thực trạng phương thức chi trả ở việt nam

-Ngân sách tổng, ngân sách theo khoản mục và phí dịch vụ là 3 phương thức chi trả hiện đangđược áp dụng để thanh toán cho các nhà cung cấp dịch vụ CSSK ở Việt Nam, trong khi đóđịnh suất

QUỸ HỖ TRỢ KỸ THUẬT CỦA EU CHO Y TẾ

thực trạng phương thức chi trả ở Việt Nam

Nguyễn Thùy Hương, Chuyên gia Tài chính Y tếDejan Ostojić, Chuyên gia Tài chính Y tế cao cấp

Hà Nội, tháng 4/2017

Mục lục

Từ viết tắt 3

Tóm tắt tổng quan 4

Giới thiệu 6

Bối cảnh 8

Phân tích các PTCT 14

Chuyển ngân sách định kỳ - ngân sách tổng và ngân sách theo khoản mục 17

Chi trả theo phí dịch vụ 22

Tổng quan về các phương thức chi trả hiện không được áp dụng tại Việt Nam 27

Định suất 27

Chi trả theo trường hợp bệnh 32

Khuyến nghị 33

Chuyển ngân sách định kỳ 33

Chi trả theo phí dịch vụ 34

Định suất 35

Chi trả theo trường hợp bệnh 37

Kết luận 38

2

Từ viết tắt

BHXHV

Tóm tắt tổng quan

Mục tiêu của báo cáo phân tích này là đánh giá các phương thức chi trả (PTCT) hiện tại, cũngnhư rà soát các PTCT đã từng được thí điểm và hiện không còn được sử dụng Dựa trên kếtquả phân tích và các phát hiện, báo cáo sẽ đưa ra những khuyến nghị để cải cách hệ thống chitrả nhằm hỗ trợ các mục tiêu chính sách y tế của Chính phủ Việt Nam và việc đạt được baophủ chăm sóc sức khỏe (CSSK) toàn dân

Việc áp dụng các PTCT khác nhau có thể ảnh hưởng đến hành vi của các nhà cung cấp dịch

vụ CSSK và ảnh hưởng đáng kể tới kết quả CSSK Các PTCT sẽ được đánh giá trong báo cáo

này bao gồm: chuyển ngân sách định kỳ (budgetary transfers) (gồm ngân sách tổng global budget và ngân sách theo khoản mục - line item budget), phí dịch vụ (fee for service), định suất (capitation) và chi trả theo trường hợp bệnh (case-based payment).

-Ngân sách tổng, ngân sách theo khoản mục và phí dịch vụ là 3 phương thức chi trả hiện đangđược áp dụng để thanh toán cho các nhà cung cấp dịch vụ CSSK ở Việt Nam, trong khi đóđịnh suất và chi trả theo trường hợp bệnh đã được thí điểm nhưng chưa được áp dụng chínhthức

Tất cả các PTCT nói trên có thể tạo ra những động lực có lợi và bất lợi cho các nhà cung cấpdịch vụ CSSK Do đó, một hệ thống chi trả được thiết kế tốt với những PTCT đa dạng có thểcho phép bù đắp những bất lợi của bất kỳ PTCT riêng lẻ nào

Báo cáo này là một nghiên cứu định tính có thêm phần phân tích các tài liệu tham khảo vàcác báo cáo có liên quan (quốc gia và quốc tế), các văn bản và chính sách pháp luật, bao gồmmột số dữ liệu và chỉ số định lượng Phân tích được thực hiện dựa trên:

 rà soát lại các văn kiện pháp lý và chính sách hiện hành ở Việt Nam, số liệu thống kêchính thức và các báo cáo liên quan của các đối tác phát triển;

 các cuộc họp và hội thảo với các bên liên quan chính và các đối tác phát triển;

 các chuyến thăm thực địa tới các tỉnh; và

 thông tin và số liệu thu thập được từ các cán bộ của Bộ Y tế (BYT), Bảo hiểm xã hộiViệt Nam (BHXHVN) và các cơ sở y tế mà nhóm chuyên gia đã tới làm việc

Việc áp dụng ngân sách tổng, ngân sách theo khoản mục, phí dịch vụ và định suất sẽ đượcphân tích chi tiết và được so sánh với kinh nghiệm và thông lệ quốc tế Mặc dù định suấthiện đang chưa được áp dụng tại Việt nam, nhưng đã được thí điểm trong hơn 10 năm và córất nhiều bằng chứng và bài học kinh nghiệm thu được, và PTCT định suất được trình bày chitiết trong báo cáo này

4

Chi trả theo trường hợp bệnh đã được thí điểm trong một khoảng thời gian rất ngắn và ở rất ít

cơ sở y tế nên phần tóm tắt kết quả áp dụng PTCT này trong báo cáo này không mang tínhđại diện cho mục đích phân tích, nhưng chúng tôi cũng mô tả ngắn gọn về kết quả thí điểm

Để thực hiện có hiệu quả các PTCT, các khuyến nghị sau đây cần được xem xét:

 Nâng cao năng lực của BYT và các Sở Y tế (SYT) có liên quan về tài chính y tế, kinh

tế y tế và PTCT

 Đào tạo cho các cán bộ của Uỷ ban Nhân dân (UBND) cấp tỉnh về tài chính y tế, kinh

tế y tế và PTCT, vì UBND là đơn vị ra quyết định chính về phân bổ tài chính và quản lýCSSK ở tuyến tỉnh

 Nâng cao năng lực của cán bộ quản lý cơ sở y tế về tài chính và quản lý, đặc biệt là ởtuyến cơ sở về áp dụng các PTCT

 Cải thiện và tích hợp các hệ thống thông tin quản lý ở tất cả các tuyến CSSK

 Tăng cường cơ chế theo dõi đánh giá ở tất cả các tuyến CSSK nhằm tạo điều kiện choviệc ra quyết định dựa trên bằng chứng

Các cơ quan quản lý y tế ở Việt Nam cần chuyển từ phân tích và đối thoại chính sách liên tụcvới các đối tác phát triển sang cải cách tài chính y tế để đảm bảo tính bền vững về tài chínhcủa hệ thống CSSK và đáp ứng nhu cầu CSSK ngày càng tăng của người dân Xây dựng một

kế hoạch hành động để thực hiện Chiến lược Tài chính Y tế 2017-2025 sẽ là một trong nhữngbước đầu tiên cần thực hiện Việc xác định một số PTCT phù hợp sẽ là bước thứ hai, nhưngcần phải đáp ứng một số điều kiện tiên quyết, đặc biệt là cần phải xem xét lại khung pháp lý

để tạo điều kiện cho việc thực hiện cải cách tài chính y tế

5

Tuy nhiên, vẫn còn những thách thức, đáng chú ý nhất là: chất lượng chăm sóc thấp, tiếp cậndịch vụ y tế ở khu vực nông thôn và vùng khó khăn thấp, việc cung cấp dịch vụ bị phânmảnh, cơ chế kiểm soát rủi ro hạn chế, hiệu quả kém, chi tiêu tiền túi cho CSSK còn cao, tỷ

lệ chi phí tiền thuốc trong tổng chi y tế còn cao Do các quy định pháp luật bất lợi liên quanđến thông tuyến dịch vụ cho tới tuyến tỉnh, dẫn đến sự bền vững dài hạn về mặt tài chính của

hệ thống y tế trở nên không chắc chắn, cũng như việc thực hiện các biện pháp và cơ chế kiểmsoát chi phí cũng không chắc chắn

Hệ thống PTCT là một công cụ tài chính quan trọng có thể được sử dụng để tác động đếnhành vi của nhà cung cấp dịch vụ và khuyến khích các nhà cung cấp dịch vụ nâng cao chấtlượng cung cấp dịch vụ Mỗi hệ thống PTCT đều bao gồm các cơ chế chi trả để xác định sốtiền thanh toán và cơ cấu thanh toán, và các hệ thống hỗ trợ (cơ chế trách nhiệm, kế toán, hệthống thông tin quản lý, vv…) cần thiết cho việc áp dụng các PTCT

Việc xác định các PTCT và cơ chế ưu đãi phù hợp là một trong những mối quan tâm chínhcủa các cơ quan quản lý y tế Việt Nam hiện nay Để khắc phục tình trạng thiếu nguồn lực tàichính cho việc duy trì hoạt động cơ bản của các nhà cung cấp dịch vụ công, phương thức phídịch vụ đã bắt đầu được áp dụng tại các cơ sở y tế công vào năm 1989 Điều này đánh dấu sựthay đổi lớn nhất trong hệ thống tài chính y tế Việt Nam Kể từ đó đến nay, phương thứcchuyển ngân sách định kỳ (ngân sách tổng và ngân sách theo khoản mục) và phí dịch vụ làmột trong những PTCT chính để thanh toán cho các nhà cung cấp dịch vụ CSSK, bao gồmcác đơn vị cung cấp dịch vụ BHYT

Hiện tại, 3 PTCT đề cập ở trên đang được áp dụng và các nhà cung cấp dịch vụ được thanhtoán bằng phương thức chuyển ngân sách định kỳ (ngân sách tổng hoặc ngân sách theo khoảnmục) và phí dịch vụ Một số cơ sở y tế khác lại đang triển khai thí điểm định suất và chi trảtheo trường hợp bệnh, nhưng vẫn chưa có kết quả đáng kể nào để các nhà lãnh đạo có thể raquyết định triển khai chính thức trên toàn quốc

Các đơn vị cung cấp dịch vụ CSSK công được nhận ngân sách nhà nước trực tiếp từ trungương và địa phương Phương thức ngân sách tổng được áp dụng cho các đơn vị thực hiện cơ

6

chế tự chủ, mang lại quyền tự chủ và tự chịu trác nhiệm trong thực hiện nhiệm vụ, bộ máy tổchức và tài chính của các đơn vị sự nghiệp công lập nói chung và cơ sở y tế công nói riêng.Phương thức ngân sách theo khoản mục được áp dụng thông qua việc chuyển ngân sách từcấp trung ương hoặc địa phương để thanh toán cho các cơ sở y tế công không thực hiện cơchế tự chủ, bao gồm cả các đơn vị y tế dự phòng.

Phí dịch vụ là PTCT phổ biến ở Việt Nam Đơn vị cung cấp dịch vụ được quỹ BHYT chi trảhoặc được thanh toán trực tiếp bởi người sử dụng dịch vụ CSSK Việc áp dụng phương thứcphí dịch vụ thường gắn liền với rủi ro về lạm dụng dịch vụ, dẫn đến tăng chi phí và thâm hụtngân sách, việc cung cấp dịch vụ bị phân mảnh, và tác động tiêu cực đến bình đẳng - đặc biệtliên quan đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và gánh nặng tài chính đối với người sử dụng

Đã có một vài đề án thí điểm định suất được thực hiện trong những năm vừa qua Tuy nhiên,phần lớn các đề án thí điểm này được báo cáo là không thành công với vấn đề chung là bộichi Các khoản thanh toán định suất được phân bổ cho bệnh viện huyện để chi trả dịch vụngoại trú và nội trú cho bệnh nhân bảo hiểm đã đăng ký cũng như chi phí chuyển tuyến vàtrái tuyến lên tuyến cao hơn Khoản thanh toán định suất được chi khác nhau đối với cácnhóm tham gia BHYT khác nhau và giữa các tỉnh Mô hình định suất này có nhiều thách thức

và khó khăn, bao gồm bất bình đẳng giữa các nhóm tham gia BHYT và rủi ro tài chính caođối với các bệnh viện huyện Vì kết quả thí điểm định suất không đạt được mức khả quanmong đợi, theo đề nghị của Bộ Y tế, Phái doàn Liên minh châu Âu (EU) tại Việt Nam đã giaonhiệm vụ cho Qũy Hỗ trợ Kỹ thuật của EU cho ngành Y tế (EU-HF) thực hiện đánh giá môhình định suất đã được phê duyệt theo Quyết định 5380 của BYT và chuẩn bị một báo cáođánh giá cùng với các khuyến nghị và một lộ trình triển khai định suất cho giai đoạn 2016-

2017 Dựa trên kết quả đánh giá, các chuyên gia của EU-HF đã tư vấn Bộ Y tế xây dựng một

mô hình định suất có trọng số dựa trên nhóm tuổi và áp dụng một phương pháp mới đơn giản

để tính tổng quỹ định suất, suất phí cơ bản và ngân sách định suất (quỹ định suất phân bổ).Sau khi những thảo luận dài và chuyên sâu giữa BYT và EU-HF, BYT đã quyết định xâydựng mô hình định suất và dự thảo Thông tư nhưng không giống hoàn toàn với mô hình màEU-HF đề xuất Dự thảo Thông tư có đưa vào một số điểm mà EU-HF đề xuất như: chỉ dùngđịnh suất để chi trả dịch vụ ngoại trú, áp dụng mô hình định suất có trọng số, và bắt buộc ápdụng định suất Thông tư của BYT hiện vẫn đang trong quá trình hoàn thiện

Phương thức chi trả theo trường hợp bệnh áp dụng các quy trình lâm sàng đã được thí điểmtrong khuôn khổ một dự án do Cơ quan phát triển quốc tế Úc AusAID tài trợ từ 1/12/2009đến 31/12/2011 và Chương trình Phát triển Nguồn nhân lực Y tế giai đoạn 2010-2013 Nhữngkinh nghiệm, bài học và kết quả thí điểm sẽ được trình bày ngắn gọn trong báo cáo này.Một hệ thống chi trả được thiết kế tốt là yếu tố quyết định trong quá trình tiến đến bao phủCSSK toàn dân của Việt Nam và phải được thiết kế sao cho đem lại giá trị cao nhất với

7

những nguồn lực hạn chế, chất lượng chăm sóc tốt, cung cấp dịch vụ kịp thời và chuyểntuyến phù hợp trong suốt quá trình chăm sóc Với quan điểm này, việc chuyển từ phươngthức phí dịch vụ đang được sử dụng phổ biến sang phương thức khác là rất cần thiết để kiểmsoát chi phí và cải thiện hoạt động cung cấp dịch vụ y tế Để giải quyết những thách thức này,Chiến lược Tài chính Y tế Việt Nam giai đoạn 2017-2025 đề xuất các lựa chọn chính sáchkhác nhau, bao gồm việc áp dụng một hệ thống PTCT phù hợp trong ngành y tế và áp dụngcác PTCT có khả năng góp phần kiểm soát chi phí, cải tiến hiệu quả và chất lượng.

Bối cảnh

Các ưu tiên cạnh tranh nhau làm cho việc ra quyết định trở nên rất khó khăn, và động lựcchính trị thường có vai trò lớn hơn trong việc quyết định câu trả lời so với những đánh giádựa trên bằng chứng về giá trị của can thiệp Các nhà hoạch định chính sách và lãnh đạochính trị phải đối mặt với những lựa chọn khó khăn và sự đánh đổi khi cân nhắc nên phân bổcác nguồn lực hạn chế vào đâu để đạt được các mục tiêu chính sách y tế Thiết kế của một hệthống PTCT có thể ảnh hưởng đáng kể đến việc đạt được các mục tiêu chính sách y tế Trongnhiều chính sách và văn bản chiến lược, chính phủ Việt Nam đã xác định các mục tiêu chínhsách y tế sau đây:12

số, người ở vùng khó khăn hoặc vùng sâu vùng xa, vùng biên giới hải đảo và những người dễ

bị tổn thương) có thể tiếp cận các dịch vụ CSSK cơ bản có chất lượng cao;

 Cải thiện hệ thống thông tin quản lý y tế

Bao phủ CSSK toàn dân là một trong những ưu tiên hàng đầu và theo Lộ trình tiến tới BHYTtoàn dân giai đoạn 2012-2015 tầm nhìn 2020, các mục tiêu tổng quát chính như sau:

• Mở rộng phạm vi BHYT (tỷ lệ dân số tham gia BHYT và phạm vi dịch vụ y tế mà ngườitham gia bảo hiểm được hưởng);

• Giảm tỷ lệ chi tiền túi cho dịch vụ y tế;

1 Kế hoạch phát triển ngành y tế 2011-2015, BYT, Hà Nội, T12/2010.

2 Chiến lược quốc gia về bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011-2020 định hướng

2030, BYT, Hà Nội, T1/2013.

8

• đảm bảo quyền lợi của người được bảo hiểm;

• tiến tới BHYT toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác CSSK nhân dântheo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững

PTCT có thể là một công cụ mạnh mẽ để tạo ra những động lực thúc đẩy sự phát triển của hệthống y tế và đạt được các mục tiêu chính sách y tế Do đó, các PTCT nên có vai trò lớn hơn

là chỉ chuyển tiền để chi trả chi phí dịch vụ Việc áp dụng các PTCT khác nhau có thể tạo racác động lực khác nhau đối với hiệu quả, chất lượng và việc sử dụng dịch vụ CSSK, vànhững thay đổi về PTCT có thể dẫn đến sự sắp xếp lại trong cung cấp dịch vụ CSSK Nhữngthay đổi này đặc biệt quan trọng trong bối cảnh các nhà cung cấp dịch vụ công và tư cùng tồntại và tương tác với nhau

Mạng lưới cơ sở y tế ở Việt Nam chủ yếu bao gồm các nhà cung cấp dịch vụ CSSK công,

với sự gia tăng rõ rệt về số lượng các cơ sở y tế tư nhân trong những năm gần đây Các cơ sở

y tế được thành lập ở bốn cấp hành chính: trung ương, tỉnh, huyện và xã Tổng cộng có13.725 cơ sở y tế, gồm 48 cơ sở tuyến trung ương, 458 tuyến tỉnh, 1.191 tuyến huyện và11.101 tuyến xã, trong đó có 169 bệnh viện tư nhân ở các cấp hành chính khác nhau3

Các chỉ số sức khoẻ cơ bản đã được cải thiện Kỳ vọng sống trung bình khi sinh đã tăng từ

71,3 tuổi năm 2006 lên 73,2 tuổi năm 2014; tỷ suất tử vong sơ sinh giảm từ 36,7‰ năm 2000xuống 14,9‰ năm 2014; tỷ suất tử vong trẻ dưới 5 tuổi giảm từ 42‰ năm 2000 xuống22,4‰ năm 2014.4

Hệ thống tài khoản y tế là một công cụ hữu ích để mô tả một cách có hệ thống các luồng tàichính liên quan đến việc sử dụng và tiêu thụ hàng hoá và dịch vụ y tế trên khắp cả nước Cácchỉ số cơ bản quốc gia về tài khoản y tế trong Báo cáo Tài khoản Y tế quốc gia năm 2013 sẽđược trình bày đầy đủ ở phần dưới đây để cung cấp thông tin hoàn chỉnh cho việc tham khảo

và sử dụng, nhưng chỉ một vài chỉ số phù hợp nhất cho mục đích báo cáo sẽ được phân tích

và đánh giá chi tiết

Theo Báo cáo Tài khoản Y tế quốc gia 2013 (áp dụng hệ thống SHA 2011), tổng chi y tế từ

tất cả các nguồn là 211.966 tỷ đồng (10.314 triệu USD), trong đó chi thường xuyên là197.104 tỷ đồng và chi đầu tư là 14.860 tỷ đồng Chi thường xuyên cho y tế xấp xỉ 93%, chiđầu tư khoảng 7% (Bảng 1) Các cơ sở y tế công chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tổng chi y tế(64,8%), số còn lại là các cơ sở y tế tư nhân (35,2%).5

Tổng chi cho y tế theo % GDP tương đối ổn định kể từ năm 2008 (6%) - Việt Nam đã chi

cho y tế theo một tỷ lệ % GDP cố định vào năm 2013 (6%) So với các nước trong khu vực,Việt Nam có mức chi cho y tế theo % GDP cao thứ hai Mặc dù tổng chi cho y tế tăng liên

3 Niên giám Thống kê Y tế, BYT, 2014.

4 Ibidem.

5 Việt Nam 2013, Tài khoản Y tế Việt Nam và Tài khoản HIV/AIDS năm 2013, Nhà xuất bản Y học 2016.

9

tục trong những năm gần đây, mức chi bình quân đầu người vẫn tương đối thấp, tăng từ1,962 triệu VND (94 USD) năm 2011 lên 2,363 triệu VND (113 USD) vào năm 2013.6

Đối với năm tài chính 2017 hiện tại, các nền kinh tế có thu nhập thấp được định nghĩa là

những nước có GNI bình quân đầu người - được tính theo phương pháp Atlas của Ngân hàngThế giới - khoảng 1.025 USD hoặc ít hơn vào năm 2015; các nền kinh tế có thu nhập trungbình thấp là những nước có GNI bình quân đầu người từ 1.026 USD đến 4.035 USD; các nềnkinh tế có thu nhập trung bình cao là những nước có GNI bình quân đầu người từ 4.036 USDđến 12.475 USD; các nền kinh tế có thu nhập cao là những nước có GNI bình quân đầu người

là 12.476 đô la Mỹ trở lên.7

6 Như trên.

7 https://datahelpdesk.worldbank.org/knowledgebase/articles/906519

10

Bảng 1 Các chỉ số chính của Tài khoản y tế

Chỉ số tài khoản y tế 2010 2011 Ước

2012 2013 Tổng chi và các loại chi y tế

1

137.256

172.398

201.954

211.966 2

125.403

158.988

189.612

197.105 3

11.853

13.410

12.341

14.860 4

63.893

77.976

87.569

74.233 5

61.541

78.571

83.091

93.799 6

Quỹ bảo hiểm y tế (quỹ bảo hiểm

7

Các tổ chức phi lợi nhuận phục vụ

hộ gia đình (ví dụ như các tổ chức phi chính phủ) 11.822 15.851 2.972 3.440

Chi phí bình quân đầu người

8 Tổng chi y tế/ đầu người (triệu đồng)

1,58

1,96

2,15

2,36

9 Tổng chi y tế/ đầu người theo tỷ giá (USD)

6,22

6,00 11

% Chi y tế từ nguồn chính phủ/Tổng chi y tế

43,70

42,95

53,88

42,00 12

% Quỹ bảo hiểm y tế/ Chi y tế từ nguồn chính phủ

% Chi y tế của tư nhân/Tổng chi y tế

53,44

54,77

44,47

56,20 14

% Chi y tế từ hộ gia đình/Tổng chi y tế

44,84

45,57

41,14

44,30 15

% Chi y tế từ hộ gia đình/Chi y tế của tư nhân

83,90

83,20

85,96

78,75 16

% Chi y tế từ nguồn tài trợ/Tổng chi y tế

2,85

2,28

1,65

1,80 17

8,64

7,78

6,11

7,01

11

% Tổng chi phí khám chữa bệnh/Tổng chi y tế

53,23

55,00

49,70

68,35 19

% Tổng chi thuốc và vật tư y tế/Tổng chi y tế

14,59

19,92

20,69

17,82

Nguồn: Tài khoản Y tế Việt Nam năm 2013

Do tăng trưởng kinh tế ổn định và liên tục trong những năm gần đây, Việt Nam đã

chuyển từ Nhóm được vay Loại I8 sang loại II9 năm 2011, và từ loại II sang loại III10 năm

2013.11 Điều này đã làm giảm nguồn ngân sách của các nhà tài trợ và hiện lĩnh vực CSSK chủyếu được tài trợ bởi các nguồn trong nước Như thể hiện trong hình 1, liên quan đến tổng chi

y tế (chi thường xuyên và chi đầu tư), ngành y tế ở Việt Nam được tài trợ bởi hai nguồnchính: hộ gia đình (44,3%) và chính phủ (42%).12 Tuy nhiên thông tin này không cho biết tỷ

lệ % đóng góp của hộ gia đình cho CSSK đang được quản lý thông qua chi trả tiền túi haythông qua các cơ chế gộp quỹ như BHYT nhà nước hoặc BHYT tư nhân Chi tiêu cho sứckhoẻ của hộ gia đình thông qua chi trả tiền túi chiếm 38,73% %13 tổng chi y tế năm 2013, vẫn

là tỷ lệ tương đối cao và ảnh hưởng tiêu cực tới công bằng

Hình 1 Tổng chi y tế theo nguồn tài chính14

8 Tài liệu tham khảo về Công trình xây dựng

9 Điều kiện đáp ứng IDA

10 Thuật ngữ IBRD

11 countries

https://datahelpdesk.worldbank.org/knowledgebase/articles/378834-how-does-the-world-bank-classify-12 Việt Nam 2013, Tài khoản Y tế Việt Nam và Tài khoản HIV/AIDS năm 2013, Nhà xuất bản Y học 2016.

13 Như trên.

14 NPISH – Tổ chức phi lợi nhuận phục vụ hộ gia đình

12

Chính phủ Việt Nam đã thực hiện một số chính sách nhằm nâng cao công bằng và tăng cường

hỗ trợ cho việc tham gia BHYT của một số nhóm dân số nhất định Tính đến cuối năm 2016,

tỷ lệ tham gia BHYT đạt 81,3% tổng dân số, cao hơn 1,3% so với mục tiêu năm 2020 mà BộChính trị đã đề ra trong Nghị quyết 21-NQ/TW 15, và cao hơn 2,3% so với Kế hoạch mà Thủtướng Chính phủ đặt ra cho năm 2016.16

Việc thực hiện các quy định về thông tuyến khám chữa bệnh được quy định tại Luật sửa đổi,

bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế số 46/2014/QH13, Điều 22, Khoản 4 kể từ ngày01/01/2016 cũng như việc tăng giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTCđược BYT ban hành năm 2015 đã đem lại những kết quả khả quan Nó đã giúp thay đổiphương thức cung cấp dịch vụ tại các cơ sở y tế, đặc biệt là các cơ sở tuyến huyện với cáchtiếp cận "lấy bệnh nhân làm trung tâm"; tăng tính hấp dẫn của chính sách BHYT và đa dạnghóa đối tượng tham gia BHYT; tạo ra sự công bằng giữa các cơ sở y tế công và tư trong cungcấp dịch vụ (năm 2016 đã có thêm 92 cơ sở y tế tư nhân tham gia vào mạng lưới cung cấpdịch vụ bảo hiểm, nâng tổng số cơ sở y tế tư nhân lên 596, trong đó có 156 bệnh viện và 303phòng khám); giúp người tham gia BHYT tiếp cận các dịch vụ CSSK bảo hiểm được dễ dànghơn và hưởng dịch vụ tốt hơn nhờ sự cạnh tranh về chất lượng giữa các cơ sở y tế để thu hútbệnh nhân.17

Về mặt tiêu cực, việc gia tăng sử dụng dịch vụ CSSK đã dẫn đến sự thanh toán lớn hơn củaquỹ BHYT, hậu quả là quỹ BHYT ghi nhận một khoản bội chi là 5.130 tỷ đồng vào năm

2016.18 Thêm vào đó, các cơ sở CSSKBĐ không thể giám sát người tham gia BHYT vì họđăng ký khám chữa bệnh ở một nơi nhưng lại đi sử dụng dịch vụ ở nơi khác Hệ thống CNTTchưa hoàn thiện nên chưa kiểm soát được tình trạng người tham gia BHYT lợi dụng chínhsách thông tuyến để đi khám chữa bệnh nhiều lần, nhiều nơi mà không phải vì nhu cầu khámchữa bệnh Đặc biệt, một số bệnh viện tư nhân có xu hướng xin xuống hạng (từ hạng I, IIxuống hạng III hạng IV),xếp hạng tương đương với bệnh viện huyện ,để được áp dụng cơ chếthông tuyến Bên cạnh đó, với tính chất là một “doanh nghiệp” nên các cơ sở này có thể ápdụng các hình thức khác nhau như: tặng quà, hỗ trợ tiền đi lại, vv….) để thu hút người có thẻBHYT đến khám chữa bệnh.19

15 Nghị quyết 21-NQ/TW về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đổi với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2020, Ban Chấp hành Trung ương, Hà Nội, 22/11/2012.

Phân tích các PTCT

Bất kỳ hệ thống chi trả nào cũng xác định cơ chế phân phối các nguồn tài chính cho nhà cungcấp dịch vụ y tế Tùy thuộc vào tính chất của các PTCT, các ưu đãi, thị trường và bối cảnhthể chế mà các PTCT này tồn tại, chúng có thể tạo ra một phong trào hướng tới hoặc né tránhviệc cải thiện hiệu quả, công bằng, hài lòng và tình trạng sức khoẻ của người sử dụng dịch

vụ Vì những lý do này, cải cách PTCT là một yếu tố trung tâm của cải cách tài chính y tế.20

Thay đổi PTCT có thể gây ra những thay đổi cơ bản tích cực hoặc tiêu cực trong phương thứccung cấp dịch vụ CSSK, từ đó ảnh hưởng đến đầu ra CSSK và về mặt lâu dài sẽ ảnh hưởngđến kết quả CSSK Do đó, để có được giá trị tốt nhất so với chi phí bỏ ra, cần phải tính đếnmột số yếu tố (sự sẵn có của nguồn lực, nhu cầu CSSK, các ưu tiên y tế, kỳ vọng về sức khoẻ,khả năng tiếp cận dịch vụ CSSk, mô hình sử dụng dịch vụ, chất lượng dịch vụ CSSK, vv )

Bảng 2 PTCT ở các quốc gia OECD

Bồ Đào Nha, Slovakia, Vương quốc Anh

Phí dịch vụ khuyến khích các đơn vị cung cấp dịch

vụ giảm số ca chuyển tuyến lên bệnh viện

Cải cách năm 1992 và 1999 ở Ý đã quy định suất phí cơ bản trả cho bác sĩ gia đình và bác sĩ nhi khoa, với mức phí dịch vụ bổ sung áp dụng cho các điều trị cụ thể (vd: tiểu phẫu, chăm sóc

dự phòng, theo dõi sau mổ)

DRG + Ngân

sách

Úc, Séc, Đan Mạch, Đức Hungary, Ý, Niu Dilân, Na Uy

Chi trả theo gói dịch vụ KCB điều chỉnh sẽ cải thiện tiếp cận dịch vụ

Ở Bồ Đào Nha, hợp phần chi trả theo gói dịch vụ KCB điều chỉnh trong ngânsách mỗi bệnh viện đã tăng lên; mô hình này bắt đầu được thực hiện năm

1997 với 10% số ca bệnh chi trả theo DRG và tăng lên thành 50% trong nămtài chính 2002

Phí dịch vụ +

Ngân sách

Séc, Hungary,

Hà Lan, Ba Lan

Xu hướng lạm dụng dịch vụ theo phương thức phí dịch

Kể từ năm 2000 ở Hà Lan những nỗ lực cấp tài chính cho bệnh viện đã được thực hiện để lồng ghép hệ thống phí dịch vụ cho chuyên khoa và hệ

20 Howard Barnum, Joseph Kutzin, Helen Saxsenian, Incentives and provider payment methods, WHO, 2003.

14

vụ có thể đượckiểm soát bằng việc hạn chế giá hoặc khối lượng dịch vụ.

thống ngân sách bệnh viện vào thành một ngân sách hợp nhất

Tuy nhiên, cải cách ở các nước OECD đã cho thấy một phong trào hướng tới việc sử dụngđồng thời nhiều PTCT khác nhau, nói cách khác là chi trả cho mỗi đơn vị cung cấp dịch vụtheo những phương thức khác nhau Một số kinh nghiệm cải cách với các PTCT hỗn hợp tạicác nước OECD được trình bày trong Bảng 2 ở trên.21

Bảng 3 cung cấp tổng quan về bên mua dịch vụ và các PTCT đã áp dụng theo từng loại đơn

vị cung cấp dịch vụ CSSK ở Việt Nam PTCT khác nhau tùy thuộc vào loại đơn vị cung cấp dịch vụ Cách thức thanh toán cho đơn vị cung cấp dịch vụ công đa dạng hơn so với cho đơn

vị cung cấp dịch vụ tư - thường là thanh toán trên cơ sở phí dịch vụ

Bảng 3 Bên mua dịch vụ và các PTCT theo từng loại đơn vị cung cấp dịch vụ ở Việt Nam

BHXHV N

BHXH tỉnh

Hộ gia đình

Phí dịch vụ

Phí dịch vụ

Bệnh viện

tỉnh

Chuyển ngân sách định kỳ

Phí dịch vụ

Phí dịch vụTrung tâm

Phí dịch vụ

15

Phí dịch vụ

Phí dịch vụ

16

Chuyển ngân sách định kỳ - ngân sách tổng và ngân sách theo khoản mục

Ngân sách tổng là một PTCT được sử dụng phổ biến cho các đơn vị cung cấp dịch vụ công.

Đó là một khoản tiền cố định được phân bổ trước cho mọi khoản chi, thường là hàng năm

Nó mang lại quyền tự chủ cho các nhà quản lý y tế để có thể phân bổ lại các dòng ngân sách

mà họ cho là cần thiết và nó cũng khiến họ chịu trách nhiệm đầy đủ về việc sử dụng ngânsách và hiệu quả của việc sử dụng đó

Ngân sách theo khoản mục là khoản phân bổ từ các cơ quan quản lý y tế của chính phủ

xuống các cơ sở y tế cho một số dòng ngân sách cụ thể (trang thiết bị, tiền lương, thuốc, ) hoặc các chương trình dự phòng và nâng cao sức khỏe Việc phân bổ ngân sách theo khoản mục không được phép thực hiện trừ khi có phê duyệt từ các cơ quan trung ương và với phương thức này, các nhà quản lý có trách nhiệm hạn chế đối với việc sử dụng ngân sách và hiệu quả của việc sử dụng đó, ngoại trừ sự đảm bảo rằng mỗi khoản mục ngân sách được chi tiêu đầy đủ

Tại Việt Nam, chính phủ hiện vẫn là nhà cung cấp dịch vụ CSSK chính và là đơn vị chính thanh toán dịch vụ CSSK bảo hiểm thông qua BHXHVN Các cơ sở y tế công nhận ngân sách nhà nước trực tiếp từ các cơ quan quản lý y tế tuyến trung ương hoặc tuyến tỉnh

Theo Luật Ngân sách Nhà nước23, Hội đồng Nhân dân tỉnh có toàn quyền phân bổ ngân sách

y tế của tỉnh cho tất cả các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Việc tính toán ngân sách y tế của tỉnhchủ yếu dựa vào các yếu tố đầu vào và được quy định tại Quyết định 46/2016/QĐ-TTg banhành định mức phân bổ dự toán chi thường xuyên ngân sách nhà nước năm 2017 Dựa trênQuyết định 46/2016/Đ-TTg, tổng ngân sách y tế ở mỗi tỉnh được tính toán dựa trên số dân sửdụng định mức ngân sách y tế bình quân đầu người được điều chỉnh theo các yếu tố địa lý vàthêm trọng số cho vùng miền núi, vùng sâu vùng xa

Việc tính toán ngân sách chủ yếu dựa vào yếu tố đầu vào, tức là số giường bệnh hoặc số nhânviên của các cơ sở y tế dự phòng Định mức ngân sách trên giường bệnh thường được điềuchỉnh theo loại bệnh viện (bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, vv…) Ngoài ra, một

số yếu tố khác có thể được sử dụng trong phân bổ ngân sách nhà nước tùy thuộc vào bối cảnhđịa phương như thu nhập từ phí dịch vụ, quy mô bệnh viện Thực tế, phân bổ ngân sách y tế

ở các địa phương chủ yếu phụ thuộc vào nguồn sẵn có, chứ không dựa trên nhu cầu CSSKhoặc kết quả hoạt động Những thủ tục hành chính liên quan đến phân bổ ngân sách bao gồmmột số bước với các cơ quan khác nhau ở các cấp hành chính khác nhau

Định mức ngân sách trên giường bệnh đã khiến các bệnh viện có động lực mạnh mẽ để sửdụng giường bệnh (hoặc ít nhất là báo cáo số giường đang được sử dụng) để bảo vệ ngân sách

23 Luật Ngân sách Nhà nước số 83/2015/QH13, Quốc hội, Hà Nội, 25/06/2015.

17

của mình Tỷ lệ sử dụng giường bệnh cao trong báo cáo của BYT (trung bình trên 100%)phần nào phản ánh động lực này Các bệnh viện có động lực để lấp đầy giường bệnh củamình bằng những ca bệnh mà có thể được điều trị ở tuyến dưới của hệ thống y tế, hoặc những

ca bệnh mà có thể điều trị ngoại trú/ban ngày, với suy nghĩ rằng tỷ lệ sử dụng giường bệnhcao sẽ dẫn đến việc tăng số giường kế hoạch của mình và do đó ngân sách phân bổ cho bệnhviện sẽ được điều chỉnh tăng lên Trong cuộc cạnh tranh về giường bệnh với các bệnh việntuyến dưới, các bệnh viện tuyến trên có lợi thế được bệnh nhân coi là nơi cung cấp dịch vụ cóchất lượng cao hơn, do đó các bệnh viện này có tỷ lệ sử dụng giường bệnh cao nhất.24

Ngân sách Chính phủ phân bổ cho các bệnh viện công không bao gồm tất cả các hạng mụcchi phí Theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP25, đến năm 2013, giá dịch vụ y tế được tính trên cơ

sở các chi phí trực tiếp sau đây:

 Tiền thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao;

 Cơ sở vật chất (điện, nước, xử lý chất thải,…);

 Duy tu, bảo dưỡng thiết bị y tế;

Căn cứ Nghị định 16/2015/NĐ-CP26, lộ trình đưa các yếu tố chi phí khác vào giá dịch vụ y tế

sẽ được thực hiện theo các bước sau:

a) Năm 2016: tính đủ tiền lương, chi phí trực tiếp (không bao gồm chi phí quản lý vàkhấu hao tài sản cố định);

b) Năm 2018: tính đủ tiền lương, chi phí trực tiếp và chi phí quản lý (không bao gồmkhấu hao tài sản cố định);

c) Năm 2020: tính đủ số tiền lương, chi phí trực tiếp, chi phí quản lý và khấu hao tài sản

cố định

Ngân sách tổng được áp dụng cho các đơn vị cung cấp dịch vụ CSSK thực hiện cơ chế tự

chủ theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP quy định cơ chế tự chủ và tự chịu trác nhiệm trong thựchiện nhiệm vụ, bộ máy tổ chức và tài chính của các đơn vị sự nghiệp công lập nói chung và

cơ sở y tế công nói riêng

Ngân sách theo khoản mục được áp dụng cho các cơ sở y tế công không thực hiện cơ chế tự

chủ, bao gồm cả các đơn vị y tế dự phòng Đây thường là các bệnh viện chuyên khoa giảiquyết các vấn đề về sức khoẻ ưu tiên được chính phủ trợ cấp thông qua các chương trìnhmục tiêu quốc gia như bệnh lao, sức khoẻ tâm thần, bệnh phong, vv…

24 Samuel S Lieberman, Adam Wagstaf, Tài chính y tế và cung cấp dịch vụ ở Việt Nam, IBRD/WB, 2009.

25 Nghị định Chính phủ số 85/2012/ND-CP về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y

tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập, Hà Nội, 15/10/2012.

26 Nghị định Chính phủ số 16/2015/NĐ-CP quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập, Hà Nội, 14/02/2015.

18

Theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP, đơn vị sự nghiệp y tế được đăng ký và phân loại theo cácnhóm sau đây:

 Nhóm 1: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm được toàn bộ kinh phí hoạt độngthường xuyên và kinh phí đầu tư phát triển;

 Nhóm 2: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm được toàn bộ kinh phí hoạt độngthường xuyên;

thường xuyên;

 Nhóm 4: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp thấp hoặc không có nguồn thu, kinh phí hoạtđộng thường xuyên theo chức năng, nhiệm vụ được giao do ngân sách nhà nước bảo đảmtoàn bộ

Căn cứ vào 4 nhóm đơn vị sự nghiệp y tế, theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP, ngân sách nhànước sẽ trang trải các khoản chi khác nhau Cụ thể, đối với các cơ sở y tế thuộc nhóm thứnhất, ngân sách nhà nước sẽ không trang trải bất kỳ khoản chi nào; đối với nhóm 2, ngân sáchnhà nước trang trải chi đầu tư và phát triển; đối với nhóm 3, ngân sách nhà nước – ngoài chiđầu tư và phát triển – còn trang trải một phần chi thường xuyên; và đối với nhóm 4, ngânsách nhà nước trang trải toàn bộ chi phí

Các đơn vị cung cấp dịch vụ được nhận ngân sách tổng có thể linh hoạt trong việc quyết địnhphân bổ ngân sách như thế nào và có thể sử dụng ngân sách chưa chi tiêu theo hướng dẫn tạiNghị định số 16/2015/NĐ-CP Việc đăng ký, phân loại các đơn vị sự nghiệp y tế được ổnđịnh trong thời gian 03 năm, sau thời hạn 03 năm sẽ xem xét phân loại lại cho phù hợp.Trường hợp đơn vị có biến động về nguồn thu hoặc nhiệm vụ chi làm thay đổi cơ bản mức tựbảo đảm kinh phí hoạt động thường xuyên thì được xem xét điều chỉnh việc phân loại trướcthời hạn.27

Bảng 4 cung cấp một cái nhìn khái quát về các thực hành quốc tế và Việt Nam liên quan đếnchuyển ngân sách định kỳ Các vấn đề quan trọng nhất xuất hiện từ sự so sánh này là việcphân bổ ngân sách dựa trên đầu vào - là một lựa chọn ít được khuyến cáo nhất - vẫn đangđược áp dụng ở Việt Nam và các đơn vị cung cấp dịch vụ có nguy cơ tài chính lớn hơn so vớikhả năng quản lý của họ Phân bổ ngân sách, dù là ngân sách tổng hay ngân sách theo khoảnmục, dựa trên định mức đầu vào và các thực hành trước đây, tạo ra sự trì trệ về mặt thể chế

mà có xu hướng sẽ đóng đinh các mô hình sử dụng nguồn lực hiện tại, và thường các ngânsách này không liên quan đến hiệu quả hoạt động

27 Nghị định Chính phủ số 16/2015/NĐ-CP về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y

tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập, Hà Nội, 14/02/2015.

19