Thậm chí với các vết thương GXM nhỏ thì chỉ khi gây tê nắn chỉnh thấy thuốc tê và máu chảy ra tại vết thương mới chẩn đoán là GXM Khi GXM vết thương rách da là cửa ngõ cho vi khuẩn gây b
Trang 1G∙y xương mở(GXM) Câu hỏi:
1 Khái niệm và nguyên nhân GXM?
2 Đặc điểm về tổn thương giải phẫu bệnh trong GXM?
3 Phân độ GXM theo Gustilo
4 Điều trị GXM: nguyên tắc và xử trí cụ thể?
Câu 1 Khái niệm và nguyên nhân:
1 Khái niệm:
Gãy xương hở là gãy xương mà ổ gãy thông với bên ngoài qua vết thương Như vậy là khi gãy xương mở xương gãy có thể lộ ra ngoài qua vết thương hoặc không lộ ra ngoài mà chỉ gián tiếp thấy tại vết thương có máu lẫn mỡ tuỷ chảy ra Thậm chí với các vết thương GXM nhỏ thì chỉ khi gây tê nắn chỉnh thấy thuốc tê và máu chảy ra tại vết thương mới chẩn
đoán là GXM
Khi GXM vết thương rách da là cửa ngõ cho vi khuẩn gây bệnh từ bên ngoài xâm nhập
vào phần mềm và ổ gãy xương gây ra biến chứng nhiễm khuẩn, viêm xương tuỷ xương
2 NN:
- Gãy mở trực tiếp
- Gãy hở do cơ chế gián tiếp: gãy mở từ trong ra ngoài do các đầu gãy sắc nhọn+ co cơ gây chọc thủng da Tổn thương phần mềm xung quanh ổ gãy thường gọn và sạch
- Gãy hở do hoả khí: là loại gãy hở trực tiếp nhưng tổn thương phần mềm và xương rất phức tạp, tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn cao nhất
Câu 2 Đặc điểm:
Tổn thương trong GXM gồm tổn thương phần mềm và tổn thương xương 2 tổn thương này có sự liên quan chặt chẽ với nhau, nếu tổn thương phần mềm xung quanh ổ gãy nhanh chóng được hàn gắn sẽ tạo thuận lợi cho sự liền xương tại ổ gãy và ngược lại khi ổ gãy được
cố định vững chắc sẽ tạo thuận lợi cho quá trình liền vết thương
1 Đặc điểm của tổn thương phần mềm:
Vết thương rách da có thể rộng thậm chí mất da lộ xương nhưng có thể rất nhỏ Trong gãy mở trực tiếp, tổ chức dưới da, cân cơ, xung quanh ổ gãy bị bầm dập, bong lóc, một số gân, cơ có thể bị đứt ngay từ đầu Vết thương có thể có nhiều ngóc ngách, nhiều dị vật(đất cát, mảnh quần áo, mảnh kim khí…) Ngoài một phần tổ chức bị mất nuôi dưỡng ngay từ
Trang 2đầu còn một phần da, tổ chức dưới da, cơ ở trạng thái cận sinh sống chết chưa rõ ràng, sau một vài ngày nó có thể hồi phục hoặc hoại tử thứ phát
2 Tổn thương xương:
Đường gãy có thể ngang, chéo vát, gãy hình cánh bướm thậm chí gãy nhêìu đoạn Lớp cốt mạc xung quanh ổ gãy có thể bị bong lóc rộng, làm cho 2 đầu gãy và các mảnh dời bị kém hoặc mất nuôi dưỡng ảnh hưởng nghiêm trọng đến quá trình hình thành can xương.Trong nhiều trường hợp lớp da che phủ xương bị hoại tử hoặc do chấn thương làm mất da ngay từ đầu gây lộ xương, viêm xương tuỷ xương
3 Đặc điểm về vi khuẩn tại các vết thương
- Các vết thương GXM đều là vết thương ô nhiễm, tại vết thương có những tạp khuẩn và
vi khuẩn gây bệnh(ái khí và có thể cps cả yếm khí), số lượng nhiều hay ít tuỳ theo tính chất
của vểt thương, hoàn cảnh bị thương
- Vi khuẩn gây ô nhiễm tại vết thương có nguồn gốc từ quần áo, đất cát, không khí và môi trường xung quanh, dị vật Thời kỳ ô nhiễm là thời kỳ tại vết thương vi khuẩn có mặt nhưng chưa sinh sản nhân lên và hoạt động Theo kinh điển thời kỳ này kéo dài 6-8h kể từ lúc bị thương và được gọi là thời gian Friedrich Nhưng thời gian 6-8h không phải là mốc chính để quyết định đó là ô nhiễm hay đã nhiễm khuẩn mà chính tình trạng dập nát và nhiễm bẩn tại vết thương quyết định
Mức độ nhiễm khuẩn nặng nhẹ phụ thuộc vào các yếu tố sau:
- Vết thương bị dập nát, nhiều dị vật và tổ chức hoại tử thì dễ bị nhiễm khuẩn nặng
- Vùng bị thương có các khối cơ dày bị bầm dập thì dễ bị hoại tử và nhiễm khuẩn sẽ rất nặng
- Đoạn chi bị gãy phải garô lâu hoặc có kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh chính của chi
- Tình trạng chóang chấn thương và sức khoẻ của thương binh kém là những điều kiện cho nhiễm khuẩn dễ bị và nặng lên(như bị đói, mệt mỏi, căng thẳng trong chiến đấu)
Câu 3 Phân độ GXM thoe Gustilo(hay dùng):
- Độ I: Vết thương rách da đường kính nhỏ dưới 1cm sau khi cắt lọc có thể khâu kín và
điều trị như một gãy xương kín
- Độ II: Vết thương có đường kính từ 1cm tới 10cm nhưng phần mềm xung quanh bị
tổn thương không nhiều
Trang 3- Độ IIIA: VT rách da > 10cm tuy nhiên khi cắt lọc sạch vẫn còn đủ để chen phủ
xương gãy
- Độ IIIB: VT phần mềm rộng sau khi cắt lọc không còn đủ che phủ ổ gãy, xương bị
phơi bày phải che phủ bằng một vạt tổ chức
- Độ IIIC: vết thương gãy mở giống độ IIIB nhưng có thêm tổn thương mạch máu thần
kinh chính của đoạn chi
Câu 4 Điều trị
1 Sơ cứu:
* Mục đích hàng đầu là cứu sống tính mạch bệnh nhân và sau đó là phục hồi hình thể
giải phẫu và chức năng của chi, vì vậy sơ cứu là rất quan trọng
- XT:
+ Chống sốc nếu có: băng bó, cầm máu, cố định, giảm đau, truyền dịch
+ Kháng sinh và SAT
+ Trợ tim
+ Khi BN ổn định cần nhanh chóng chuyển về tuyến sau
2 Xử trí PT kỳ đầu:
Mục đích:
- Dự phòng nhiễm khuẩn gây viêm xương tuỷ xương
- Làm liền xương gãy và phục hồi chức năng
Xử trí:
2.1 Đối với GXM đến sớm:
* Nguyên tắc chung:
- Mổ sớm tốt nhất là trong 6-8h đầu
- Cắt lọc mở rộng vết thương, tưới rửa, dẫn lưu, che phủ xương
- Cố định xương gãy
- Kháng sinh và SAT
* Cụ thể:
- Cắt lọc vết thương:
+ Mục đích: để loại trừ bớt những yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn phát sinh(máu tụ, cơ
dập nát, tuỷ xương, dị vật, đất cát) và tạo thuận lợi cho cơ thể đào thải nốt phần tổ chức còn hoại tử, tiêu diệt các vi khuẩn gây bệnh, trên cơ sở đó tạo thuận lợi cho quá trình liền vết thương và liền xương
Trang 4+ Vô cảm: Nếu chỉ có GXM đơn thuần thì khi bệnh nhân choáng không nên mổ ngay mà
đợi sau khi thoát sốc 4-6h mới phẫu thuật
Chi dưới tê tuỷ sống
Chi trên: tê đám rối
Chú ý: Vấn đề garo: Khuyên trong xử trí kỳ đầu không nên garo vì thế sẽ không phân
biệt được vùng lành và vùng đã hoại tử cần cắt bỏ Hơn nữa garo làm cho đoạn chi thể ở dưới bị thiếu máu, thiếu oxy tổ chức nặng lên, giảm sức đề kháng tại chỗ, làm cho vết thương GXM dễ bị nhiễm khuẩn đặc biệt là các nhiễm khuẩn yếm khí và chi mổ xưng nề lớn Đặt garo khó nhận định những tổn thương mạch máu nên dễ có máu tụ sau mổ
+ Kỹ thuật: Cắt lọc tuần tự từ nông vào sâu từng lớp, mở thông các ngách
Cắt lọc da: cắt lọc triệt để tổ chức hoại tử tới vùng da lành nhưng không lãng phí, cắt tạo thành hình bầu dục để có thể khâu kín được
Cắt lọc cân, cơ dập nát lấy hết máu tụ và dị vật
Trong quá trình cắt lọc tiến hành bơm rửa bằng oxy già
Nếu có tổn thương gân thì cắt gọn 2 đầu gân dập nát sau đó khâu nối kỳ đầu và bất
động chi trong tư thế trùng gân Nếu bị mất đoạn gân không có khả năng khâu nối kỳ
đầu thì nên tìm và đánh dấu 2 đầu gân cố định tạm thời vào phần mềm xung quanh để sau này giải quyết di chứng
Nếu cơ tổn thương mạch máu và thần kinh kèm theo: cố gắng phục hồi tối đa để bảo
đảm nuôi dưỡng chi thể và phục hồi chức năng
=> các mạch máu nhỏ bị đứt : buộc để cầm máu
=> các mạch máu lớn nếu rách phải khâu 2 mép theo chiều từ trung tâm đến ngoại vi, nếu đứt hẳn cần phải khâu nối; nếu mất đoạn nên ghép đm để tránh căng, ở nơi không có
điều kiện khâu nối thì buộc cầm máu và đánh dấu 2 đầu rồi chuyển về tuyến chuyên khoa càng nhanh càng tốt
- Xử lý ổ gãy:
+ Nếu có đầu gãy hoặc mảnh xương chọc thủng da thì cần làm sạch bằng cách dùng dao hoặc Curette cạo sạch rồi rửa oxy già hoặc gặm bỏ chỗ xương quá bẩn
+ Đối với các mảnh xương rời nhỏ không dính cốt mạc thì nên lấy bỏ
+ Các mảnh xương lớn dù không còn cốt mạc cũng nên giữ lại sau khi đã làm sạch cơ học và ngâm trong dung dịch nước muối sinh lý pha kháng sinh 30phút đặt lại về vị trí giải phẫu nhằm tránh biến chứng mất đoạn xương khuyết hổng xương và khớp giả
Trang 5+ Với ống tuỷ chỉ nên dùng Curette nạo sâu và mỗi đầu từ 1-1,5cm không được lấy các cơ nhét vào ống tuỷ để cầm máu
+ Chú ý: Cốt mạc có vai trò quan trọng việc hình thành can xương tại ổ gãy vì thế không nên bóc tách rộng làm mất nuôi dưỡng phần xương lành cũng như cắt lọc hết sức tiết kiệm
- Đóng vết thương và dẫn lưu sau mổ:
+ GXM độ I, độ II đến sớm trước 6-8h: có thể khâu kín vết thương nhưng chỉ nên khâu
da, không nên khâu kín lớp cân vì dễ gây ra chèn ép
+ GXM đến sớm nhưng độ IIIA trở lên thì có cắt lọc sạch cũng không bao giờ được phép khâu kín kỳ đầu tốt nhất để mở vết thương hoàn toàn hoặc khâu da để chỉ chờ, sau 48-72h nếu vết thương không sưng tấy, đỏ, sạch thì sẽ khâu da kỳ đầu muộn hoặc thắt chỉ chờ
+ Để hở có lợi:
=> Đề phòng biến chứng nhiễm khuẩn yếm khí
=> Vết thương thoát dịch, đỡ xưng nề tránh được sự chèn ép
=> Da xung quanh vết mổ, vết thương bị bầm dập sẵn do chấn thương nay khâu căng có thể bị rối loạn dinh dưỡng nặng hơn dẫn đến hoại tử thứ phát gây lộ xương và viêm xương Tình trạng này thường có trong GXM cẳng chân
=> Theo dõi được diễn biến tại chỗ nếu thấy còn tổ chức hoại tử những ngày sau có thì cắt lọc bổ xung khi thay băng
=> Dẫn lưu để tránh ứ đọng dịch máu tụ sau mổ, kiểm soát được tình trạng chảy máu thứ phát
2.2 Gãy xương mở đến muộn:
Thời gian: đến sau 6h nếu bệnh nhân được dùng kháng sinh trước thì thời gian ô nhiễm
kéo dài hơn Xử trí dựa vào thời gian và tình trạng tại chỗ vết thương
- Cắt lọc: chú ý:
+ Sau cắt lọc nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn nhỏ dd thuốc tím 1/4000 tại ỗ gãy để loại dần tổ chức hoại tử, giảm bớt hiện tượng acid hoá tại chỗ vết thương tạo thuận lợi cho quá trình liền vết thương
+ Nếu tại vết thương đã có mủ: chỉ nên rạch rộng mở thông thoáng ngõ ngách dẫn lưu
mủ rộng rãi để tránh nhiễm khuẩn lan rộng, tránh phù nề chèn ép và đặt hệ thống nhỏ giọt tại chỗ
- Đóng vết thương và dẫn lưu: Để hở hoặc khâu thưa và dẫn lưu
Trang 61.3 Che phủ ổ gãy:
- GM độ I, II và đến sớm: Che phủ kỳ đầu
- Độ IIIA trở lên phải để mở vết thương
- Với các khuyết hổng phần mềm đơn thuần thì chỉ cần khâu da kỳ hai hoặc ghép da mỏng
- Khuyết hổng phần mềm có lộ xương: tạo hình phủ bằng các vạt có cuống mạch liền