Sa sút trí tuệ ở bệnh nhân parkinson và các xử lý

SSTT do bệnh Parkinson PDD  PDD là tình trạng rối loạn CN nhận thức và/ hành vi tâm thần xảy ra trên BN Parkinson làm ảnh hưởng đến hoạt động sống hàng ngày.. Ảnh hưởng của PDD Ảnh hư

Sa Sút Trí Tuệ ở bệnh nhân Parkinson và Cách xử trí

TS.BS Trần Công Thắng

BM Thần Kinh- ĐHYD TP.HCM

Nội dung

 Giới thiệu PDD

 Bệnh học thần kinh và triệu chứng học PDD

 Chẩn đoán PDD

 Điều trị sa sút trí tuệ do bệnh Parkinson

Một số từ viết tắt

 PD (Parkinson disease – Bệnh Parkinson)

 VaD (Vascular dementia)

 PDD (Parkinson disease dementia – SSTT trong bệnh Parkinson)

 LB (Lewy body)

 DLB (Dementia with Lewy body – SSTT

thể Lewy)

Giới thiệu

 Vận động

 Chức năng nhận thức và Hành vi

 Hiện đang phối hợp Dopamine agonist và entacapone.

 Sau bệnh 5 năm, chức năng nhận thức bắt đầu giảm và gần đây thỉnh thoảng có ảo giác (có người lạ trong nhà)

Trường hợp lâm sàng

 Hoạt động thụ động hơn, ngủ ngày nhiều hơn, kém tập trung và hay quên, đặc biệt các sự việc và câu chuyện mới xảy ra,

 Tốc độ suy nghĩ chậm hơn, và bắt đầu rối loạn định

 Rối loạn giấc ngủ

 BN đã có rối loạn hành vi giấc ngủ REM từ trước khi bệnh hơn

10 năm

Thăm khám lâm sàng

 Tỉnh, hợp tác, thỉnh thoảng có lúc như ngủ gà

 Dáng đi đổ về phía trước, bước nhỏ, khởi đầu khó khăn

 MMSE 21/30: thời gian (-3), nhớ lại kém (-3), kiến trúc thị giác giảm (-1), giảm khả năng làm toán (-2)

 Giọng nói nhỏ

 Chậm vận động rõ hai bên, cứng cơ thân trục, dấu

BXRC (+)

 Điểm UPDRS tổng cộng 55, Phần III (Vận động)= 22

 Hoehn and Yahr: giai đoạn 3

SSTT do bệnh Parkinson

(PDD)

 PDD là tình trạng rối loạn CN nhận thức và/ hành vi tâm thần xảy ra trên BN

Parkinson làm ảnh hưởng đến hoạt động sống hàng ngày.

 Phải chẩn đoán có là bệnh Parkinson vô căn (UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Criteria)

 PDD phải đi sau chẩn đoán PD

 Giảm CN nhận thức sau bệnh Parkinson ít nhất 1 năm

 Nguy cơ bị SSTT ở người PD cao hơn nhóm

chứng 4-6 lần

 Tỉ lệ SSTT tích lũy dài hạn ở PD là 80%

Marder.K Movement Disorders Vol 25, Suppl 1, 2010, pp S110–S116

Ảnh hưởng của PDD

 Ảnh hưởng đến các kỹ năng cần thiết

trong cuộc sống (lái xe)

 SSTT và rối loạn hành vi (ví dụ: ảo thị) làm tăng yêu cầu chăm sóc tại viện dưỡng lão.

 Các triệu chứng rối loạn nhận thức và

hành vi làm cho người chăm sóc bị ức chế

và trầm cảm.

 Nguy cơ tử vong của PD tăng khi bị SSTT

 Lớn tuổi nhưng mức độ bệnh Parkinson nhẹ không đi kèm với SSTT  bệnh học nội sinh của PD là căn nguyên của PDD

* Levy G, et al Ann Neurol 2002 Jun;51(6):722-9

Các gene đi kèm với SGNT

trong bệnh Parkinson

BỆNH HỌC THẦN KINH VÀ TRIỆU CHỨNG HỌC

SSTT do bệnh Parkinson

Neuropathology of Parkinson’s Disease

Substantia nigra pathology

Lewy body inclusions Neuronal loss

Alpha-Synuclein Pathology in the Substantia Nigra and Neocortex

Cerebral cortex Substantia nigra

6 giai đoạn bệnh học PD

Goedert, M et al (2012) 100 years of Lewy pathology

Nat Rev Neurol doi:10.1038/nrneurol.2012.242

olfactory bulb, the anterior

olfactory nucleus and/or the

dorsal motor nuclei of the vagal

and glossopharyngeal nerves in

the brainstem

Pontine tegmentum (locus

coeruleus, magnocellular nucleus

of the reticular formation, and

lower raphe nuclei)

Pedunculopontine nucleus, the

cholinergic magnocellular nuclei

of the basal forebrain, the pars

compacta of the substantia nigra

The hypothalamus, portions of

the thalamus and, as the first

cortical region, the anteromedial

temporal mesocortex First

clinical symptoms of PD appear

during stage 3 or early stage 4

Lesions reach neocortical

high-order association areas

followed by first-order association areas and primary

fields (stage 6)

Các con đường Dopamine bị ảnh hưởng trong PD và PDD

Các con đường Ach bị ảnh hưởng

Suy giảm nhận thức trong PDD

 Rối loạn chức năng điều hành sắp xếp

 Giảm chú ý tập trung, có tính dao động

 Khiếm khuyết thị giác không gian

 Các khiếm khuyết diễn tiến chậm tăng dần

Noradrenaline pathways Serotonin pathways

Khí sắc

Cảm xúc

CHẨN ĐOÁN

SSTT do bệnh Parkinson

Chẩn đoán bệnh Parkinson nguyên phát

dựa trên tiêu chuẩn Brain Bank của

hiệp hội Parkinson Anh quốc

Bước 1_ Chẩn đoán hội chứng Parkinson

 Chậm vận động và ≥ 1 trong các triệu chứng sau:

 Đơ cứng cơ

 Run khi nghỉ ngơi run, từ 4-6 Hz.

 Mất ổn định tư thế mà không phải do thị giác, tiền đình, tiểu não, hoặc rối loạn cảm giác sâu.

 Tiền sử đột quỵ lặp đi lặp lại với sự

tiến triển kiểu bậc thang các đặc

giữ sau 3 năm

động

nhớ, ngôn ngữ, và thói quen

NPH trên nghiên cứu hình ảnh

Hughes AJ, et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:181-184.

Bước 2 – Tiêu chuẩn loại trừ

Chẩn đoán bệnh Parkinson nguyên phát dựa

trên tiêu chuẩn Brain Bank của hiệp hội

Parkinson Anh quốc

Chẩn đoán bệnh Parkinson nguyên phát dựa trên tiêu chuẩn Brain Bank của hiệp hội Parkinson Anh quốc

 ≥ 3 yêu cầu cho chẩn đoán xác định bệnh Parkinson

 Khởi đầu một bên

 Run khi nghỉ ngơi

 Rối loạn tiến triển

 Tính không đối xứng kéo dài ảnh hưởng chủ yếu đến phía

bên cơ thể có triệu chứng khởi phát

 Đáp ứng ngoạn mục với levodopa (70% đến 100%)

 Chứng múa giật mức độ nặng gây ra do levodopa

Hughes AJ, et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:181-184.

Bước 3 – Tiêu chuẩn hỗ trợ chẩn đoán PD

Chẩn đoán PDD trên LS (Level I)

Độ nhạy: 66,7%- Độ chuyên biệt: 98,8%

(Theo: Barton BR, Bernard B, et al Movement Disorders, Vol 29, No 10, 2014)

CĐ PDD trên NC/ca khó (Level II)

Độ nhạy: 100%

Độ chuyên: 92,7%

(Theo: Barton BR, Bernard B, et

al Movement Disorders, Vol 29,

No 10, 2014)

MRI trong PDD

 Teo vỏ não lan rộng

Duncan GW, et al Movement Disorders, Vol 28, No 4, 2013

MRI trong PDD khác với AD

 Diễn tiến từ từ tăng dần

 Ảnh hưởng hoạt động sống

 Rối loạn nhận thức không do bệnh lý nội khoa hoặc rối loạn tâm thần khác gây ra

nhận thức

Chẩn đoán phân biệt

PARKINSON DISEASE DEMENTIA > < LEWY BODY DEMENTIA

xảy ra lúc chuyên tiếp thức-ngủ)

Các TC

hành vi

• Ảo thị (có thể làm BN sợ hoặc không) và nhận thức dao động

Điều trị • Rivastigmine được FDA approved

• Các thuốc khác: L-dopa, memantine, SSRI, chống loạn thần mới có thể dùng thận trọng

CĐ

phân

biệt

• Phổ biến nhất: AD và mix dementia (+AD)

• Ít phổ biến: VaD và HC Parkinson (ví dụ: CBD, PSP)

Liệt trên nhân tiến triển (PSP)

Liệt trên nhân tiến triển (PSP)

Các mức độ teo trung não trên MRI T2

Vị trí đo ngang mức lồi não trên:

- BT: 17-20 mm

- PSP: 11-16 mm

Liệt trên nhân tiến triển (PSP)

Mesencephalic atrophy Axial (left) and sagittal (right) T1 MR demonstrating

striking midbrain atrophy in pathologically proven PSP

Liệt trên nhân tiến triển (PSP)

o Rối loạn dáng bộ và dễ ngã ra sau

o Cứng cơ và loạn trương lực cơ thân trục

o Liệt giả hành

o Các dấu hiệu thùy trán : suy nghĩ chậm, bắt chước (lời, dáng bộ), dấu cầm nắm, hành vi sử dụng không đúng không gian (utilization behavior)

• MRI: teo trung não

Điều trị • Không có thuốc điều trị được FDA approved

Teo đa hệ

thống

(MSA)

- Kết hợp parkinsonism, cerebellar ataxia and autonomic failure

-MSA-P,

-MSA-C,

-MSA-A,

-MSA

Teo đa hệ thống (MSA)

-A combination of parkinsonism, cerebellar ataxia and autonomic failure.-MSA-P, MSA-C, MSA-A

-Teo cầu não, dấu hiệu “đầu chim ruồi” và dấu hiệu “chữ thập”

Thoái hóa

vỏ hạch nền

não-(CBD)

Thoái hóa vỏ não-hạch nền (CBD)

Định

nghĩa

• Là bệnh lý thoái hóa TK của não bộ gây ra sự tích tụ các đồng

dạng tau bị phospharyl hóa, được đặc trưng rối loạn chức năng

vỏ não không cân xứng.

• Lâm sàng thường biểu hiện rối loạn chức năng nhận thức, cơ

cứng đơ, run giật khi đứng, giật cơ, loạn TLC, và rối loạn dáng bộ.

Tỉ lệ

bệnh

• Bệnh tương đối hiếm, tỉ lệ khoẳng 2/100.000

• Tuổi khởi bệnh 53-73 (trung bình 61), tiên lượng khoảng 2-8 nămYTNC di

bao gồm mất sử dụng động tác không cân xứng, mất cảm giác vỏ não, chứng thờ ơ cảm giác hoặc thị giác một bên

• Không nhận biết tay chân mình-”chi vô chủ”- dấu hiệu ít gặp

• Lời nói bị đứt đoạn do mất sử dụng hoặc aphasia không trôi chảy

• Test TK tâm lý: rối loạn CN thùy trán và thùy đính, nhưng trí nhớ bảo tồn

Thoái hóa vỏ não-hạch nền (CBD)

• Khởi phát từ từ và thoái hóa tiến triển

• Rối loạn CN vỏ não, bao gồm một hoặc nhiều TC sau:

o Mất sử dụng động tác không cân xứng

o Giật cơ không cân xứng

o Hiện tượng tay chân vô chủ

o Mất cảm giác vỏ não

o Thờ ơ thị giác hoặc cảm giác một bên

o Rối loạn lời nói do appraxia hoặc aphasia không trôi chảy

• Rối loạn ngoại tháp, một trong những dấu hiệu sau:

o Đơ cứng cơ không cân xứng, ít đáp ứng với L-dopa

o Loạn TLC không cân xứng

Các khảo sát hỗ trợ

• Test TK nhận thức: rối loạn khu trú, trí nhớ bảo tồn

• MRI/CT cấu trúc: teo khu trú hoặc không cân xứng, nhiều ở vỏ não thùy đính hoặc thùy trán

• Hình ảnh chức năng (PET/SPECT): giảm chức năng khu trú hoặc không cân xứng, nhiều ở vỏ não thùy đính hoặc thùy trán

Thoái hóa vỏ não-hạch nền (CBD)

ĐIỀU TRỊ

SSTT do bệnh Parkinson

Khiếm khuyết Cholinergic

trong PDD và AD

Author Technique

Disease subgroups

Perry, 1985 Neurochem (ChAT)   

Ruberg, 1986 Neurochem (AChE) N/A / /†

Tiraboschi, 2000 Neurochem (ChAT)  N/A 

Mattila, 2001 Neurochem (ChAT) N/A ‡ ‡

Bohnen, 2003 PET (AChE activity)   

† AChE total/AChE 10S form

‡ Included PD/PDD together

Neurochemistry of PDD and AD

Cholinergic System

Tỉ lệ giảm hoạt động Acetylcholinesterase trong não của

PD, PDD, và AD

Alzheimer disease

PD without dementiaParkinsonian dementia

Mean cortexAmygdalaHippocampusInferior temporalSuperior temporal

ParietalFrontal

Nhiều NC dùng ChIs trong điều

trị PDD

Neuropsychiatric Disease and Treatment 2007:3(6) 775–783

Hướng dẫn dùng ChIs trong PDD

Int J Clin Pract, October 2008,

62, 10, 1581–1587

Rivastigmine trong PDD

 541 PDD (nhẹ- trung bình)

 Case-Control: dùng rivastigmine đến

12mg/ngày so với placebo (24 tuần)

 Cải thiện chức năng nhận thức chung, sự tập trung, ảo thị và ADL.

 Không thay đổi CN vận động

Xu hướng mới Dạng phóng thích qua da

 Novartis dẫn đầu sản xuất miếng dán phóng thích rivastigmine qua da

 Vào thị trường Mỹ 2007.

Điều trị rối loạn hành vi TT

Tìm yếu tố thúc đẩy có thể điều trị được(Ví dụ: nhiễm trùng, mất mước, rối loạn diện giải, các rối loạn TK

khác)

Kiểm tra tình trạng dùng thuốc của BN

Giảm việc dùng quá nhiều thuốc cho bệnh Parkinson

Nếu BN vẫn tiếp tục loạn thần

Chẩn đoán PDD/DLB

Thuốc kháng men ChIs

Vẫn còn loạn thần

Thuốc chống loạn thần

Tăng dần đến cao nhất 100-300mg tùy triệu chứng.

liều dần mỗi 6,25mg đến khi hết TC loạn thần hoặc có TD phụ (không hơn 25- 75mg/ngày) Chú ý XN số lượng BC

Thuốc dùng trong PDD

Liệu pháp không dùng thuốc

 Cung cấp đầy đủ thông tin cho BN và gia đình

Chú ý: “ảo thị” không đi đến “bị điên”

TÓM LẠI

 Rối loạn nhận thức và hành vi (PDD) ảnh hưởng đến quá trình điều trị PD.

 Chẩn đoán sớm và điều trị phù hợp sẽ

giúp cải thiện chất lượng sống cho BN

 Rivastigmine được FDA chỉ định cho PDD

Cám ơn quý vị

đã chú ý theo dõi