ĐIỀU TRỊ SUY TIM có TRIỆU CHỨNG cơ NĂNG

Đối với bệnh nhân suy tim tâm thu mạn gọi là suy tim tâm thu khi phân suất tống máu thất trái dưới 40%, hướng dẫn của Châu Âu lẫn Hoa Kỳ đều giữ nguyên quan điểm xem thuốc ức chế men chu

CẬP NHẬT 2016 : ĐIỀU TRỊ SUY TIM CÓ TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG KÈM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM

( theo AHA / ACC / ESC / HFSA 2016 )

Hình 1 : Qui trình điều trị suy tim tâm thu mạn có triệu chứng theo ESC

2016 PSTM = phân suất tống máu; TST = tần số tim

1 Đối với bệnh nhân suy tim tâm thu mạn (gọi là suy tim tâm thu khi phân suất tống máu thất trái dưới 40%), hướng dẫn của Châu Âu lẫn Hoa Kỳ đều giữ nguyên quan điểm xem thuốc ức chế men chuyển (hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin nếu bệnh nhân không dung nạp ức chế men chuyển) là nền tảng của điều trị Một thuốc ức chế men chuyển (hoặc chẹn thụ thể angiotensin) phối hợp với một thuốc chẹn bêta được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân suy tim tâm thu mạn nhằm giảm tử vong và nhập viện vì suy tim tăng nặng.Thuốc ức chế men chuyển cũng như thuốc chẹn bêta cần được chỉnh liều tăng dần để đạt liều đích theo khuyến cáo (tức là liều đã được chứng minh có hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng) hoặc liều tối đa mà bệnh nhân dung nạp được

2 Một thuốc đối kháng aldosterone (spironolactone hoặc eplerenone) được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu mạn vẫn còn triệu chứng và có phân suất tống máu thất trái (PSTMTT) ≤ 35% dù đã dùng phối hợp thuốc ức

thanh > 5,0 mmol/l Bệnh nhân dùng thuốc đối kháng aldosterone cần được kiểm tra định kỳ K/huyết thanh và chức năng thận

3 Thuốc lợi tiểu (gồm lợi tiểu quai, lợi tiểu thiazide và lợi tiểu giữ K) được khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim tâm thu mạn có triệu chứng sung huyết Chưa có thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên chứng minh lợi ích của thuốc lợi tiểu trong việc giảm tử vong và nhập viện vì suy tim tăng nặng Liều thuốc lợi tiểu cần được điều chỉnh tùy theo tình trạng của bệnh nhân Ở bệnh nhân không triệu chứng và không có quá tải tuần hoàn hoặc có thiếu thể tích tuần hoàn có thể ngưng (tạm thời) thuốc lợi tiểu Có thể huấn luyện bệnh nhân cách tự điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu dựa trên tự theo dõi triệu chứng/dấu hiệu sung huyết và cân nặng mỗi ngày

4 IVABRADINE:

Lợi ích của ivabradine trong điều trị suy tim tâm thu mạn đã được chứng minh

một cách thuyết phục bởi nghiên cứu SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the I f inhibitor ivabradine Trial). SHIFT là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên trên 6505 bệnh nhân suy tim tâm thu mạn ổn định với PSTMTT ≤ 35%, có nhịp xoang và tần số tim lúc nghỉ ≥ 70/phút Bệnh nhân được điều trị đúng theo khuyến cáo (89% được dùng một thuốc chẹn bêta) và được phân ngẫu nhiên cho dùng ivabradine (liều khởi đầu 5 mg x 2/ngày, tối đa 7,5 mg x 2/ngày) hoặc placebo Kết quả SHIFT cho thấy ivabradine giảm rõ rệt nguy cơ chết do nguyên nhân tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim tăng nặng (mức giảm 18%, p < 0,0001) Hướng dẫn 2012 của Hội Tim Châu Âu về xử trí suy tim đã nhìn nhận vị trí quan trọng của ivabradine trong điều trị suy tim tâm thu mạn Hướng dẫn 2016 của Hội Tim Châu Âu một lần nữa tái khẳng định điều này Ở Hoa Kỳ, Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc (US Food and Drug Administration) đã chấp nhận cho dùng ivabradine trong chỉ định điều trị suy tim ngày 15/4/2015 Trong hướng dẫn cập nhật 2016 này, lần đầu tiên ACC, AHA và HFSA nhìn nhận lợi ích của ivabradine trong điều trị bệnh nhân suy tim tâm thu mạn có nhịp xoang và tần số tim lúc nghỉ ≥ 70/phút, có triệu chứng dù đã được điều trị đúng theo khuyến cáo (bao gồm một thuốc chẹn bêta với liều tối đa dung nạp được, một thuốc ức chế men chuyển và một thuốc đối kháng aldosterone

5 THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN VÀ NEPRILYSIN:

Một nhóm thuốc mới được cả Hội Tim Châu Âu lẫn ACC, AHA và HSFA công nhận trong điều trị suy tim tâm thu mạn là nhóm ức chế thụ thể angiotensin và neprilysin (y văn tiếng Anh gọi là Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor – ARNI) Hiện nhóm này có một đại diện duy nhất là phức hợp valsartan (một thuốc chẹn thụ thể angiotensin) với sacubitril (một thuốc ức chế neprilysin), biệt dược Entresto, đã được đưa vào sử dụng trong lâm sàng tại Hoa Kỳ Nghiên cứu chứng minh lợi ích của valsartan-sacubitril là nghiên cứu PARADIGM-HF, một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên so sánh valsartan-sacubitril với thuốc ức chế men chuyển enalapril trên 8442 bệnh nhân suy tim NYHA II-IV có PSTMTT ≤ 40%.5 Kết quả PARADIGM-HF cho thấy so với enalapril, valsartan-sacubitril giảm 20% (p < 0,001) nguy cơ chết do nguyên nhân tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim và giảm 16% (p < 0,001) tử vong do mọi nguyên nhân

Hình 2 Các thuốc làm giảm tỉ lệ tử vong ở BN có EF giảm , bao gồm : ức chế men chuyển / ức chế thụ thể ATII, chẹn beta, đối vận receptor aldosteron Ngoài ra, có 2 thuốc mới được đưa vào năm 2016 là : Ivabradine và Valsartan/ sacubitril

Ivabradine Valsartan/sacubitril (V/S)

ESC 2016

Ivabradine được khuyên dùng để giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim và chết

do nguyên nhân tim mạch ở BN có triệu chứng có PSTMTT ≤ 35%, có nhịp xoang và TST ≥ 70/phút dù đã được điều trị bằng thuốc chẹn bêta với liều dựa trên chứng cứ (hoặc liều tối

đa dung nạp được), thuốc ƯCMC (hoặc CTTA) và thuốc kháng aldosterone (khuyến cáo loại IIa)

Ivabradine được khuyên dùng để giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim và chết

do nguyên nhân tim mạch ở BN có triệu chứng có PSTMTT ≤ 35%, có nhịp xoang và TST ≥ 70/phút không dung nạp hoặc có chống chỉ định với thuốc chẹn bêta BN này phải được điều trị bằng thuốc ƯCMC (hoặc

V/S được khuyến cáo thay thế cho thuốc ƯCMC nhằm giảm hơn nữa nguy cơ nhập viện vì suy tim

và chết ở những BN suy tim tâm thu theo dõi ngoại trú vẫn còn triệu chứng dù đã được điều trị tối

ưu bằng một thuốc ƯCMC, một thuốc chẹn bêta và một thuốc kháng aldosterone (khuyến cáo loại I)

ACC/AHA/HFSA

2016

Ivabradine có lợi trong việc giảm nhập viện vì suy tim ở những BN suy tim tâm thu (PSTMTT ≤ 35%) mạn ổn định

có triệu chứng (NYHA II-III) đang được điều trị theo khuyến cáo, bao gồm một thuốc chẹn bêta với liều tối

đa dung nạp được, và có nhịp xoang với TST ≥ 70/phút lúc nghỉ (khuyến cáo loại IIa)

Ở BN suy tim tâm thu mạn có triệu chứng (NYHA II hoặc III) dung nạp được thuốc ƯCMC hoặc CTTA, việc thay thế bằng V/S được khuyến cáo nhằm giảm hơn nữa tử vong-bệnh tật (khuyến cáo loại I)

V/S không được dùng chung với thuốc ƯCMC hoặc trong vòng 36 giờ sau liều cuối của một thuốc ƯCMC (khuyến cáo loại III)

Bảng 1 :BN = bệnh nhân; PSTMTT = phân suất tống máu thất trái; TST = tần số tim; ƯCMC =

ức chế men chuyển; CTTA = chẹn thụ thể angiotensin

Ức chế men chuyển

Captopril 6,25 x 3/ngày 50 x 3/ngày

Enalapril 2,5 x 2/ngày 20 x 2/ngày

Lisinopril 2,5-5,0/ngày 20-35/ngày

Chẹn beta

Carvedilol 3,125 x 2/ngày 25 x 2/ngày

Metoprolol succinate 12,5-25/ngày 200/ngày

Chẹn thụ thể angiotensin

Valsartan 40 x 2/ngày 160 x 2/ngày

Hình 3 Định nghĩa về suy tim 2013 : bao gồm 4 dạng là suy tim với EF giảm ( HFrEF), suy tim với EF bảo tồn ( HFpEF), suy tim với EF cải thiện ( HFiEF), suy tim với EF giới hạn ( HFbEF)

Hình 4 Định nghĩa mới theo ESC 2016, chia suy tim làm 3 loại : HFpEF, HFrEF, HFmrEF ( suy tim với phân suất tống máu trung bình )