sa sút trí tuệ và bệnh alzheimer

Sự cải thiện không ngừng của điều kiện sống và sự tiến bộ vượt bậc của y học đã làm cho cuộc sống con người kéo dài hơn, kèm theo đó các bệnh lý của tuổi tác ngày càng gia tăng, trong đó có sa sút trí tuệ. Bài viết mô tả các triệu chứng, cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán các trường hợp sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer

SA SÚT TRÍ TUỆ

Mục tiêu bài học

1 Hiểu được sa sút trí tuệ là gì ?

2 Các triệu chứng thường gặp và tiêu

chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ.

3 Biết được các test chẩn đoán SSTT

4 Nguyên nhân sa sút trí tuệ

5 Chẩn đoán phân biệt sa sút trí tuệ.

6 Cơ chế bệnh sinh, tiêu chuẩn chẩn

đoán bệnh Alzheimer

Định nghĩa

- Sa sút trí tuệ là một hội chứng có đặc điểm là suy giảm

nhiều chức năng nhận thức nhưng không kèm theo rối

loạn về ý thức

- Sa sút trí tuệ có biểu hiện sớm nhất là tình trạng suy giảm

trí nhớ, kèm theo suy giảm một hoặc nhiều chức năng trí tuệ hay nhận thức khác như mất ngôn ngữ, mất khả năng thực hiện các động tác hữu ý và mất khả năng điều hành

- Các triệu chứng trên đủ để gây cản trở các chức năng

sinh hoạt hàng ngày, các hoạt động xã hội, giải trí và

nghề nghiệp

- Trong hầu hết các trường hợp sa sút trí tuệ tiến triển nặng

dần và không hồi phục

Dịch tễ

Sa sút trí tuệ tăng dần theo tuổi

-Vào khoảng 40 tuổi, tỉ lệ sa sút trí tuệ chỉ chiếm 0,1% dân số;

-Đến trên 65 tuổi, tỉ lệ này là 5-8%;

-Sau 75 tuổi nó tăng lên 15-20%;

-Trên 85 tuổi, tỉ lệ sa sút trí tuệ chiếm đến 25-50%

-Nhìn chung, sau 65 tuổi, tỉ lệ sa sút trí tuệ tăng gấp đôi mỗi 5 năm.

Các triệu chứng của sa sút trí tuệ

Mất trí nhớ gần, xa: Tất cả chúng

ta đều quên đồ vật hay công việc

trong chốc lát và sau đó nhớ lại

Người bệnh sa sút trí tuệ thường

quên và không nhớ lại được Họ có

thể hỏi bạn lập đi lập lại một câu

hỏi, mỗi lần họ đều quên rằng bạn

đã trả lời rồi Thậm chí họ không

thể nhớ rằng họ vừa hỏi câu hỏi

đó…

Các triệu chứng của sa sút trí tuệ

Khó khăn trong việc thực hiện

các công việc quen thuộc: Người

bệnh có thể nấu ăn được nhưng quên đem ra ăn, có thể không còn nhớ ăn uống thế nào cho đúng

cách… Nặng nề hơn, người bệnh không thể tự làm vệ sinh cá nhân, cần phải có sự giúp đỡ của gia

đình.

Các triệu chứng của sa sút trí tuệ

Có các vấn đề về ngôn ngữ: Người

bệnh có thể quên những từ đơn giản

hoặc dùng từ không đúng Điều này làm

cho người khác khó hiểu được ý họ

muốn nói Hoặc người bệnh bị rối loạn

phát âm: nói lắp, nói khó…

Rối loạn định hướng thời gian và

nơi chốn: Người bệnh có thể bị lạc ở

một nơi đã từng rất quen thuộc với họ, hoặc không nhớ được làm sao họ đến được nơi đó hoặc làm sao quay trở về nhà.

Các triệu chứng của sa sút trí tuệ

Giảm khả năng đánh giá: Người

bệnh đôi khi chọn quần áo hoàn toàn

không phù hợp với thời tiết hoặc với

hoàn cảnh VD: mặc áo choàng tắm khi

đi mua sắm hoặc mặc áo lạnh trong một

ngày hè nóng bức

.

Có các vấn đề về tư duy: Người

bệnh có thể không nhận ra được các con số hoặc không thực hiện được các phép tính đơn giản Khả năng điều

hành và sắp xếp công việc cũng bị giảm sút.

Các triệu chứng của sa sút trí tuệ

Quên vị trí đồ vật: Người bệnh có thể

để đồ vật vào chỗ hoàn toàn không thích

hợp.

VD: họ có thể cho bàn ủi vào trong tủ

lạnh hoặc đồng hồ đeo tay vào chén

đường…

Thay đổi khí sắc: Khí sắc con người

có thể thay đổi, nhưng người bệnh có thể thay đổi khí sắc một cách nhanh chóng, từ bình tĩnh sang khóc lóc, âu sầu sang giận dữ trong vòng vài phút.

Các triệu chứng của sa sút trí tuệ

Thay đổi cá tính: Khi lớn tuổi, cá tính

người ta có thể thay đổi chút ít Sa sút

trí tuệ làm cá tính người bệnh thay đổi

Phân loại SSTT theo thời gian và mức độ nặng nhẹ

1 Sa sút trí tuệ giai đoạn sớm: Triệu chứng nổi bật

là giảm trí nhớ gần

•Tiếp theo sau là những thay đổi về nhân cách, các rối loạn cảm xúc và sự suy giảm khả năng nhận xét hay đánh giá Các rối loạn cảm xúc có thể ở hai trạng thái trầm cảm hoặc hưng phấn.

•Về hành vi có thể biểu hiện khó tính hơn, dễ kích

động

•Trong giai đoạn này người bệnh có khả năng bù đắp những thiếu sót về trí nhớ nếu như họ sinh hoạt trong khung cảnh quen thuộc Tuy nhiên những thiếu sót về nhận thức và hành vi sẽ biểu hiện rõ khi họ gặp những tình huống mới.

Phân loại SSTT theo thời gian và mức độ nặng nhẹ

2 Sa sút trí tuệ giai đoạn trung gian:

•Bệnh nhân có những biểu hiện thiếu sót trong sinh hoạt

hàng ngày như tắm rửa, mặc quần áo, làm vệ sinh cá

nhân

•Trong giai đoạn này người bệnh mất khả năng học thông tin mới, rối loạn định hướng về không gian và thời gian, suy giảm khả năng nhận xét hay phán đoán

•Các rối loạn hành vi tiếp tục xuất hiện với mức độ nặng hơn, bệnh nhân hoang tưởng nhiều hơn, đặc biệt hoang tưởng bị hại nên luôn dè chừng nghi kỵ mọi người xung quanh, kể cả thân nhân của họ Đôi khi bệnh nhân có thể kích động hung dữ và tấn công người khác

Phân loại SSTT theo thời gian và mức độ nặng nhẹ

3 Sa sút trí tuệ giai đoạn nặng:

•Trong giai đoạn này bệnh nhân mất các khả năng

sinh hoạt hàng ngày Do đó họ trở nên lệ thuộc hoàn toàn vào người khác trong việc ăn uống, vệ sinh cá nhân và di chuyển.

•Bệnh nhân mất tất cả trí nhớ gần và trí nhớ xa.

•Những biến chứng thường gặp trong giai đoạn này

là mất nước, suy dinh dưỡng, viêm phổi hít và loét

do nằm.

•Nguyên nhân tử vong hay gặp gồm nhiễm trùng

phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng da.

Trắc nghiệm thần kinh tâm lý

Cĩ nhiều test đánh giá nhận thức hỗ trợ cho việc thăm khám này:

-Đánh giá hành vi tâm thần: trầm cảm (GDS), rối loạn tâm thần (NPI)

-Hoạt động sống hàng ngày (ADL, IADL)…

Nhưng hai test đơn giản nhất thường được sử dụng hiện nay là MMSE (Mini Mental Status

Examination) và test vẽ đồng hồ

(Clock Drawing Test)

Thang điểm MMSE

- Folstein và cộng sự, 1975

- Công cụ hữu ích cho việc sàng

lọc sa sút trí tuệ

- Đánh giá nhanh toàn bộ

chức năng nhận thức, ước lượng

mức độ nặng, theo dõi diễn tiến

- Không đánh giá nhiều thông số tâm thần kinh quan

trọng, cũng không giúp phân biệt các thể sa sút trí tuệ khác nhau

- Tổng điểm từ 0 – 30 điểm

- Thời gian làm trắc nghiệm khoảng 7 – 10 phút

- Điểm cắt để chẩn đoán sa sút trí tuệ là 24

- Độ nhạy và độ đặc hiệu của trắc nghiệm từ 70 – 95%

Thang điểm MMSE

MMSE:

-Định hướng thời gian, không gian (10đ)

-Nhớ 3 từ (3đ) -Chú ý và tính toán (5đ) -Nhớ lại từ (3đ)

-Ngôn ngữ (8đ) -Vẽ hình (1đ)

Điểm cắt: 24

•25 – 30: không suy giảm nhận thức

•21 – 24: suy giảm nhẹ

•18 – 23: suy giảm TB

•Dưới 18: suy giảm nặng

Test vẽ đồng hồ

- Dùng để tầm soát suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ

- Có giá trị theo dõi bệnh trong chẩn đoán và điều trị

- Test vẽ đồng hồ đỏi hỏi bệnh nhân phải thông hiểu lời nói, có trí nhớ, và chức năng thị giác không gian còn tốt Một người có khả năng vẽ đồng hồ bình thường có thể loại trừ bị suy giảm nhận thức

- Phương pháp đơn giản là yêu cầu bệnh nhân vẽ một mặt đồng hồ

có đầy đủ số và đặt kim để chỉ giờ (ví dụ như 2giờ 45 phút)

Các mẫu vẽ đồng hồ của bệnh nhân được đánh giá từ tốt (10) đến

xấu (1)

Test vẽ đồng hồ

Từ 10-6: vẽ mặt đồng hồ

hiønh tròn và số nhìn

chung còn đủ.

10 Kim đồng hồ chỉ đúng

vị trí (2h45’)

9 Hơi sai vị trí kim đồng

hồ

8 Sai nhiều nhưng có ý

nghĩa giữa kim giờ và

phút

7 Đặt kim sai giờ hoàn

toàn

6 Dùng mặt đồng hồ

không thích hợp (số của

đồng hồ kim nhưng hiện

giờ bằng số).

Từ 5-1: vẽ mặt đồng hồ và

số không trọn vẹn

5 Đổi vị trí số trên mặt

đồng ho, còn kim đồng hồà

4 Mặt đồng hồ không

còn nguyên vẹn, số vẫn còn trong đồng hồ nhưng vô trật tự.

3 Số và mặt đồng hồ

tách biệt nhau, không còn kim đồng hồ

2 Vẫn còn cấu trúc

đồng hồ, nhưng hình tượng rất mơ hồ

1 Không cố gắng để vẽ

Đánh giá theo thang điểm 10:

Bình thường hoặc cĩ suy

giảm nhận thức nhẹ

Cĩ sa sút trí tuệ

Thang điểm Mini-cog

- Tác giả Soo Borson, ĐH Washington và cs mô tả

năm 2000

- Mini-cog được dùng để phát hiện sa sút trí tuệ,

nó đánh giá được chức năng trí nhớ và các chức năng nhận thức khác

- Bao gồm hai test: nhớ lại 3 từ và vẽ đồng hồ

- Thời gian thực hiện: 2 – 4 phút

- Khả năng phát hiện sa sút trí tuệ rất cao với độ

nhạy 76 – 98% và độ đặc hiệu 88 – 89% Tuy

thấp hơn thang MMSE, nhưng thang điểm cog dễ dùng hơn, mất ít thời gian hơn và độ

Mini-chính xác chấp nhận được

Thang điểm Mini-cog

Đánh giá

Chẩn đoán SSTT theo DSM-IV

A Khiếm khuyết nhận thức trong 2 nhóm sau:

1.Suy giảm trí nhớ (giảm khả năng học các thông tin mới hoặc

nhớ lại các thông tin đã học trước đây)

2.Rối loạn trong một (hoặc nhiều) nhận thức sau:

2.1.Rối loạn ngôn ngữ (Aphasia)

2.2.Giảm khả năng thức hiện các động tác vận động dù chức năng cảm giác còn nguyên vẹn (Apraxia)

2.3.Không nhận biết hoặc xác định được đồ vật dù chức

năng cảm giác còn nguyên vẹn (Agnosia)

2.4.Rối loạn chức năng thực hiện các hoạt động kết hợp (như lên kế hoạch, tổ chức, phân công theo trình tự, tóm tắt)

B Các khiếm khuyết nhận thức trong tiêu chuẩn A1 và A2 gây ra sự

suy giảm đáng quan tâm về chức năng xã hội hoặc công việc khi so với khả năng bình thường trước đây.

C Bệnh nhân không đang bị sảng (delirium).

D Các rối loạn không phải là biểu hiện của trầm cảm hoặc tâm thần

phân liệt.

Chẩn đoán phân biệt SSTT

 Chẩn đoán phân biệt suy giảm nhận thức và SSTT

Chẩn đoán phân biệt SSTT

 Đặc điểm của sảng giúp phân biệt với SSTT(theo Ham, 1977):

- Khởi phát đột ngột có thể xác định được ngày khởi bệnh

- Bệnh cấp tính, thường vài ngày đến vài tuần, không hơn

1 tháng

- Thường có thể phục hồi hoàn toàn

- Rối loạn định hướng lực sớm

- Lâm sàng thay đổi từ lúc này sang lúc khác trong ngày

- Thay đổi chức năng sinh lí rõ ràng

- Ý thức thay đổi, u ám hoặc kích động

- Rối loạn tâm thần vận động( tăng động hoặc giảm động)

Chẩn đoán phân biệt SSTT

 Đặc điểm của trầm cảm giúp phân biệt với SSTT(theo Ham, 1977):

- Khởi phát đột ngột, thời gian mắc bệnh ngắn

- Thường có tiền sử bệnh tâm thần trước (kể cả cơn trầm cảm chưa được chẩn đoán)

- Mất chức năng rõ rệt ( thường than phiền mất trí nhớ)

- Thường trả lời « không biết»

- Khí sắc khá ổn định

- Mất cả trí nhớ gần và xa

- Khí sắc trầm cảm xảy ra trước suy giảm trí nhớ

- Kèm theo lo âu, rối loạn giấc ngủ, rối loạn cảm giác ngon miệng và ý tưởng tự sát

Chẩn đoán phân biệt SSTT

 Chậm phát triển tâm thần vận động: Biểu hiện suy

giảm nhận thức kéo dài suốt cuộc sống

- Hội chứng mất trí nhớ trong loạn thần Korsakoff: giảm trí nhớ nhiều không tương ứng với khiếm khuyết các nhận thức khác

- Mất ngôn ngữ ( thông hiểu và diễn tả) đơn thuần

giảm nhận thức, thường gặp nhất là các thuốc có tác dụng anticholinergic ( như thuốc chống trầm cảm ba vòng)

Chẩn đoán phân biệt SSTT

Người lớn tuổi than phiền về trí nhớ và thay đổi nhẹ trong các test đánh giá trí nhớ có thể gặp trong giảm nhận thức liên quan với tuổi

Tiêu chuẩn chẩn đoán AAMI ( theo Crook và CS,

- Chức năng nhận thức chung bình thường

- Không có sa sút trí tuệ (MMSE từ 25 điểm trở lên)

Chẩn đoán phân biệt SSTT

 Suy giảm nhận thức nhẹ (MCI)

 Có bất thường nhiều hơn khi thực hiện các test đánh giá nhận thức

và trí nhớ nhưng chưa đủ tiêu chuẩn sa sút trí tuệ thì được gọi là

giảm nhận thức nhẹ

 Suy giảm nhận thức nhẹ có thể diễn tiến theo hai chiều hướng trái

ngược nhau, hoặc không tiến triển nặng hơn, hoặc tiến triển nặng hơn từ từ để trở thành bệnh Alzheimer Khoảng 15% MCI phát triển thành sa sút trí tuệ mỗi năm

 Tiêu chuẩn chẩn đoán MCI( theo Petersen và CS,1999)

- Than phiền chủ quan về giảm trí nhớ

- Các test đánh giá trí nhớ bất thường theo tuổi và trình độ học vấn

- Chức năng nhận thức chung bình thường

- Hoạt động sống hằng ngày bình thường

- Không có SSTT trên lâm sàng (MMSE từ 25đ trở lên)

Trong giai đoạn sớm của quá trình SSTT, việc phân biệt các dạng bệnh trên có thể khó khăn Cách duy nhất để làm sáng tỏ là theo dõi bn một thời gian

 Là hậu quả của mất tế bào thần kinh và hoặc mất sự liên kết giữa các tế bào thần kinh

vị trí, theo nguyên phát / thứ phát, theo thời gian…

Nguyên nhân

Các nguyên nhân chính

Đặc điểm phân biệt SSTT kiểu vỏ và SSTT kiểu dưới vỏ

Chức năng SSTT kiểu vỏ SSTT kiểu dưới vỏ

Hoạt động tâm thần –

vận động Bình thường Chập chạp

Ngôn ngữ Rối loạn Không bị hay ít bị ảnh

hưởng Trí nhớ Suy giảm dần theo

thời gian Suy giảm ít hay không có khuynh độ giảm

dần theo thời gian.

Nguyên nhân

Tỉ lệ bệnh Alzheimer và VaD khác nhau ở các khu vực dân số -Châu Âu và Bắc Mỹ: Alzheimer: > 50%, VaD: 12%- 30%

-Châu Á: VaD: > 60%

Nguyên Nhân Khởi bệnh

55 20 20

5

Tần suất các dạng sa sút trí tuệ thường gặp

Sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu ( VaD)

 Do sang thương mạch máu hoặc rối loạn hệ tuần hoàn gây ra, bao gồm nhiều dạng lâm sàng của SSTT bị gây ra bởi bệnh nhồi máu hoặc XH não hoặc thiếu máu não toàn bộ do nguồn gốc rối loạn

tim mạch hoặc tuần hoàn

 Chiếm khoảng 10- 20% trường hợp sa sút trí tuệ.

 Các đặc điểm gợi ý chẩn đoán VaD trên người có suy giảm nhận

thức bao gồm:

- Khởi phát đột ngột và diễn tiến suy giảm nhận thức từng bước

- Tiền sử TBMMN hoặc cơn thoáng thiếu máu não

- Suy giảm nhận thức theo mảng( liên quan vị trí tổn thương)

- Có dấu thần kinh khu trú ( yếu liệt, giảm mất cảm giác nửa người, dấu Babinski, )

- Có nguồn gây thuyên tắc mạch ( như xơ vửa mạch cảnh, rung nhĩ)

- Hiện diện xơ vửa động mạch và cao huyết áp

- Bằng chứng bệnh mạch máu não trên hình ảnh học

Sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu ( VaD)

 Tiêu chuẩn chẩn đoán VaD theo NINDS-AIREN: 1/ Sa sút trí tuệ

2/ Bệnh lý mạch máu não

3/ Có mối liên quan giữa hai rối loạn trên:

• Khởi phát sa sút trí tuệ trong vòng 3 tháng sau khi

tai biến mạch máu não được chẩn đoán

• Giảm chức năng nhận thức đột ngột và tiến triển

từng bước

Tiêu chuẩn đồng thuận chẩn đoán SSTT kèm thể Lewy:

1 Giảm nhận thức tiến triển ảnh hưởng đến chức năng xã hội hoặc nghề nghiệp

2 Chẩn đoán có khả năng (Probable) DLB khi có hai đặc điểm sau và có thể (Possible) DLB khi có một đặc điểm sau:

- Nhận thức dao động theo sự thay đổi của sự chú ý và sự thức tỉnh

- Ảo thị tái phát (thường chi tiết, có hình dạng rõ)

- Biểu hiện Parkinson nhẹ (nhưng ít biểu hiện run)

3 Các đặc điểm hỗ trợ (không đòi hỏi): hay bị té, ngất, mất ý thức thoáng qua, nhạy cảm với thuốc chống loạn thần, hoang tưởng hệ thống, ảo giác

Sa sút trí tuệ trán –thái dương (FTD)

 Trước đây được chẩn đoán là “bệnh Pick” cho các bệnh nhân teo thùy trán khu trú và hoặc thùy thái dương

 Bao gồm mất chức năng thùy trán, có thể kèm theo bệnh lý nơron vận động và mất ngôn ngữ tiên phát

 FTD là nguyên nhân phổ biến nhất sau Alzheimer và SSTT căn nguyên mạch máu ở bệnh nhân trên 65 tuổi, tỉ lệ khoảng 10% trường hợp

 Đặc điểm chẩn đoán FTD chính bao gồm:

Sa sút trí tuệ trán –thái dương (FTD)

Các hội chứng sa sút trí tuệ dưới vỏ

Ảnh hưởng chính lên cấu trúc dưới vỏ như: hạch nền, trung não và thân não

Các bệnh này sẽ thiếu các đặc điểm RLCN cổ điển của

vỏ não như: mất ngôn ngữ, mất thực dụng và mất nhận biết đồ vật Thay vào đó, SSTT đi kèm với việc chậm lại của quá trình thông tin, kém tập trung, thiếu sự kiên nhẫn

và thay đổi nhân cách rõ rệt, thay đổi khí sắc (thường gặp trầm cảm) Ngôn ngữ thường bình thường ngoại trừ sự rối loạn phát âm và giảm tính tự phát

Các hội chứng sa sút trí tuệ dưới vỏ

Các nguyên nhân chính của SSTT dưới vỏ

1 Thoái hóa: liệt trên nhân tiến triển; bệnh Huntington; bệnh parkinson; thoái hóa vỏ não – hạch nền

2 Mạch máu: trạng thái lỗ khuyết; bệnh Binswanger( thưa chất trắng lan tỏa)

3 Chuyển hóa: bệnh Wilson; suy tuyến cận giáp

4 Mất myelin: xơ cứng rải rác, phức hợp SSTT AIDS

5 Nguyên nhân khác: não úng thủy áp lực bình thường

Nhận biết nguyên nhân SSTT dưới vỏ là một điều quan trọng vì một số trường hợp có thể điều trị được