiện thường quy X quang lồng ngực để theo

dõi diễn tiến bệnh VPMPCĐ ở người lớn đã hết triệu chứng trong vòng 5 đến 7ngày (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp) [18]

2.2 Một số điểm cần lưu ý trong hướng dẫn quản lý VPMPCĐ năm 2019 của Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (The National Institute for Health and Care Excellence: NICE):

2.2.1 Đối với những người có các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấpdưới tại cơ sở chăm sóc ban đầu, xem xét chỉ định thực hiện xét nghiệm C-reactiveprotein nếu sau khi đánh giá lâm sàng không kết luận chẩn đoán viêm phổi vàkhông rõ có nên kê đơn kháng sinh hay không Sử dụng kết quả xét nghiệm C-

reactive protein để hướng dẫn kê đơn kháng sinh ở những người không có chẩnđoán lâm sàng viêm phổi như sau:

 Không điều trị kháng sinh nếu nồng độ C-reactive protein nhỏ hơn 20mg/L

 Cân nhắc kê đơn kháng sinh trì hoãn (đơn thuốc để sử dụng nếu các triệuchứng xấu đi) nếu nồng độ C-reactive protein từ 20mg/L đến 100mg/L

 Điều trị kháng sinh nếu nồng độ C-reactive protein lớn hơn 100mg/L [21]

2.2.2 Tiêu chí xuất viện

 Không cho người bệnh VPMPCĐ xuất viện một cách thường quy nếu trong

24 giờ trước khi xuất viện họ có ít nhất hai tiêu chí sau:

• Thân nhiệt > 37,5°C

• Nhịp thở ≥ 24 lần/phút

• Nhịp tim trên 100 nhịp mỗi phút

• Huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg

• Độ bão hòa oxy < 90% khi người bệnh thở khí trời

• Tình trạng tâm thần bất thường

• Không có khả năng tự ăn uống nếu không được hỗ trợ

 Cân nhắc cho người bệnh VPMPCĐ hoãn xuất viện nếu thân nhiệt >

37,5°C

2.2.3 Đánh giá diễn tiến bệnh:

 Giải thích cho người bệnh VPMPCĐ rằng sau khi bắt đầu điều trị, các triệu

chứng của họ sẽ cải thiện đều đặn, mặc dù tốc độ cải thiện sẽ thay đổi theo mức độnghiêm trọng của bệnh viêm phổi và hầu hết mọi người có thể mong đợi diễn tiếnbệnh bình thường là:

• 1 tuần: hết sốt

• 4 tuần: đau ngực và khạc đờm sẽ giảm đáng kể

• 6 tuần: ho và khó thở giảm đáng kể.

• 3 tháng: hầu hết các triệu chứng lẽ ra đã hết nhưng vẫn có thể còn mệt mỏi

• 6 tháng: hầu hết mọi người bệnh VPMPCĐ sẽ cảm thấy bình thường trở lại

 Khuyên người bệnh VPMPCĐ tham khảo ý kiến của chuyên gia y tế nếu họ cảm thấy tình trạng của họ đang xấu đi hoặc không cải thiện như mong đợi [21]

2.3 Vai trò của Dược sĩ

Dược sĩ đóng một vai trò quan trọng trong việc quản lý người bệnh VPMPCĐ.Dược sĩ nên hỗ trợ bác sĩ ở cơ sở điều trị nội trú và ngoại trú để đảm bảo rằng ngườibệnh VPMPCĐ nhận được phác đồ kháng sinh phù hợp nhất dựa trên các yếu tố cụthể của người bệnh, mức độ nặng của bệnh, tiền sử sử dụng kháng sinh gần đây vànguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc Các dược sĩ cũng đóng vai trò quan trọngtrong việc đưa ra các khuyến cáo xuống thang kháng sinh và đảm bảo rằng ngườibệnh sử dụng kháng sinh hợp lý [25]

3 VIÊM PHỔI MẮC PHẢI BỆNH VIỆN VÀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY

Với sự xuất hiện ngày càng nhiều các sinh vật kháng đa thuốc (MultiDrugResistant: MDR), cùng với việc giảm tương đối trong phát triển kháng sinh mới,nhiễm trùng bệnh viện đã trở thành một trong những vấn đề quan trọng nhất ảnhhưởng đến chăm sóc sức khỏe toàn cầu ngày nay VPMPBV là nguyên nhân hàngđầu gây tử vong do nhiễm trùng bệnh viện ở những người bệnh bị bệnh nặng Mặc

dù tỷ lệ mắc bệnh VPLQTM đã giảm trong thập kỷ qua do các biện pháp phòngngừa kết hợp, chúng vẫn chiếm một tỷ lệ đáng kể trong dân số này, với tỷ lệ tửvong do mọi nguyên nhân dao động từ 20 đến 50% Gánh nặng mà những bệnhnhiễm khuẩn này gây ra đối với các nguồn lực của bệnh viện và những tác độngkinh tế tiêu cực của chúng đã được biết đến rộng rãi Những người bệnh nặng phát

triển VPLQTM được chứng minh là có thời gian thở máy lâu hơn, thời gian nằmviện và nhập viện đơn vị chăm sóc tích cực (Critical Patient Units: ICU) kéo dài,cũng như chi phí bệnh viện cao hơn đáng kể [10], [26].

Với mức độ nghiêm trọng của những bệnh nhiễm khuẩn này ở một vật chủ vốn

đã dễ mắc bệnh nặng, cần phải điều trị kịp thời và đúng cách là rất rõ ràng Liệupháp kháng sinh ban đầu thích hợp và sớm của VPMPBV/VPLQTM đã được chứngminh là làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong Do đó, đã có một sự thúc đẩylớn để phát triển các hướng dẫn thực hành lâm sàng, dựa trên các nghiên cứu liênquan nhất hiện có, để đảm bảo điều trị đầy đủ cho các người bệnhVPMPBV/VPLQTM Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society: ATS)/Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America: IDSA) đãxuất bản bộ hướng dẫn đầu tiên của họ vào năm 2005 và đây được coi là nhữngkhuyến cáo nổi bật nhất trong lĩnh vực này Tuy nhiên, đã có sự nâng cao đáng kểkiến thức trong nhiều lĩnh vực chăm sóc VPMPBV/VPLQTM trong vòng một thập

kỷ qua và từ đó ngày càng có nhiều bằng chứng đã làm thay đổi thực hành lâm sànghiện tại Điều này dẫn đến việc ATS/IDSA tạo ra một bộ hướng dẫn mới và cậpnhật vào năm 2016 [10] Tuy nhiên, vào năm 2017, Hội Hô hấp Châu Âu (EuropeanRespiratory Society: ERS), kết hợp với Hội Vi sinh Lâm sàng và Bệnh Truyềnnhiễm Châu Âu (European Society of Clinical Microbiology and Infectious

Diseases: ESCMID), Hội Hồi sức Tích cực Châu Âu (European Society of

Intensive Care Medicine: ESICM) và Asociación Latinoamericana de Toráx(ALAT), cảm thấy rằng có đủ sự khác biệt trong cách tiếp cận VPMPBV/VPLQTMgiữa hệ thống y tế Châu Âu và Hoa Kỳ để đảm bảo một hướng dẫnVPMPBV/VPLQTM của Châu Âu [26] Có nhiều điểm tương đồng giữa cả hai bộhướng dẫn, cũng như một số khác biệt quan trọng Cả hai đều đánh giá một cách

nghiêm túc các bằng chứng có sẵn cho mỗi khuyến cáo bằng cách sử dụng địnhdạng Phân loại các Đề xuất, Đánh giá, Phát triển và Đánh giá Các khuyến cáo sau

đó được trình bày dưới dạng các câu hỏi Dân số – Can thiệp – So sánh – Kết quảkhác nhau, giải quyết các vấn đề thời sự nhất liên quan đến nhiễm trùng huyết vàviêm phổi bệnh viện Hướng dẫn của Châu Âu xử lý 07 câu hỏi phạm vi rộng, trongkhi hướng dẫn của Hoa Kỳ chọn 25 câu hỏi cụ thể hơn trong cách tiếp cận của họ,

đề cập đến các sinh vật gây bệnh riêng lẻ và các chiến lược điều trị khác nhau liênquan đến từng câu hỏi Các lĩnh vực khuyến cáo mâu thuẫn nhất bao gồm các cáchtiếp cận chẩn đoán khác nhau, các yếu tố nguy cơ được sử dụng để hướng dẫn cácchiến lược điều trị, việc sử dụng các dấu ấn sinh học để hỗ trợ xuống thang điều trịkháng sinh và các chiến lược được sử dụng để phòng ngừa VPLQTM [10], [26].Vào tháng 9 năm 2019, Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh  (TheNational Institute for Health and Care Excellence: NICE), đưa ra các khuyến cáo kêtoa kháng sinh điều trị VPMPBV sau khi xem xét cẩn thận các bằng chứng có sẵn.Hướng dẫn này đưa ra chiến lược kê đơn thuốc kháng sinh cho người bệnhVPMPBV; không bao gồm VPLQTM; nhằm mục đích tối ưu hóa việc sử dụngkháng sinh và giảm tình trạng đề kháng kháng sinh Không có bằng chứng từ cáctổng quan hệ thống hoặc các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng(randomised controlled trials: RCTs) được xác định ở trẻ em hoặc thanh niên dưới

18 tuổi trong khi xây dựng hướng dẫn của NICE về kê toa kháng sinh điều trịVPMPBV [20]

Tác nhân phổ biến nhất gây VPMPBV thường không chắc chắn vì nhiều ngườibệnh không có chẩn đoán vi sinh VPMPBV khởi phát sớm (dưới 5 ngày sau khinhập viện) thường do Streptococcus pneumoniae và khởi phát muộn (trên 5 ngàysau khi nhập viện) thường do vi sinh vật mắc phải trong bệnh viện, hầu hết thường

gặp là Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA), Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn gram âm không phải pseudomonal khác, mặc dù tỷ lệ

kháng thuốc khác nhau tại địa phương Vì vậy, với những người bệnh có các triệuchứng hoặc dấu hiệu của viêm phổi bắt đầu từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau khinhập viện không có nguy cơ kháng thuốc cao, có thể phù hợp để tuân theo hướngdẫn của NICE về VPMPCĐ để được khuyến cáo về sự lựa chọn kháng sinh, dựatrên đánh giá lâm sàng Điều này sẽ mang lại lựa chọn điều trị cho một số người

bằng amoxicillin, một loại kháng sinh phổ hẹp hơn có hoạt tính chống lại S pneumoniae [20].

3.1 CHẨN ĐOÁN

Các hướng dẫn của Hoa Kỳ và Châu Âu đều thống nhất rằng việc điều trị bằngkháng sinh đối với VPMPBV/VPLQTM nên được hướng dẫn bằng cách nuôi cấy visinh trong các mẫu đường hô hấp dưới Tuy nhiên, phương pháp tối ưu để lấy cácmẫu này có lẽ là một trong những khác biệt gây tranh cãi nhất giữa mỗi phươngpháp Điều quan trọng là phải cân bằng giữa mục tiêu thu được các mẫu chính xáccho phép xác định chính xác mầm bệnh gây bệnh, từ đó cho phép loại bỏ khángsinh không hiệu quả và giảm nguy cơ tạo vi khuẩn kháng đa thuốc, với tác động cóthể có của các thủ thuật xâm lấn được thực hiện trên những người bệnh bị bệnhnặng

IDSA/ATS khuyến cáo nên cấy dịch tiết đường hô hấp và cấy máu từ tất cảngười bệnh nghi ngờ VPMPBV hoặc VPLQTM để hướng dẫn điều trị kháng sinh.Lấy mẫu không xâm lấn (như hút dịch nội khí quản và khạc đờm) nuôi cấy bán địnhlượng (báo cáo vi khuẩn phát triển ít, trung bình, hoặc nhiều) được IDSA/ATSkhuyến cáo sử dụng để chẩn đoán nghi VPLQTM và VPMPBV Các phương phápnày được ưu tiên hơn các kỹ thuật nội soi phế quản xâm lấn như rửa phế quản phế

nang hoặc chải phế quản có bảo vệ, hoặc lấy mẫu không xâm lấn với kết quả nuôicấy định lượng (ngưỡng phát triển được coi là có ý nghĩa ở 103 đơn vị khúm vikhuẩn [Colony-Forming Units: CFU]/mL đối với chải phế quản có bảo vệ hoặc 104

CFU/mL đối với rửa phế quản phế nang), để chẩn đoán VPMPBV hoặc VPLQTM

Cơ sở lý luận cho việc khuyến nghị lấy mẫu không xâm lấn với kết quả nuôi cấybán định lượng là các phương pháp này có thể được thực hiện nhanh hơn, yêu cầu ítnguồn lực hơn và có ít biến chứng hơn so với việc sử dụng kỹ thuật lấy mẫu xâmlấn và báo cáo kết quả định lượng Đối với những người bệnh nghi ngờ bị viêmphổi bệnh viện đã thực hiện nuôi cấy với lấy mẫu bệnh phẩm xâm lấn với với kếtquả nuôi cấy định lượng, có thể ngừng sử dụng kháng sinh nếu kết quả nuôi cấyđịnh lượng dưới ngưỡng chẩn đoán [10]

Các hướng dẫn của Châu Âu khuyến cáo lấy mẫu cấy định lượng từ mẫu bệnhphẩm lấy từ đường hô hấp xa (ví dụ rửa phế quản phế nang) trước khi sử dụngkháng sinh để giảm tiếp xúc với kháng sinh và cải thiện độ chính xác của kết quả[26] Tuy nhiên, cả hai đều là những khuyến cáo yếu với bằng chứng chất lượngthấp Một tổng quan của Cochrane cho thấy không có ý nghĩa thống kê về tử vongchung, thời gian nằm viện ICU, thời gian thở máy và tỷ lệ thay đổi kháng sinh khi

so sánh cả hai kỹ thuật [2] Tuy nhiên, các thử nghiệm trong phân tích tổng hợp nàykhông phải là không có sai sót Một trong những điều nguy hiểm lớn của việc lấymẫu không xâm lấn là xác định quá mức các vi khuẩn không gây bệnh, có thể dẫnđến việc lạm dụng thuốc kháng sinh Tương tự, việc thiếu một chiến lược xuốngthang kháng sinh rõ ràng khi đã có kết quả nuôi cấy sẽ làm tăng nguy cơ sử dụngkháng sinh không phù hợp Cả hai đều là những vấn đề nảy sinh trong các nghiêncứu được đưa vào tổng quan này, do đó có thể đưa ra lời giải thích tại sao không có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai phương pháp liên quan đến số ngày khôngdùng kháng sinh và tiếp xúc tổng thể với kháng sinh.

Việc sử dụng các hệ thống tính điểm lâm sàng, chẳng hạn như bảng điểm lâm sàng nhiễm trùng phổi (Clinical Pulmonary Infection Score: CPIS), và các dấu ấn

sinh học đã được đề xuất rộng rãi để hỗ trợ các tiêu chí lâm sàng trong việc xácđịnh có nên bắt đầu điều trị kháng sinh đối với VPMPBV/VPLQTM Tuy nhiên, dothiếu bằng chứng trực tiếp so sánh việc sử dụng các chất đánh dấu huyết thanh như

procalcitonin (PCT), Soluble  triggering receptor expressed on myeloid

cell-1 (sTREM-cell-1) và C-reactive protein (CRP) đơn lẻ so sánh với kết hợp với tiêu chí

lâm sàng, cũng như các giá trị ngưỡng (cut-off values) của các dấu ấn sinh học này,

nên các hướng dẫn VPMPBV của Hoa kỳ chống lại việc sử dụng hệ thống tínhđiểm lâm sàng và dấu ấn lâm sàng

IDSA/ATS khuyến cáo chỉ sử dụng tiêu chí lâm sàng (thay vì tiêu chí lâm sàngkết hợp với PCT hoặc tiêu chí lâm sàng kết hợp với CRP) khi quyết định bắt đầuđiều trị kháng sinh cho người bệnh nghi ngờ VPMPBV hoặc VPLQTM, do CRPkhông có khả năng xác định người bệnh bị VPLQTM và có độ nhạy thấp (67%) vàtiêu chí lâm sàng kết hợp với PCT có độ đặc hiệu trong chẩn đoán VPMPBV hoặcVPLQTM là 83% [10]

Các hướng dẫn của Châu Âu không đề cập đến việc sử dụng các dấu ấn sinhhọc trong việc xác định xem có nên bắt đầu dùng kháng sinh hay không, mà giá trịcủa các dấu ấn sinh học nằm ở dự đoán kết quả bất lợi/phản ứng lâm sàng ở 72–96giờ, cũng như giảm thời gian dùng kháng sinh [26] Các hướng dẫn của Hoa Kỳcũng khuyến cáo không nên sử dụng CPIS trong việc quyết định có nên bắt đầudùng kháng sinh hay không, dựa trên phân tích tổng hợp của 13 nghiên cứu về độchính xác cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 65 và 64% khi sử dụng CPIS

để chẩn đoán VPLQTM [10] Tuy nhiên, chất lượng của bằng chứng được ghi nhận

là thấp do có nhiều rủi ro sai lệch và không nhất quán trong các nghiên cứu Mặtkhác, các hướng dẫn của Châu Âu đề cập đến tính hữu ích của CPIS (bảng 6) trongviệc xác định những người có 'nguy cơ thấp' đối với VPMPBV (tức là CPIS ≤ 6 khibắt đầu có triệu chứng và tiếp tục đến 72 giờ), vì nhóm thuần tập này đã đượcchứng minh là có tỷ lệ đề kháng kháng sinh thấp hơn đáng kể khi ngừng dùngkháng sinh sau 72 giờ [26]

Bảng 6: Bảng điểm CPIS

Thâm nhiễm trên X

Nếu điểm CPIS > 6 chẩn đoán xác định viêm phổi thở máy, độ nhạy từ 72 đến77% và độ đặc hiệu từ 42 đến 85% [26]

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VPMPBV/VPLQTM vẫn chưa rõ ràng Cáchướng dẫn Châu Âu khuyến cáo lấy mẫu cấy định lượng vi khuẩn từ mẫu bệnhphẩm lấy từ đường hô hấp xa cho phép loại bỏ hoặc ngừng kháng sinh sớm hơn dựatrên việc tìm thấy vi khuẩn khi so sánh với các mẫu cấy định tính hoặc bán địnhlượng Lợi ích tiềm năng của việc giảm tiếp xúc với kháng sinh không cần thiết, và

do đó ngăn ngừa tình trạng đề kháng kháng sinh, có khả năng lớn hơn bất kỳ tácdụng bất lợi nào có thể có của nội soi phế quản đối với sự trao đổi khí, chẳng hạn

như tăng nguy cơ giảm oxy máu hoặc suy giảm hô hấp Những lợi ích này ít rõ rànghơn ở những người bệnh nặng, ở những trung tâm có trình độ chuyên môn kỹ thuậtkém hơn và sau những lần thay đổi thuốc kháng sinh gần đây [26].

3.2 ĐIỀU TRỊ

Điều trị kháng sinh không phù hợp và chậm trễ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tửvong của người bệnh khi điều trị VPMPBV/VPLQTM, đặc biệt khiVPMPBV/VPLQTM là do vi sinh vật kháng đa thuốc Vấn đề chính là cân bằnggiữa việc cung cấp đủ kháng sinh điều trị vi sinh vật kháng đa thuốc và các tác dụngphụ độc hại liên quan đến việc sử dụng nhiều kháng sinh Do đó, cả hai hướng dẫnđều tìm cách chỉ định một số quần thể người bệnh nhất định phù hợp với điều trịban đầu bằng kháng sinh phổ hẹp, cũng như đánh giá các công cụ chẩn đoán tiềmnăng có thể ngăn ngừa các quá trình điều trị kháng sinh kéo dài không thích hợp[10], [26]

3.2.1 Khởi động điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Hướng dẫn của IDSA/ATS và hướng dẫn của Châu Âu đều đồng ý bước đầutiên quan trọng nhất để xác định điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm thích hợp làphân tầng nguy cơ người bệnh theo cả yếu tố nguy cơ cá nhân và môi trường.Người bệnh có nguy cơ thấp có thể thích hợp với khởi đầu điều trị theo kinhnghiệm kháng sinh phổ hẹp, trong khi người bệnh có nguy cơ cao cần điều trị vớinhiều loại kháng sinh với phổ kháng khuẩn rộng hơn [10], [26] Các hướng dẫn củaChâu Âu có tính đến sinh thái địa phương (local ecology), cũng như nguy cơ tửvong chung (overall mortality risk) và các yếu tố nguy cơ cá nhân đối với vi sinhvật có khả năng kháng thuốc Các hướng dẫn của Châu Âu quy định những người

“VPMPBV/VPLQTM nguy cơ cao” nếu có biểu hiện sốc nhiễm khuẩn, nguy cơ tửvong > 15% hoặc các yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn kháng đa thuốc [cơ sở bệnh

viện/ICU với tỷ lệ mầm bệnh kháng đa thuốc > 25%, sử dụng kháng sinh trước đây,thời gian nằm viện kéo dài gần đây (> 5 ngày nhập viện) và trước đó đã từng nhiễmmầm bệnh kháng đa thuốc] Người bệnh “VPMPBV/VPLQTM có nguy cơ thấp”nếu họ không có các yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn kháng đa thuốc và có khả năng

tính chống lại cả MSSA và vi khuẩn

Gram âm không kháng thuốc

+ Sử dụng một kháng sinh có hoạt tính

chống lại MSSA và Pseudomonas.

Nguy cơ cao

+ Không sốc nhiễm khuẩn:

Enterobacteriaceae sinh ESBL

+ Điều trị bao vây MRSA nếu có trên

25% chủng S aureus phân lập được là

MRSA

+ Sử dụng hai kháng sinh từ hai nhómkhác nhau nếu có bất kỳ nguy cơ nàonhiễm vi khuẩn kháng đa thuốc hoặc cótrên 10% vi khuẩn Gram âm phân lậpđược đề kháng với kháng với kháng sinhđơn trị liệu

+ Tỷ lệ bao phủ MRSA > 10-20% cácchủng Staphylococcus aureus đượcMRSA qua nếu phổ biến trong khángsinh đồ

Bảng 8: Những khác biệt có ý nghĩa nhất giữa hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, phòngngừa VPMPBV/VPLQTM của IDSA/ATS và hướng dẫn của Châu Âu

Chẩn đoán

Lấy mẫu cấy định lượng vi khuẩn từ

mẫu bệnh phẩm lấy từ đường hô hấp xa

Lấy mẫu bệnh phẩm không xâm lấn nuôicấy bán định lượng

Điều trị

Khuyến cáo sử dụng nguy cơ tử vong

chung, sinh thái địa phương, các yếu tố

nguy cơ cá nhân đối với vi sinh vật có

Khuyến cáo sử dụng chức năng cơ quancuối cũng như các yếu tố môi trường(như sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm

khả năng kháng thuốc để hướng dẫn điều

trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Khuyến cáo sử dụng tiêu chí lâm sàng,

không sử dụng PCT để hướng dẫn xuống

thang điều trị kháng sinh cho chăm sóc

chuẩn

Khuyến cáo sử dụng CPIS để xác định

bệnh nhân 'nguy cơ thấp' có thể ngừng

kháng sinh sau 72 giờ

VPLQTM, hội chứng suy hô hấp cấptính hoặc điều trị thay thế thận trướcVPLQTM, sử dụng kháng sinh đườngtĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

và ít nhất 5 ngày nhập viện trước khiphát triển VPLQTM) để hướng dẫn điềutrị kháng sinh theo kinh nghiệm

Khuyến cáo sử dụng dược động học /dược lực học để tối ưu hóa liều lượngkháng sinh Khuyến cáo sử dụng PCTcũng như các tiêu chí lâm sàng để hướngdẫn xuống thang điều trị kháng sinh.Khuyến cáo thêm kháng sinh colistindùng đường khí dung nếu không đápứng với điều trị ban đầu

Khuyến cáo không sử dụng thường quy aminoglycosides và colistin

Khuyến cáo sử dụng khử nhiễm khuẩn

hầu họng có chọn lọc nhưng không sử

dụng khử nhiễm khuẩn tiêu hóa có chọn

lọc ở những cơ sở y tế có tỷ lệ thấp vi

khuẩn kháng thuốc

Không đưa ra khuyến cáo

Hướng dẫn của IDSA/ATS hơi khác hướng dẫn của Châu Âu về các yếu tốnguy cơ được đề xuất đối với người bệnh VPMPBV/VPLQTM kháng đa thuốc, với

sự chú trọng nhiều hơn đến chức năng cơ quan cuối cũng như các yếu tố môitrường Chúng bao gồm sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm VPLQTM, hội chứng suy hôhấp cấp tính hoặc điều trị thay thế thận trước VPLQTM, sử dụng kháng sinh đường