Đánh giá hiệu quả của thuốc bisprolol trong điều trị suy tim có chức năng tâm thu thất trái ≤ 35% tại bệnh viện việt tiệp hải phòng

Đối với các bệnh nhân suy tim có chức năng tâm thu thất trái rất thấp có tỷ lệ tử vong cao, tuổi thọ bệnh nhân ngắn, chất lượng cuộc sống bị giảm sút nặng nề, nhập viện thường xuyên và t

LuËn v¨n th¹c sü d−îc häc

Ng−êi h−íng dÉn khoa häc:

TS Vò ThÞ Tr©m

Hμ néi - 2012

nhận được rất nhiều sự giúp đỡ nhiệt tình của thầy cô, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan liên quan Bản luận án này sẽ không hoàn thành được nếu không

có sự giúp đỡ quý báu của mọi người

Trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc đến TS Vũ Thị Trâm -Trưởng bộ môn dược lý trường Đại học Dược Hà Nội - Người thầy đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn và truyền đạt những ý kiến đóng góp quý báu cho tôi Các thầy hướng dẫn tôi, động viên, hỗ trợ, khuyến khích để tôi có thêm nghị lực để hoàn thành bản luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, các thầy cô Phụ trách sau đại học, trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo

điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập tại Trường

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Bệnh viện Việt Tiệp, bỏc sỹ chuyờn khoa II Nguyễn Bằng Phong trưởng khoa tim mạch và tập thể cỏc bỏc

sỹ, điều dưỡng khoa tim mạch bệnh viện Việt Tiệp Hải Phũng đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân cùng gia đình đã hợp tác tích cực với chúng tôi trong quá trình nghiên cứu góp phần tạo nên thành công của luận văn

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn: cha mẹ, chồng, anh em, những người ruột thịt, người thân đã động viên giúp đỡ tôi về mọi mặt Bên cạnh đó, các bạn thân, đồng nghiệp đã cùng chia xẻ những khó khăn, động viên, giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành bản luận án này

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2012

Nguyễn Thị Lê Như

CO : (Cardiac output) Cung lượng tim

EF : (Ejection fraction) Phân xuất tống máu HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương Pro BNP : Pro B - type natriuretic peptide

SV : (Stroke volume)Thể tích tống máu ƯCMC : Ức chế men chuyển

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY TIM 3

1.1.1 Định nghĩa: 3

1.1.2 Sinh lý bệnh 3

1.1.3 Hậu quả của suy tim 8

1.1.4 Phân loại suy tim và nguyên nhân suy tim: 9

1.2 ĐIỀU TRỊ SUY TIM: 12

1.2.1 Mục tiêu điều trị 12

1.2.2 Nguyên tắc điều trị suy tim 12

1.2.3 Các biện pháp điều trị không dùng thuốc 13

1.3 CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ SUY TIM 13

1.3.1 Siêu âm tim: 13

1.3.2 NT-Pro BNP 13

1.3.3 Test đi bộ 6 phút 14

1.4 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM 16

1.4.1 Thuốc lợi tiểu 16

1.4.2 Glycosid tim 19

1.4.3 Nhóm thuốc ức chế enzyme chuyển angiotensin (ƯCMC) 21

1.4.4 Thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II 24

1.4.5 Nhóm Nitrat 24

1.4.6 Thuốc chẹn bêta giao cảm: 25

1.4.7 Các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim khác: 26

1.4.8 Thuốc chẹn bêta giao cảm Bisoprolol (Concor 5mg) [5]: 26

1.5 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN 36

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu: 37

2.1.2 Thuốc nghiên cứu: 38

2.2 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tim mạch, bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng 38

2.3 Thời gian nghiên cứu: 38

2.4 Phương pháp nghiên cứu: 38

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, can thiệp thuốc điều trị, có đối chứng song song 38

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: nghiên cứu trên 144 bệnh nhân chia thành 2 nhóm theo tỷ lệ 1/1: 38

2.4.3 Quy trình nghiên cứu: 39

2.4.4 Phương pháp thu thập số liệu và đánh giá 44

2.4.5 Các phương pháp đánh giá hiệu quả của thuốc 45

2.2.6 Tổng hợp, phân tích và xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học: 46

2.6 Đạo đức nghiên cứu 46

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Sau nghiên cứu chúng tôi đã thu được các kết quả ở nhóm đối chứng (nhóm A) và nhóm nghiên cứu (nhóm B) như sau: 48

3.1.1 Tuổi 48

3.1.2 Tuổi trung bình theo giới 49

3.1.3 Giới 49

3.1.4 Mức độ suy tim của bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu 50

TRÁI ≤ 35% 50

3.2.1 Cải thiện lâm sàng 50

3.2.2 Kết quả cận lâm sàng 54

3.3 Ghi nhận tác dụng không mong muốn ở 2 nhóm nghiên cứu sau 3 tháng điều trị 63

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 65

4.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NGẮN HẠN SAU 3 THÁNG ĐIỀU TRỊ BẰNG BISOPROLOL TRONG SUY TIM CÓ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI ≤ 35% 68

KẾT LUẬN 82

KIẾN NGHỊ 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO 85

Bảng 1.2 Đánh giá suy tim theo ACC/AHA 11

Bảng 1.3 Cơ chế tác dụng của một số nhóm thuốc lợi tiểu 16

Bảng 1.4 Tóm tắt một số đặc tính của các thuốc lợi tiểu thông dụng 17

Bảng 1.5 Các thuốc ức chế men chuyển 22

Bảng 1.6 Các thuốc ức chế thụ thể 24

Bảng 1.7 Một số thuốc chẹn beta giao cảm hay dùng 26

Bảng 3.1 Phân bố tuổi ở hai nhóm nghiên cứu 48

Bảng 3.2 Phân bố tuổi trung bình hai nhóm nghiên cứu theo giới 49

Bảng 3.3 Phân bố giới tính giữa hai nhóm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 49

Bảng 3.4 Phân loại mức độ suy tim ở hai nhóm nghiên cứu theo NYHA 50

Bảng 3.5 Đánh giá kết quả suy tim trước và sau điều trị của hai nhóm nghiên cứu n (%) 52

Bảng 3.6 Kết quả đánh giá giữa hai nhóm 54

Bảng 3.7 Kết quả định lượng NT- pro BNP trước và sau điều trị 03 tháng 54

Bảng 3.8 Thay đổi nồng độ NT-Pro BNP của hai nhóm sau điều trị 56

Bảng 3.9 Kết quả test đi bộ 6 phút trước và sau điều trị ở hai nhóm (Sau 3 tháng) (m) 56

Bảng 3.10 Đường kính buồng thất trái cuối thì tâm trương (Dd) (mm) trước và sau điều trị của hai nhóm 58

Bảng 3.11 Phân suất tống máu (EF) (%) trên siêu âm tim trước và sau điều trị của hai nhóm 59

Bảng 3.12 Kết quả thể tích tống máu (SV) trên siêu âm trước và sau điều trị của hai nhóm 61

Bảng 3.13 Kết quả về cung lượng tim (CO) trên siêu âm tim trước và sau điều trị của hai nhóm 62

Bảng 3.14 Kết quả về tác dụng không mong muốn 63

Bảng 4.1 So sánh với các nghiên cứu khác về độ tuổi và giới 66

Hình 3.1 Nhịp tim trung bình giữa 2 nhóm nghiên cứu trước và sau can

thiệp 50

Hình 3.2 HATT trung bình giữa 2 nhóm nghiên cứu trước và sau điều trị 51 Hình 3.3 HATTr trung bình giữa 2 nhóm nghiên cứu trước và sau điều trị 51 Hình 3.4 Biểu đồ về tần suất các độ suy tim theo NYHA theo nhóm 53 Hình 3.5 So sánh về sự phân bố kết quả định lượng NT- pro BNP (Pg/ml)

trước và sau điều trị ở hai nhóm 55

Hình 3.6 Phân bố kết quả test đi bộ 6 phút (m) ở nhóm trước và sau điều trị ở

hai nhóm 57

Hình 3.7 Phân bố kết quả siêu âm tim (Dd) trước và sau điều trị của hai nhóm 58 Hình 3.8 Biểu đồ về phân suất tống máu (EF) (%) trung bình của hai nhóm

trước và sau điều trị 59

Hình 3.9 Phân bố kết quả về phân suất tống máu (EF) trên siêu âm tim

trước và sau điều trị của hai nhóm 60

Hình 3.10 Phân bố thể tích tống máu (SV) trước và sau điều trị của hai

nhóm 61

Hình 3.11 Phân bố cung lượng tim (CO) (l/phút) trước và sau điều trị của

hai nhóm 63

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim đang là vấn đề thời sự quan trọng trong thực hành lâm sàng do

tỷ lệ mắc bệnh rất lớn, hiệu quả của phương pháp điều trị thông thường cũng hạn chế [24] Thống kê tại các nước châu Âu và Hoa kỳ cho thấy suy tim chiếm tỷ lệ 2-4% dân số [34],[37] Tại Hoa kỳ, theo thống kê tháng 11/2007,

cứ 5 triệu bệnh nhân suy tim, mỗi năm có thêm 550.000 ca suy tim mới và có 285.000 ca tử vong do suy tim hàng năm [35] Tại Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở chuyên khoa Tim Mạch suy tim chiếm khoảng 35% tổng số bệnh nhân nhập viện [26] Tại khoa Tim Mạch bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, năm 2008 có 850 bệnh nhân suy tim trong tổng số 3015 bệnh nhân nhập viện (28,1%), năm 2009 có 902 bệnh nhân suy tim trong tổng số 3118 bệnh nhân nhập viện (29,2%) Sự gia tăng nhanh chóng của các bệnh không nhiễm trùng góp phần làm tăng tỷ lệ bệnh nhân suy tim Trong số các bệnh nhân suy tim chung thì suy tim có chức năng tâm thu thất trái rất thấp chiếm

tỷ lệ khoảng 35% [55] Đối với các bệnh nhân suy tim có chức năng tâm thu thất trái rất thấp có tỷ lệ tử vong cao, tuổi thọ bệnh nhân ngắn, chất lượng cuộc sống bị giảm sút nặng nề, nhập viện thường xuyên và thời gian nằm viện kéo dài, mặc dù được điều trị đầy đủ bằng các thuốc thông thường

Gần đây đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị thì tiên lượng của suy tim, đặc biệt là suy tim nặng, vẫn chưa cải thiện, hơn nữa tỉ lệ mắc suy tim đang ở mức cao và vẫn tiếp tục gia tăng [14], [92] Do đó điều trị suy tim vẫn là một thách thức lớn đối với hệ thống y tế Với phác đồ điều trị suy tim ƯCMC + kháng aldosteron vẫn có rất nhiều bệnh nhân phải thường xuyên nhập viện, chất lượng cuộc sống cải thiện không đáng kể, thậm chí còn giảm sút trầm trọng và tuổi thọ bị rút ngắn, nhất là với những bệnh nhân suy tim có chức năng tâm thu thất trái rất thấp [23]

Đến khi có các thử nghiệm lâm sàng lớn đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên ở trên thế giới, sử dụng phối hợp thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm trong

đó có chẹn thụ thể bêta 1 có chọn lọc thì tình trạng lâm sàng cũng như tiên lượng bệnh bệnh nhân suy tim có chức năng tâm thu thất trái giảm rất thấp được cải thiện và tiến triển rõ rệt [92],[27]

Tại Việt Nam, hiện tại có nhiều trung tâm Tim Mạch lớn sử dụng thuốc chẹn bêta trong phác đồ điều trị suy tim có chức năng tâm thu thất rất thấp, như viện Tim Mạch Quốc Gia, viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Năm 2008, hội Tim Mạch Việt Nam

đã đưa ra khuyến cáo bước đầu hướng dẫn sử dụng thuốc chẹn bêta trong điều trị suy tim, để trên cơ sở đó có thêm nhiều cơ sở chuyên khoa Tim Mạch có thể áp dụng [18] Bên cạnh đó, việc sử dụng Bisoprolol nói riêng và các thuốc chẹn β nói chung tại các cơ sở y tế còn lại là rất hạn chế, chiếm tỷ lệ rất thấp chỉ từ 1,3 đến 4%

Việc áp dụng cụ thể phác đồ sử dụng thuốc chẹn bêta trong điều trị suy tim mạn tính như thế nào phụ thuộc rất nhiều vào tình hình trang thiết bị, nhân sự, chuyên môn của từng cơ sở Mỗi cơ sở chuyên khoa áp dụng phác đồ

sử dụng thuốc chẹn bêta trong điều trị suy tim cũng cần có những nghiên cứu, tổng kết để từ đó Hội Tim Mạch Việt Nam có thể đưa ra khuyến cáo chi tiết hơn và có sự đồng thuận cao hơn Do vậy, chúng tôi đó tiến hành đề tài

nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả của thuốc Bisoprolol trong điều trị suy tim

có chức năng tâm thu thất trái ≤35% tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng”

với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim

có chức năng tâm thu thất trái ≤ 35%

2 Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Bisoprolol trong điều trị suy

tim tâm thu có EF≤ 35%

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY TIM [8], [23], [26], [17]

bộ, leo gác ) thì ngay lập tức tim sẽ tăng tần số và tăng sức co bóp để đưa được nhiều máu (vận chuyển được nhiều oxy) đến các mô của cơ thể Nhưng khi tim bị suy thì tim không còn đủ khả năng cung cấp đủ oxy theo nhu cầu của cơ thể nữa Do đó có nhiều tài liệu định nghĩa:

- Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt oxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân

- Suy tim là tình trạng thất bại trong việc duy trì sự tuần hoàn đầy đủ cho cơ thể, mặc dù thể tích tuần hoàn vẫn được đảm bảo (Wood, 1950)

1.1.2 Sinh lý bệnh [24], [21], [26]

Trong suy tim thường cung lượng tim bị giảm xuống, khi đó cơ thể sẽ phản ứng bằng các cơ chế bù trừ tại tim và của các hệ thống ngoài tim để cố duy trì cung lượng này Nhưng khi các cơ chế bù trừ này bị vượt quá sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu quả cuả nó

Cơ chế Frank - Starling thường xảy ra đầu tiên và phổ biến nhất Khi tim bị một bệnh tim cơ bản nào đó, lưu lượng tim sẽ bị giảm xuống và kéo theo sự giảm cả lưu lượng máu qua thận Thận thiếu máu sẽ tiết ra nhiều renin, chất này làm sản sinh ra nhiều angiotensin, angiotensin lại làm tiết ra nhiều aldosteron - là một chất giữ muối và nước Angiotensin cũng làm nó tiết

ra arginin vasopressin cũng giữ nước Nước được giữ lại làm tăng thể tích máu lưu thông, nó trở về tim nhiều hơn và do đó, tim bơm đi một lượng máu

đủ mức bảo đảm cho nhu cầu của cơ thể Rõ ràng là cơ chế này đã "bù trừ" được tốt cho sự giảm lưu lượng tim do bệnh tim chính gây ra Nhưng cũng rõ ràng là nó đồng thời làm tăng tiền gánh mà nếu sự tăng này quá cao thì có thể gây ứ huyết ở phổi và đại tuần hoàn thậm chí gây phù phổi, gan to ra nghĩa

là những triệu chứng lâm sàng của suy tim

Một bệnh tim làm giảm lưu lượng tim còn có thể phát động một cơ chế bảo vệ thứ hai là làm tuyến thượng thận tiết ra nhiều catecholamine (Noradrenalin) làm cho tim bóp mạnh hơn để bơm đi một lượng máu nhiều hơn Đồng thời Noradrenalin lại làm co mạch ở tuần hoàn ngoại biên (da, cơ bắp ) tức là làm giảm luồng máu đi ra đó để tập trung đưa nhiều máu vào để

bù trừ cho tuần hoàn ở tim, phổi, nó là các phủ tạng đặc biệt quan trọng cho

sự sinh tồn mà sự giảm lưu lượng tim có thể gây hại Tuy nhiên, sự bù trừ này nếu phải tăng lên quá nhiều thì cũng có mặt trái của nó: sự co mạch ngoại biên tạo ra một sức cản (hậu gánh) chống lại dòng máu từ tim bơm ra và điều này tuân theo một công thức huyết động cơ bản sau đây:

Áp lực máu (p) = lưu lượng tim (q) x sức cản (r)

Theo công thức này thì với áp lực máu (huyết áp) nhất định, mà nếu sức cản (ở đây là sự co mạch ngoại biên) tăng lên, thì lưu lượng tim đương nhiên bị giảm xuống Ở một trái tim không bệnh, sự giảm này chỉ nhẹ nhàng, không đáng kể Nhưng ở một trái tim có bệnh thì cũng với một sức cản như ở

người lành, sự giảm lưu lượng tim có thể rất nặng nề và gây nguy hiểm Vì thế, tim phải tăng lực bơm lên rất nhiều để đảm bảo lưu lượng máu cần thiết cho cơ thể và như một vòng luẩn quẩn sự làm việc "quá sức" đó lại đẩy tim dễ dàng hơn vào trạng thái tim suy

Cơ chế bù trừ thứ ba là tim to ra, bóp mạnh hơn để đối phó với sự giảm lưu lượng tim Ở đây, thành tim có thể dãn to hoặc dày to (phì đại) hoặc cả hai Đối với bệnh tim gây ra tăng gánh thể tích (tiền gánh) hoặc là một bệnh

cơ tim thì thường tim dãn ra, còn đối với bệnh tim gây ra tăng gánh áp lực (hậu gánh) thì thường tim phì đại Lúc đầu, cơ chế này có thể bù trừ được tốt nhưng lâu dần, sự tăng tiền gánh đó sẽ gây ra triệu chứng ứ trệ tuần hoàn

1.1.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim:

Chức năng huyết động của tim được coi như chức năng co bóp của cơ tim thể hiện bằng cung lượng tim ( lít/phút) và phụ thuộc 4 yếu tố …

Hình 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng cung lượng tim

* Tiền gánh (preload): Lực tác động lên thành của thất cuối thì tâm trương, thể hiện bằng lượng máu trong thất ở thời điểm ngay trước khi tống máu, còn được thể hiện bằng mức độ kéo dài các sợi cơ thất do tác động của thể tích máu cuối thì tâm trương Tiền gánh phụ thuộc vào lượng máu đổ về tim từ các tĩnh mạch và khả năng giãn của thất, ngoài ra còn phụ thuộc bề dày

Lực co cơ tim

Tần số tim

thành thất, thể tích thất Định luật Frank-Starling biểu thị mối quan hệ tỷ lệ thuận giữa mức độ kéo dài các sợi cơ thất và khả năng tống máu của thất, lượng máu đổ về tâm thất càng nhiều thì các sợi cơ thành thất bị căng ra và kéo dài làm sức co bóp tống máu đi của thất trong thì tâm thu càng mạnh, tuy nhiên đến một giới hạn nhất định thì mối quan hệ này diễn ra ngược lại, sức

co bóp của cơ tim giảm đi Ngoài việc giãn thất, tiền gánh kéo dài cũng làm tăng tổng hợp các sarcomere (đơn vị co cơ mới) và collagen gây phì đại thất

* Hậu gánh (Afterload): Là toàn bộ lực cản việc tống máu bình thường của thất, nhất là sức cản của các tiểu động mạch (sức cản ngoại vi) Hậu gánh phụ thuộc áp lực động mạch chủ thời kỳ tâm trương, độ cứng của van động mạch chủ, thể tích thất, bề dày và lực căng của thất, nếu hậu gánh tăng đột ngột, lượng máu tống đi của thất sẽ giảm, buộc cơ tim phải phản ứng bằng cách tăng phóng thích Noradrenalin để tăng co bóp cơ tim và thể tích tống máu Hậu gánh cũng kích thích tăng sinh các sarcomere mới và collagen làm phì đại thất

* Sức co bóp cơ tim: Tốc độ co cơ tim phụ thuộc vào mức năng lượng được phóng thích nhờ hoạt tính của ATPase trong Myosin, số lượng các cầu actinmyosin và lượng ion Ca++ phóng thích; Ca++ gắn vào hệ troponin-tropomyosin làm thay đổi cấu trúc của troponin tạo dễ dàng cho sự tiếp xúc actin và myosin làm co sợi cơ Sức co bóp cơ tim giảm trong suy tim

* Tần số tim: Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng

bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì được cung lượng tim Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều thì nhu cầu oxy của cơ tim lại tăng cao, công của cơ tim cũng phải tăng cao và như vậy sẽ làm cho tim càng suy yếu đi một cách nhanh chóng

1.1.2.2 Các cơ chế bù trừ trong suy tim

* Cơ chế bù trừ tại tim:

Giãn tâm thất: Là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh tăng áp lực cuối tâm trương của tâm thất, khi tâm thất giãn sẽ làm kéo dài sợi cơ tim làm tăng sức co bóp các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn

Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành tim, nhất là trong các trường hợp tăng áp lực buồng tim Khi hậu gánh tăng sẽ làm giảm thể tích tống máu, khi đó cơ tim sẽ phải dầy lên để bù lại

Hệ thần kinh giao cảm được kích thích: Cung lượng tim giảm làm giảm

áp lực trong động mạch đó làm tác động đến các thụ thể áp lực ở xoang cảnh

và quai động mạch chủ, hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượng Catecholamin từ đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp và tần số tim thông qua các thụ thể giao cảm β1 Cường giao cảm cũng làm co mạch ngoại vi, đưa đến các biểu hiện lâm sàng của suy tim như giảm tưới máu thận (tiểu ít), sốt nhẹ (giảm lưu lượng da) và mệt mỏi (giảm lưu lượng cơ), tăng co bóp cơ tim và tần số tim, làm tăng nhu cầu oxy cho cơ tim, làm cơ tim càng suy yếu đi

* Cơ chế bù trừ ngoài tim:

Hệ thần kinh giao cảm: Tuỷ thượng thận được kích hoạt sẽ phóng thích

ra adrenalin Cùng với Noradrenalin, hormon này làm co các tiểu động mạch ngoại vi ở da, ở thận, các tạng, cơ thông qua các thụ thể α1 Các tĩnh mạch cũng bị co lại, máu về tim nhiều hơn và làm tăng thể tích cuối thì tâm trương của thất Tăng adrenalin kéo dài sẽ kích thích các sợi cơ trơn và collagen thành mạch phát triển làm giảm kích thước lòng mạch, giảm cung cấp máu cho các mô kể cả cơ tim

Hệ Renin-Angioensin-Aldosteron: Trong suy tim do giảm dòng máu đến cầu thận, giảm lượng Natri ở thụ thể macula densa và việc hoạt hoá hệ

thần kinh giao cảm và tăng tưới máu là những kích thích làm tăng tiết renin ở vùng cạnh cầu thận sẽ làm tăng nồng độ Renin trong máu, hoạt hóa Angiotensinogen, và chuỗi phản ứng tiếp theo dẫn đến hình thành angiotensinogen II Angiotensinogen II có tác dụng làm co thành mạch, đồng thời, tăng kích thích sinh tổng hợp và giải phóng Nor-adrenalin ở đầu tận cùng của sợi thần kinh giao cảm và hậu hạch và tăng tiết adrenalin từ tuỷ thượng thận Angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết Aldosteron, từ

đó làm tăng tái hấp thu Natri và nước ở ống thận

Hệ Arginin-Vasopressin: Suy tim giai đoạn muộn, vùng dưới đồi và tuyến yên kích thích tiết ra Arginin - Vasopressin làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi của Angiotensin II, tăng tái hấp thu nước ở ống thận

Cả 3 hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và natri, tăng công và mức tiêu thụ oxy ở cơ tim, tạo nên một vùng luẩn quẩn bệnh lý, làm trầm trọng thêm mức độ suy tim

1.1.3 Hậu quả của suy tim [16],[21],[24]:

Khi các cơ chế bù trừ (cơ chế thích ứng) nói trên bị vượt quá thì sẽ xảy

ra suy tim với các hậu quả xảy ra như sau:

Giảm cung lượng tim:

Khi cung lượng tim giảm đi sẽ làm:

+ Giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các tổ chức ngoại vi

+ Phân bố lại lưu lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể: lưu lượng máu giảm bớt ở da, ở các cơ, ở thận và cuối cùng là một số tạng khác để ưu tiên máu cho các cơ quan quan trọng ( não, động mạch vành)

+ Giảm lưu lượng nước tiểu được lọc qua ống thận

Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi:

+ Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải sẽ làm tăng áp lực

ở tâm nhĩ phải rồi từ đó làm tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi làm phù, tĩnh mạch cổ nổi, gan to

+ Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái làm tăng áp lực nhĩ trái, tiếp đến làm tăng áp lực tĩnh mạch và mao mạch phổi làm trao đổi oxy ở phổi giảm đi gây khó thở, đặc biệt khi áp lực động mạch phổi tăng quá cao sẽ phá vỡ hàng rào phế nang-mao mạch phổi, huyết tương tràn vào phế nang gây phù phổi

1.1.4 Phân loại suy tim và nguyên nhân suy tim:

1.1.4.1 Phân loại suy tim

* Dựa vào sinh lý bệnh thường phân ra:

Theo diễn biến

- Suy tim cấp: đột ngột và diễn biến nhanh, do vậy tim không kịp hình thành đầy đủ các biện pháp thích nghi

- Suy tim mạn: suy dần và kéo dài Do vậy tim có đủ thời gian để hình thành đầy đủ các cơ chế thích nghi Tới suy tim độ IV, tim có thể có trọng lượng gần 10.000g

Theo vị trí

Suy tim phải, suy tim trái, suy tim toàn bộ

Suy tim trái:

Theo tình trạng tiến triển: Suy tim cấp, suy tim mạn

Theo lưu lượng tim: Suy tim giảm lưu lượng và tăng lưu lượng

Theo rối loạn chức năng thất trái: Suy tim tâm thu, suy tim tâm trương

1.1.4.2 Đánh giá mức độ suy tim:

- Hệ thống phân loại mức độ bệnh theo NYHA

Hệ thống này được đưa ra năm 1964, phân thành 4 mức độ dựa trên tình trạng chức năng và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân suy tim

Bảng 1.1 Phân độ suy tim theo NYHA

I Bệnh nhân bị bệnh tim nhưng không giới hạn hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực bình thường không làm người bệnh mệt mỏi quá mức, hồi hộp đánh trống ngực, khó thở hoặc đau thắt ngực

II Bệnh nhân bị bệnh tim dẫn đến bị hạn chế nhẹ hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực bình thường có thể làm người bệnh hồi hộp đánh trống ngực, khó thở hoặc đau thắt ngực tuy nhiên không gây mệt mỏi quá mức Bệnh nhân thấy dễ chịu khi nghỉ ngơi

III Bệnh nhân bị bệnh tim bị giới hạn nhiều hoạt động thể lực Hoạt

động thể lực nhẹ hơn mức bình thường không gây mệt quá mức, hồi hộp đánh trống ngực, khó thở hoặc đau thắt ngực Dễ chịu khi nghỉ ngơi

IV Bệnh nhân bị bệnh tim mất khả năng hoạt động thể lực và mệt Các

triệu chứng suy tim xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi hay khi thực hiện bất cứ hoạt động nào

- Hệ thống phân loại của ACC/AHA

Năm 2001, ACC/AHA đưa ra hệ thống phân loại mới nhấn mạnh chiến lược phòng ngừa và dùng để tăng cường chứ không phải thay thế hệ thống NYHA Hệ thống này chia bệnh theo 4 giai đoạn chuyển biến bệnh

Bảng 1.2 Đánh giá suy tim theo ACC/AHA Các giai

đoạn

Mô tả

Giai đoạn A Bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim nhưng không có bệnh tim

thực thể, không hỏng cấu trúc tim, không có triệu chứng suy tim

Giai đoạn B Bệnh nhân có bệnh tim thực thể, bị hỏng cấu trúc tim, nhưng

chưa có triệu chứng suy tim

Giai đoạn C Bệnh nhân có bệnh tim thực thể, bị hỏng cấu trúc cơ tim kèm

theo triệu chứng suy tim trước đây hoặc hiện tại

Giai đoạn D Bệnh nhân ở giai đoạn cuối cần điều trị hỗ trợ tuần hoàn truyền

thuốc tăng co bóp tim, ghép tim, dịch vụ chăm sóc đặc biệt (hospice)

1.1.4.3 Nguyên nhân suy tim

Hội chứng suy tim có thể do nhiều bệnh gây ra:

- Bệnh động mạch vành với kết cục là nhồi máu cơ tim và mất phần cơ tim có chức năng và là nguyên nhân hay gặp nhất

- Bệnh cơ tim giãn hay cơ tim ứ huyết

- Bệnh cơ tim do rượu hay viêm cơ tim do virus

- Các tác nhân nhiễm khuẩn, các rối loạn chuyển hoá, các độc tố đối với tim, nhiễm độc thuốc

- Bệnh van tim: Hẹp van động mạch chủ, hở van hai lá hoặc van động mạch chủ

- Bệnh tăng huyết áp động mạch

- Bệnh hẹp động mạch thận cũng gây suy tim do làm tăng huyết áp

- Bệnh phế quản phổi lâu ngày hay còn gọi là bệnh tim phế mạn

- Các bệnh toàn thân điển hình là cường giáp hay nhược giáp, thiếu máu lâu dài do bất kỳ nguyên nhân nào, suy dinh dưỡng, thiếu vitamin B1, nhiễm độc, stress, rối loạn điện giải

1.2 ĐIỀU TRỊ SUY TIM:

1.2.1 Mục tiêu điều trị

- Giảm các triệu chứng, làm chậm tiến triển và các biến chứng nặng

- Cải thiện khả năng gắng sức cùng chất lượng sống của bệnh nhân

- Kéo dài đời sống cho bệnh nhân, giảm số lần nhập viện và tỷ lệ tử vong

- Điều trị suy tim ngày nay không chỉ làm thuyên giảm các triệu chứng

mà phải quan tâm can thiệp vào quá trình rối loạn chức năng thất trái

- Điều trị suy tim cần tiến hành càng sớm càng tốt, từ khi có các dấu hiệu rối loạn chức năng tâm thu thất mà chưa xuất hiện triệu chứng lâm sàng để hạn chế tiến triển xấu của bệnh

1.2.2 Nguyên tắc điều trị suy tim

- Loại bỏ các yếu tố thúc đẩy suy tim:

+ Dự phòng và điều trị rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, bệnh nhiễm khuẩn, thiếu máu

+ Tránh các yếu tố: stress, gắng sức quá mức, các thuốc NSAID,

- Điều trị nguyên nhân gây suy tim:

+ Can thiệp ngoại khoa, xử trí phẫu thuật sớm các bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, nong và đặt giá đỡ để phục hồi tình trạng huyết động của tim + Tích cực điều trị nội khoa các bệnh: tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, rối loạn lipid máu

- Kiểm soát tình trạng suy tim sung huyết nhằm:

+ Giảm công cho tim: giảm tiền tải và hậu tải

+ Kiểm soát tình trạng ứ muối , nước

+ Tăng sức co bóp cho tim

1.2.3 Các biện pháp điều trị không dùng thuốc

- Nghỉ ngơi: hạn chế vận động thể lực, nghỉ ngơi tránh gắng sức, nghỉ ngơi tuyệt đối nếu suy tim nặng hoặc trong đợt cấp

- Chế độ ăn uống: giảm Na+ tùy theo mức độ của bệnh, hạn chế nước và lượng dịch đưa vào nhằm giảm gánh nặng cho tim

- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác: rượu, bia, thuốc lá, stress, béo phì…

1.3 CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

1.3.1 Siêu âm tim:

- Suy tim tâm thu:

+ EF (phương pháp Teichkolz hoặc Simpson): ≤ 56% Suy tim có chức năng tâm thu thất trái rất thấp khi EF < 50% (63- 2SD)

+ SV (thể tích tống máu): ≤ 4,0 l

+ CO (Cung lượng tim): ≤ 3,5 l

- Suy tim tâm trương:

+ Type 1: (Chậm thư giãn) E/A < 1 IRTV kéo dài > 95 ms

+ Type 2: (Bệnh cơ tim hạn chế) E/A > 1, IRTV rút ngắn

+ Type 3: (Giả bình thường) E/A > 1, IRTV bình thường

1.3.2 NT-Pro BNP [1], [2], [28],[79],[66]:

- Năm 1988, Sudoh và CS [86] đã tìm ra một chất do tế bào cơ tim tiết

ra khi có tình trạng gia tăng áp lực lên buồng tim gọi là Pro B - type natriuretic peptide (Pro BNP) là một chuỗi polypeptide gồm 108 acid amin, chất này thủy phân thành BNP gồm 36 acid amin, có hoạt tính sinh học và

NT - Pro BNP (N - terminal Pro BNP) gồm 72 acid amin, không có hoạt tính sinh học

- BNP gây giãn động mạch, tăng thải nước và natri, giảm kích hoạt hệ Renin - Angiotensin - Aldosterone và thần kinh giao cảm Đồng thời, nó ức chế tế bào cơ tim tăng trưởng, phì đại và chống lại sự phân bào gây tái cấu

trúc tâm thất Sự gia tăng nồng độ của chất này đều có trong mọi bệnh nhân suy tim, cả suy chức năng tâm thu và tâm trương BNP đó được coi như một bằng chứng để chẩn đoán xác định suy tim

- Nhiều công trình nghiên cứu đó chứng minh với ngưỡng nồng độ BNP > 100 pg/ml có độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 94% và giá trị chẩn đoán âm tính 96% trong chẩn đoán suy tim Nồng độ NT - Pro BNP tăng trong suy tim phụ thuộc vào tuổi: < 50 tuổi: ≥ 450 pg/ml; từ 50 - 75 tuổi: ≥ 900 pg/ml và >

75 tuổi là 1800 pg/ml Nồng độ NT - Pro BNP < 300 pg/ml có khả năng loại

bỏ chẩn đoán suy tim với giá trị âm tính tới 98%

- Nồng độ BNP và NT - Pro BNP tăng ở người suy thận và giảm ở người béo phì, NT - Pro BNP ở nữ giới > 45 tuổi cao hơn nam giới 50%

- Tuy nhiên do thời gian bán hủy BNP ngắn nên nồng độ BNP trong máu thường thấp và không ổn định Phân đoạn NT - Pro BNP có thời gian bán hủy dài hơn BNP gấp 6 lần (60 - 120 phút), nên nồng độ của nó trong máu cũng cao gấp 6 lần BNP, nên dễ dàng hơn cho việc đo lường Cục quản

lý Dược phẩm và Thực phẩm của Hoa Kỳ đó cũng nhận xét nghiệm BNP năm

2000 và NT - Pro BNP năm 2002 []

1.3.3 Test đi bộ 6 phút [72],[73], [63]:

- Năm 1960, Balke đã đưa ra phương pháp đánh giá khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân bằng cách đo quãng đường tối đa bệnh nhân đi được trong một khoảng thời gian xác định Ban đầu phương pháp này được tiến hành trong khoảng thời gian là 12 phút Test được áp dụng đánh giá khả năng gắng sức của người khỏe mạnh và mức độ tàn phế của bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính Sau đó thời gian thực hiện test được điều chỉnh xuống 6 phút cho phù hợp với bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính

- Hội lồng ngực Hoa Kỳ đã thống nhất sử dụng test đi bộ 6 phút trong thực hành lâm sàng đánh giá khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân

- Test đi bộ 6 phút có ưu điểm dễ thực hiện, an toàn, dễ dung nạp, phản ánh tốt hơn hoạt động hàng ngày của bệnh nhân so với các test đi bộ khác

* Chỉ định:

- Đánh giá sự cải thiện triệu chứng sau điều trị ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hô hấp mức độ trung bình đến nặng: Sau điều trị suy tim, tăng áp lực động mạch phổi, COPD, phẫu thuật ghép phổi hoặc cắt phổi

- Đánh giá triệu chứng cơ năng tại một thời điểm: Suy tim, xơ phổi, COPD, bệnh mạch máu ngoại biên

- Dự báo khả năng nhập viện và tỷ lệ tử vong

+ Huyết áp tâm thu > 180 mmHg, huyết áp tâm trương > 100 mmHg

- Không có chống chỉ định ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, tuy nhiên phải dùng thuốc giãn mạch vành khi thực hiện test

- Địa điểm tiến hành test đi bộ phải được bố trí ở gần nơi dễ dàng tiếp cận với các phương tiện cấp cứu Nơi tiến hành test đi bộ là lối đi dài bằng phẳng khoảng 30 mét Bệnh nhân có thể đi nhanh chậm tùy theo sức của mình sao cho đoạn đường đi được là quãng đường tối đa mà bệnh nhân có thể

- Lập tức dừng test đi bộ khi bệnh nhân có 1 trong các dấu hiệu sau: + Đau thắt ngực

+ Khó thở không dung nạp được

+ Chuột rút

+ Choáng, da tái nhợt, vã mồ hôi

1.4 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

1.4.1 Thuốc lợi tiểu

1.4.1.1 Cơ chế tác dụng của thuốc lợi tiểu

- Thuốc lợi tiểu ức chế sự tái hấp thu ion Na+ và Cl- tại những vị trí đặc biệt ở ống thận, do đó làm tăng đào thải nước tiểu, giảm thể tích máu lưu thông, giảm gánh nặng cho tim Mỗi nhóm thuốc lợi tiểu có cơ chế tác dụng khác nhau, cụ thể như sau:

Bảng 1.3 Cơ chế tác dụng của một số nhóm thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu Vị trí tác dụng Cơ chế tác dụng Tác dụng lợi tiểu

Mạnh

Lợi tiểu giữ K+ Ống lượn xa Ức chế bơm Na+,

đối kháng thụ thể Aldosterol

Yếu

- Thuốc lợi tiểu có tác dụng làm giảm lượng nước ở phổi, làm cải thiện

sự đàn hồi của phổi, làm giảm sức cản đường hô hấp do đó rất có tác dụng trong phù phổi cấp và mạn ở người suy tim

Liều dùng mg/ngày

Thời gian bắt đầu t/d (h)

Độ dài tác dụng (h)

Tương tác thuốc Lợi tiểu Sulfonamid:

OLX OLX-OLG OLX

Uống Uống

Uống Uống Uống

250-500 25-100

25-100 2,5-20 2,5-5

Tác dụng bởi các

ức chế prostaglandin tăng cường tác dụng bài xuất NaCl và K+ của lợi tiểu quai

Lợi tiểu quai:

Uống,

IV, IM Uống,

IM Uống,

IV, IM Uống,

IM

20-80 10-80 25-100

50 0,5-2,0 0,5-2,0 5-10 5-10

5 ph

6-8 2-4 6-8

3

2 0,5 8-12 6-8

Tăng cường tai biến độc hại với aminoglycoside

Lợi tiểu giữ Kali

Spironolacton

Triamteren

Amiorid

OLX-ống góp OLX-ống góp OLX-ống góp

Uống Uống Uống

50-200 100-200 5-10

1-2 ngày 2-4 ngày

2

2-3 ngày 7-9 ngày

24

Phối hợp tốt với lợi tiểu thải K+

1.4.1.3 Tác dụng trên lâm sàng

- Điều trị lợi tiểu có vai trò rất quan trọng trong việc kiểm soát tình trạng suy tim sung huyết

- Những thử nghiệm lâm sàng đó chỉ ra rằng với các thuốc lợi tiểu dùng đơn độc hay dùng phối hợp với các thuốc chữa suy tim khác có kết quả rất tốt trong điều trị các hội chứng là hậu quả của cao huyết áp phổi hay hệ thống, điều này thường gặp ở những người bệnh suy tim cấp hoặc mạn, người bệnh suy tim phải, suy tim trái, suy tim tâm thu, suy tim tâm trương

- Thuốc lợi tiểu cải thiện chức năng tim, các triệu chứng, khả năng hoạt động thể lực của người bệnh, giảm các tai biến mất bù trong lâm sàng khi phối hợp với ƯCMC hoặc digoxin

- Thuốc lợi tiểu là thuốc duy nhất kiểm soát đầy đủ tình trạng ứ dịch trong suy tim

- Dùng lợi tiểu thích hợp là chìa khóa cơ bản trong sự thành công của điều trị suy tim với các thuốc khác

Ngược lại, nếu dùng lợi tiểu quá cao có thể làm giảm thể tích tuần hoàn, điều này có thể gây tăng tai biến tụt huyết áp của các thuốc giãn mạch, và các tai biến suy thận của các ƯCMC

1.4.1.4 Sử dụng

* Nhóm Thiazid và lợi tiểu quai

- Thiazid dùng trong trường hợp suy tim nhẹ và chức năng thận còn tốt, thường được chỉ định với liều 25-50 mg/ngày

- Thuốc lợi tiểu quai: Dùng trong suy tim cấp, suy thận hoặc phù phổi cấp Furosemid dùng tiêm tĩnh mạch liều 20-40 mg, dùng dạng uống liều 40-

80 mg, với suy tim độ III, IV theo NYHA

- Trong quá trình dùng thuốc phải định kỳ kiểm tra các chất điện giải, nhất là ion K+, Mg++

- Các Thiazid và Furosemid làm hoạt hóa hệ RAA khi dùng lâu dài nên việc phối hợp với các ƯCMC là cần thiết và hợp lý

* Thuốc lợi tiểu giữ Kali

- Nhóm thuốc này thường rất tốt khi dùng kết hợp với thiazid và lợi tiểu quai

- Triamteren và Amilorid có tác dụng lợi tiểu thường nhẹ và không đủ ở hầu hết những bệnh nhân suy tim, nhưng chúng có thể làm giảm tối thiểu tình trạng giảm kali máu do các thuốc lợi tiểu mạnh khác gây ra Các tác dụng phụ không mong muốn thường gặp là tăng kali máu, các triệu chứng dạ dày, ruột,

và rối loạn chức năng thận

- Spironolacton thường dùng trong suy tim ứ trệ Tác dụng của nó chậm hơn các thuốc lợi tiểu giữ kali khác và có thể gây chứng vúto và yếu sinh lý ở nam nếu sử dụng lâu ngày Việc dựng kết hợp các thuốc ƯCMC và các thuốc lợi tiểu giữ kali có thể gây ra tăng kali máu nhưng sử dụng rất hữu hiệu ở những bệnh nhân có hạ kali máu kéo dài ACC/AHA/ESC năm 2005 khuyến cáo chỉ dùng spironolacton cho bệnh nhân suy tim nặng độ III, IV theo NYHA với liều trung bình 25mg/ngày Tác dụng trên bệnh nhân suy tim nhẹ

và trung bình không được xác nhận, chỉ dùng cho bệnh nhân có creatinin máu

≤ 2,5 mg/dl ở nam và ≤ 2,0 mg/dl ở nữ, nồng độ kali máu dưới 5,0 mmol/l

1.4.2 Glycosid tim

1.4.2.1 Cơ chế tác dụng:

- Các glycoside tim làm tăng sức co bóp của cơ tim gián tiếp thông qua việc ức chế men Natri-Kali-Adenosine Triphosphatase (Na….K…ATPase) của bơm ion ở màng tế bào cơ tim, từ đó cản trở việc ion Na+ thoát ra ngoài màng tế bào Sự ức chế này làm cho nồng độ Na+ trong tế bào tăng cao Vì vậy sự vận chuyển Na+ Ca++ qua màng tế bào cũng bị rối loạn, làm tăng nồng độ Ca++ trong tế bào cơ tim, từ đó thúc đẩy các sợi cơ tim tăng co bóp

- Glycosid tim còn tác động trên hệ thống thần kinh tự động của tim, làm giảm nhịp tim và giảm tốc độ dẫn truyền nhĩ thất

- Các glycoside tim còn làm tăng trương lực hệ phó giao cảm và làm giảm hoạt tính của hệ giao cảm

- Trên thận, glycoside tim làm tăng thải muối nước

1.4.2.2 Tác dụng lâm sàng

- Glycoside tim làm tăng phân suất tống máu, giảm nhịp tim do đó có tác dụng cải thiện tình trạng huyết động ở bệnh nhân suy tim ứ huyết, suy tim có kèm theo loạn nhịp nhanh

- Tuy không làm giảm tỷ lệ tử vong, nhưng các glycoside tim cải thiện tốt các triệu chứng, chất lượng cuộc sống, các chức năng và khả năng hoạt động thể lực ở những bệnh nhân từ nhẹ đến trung bình

1.4.2.3 Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng

- Chỉ định:

+ Suy tim có rung nhĩ nhanh

+ Suy tim có nhanh xoang

+ Tim to

+ Phối hợp với ƯCMC và lợi tiểu khi việc phối hợp 2 thuốc trên chưa đủ hiệu quả

- Chống chỉ định:

+ Suy chức năng tâm trương đơn thuần

+ Có rối loạn dẫn truyền ở bất kì vị trí và mức độ nào

+ Tăng kích thích thất, nhịp nhanh thất, rung thất nhất là khi có kèm giảm kali máu, thiếu oxy máu cấp tính, tăng calci máu

+ Hội chứng yếu nút xoang, mạch chậm < 60 chu kì /phút

+ Hẹp khít van động mạch chủ, bệnh cơ tim tắc nghẽn

+ Hội chứng WPW (wolff-parkinson-white), glycoside làm ngắn thời kỳ trơ của các bó phụ, làm tăng nhanh nhịp thất nguy hiểm

- Thận trọng: suy thận, phải giảm liều digoxin hoặc thay bằng digitoxin

1.4.2.4 Tương tác thuốc, liều dùng

- Tương tác thuốc:

+ Thuốc làm giảm hấp thu: cholestyramin, antacid…

+ Thuốc làm tăng hấp thu: Quinidin, Erythromycin, Verapamil

- Liều dùng: khuyến cáo liều dùng digoxin là 0,125 – 0,25 mg/ngày nếu creatinin máu bình thường, người già >70 tuổi hoặc có suy thận hay nhẹ còn dùng liều thấp 0,125 mg/ngày hoặc cách ngày

1.4.3 Nhóm thuốc ức chế enzyme chuyển angiotensin (ƯCMC)

1.4.3.1 Cơ chế tác dụng

Angiotensinogen là một globulin do gan tổng hợp Do tác dụng của Renin, angiotensinogen chuyển thành Angiotensin I, Angiotensin I này nhờ tác dụng của enzyme chuyển angiotensin (ACE) tạo thành Angiotensin II

- Angiotensin II gây ra:

+ Co mạch để tăng áp lực tưới máu tới toàn thể các mô

+ Tăng giải phóng aldosteron gây giữ nước để tăng sức co bóp của các sợi cơ tim theo định luật Frank-Starling

+ Kích thích giao cảm làm nhịp tim nhanh để tăng cung lượng tim

Những cơ chế bù trừ này quá mức và kéo dài sẽ trở nên có hại cho tim: làm tăng hậu tải và tiền tải, tăng nhu cầu oxy của cơ tim, giảm chức năng tâm trương

- Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) có tác dụng làm giảm angiotensin II và tăng bradykinin, do đó:

+ Chống co mạch, hạ huyết áp, giảm sức cản ngoại vi, giảm hậu tải + Giảm Aldosteron, chống giữ nước, giảm phù, giảm khó thở

+ Chống phì đại tim và mạch, giảm sức cản ngoại vi, giảm nhu cầu oxy của tim

+ Giảm kích thích giao cảm, làm giãn mạch và hạ tần số tim

1.4.3.2 Phân loại

Bảng 1.5 Các thuốc ức chế men chuyển

1.4.3.3 Tác dụng của ƯCMC trên lâm sàng

- Nhiều nghiên cứu lâm sàng (SOLVD…) cho thấy việc dùng ức chế men chuyển ở giai đoạn sớm của bệnh có tác dụng cải thiện triệu chứng lâm sàng, ngăn chặn được sự tiến triển của bệnh, giảm biến cố thiếu máu cục bộ, cải thiện khả năng gắng sức, giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện, các lợi ích này được nhận thấy trên mọi bệnh nhân suy tim (từ NYHA I đến IV)

- Việc dùng ƯCMC lâu dài trên người bệnh suy tim mạn (đặc biệt suy tim có phân số tống máu thấp) có tác dụng cải thiện chức năng bơm máu của tim

- Ngoài ra, ƯCMC có thể ngăn ngừa nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định, giảm tử vong tim mạch trên bệnh nhân suy tim

- ƯCMC làm giảm nguy cơ suy tim ở các bệnh nhân nguy cơ cao như: Đái tháo đường, nhồi máu cơ tim cũ, rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng

1.4.3.4 Sử dụng

- Liều bắt đầu từ thấp, sau đó tăng dần liều tới khi đạt kết quả điều trị

- Dùng dài ngày nên theo dõi chức năng thận (ure, creatinin máu, protein niệu)

1.4.3.5 Tác dụng phụ, chống chỉ định

* Tác dụng phụ

- Rối loạn tiêu hóa, vị giác, mẩn ngứa, phát ban, phù mạch, mệt mỏi…

- Ho khan, ho dai dẳng, có khi phải ngừng thuốc do tác dụng phụ này

- Có thể gây hạ huyết áp và rối loạn chức năng thận nhất là ở bệnh nhân suy tim nặng, người già

- Tăng creatinin máu trong những ngày đầu dùng thuốc, có thể gây suy thận cấp ở những bệnh nhân từng suy thận trước đó

- Tăng K+ máu khi dùng kèm thuốc lợi tiểu giữ kali

* Chống chỉ định

- Huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg, sốc tim

- Hẹp động mạch thận hai bên, hẹp động mạch thận trên bệnh nhân có 1 thận

- Phù vận mạch khi đã dùng nhóm thuốc này

- Không dùng trên bệnh nhân suy thận, phụ nữ có thai, cho con bú

1.4.4 Thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II

- Các thuốc này ức chế chọn lọc thụ thể AT1, do đó giảm được tác dụng phụ không mong muốn của nhóm ƯCMC như tác dụng gây ho…

- Các thuốc ức chế thụ thể đang được dùng chính hiện nay:

- NO cũng có tác dụng gây giãn mạch trực tiếp

1.4.5.2 Tác dụng trên lâm sàng:

Nitrat chủ yếu tác động trên hệ tĩnh mạch và động mạch vành

- Giãn tĩnh mạch vành ngoại vi, giảm lượng máu về tim, giảm tiền gánh, tăng khả năng tống máu của thất, đồng thời làm giảm khó thở, tức ngực (phù phổi cấp)

- Giãn các động mạch lớn và nhỏ làm tăng cung cấp oxy cho cơ tim, do

đó có hiệu quả trên bệnh nhân suy tim kèm theo suy vành

1.4.6 Thuốc chẹn bêta giao cảm:

1.4.6.1 Cơ chế tác dụng: Các thuốc chẹn bêta giao cảm tác dụng lên các thụ

thể β1 và β2 giao cảm làm hạ huyết áp và chậm nhịp tim, làm giảm tiết huyết tương, do đó làm giảm angiotensin II lưu hành, giảm aldosteron…Tất

Renin-cả các tác dụng đó làm ngăn chặn tác dụng kích thích quá mức của hệ thần kinh giao cảm lên tim nhất là trong suy tim mạn tính

- Suy tim cấp, suy tim chưa kiểm soát được, nhịp tim chậm, bloc nhĩ thất cấp 2,3

- Hen phế quản COPD

1.4.6.4 Một số thuốc chẹn bêta giao cảm hay sử dụng:

Bảng 1.7 Một số thuốc chẹn beta giao cảm hay dùng

Thuốc Hoạt tính Liều khởi đầu

+ Ức chế men Phosphodiestherase (Amrinone, Milrinone)

1.4.8 Thuốc chẹn bêta giao cảm Bisoprolol (Concor 5mg) [5]:

Thông tin qui chế

Bisoprolol có trong Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các

cơ sở khám chữa bệnh, năm 2005

Tên chung quốc tế: Bisoprolol

Thành phần: Bisoprolol fumarate

* Cơ chế tác dụng: Bisoprolol ức chế chọn lọc receptor bêta 1

adrenergic, có tác dụng rất ít với receptor bêta 2 Qua đó Bisoprolol ức chế recepter bêta 1 cơ tim làm chậm nhịp tim, kéo dài thời gian tâm trương của tâm thất, giảm tiêu thụ oxy cơ tim, giảm hiện tượng chết tế bào theo chương trình và hiện tượng tái cấu trúc cơ tim

Dược lý và cơ chế tác dụng

Bisoprolol là một thuốc chẹn chọn lọc β1 nhưng không có tính chất ổn định màng và không có tác dụng giống thần kinh giao cảm nội tại khi dùng trong phạm vi liều điều trị Với liều thấp, bisoprolol ức chế chọn lọc đáp ứng với kích thích adrenalin bằng cách cạnh tranh chẹn thụ thể β1 adrenalin của tim, nhưng ít tác dụng trên thụ thể β2 adrenalin của cơ trơn phế quản và thành mạch Với liều cao (thí dụ 20 mg hoặc hơn), tính chất chọn lọc của bisoprolol trên thụ thể β1 thường giảm xuống và thuốc sẽ cạnh tranh ức chế cả hai thụ thể β1 và β2

Bisoprolol được dùng để điều trị tăng huyết áp Hiệu quả của bisoprolol tương đương với các thuốc chẹn beta khác Cơ chế tác dụng hạ huyết áp của bisoprolol có thể gồm những yếu tố sau: Giảm lưu lượng tim, ức chế thận giải phóng renin và giảm tác động của thần kinh giao cảm đi từ các trung tâm vận mạch ở não Nhưng tác dụng nổi bật nhất của bisoprolol là làm giảm tần số tim, cả lúc nghỉ lẫn lúc gắng sức Bisoprolol làm giảm lưu lượng của tim lúc nghỉ và khi gắng sức, kèm theo ít thay đổi về thể tích máu tống ra trong mỗi nhát bóp tim, và chỉ làm tăng ít áp lực nhĩ phải hoặc áp lực mao mạch phổi bít lúc nghỉ và lúc gắng sức Trừ khi có chống chỉ định hoặc người bệnh không dung nạp được, thuốc chẹn beta đó được dùng phối hợp với các thuốc ức chế men chuyển, lợi tiểu và glycosid trợ tim để điều trị suy tim do loạn chức năng thất trái, để làm giảm suy tim tiến triển Tác dụng tốt của các thuốc chẹn beta trong điều trị suy tim mạn sung huyết được cho chủ yếu là do

ức chế các tác động của hệ thần kinh giao cảm Dùng thuốc chẹn beta lâu dài, cũng như các thuốc ức chế men chuyển đổi, có thể làm giảm các triệu chứng suy tim và cải thiện tình trạng lâm sàng của người bị suy tim mạn Các tác dụng tốt này đã được chứng minh ở người đang dùng một thuốc ức chế men chuyển, cho thấy ức chế phối hợp hệ thống renin-angiotensin và hệ thần kinh giao cảm là các tác dụng cộng

Dược động học

Bisoprolol hầu như được hấp thu hoàn toàn qua đường tiêu hoá Và chỉ qua chuyển hoá bước đầu rất ít nên sinh khả dụng qua đường uống khoảng 90% Sau khi uống, nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được từ 2 - 4 giờ Khoảng 30% thuốc gắn vào protein huyết tương Thức ăn không ảnh hưởng đến hấp thu của thuốc Nửa đời thải trừ ở huyết tương từ 10 đến 12 giờ Bisoprolol hoà tan vừa phải trong lipid Thuốc chuyển hoá ở gan và bài tiết trong nước tiểu, khoảng 50% dưới dạng không đổi và 50% dưới dạng chất chuyển hoá

Ở người cao tuổi, nửa đời đào thải trong huyết tương hơi kéo dài hơn

so với người trẻ tuổi, tuy nồng độ trung bình trong huyết tương ở trạng thái ổn định tăng lên, nhưng không có sự khác nhau có ý nghĩa về mức độ tích luỹ bisoprolol giữa người trẻ tuổi và người cao tuổi

Ở người có hệ số thanh thải creatinin dưới 40 ml/phút, nửa đời huyết tương tăng gấp khoảng 3 lần so với người bỡnh thường

Ở người xơ gan, tốc độ thải trừ bisoprolol thay đổi nhiều hơn và thấp hơn có ý nghĩa so với người bình thường (8,3 - 21,7 giờ)

Chống chỉ định

Bisoprolol chống chỉ định ở bệnh nhân có sốc do tim, suy tim cấp, suy tim chưa kiểm soát được bằng điều trị nền, bloc nhĩ - thất độ hai hoặc ba không có máy tạo nhịp, nhịp tim chậm xoang (dưới 60 /phút trước khi điều

trị), bệnh nút xoang, huyết áp động mạch tâm thu <90mmHg, hen nặng hoặc bệnh phổi - phế quản mạn tính tắc nghẽn nặng, Hội chứng Reynaud nặng, mẫn cảm với Bisoprolol, u tuỷ thượng thận (u tế bào ưa crôm) khi chưa được điều trị

Thận trọng

Suy tim : Kích thích giao cảm là một thành phần cần thiết hỗ trợ chức

năng tuần hoàn trong giai đoạn bắt đầu suy tim sung huyết, và sự chẹn-beta có thể dẫn đến suy giảm thêm co bóp của cơ tim và thúc đẩy suy tim nặng hơn Tuy nhiên, ở một số người bệnh có suy tim sung huyết còn bù có thể cần phải dùng thuốc này Trong trường hợp này, phải dùng thuốc một cách thận trọng Thuốc chỉ được dùng thêm vào khi đã có điều trị suy tim với các thuốc

cơ bản (thuốc lợi tiểu, digitalis, ức chế men chuyển) dưới sự kiểm soát chặt chẽ của bác sĩ chuyên khoa

Với bệnh nhân không có bệnh sử suy tim: Sự ức chế liên tục cơ tim

của các thuốc chẹn - beta có thể làm cho suy tim Khi có các dấu hiệu hoặc triệu chứng đầu tiên của suy tim, cần phải xem xét việc ngừng dùng bisoprolol Trong một số trường hợp, có thể tiếp tục liệu pháp chẹn - beta trong khi điều trị suy tim với các thuốc khác

Ngừng điều trị đột ngột: Đau thắt ngực nặng lên và trong một số

trường hợp, nhồi máu cơ tim hoặc loạn nhịp thất ở người bị bệnh động mạch vành sau khi ngừng đột ngột thuốc chẹn-beta Do đó cần phải nhắc nhở những người bệnh này là không được ngừng dùng thuốc khi chưa có lời khuyên của thầy thuốc Ngay cả với người bệnh chưa rõ bệnh động mạch vành, nên khuyên giảm dần bisoprolol trong khoảng một tuần dưới sự theo dõi cẩn thận của thầy thuốc Nếu các triệu chứng cai thuốc xảy ra, nên dùng thuốc lại ít nhất trong một thời hạn

Bệnh mạch ngoại biên: Các thuốc chẹn - beta có thể làm trầm trọng

thêm các triệu chứng của suy động mạch ở người bị viêm tắc động mạch ngoại biên Cần thận trọng đối với các bệnh nhân này

Bệnh co thắt phế quản: Nói chung, bệnh nhân có bệnh co thắt phế

quản không được dùng các thuốc chẹn - beta Tuy vậy, do tính chất chọn lọc tương đối beta1, có thể dùng thận trọng bisoprolol ở người bệnh có bệnh co thắt phế quản không đáp ứng với hoặc không thể dung nạp với điều trị chống tăng huyết áp khác Với tính chọn lọc β1 không tuyệt đối, phải dùng liều bisoprolol thấp nhất có thể được, và bắt đầu với liều 2,5 mg Phải có sẵn một thuốc chủ vận beta2 (giãn phế quản)

Gây mê và đại phẫu thuật: Nếu cần phải tiếp tục điều trị với bisoprolol

gần lúc phẫu thuật, phải đặc biệt thận trọng khi dùng các thuốc gây mê làm suy giảm chức năng cơ tim, như ether, cyclopropan và tricloroethylen

Đái tháo đường và hạ glucose huyết: Các thuốc chẹn beta có thể che

lấp các biểu hiện của hạ glucose huyết, đặc biệt nhịp tim nhanh Các thuốc chẹn beta không chọn lọc có thể làm tăng mức hạ glucose huyết gây bởi insulin và làm chậm sự phục hồi các nồng độ glucose huyết thanh Do tính chất chọn lọc beta1, điều này ít có khả năng xảy ra với bisoprolol Tuy nhiên cần phải cảnh báo bệnh nhân hay bị hạ glucose huyết, hoặc bệnh nhân đái tháo đường đang dùng insulin hoặc các thuốc hạ glucose huyết uống về các khả năng này, và phải dùng bisoprolol một cách thận trọng

Nhiễm độc do tuyến giáp: Sự chẹn beta-adrenergic có thể che lấp các

dấu hiệu lâm sàng của tăng năng tuyến giáp, như nhịp tim nhanh Việc ngừng đột ngột liệu pháp chẹn beta có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng của cường chức năng tuyến giáp hoặc có thể thúc đẩy xảy ra cơn bướu giáp

Suy giảm chức năng thận và gan: Cần hiệu chỉnh liều bisoprolol một

cách cẩn thận đối với bệnh nhân suy thận hoặc suy gan

Thời kỳ mang thai

Chỉ dùng bisoprolol cho phụ nữ trong thời kỳ mang thai nếu khả năng lợi ích biện minh được cho nguy cơ có thể xảy ra cho thai

Thời kỳ cho con bú

Không biết bisoprolol có được bài tiết vào sữa người hay không Vì nhiều thuốc được bài tiết vào sữa người, cần phải thận trọng khi dùng bisoprolol cho phụ nữ đang trong thời kỳ cho con bú

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Bisoprolol được dung nạp tốt ở phần lớn người bệnh Phần lớn các tác dụng không mong muốn ở mức độ nhẹ và nhất thời Tỷ lệ người bệnh phải ngừng điều trị do các tác dụng không mong muốn là 3,3% đối với người bệnh dùng bisoprolol và 6,8% đối với bệnh nhân dùng placebo

Thường gặp, ADR > 1/100

Tiêu hoá: ỉa chảy, nôn,

Hô hấp: Viêm mũi

Chung: Suy nhược, mệt mỏi

Cách dùng: Bisoprolol fumarat được dùng theo đường uống Sự hấp

thu thuốc qua đường tiêu hoá không bị ảnh hưởng bởi thức ăn

Liều lượng: Liều lượng của bisoprolol fumarat phải được xác định cho

từng người bệnh và được hiệu chỉnh tuỳ theo đáp ứng của bệnh và sự dung nạp của người bệnh, thường cách nhau ít nhất 2 tuần

Để điều trị tăng huyết áp và đau thắt ngực ở người lớn, liều đầu tiên thường dùng là 2,5 - 5 mg, một lần mỗi ngày Vì tính chọn lọc chẹn β1 -

adrenergic của bisoprolol fumarat không tuyệt đối (tính chọn lọc giảm xuống khi tăng liều), phải dùng thuốc thận trọng cho bệnh nhân có bệnh co thắt phế quản, và bắt đầu điều trị với liều 2,5 mg, một lần mỗi ngày Liều bắt đầu giảm bớt như vậy cũng có thể thích hợp với những người bệnh khác Nếu liều 5

mg không có hiệu quả điều trị đầy đủ, có thể tăng liều lên 10 mg, và sau đó, nếu cần , có thể tăng dần liều được dung nạp tới mức tối đa 20 mg, một lần mỗi ngày

Điều trị suy tim mạn ổn định

Người bệnh bị suy tim mạn phải ổn định, không có đợt cấp tính trong vòng 6 tuần và phải được điều trị bằng một thuốc ức chế men chuyển với liều thích hợp (hoặc với một thuốc giãn mạch khác trong trường hợp không dung nạp thuốc ức chế men chuyển) và một thuốc lợi tiểu, và/hoặc có khi với một digitan, trước khi cho điều trị bisoprolol Điều trị không được thay đổi nhiều trong 2 tuần cuối trước khi dùng bisoprolol

Việc điều trị phải do 1 thầy thuốc chuyên khoa tim mạch theo dõi Điều trị suy tim mạn ổn định bằng bisoprolol phải bắt đầu bằng 1 thời gian điều chỉnh liều, liều được tăng dần theo sơ đồ sau:

- 1,25 mg/1 lần/ngày (uống vào buổi sáng) trong 1 tuần Nếu dung nạp được, tăng liều

- 2,5 mg/1 lần/ngày trong 1 tuần, nếu dung nạp được tốt, tăng lên

- 5 mg/1 lần/ngày trong 4 tuần sau; nếu dung nạp được tốt, tăng lên

- 7,5 mg/1 lần/ngày trong 4 tuần sau; nếu dung nạp được tốt, tăng lên