Dr phong suy tim

Định nghĩaSuy tim là tình trạng bệnh lý trong đó cung l ợng tim không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể về mặt ôxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân... Suy tim s làm “mất” dần c

ChÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ

suy tim

BỘ MÔN TIM MẠCH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN ĐÌNH PHONG

phong.vtm@gmail.com

Môc tiªu häc tËp

1 TriÖu chøng suy tim tr¸i

2 TriÖu chøng suy tim ph¶i

3 C¸c nhãm thuèc chÝnh ®iÒu trÞ suy tim

Định nghĩa

Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó

cung l ợng tim không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể về mặt ôxy trong mọi tình

huống sinh hoạt của bệnh nhân

Suy tim s làm “mất” dần các hoạt động hàng Suy tim s làm “mất” dần các hoạt động hàng ẽ làm “mất” dần các hoạt động hàng ẽ làm “mất” dần các hoạt động hàng

ngày của bệnh nhân

§Þnh nghÜa

- Suy tim là một hội chứng lâm sàng, là

hậu quả của sự rối loạn chức năng đổ

đầy và tống máu của tâm thất.

- Suy tim là hậu quả của tất cả các bệnh

lý thực tổn và chức năng ảnh hưởng đến hoạt động của tim.

- Chẩn đoán suy tim chủ yếu dựa vào

khai thác tiền sử bệnh và khám lâm

sàng

ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013

DÞch tÔ häc suy tim

(tû lÖ m¾c % qua 34 n¨m theo dâi ë

nghiªn cøu framingham - usa)

T l m c suy tim theo tu i vµ gi i ỉ lệ mắc suy tim theo tuổi vµ giới ệ mắc suy tim theo tuổi vµ giới ắc suy tim theo tuổi vµ giới ổi vµ giới ới

T l m c suy tim theo tu i vµ gi i ỉ lệ mắc suy tim theo tuổi vµ giới ệ mắc suy tim theo tuổi vµ giới ắc suy tim theo tuổi vµ giới ổi vµ giới ới

(Hoa K : 1988-94) ỳ: 1988-94)

Sources: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association

- 5,1 triệu người đang bị suy tim (330

triệu dân).

- Mỗi năm có thêm 650.000 ca mới

mắc suy tim.

- Đối với một người Mỹ trên 40 tuổi,

nguy cơ mắc suy tim trong thời gian

còn lại của cuộc đời là 20%.

ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013

DÞch tÔ häc suy tim

(t I HOA K hiÖn nay) ẠI HOA KỲ hiÖn nay) Ỳ hiÖn nay)

Sinh lý bệnh

Các yếu tố ảnh h ởng đến cung l ợng tim

• Tiền gánh

– ợc đánh giá bằng V/P cuối TTr của thất Được đánh giá bằng V/P cuối TTr của thất

– Phụ thuộc: l ợng máu TM về thất, độ giãn của thất

• Sức co bóp của tim (luật Starling)

  P/V cuối TTr trong tâm thấtco bóp cơ tim, V nhát bóp .

– Nh ng khi suy tim tới một mức nào đó, thì dù P/V cuối TTr

của thất tiếp tục  nh ng V nhát bóp sẽ không  t ơng ứng, thậm chí còn 

Sinh lý bệnh

• Hậu gánh

– HG là sức cản của các ĐM đối với sự co bóp của tim.

– Sức cản cao thì sức co bóp của tâm thất phải lớn Sức cản tăng

cao làm tăng công và tiêu thụ oxy của tim dần dần làm giảm sức

co bóp của cơ tim và giảm l u l ợng tim.

• Tần số tim

– Trong suy tim, lúc đầu TS tim tăng để bù vào tình trạng giảm V nhát bóp, qua đó duy trì cung l ợng tim.

– Nh ng nếu TS tim tăng quá nhiều thì nhu cầu oxy của tim tăng,

công của tim tăng làm tim suy nhanh.

ThÓ tÝch nh¸t bãp

Sinh lý bệnh

Các cơ chế bù trừ trong suy tim

• Cơ chế bù trừ tại tim

– Giãn tâm thất: thích ứng với  áp lực cuối TTr của

thất -> kéo dài các sợi cơ tim ->  sức co bóp của

các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn (Starling)

– Phì đại tâm thất:  hậu gánh ->  V tống máu ->  bề

dày thành tim (Laplace)

Sinh lý bệnh

Các cơ chế bù trừ trong suy tim

• Cơ chế bù trừ ngoài tim

– Hệ TK giao cảm bị k.thích,  Catecholamin -> co bóp cơ tim và  TS tim;

co mạch ngoại vi ở da, thận, cơ, các tạng trong ổ bụng

– Hệ Renin-Angiotensin-Aldosterol: Do c ờng giao cảm và giảm t ới máu

thận (do co mạch)   Renin  Angiotensin II

– Hệ Arginin-Vasopressin: ở giai đoạn stim muộn hơn, vùng d ới đồi tuyến

yên bị kthích sẽ tiết ra Arginin-Vasopressin t/d comạch, và  tái hấp thu n ớc ở ống thận.

– Bradikinin, Prostaglandin (PGI2, PGE2) và yếu tố tăng thải natri ngu n ồn

g c tâm nhĩ (ANP) cũng đ ợc huy động song hiệu quả th ờng không nhiều.

Sinh lý bệnh

Hậu quả của suy tim

• Giảm cung l ợng tim

– Giảm vận chuyển oxy trong máu, giảm cung cấp oxy cho tổ chức.

– L u l ợng máu giảm ở da, cơ, thận và ở 1 số tạng khác để u tiên máu cho não

và động mạch vành.

– Cung l ợng tim thấp  l u l ợng lọc của thận thấp

• Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi

– Suy tim phải: Tăng P cuối TTr thất phải nhĩ phải P ở các TM ngoại

viTM cổ nổi, gan to, phù, tím tái

– Suy tim trái: Tăng P cuối TTr thất trái nhĩ tráiP TM phổi và mao mạch

phổi Máu ứ ở phổi  thể tích khí ở các phế nang,  trao đổi oxy ở phổi  khó thở, phù phổi.

Phân loại

• Theo định khu: ST phải, ST trái, ST toàn bộ

• Tình trạng tiến triển: ST cấp, ST mạn

• L u l ợng tim: ST giảm l u l ợng, ST tăng l u l

ợng

• Suy tim tâm thu và suy tim tâm tr ơng

TriÖu chøng suy tim

TriÖu chøng suy tim tr¸i

PHỔI

ĐỘNG MẠCH

TriÖu chøng suy tim tr¸i

Triệu chứng suy tim trái

Triệu chứng thực thể ngoại biên

• Ran ẩm rải rác hai đáy phổi

– Hen tim: ran rít, ran ngáy

– Phù phổi: ran ẩm to và nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi

lên khắp 2 phế tr ờng “nh n ớc thuỷ triều dâng”

• HA tối đa , HA tối thiểu  nên HA chênh.

• Mạch nhanh nhỏ, ngoại tâm thu nhịp đôi

• Tràn dịch màng phổi

TriÖu chøng suy tim tr¸i

TriÖu chøng thùc thÓ t¹i tim

• Mám tim lÖch sang tr¸i

• Tim nhanh, ngùa phi tr¸i.

• Thæi t©m thu nhÑ ë mám do HoHL

c¬ n¨ng (gi n thÊt tr¸i). ·

• BÖnh tim g©y ST tr¸i.

Triệu chứng suy tim trái

trái gi n Hai phổi mờ nhất là vùng rốn phổi, đ ờng Kerley ã

do phù các khoảng kẽ của hệ thống bạch huyết ở phổi, hình ảnh “cánh b ớm” ở 2 rốn phổi khi có phù phổi.

• Siêu âm tim: Nhĩ trái và thất trái gi n, co bóp của các ã

thành tim , chức năng tâm thu thất trái  Siêu âm tim cho biết nguyên nhân stim trái.

áp lực cuối TTrTT tăng Đánh giá mức độ HoHL, HoC

TriÖu chøng suy tim tr¸i

X quang: cung d íi tr¸i gi·n

Triệu chứng suy tim trái

ĐTĐ: phì đại thất trái

TriÖu chøng suy tim tr¸i

Siªu ©m tim: thÊt tr¸i gi·n, EF gi¶m

TriÖu chøng suy tim ph¶i

PHỔI

TĨNH MẠCH,

GAN

TriÖu chøng suy tim ph¶i

TriÖu chøng c¬ n¨ng

– Khã thë: ngµy mét  dÇn kh«ng cã c¬n

kÞch ph¸t nh suy tim tr¸i.

– §au tøc h¹ s ên ph¶i do gan to vµ ®au.

Triệu chứng suy tim phải

• Triệu chứng thực thể: Các dấu hiệu ngoại biên

– Gan to, “đàn xếp”.

– TM cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+).

– áp lực TM trung tâm và ngoại biên tăng.

TriÖu chøng suy tim ph¶i

• TriÖu chøng thùc thÓ: C¸c dÊu hiÖu t¹i tim

– DÊu hiÖu Hartzer: thÊt ph¶i to, ®Ëp ë vïng

TriÖu chøng suy tim ph¶i

ThÊt ph¶i to lµm hÑp kho¶ng s¸ng sau x ¬ng øc

§MP, hë van ba l¸.

mmHg), ¸p lùc §MP.

TriÖu chøng suy tim ph¶i

X quang: mám tim chÕch lªn

TriÖu chøng suy tim ph¶i

§T§: t¨ng g¸nh thÊt ph¶i

TriÖu chøng suy tim ph¶i

Siªu ©m tim: thÊt ph¶i gi·n

TriÖu chøng suy tim toµn bé

• Khã thë th êng xuyªn, ngåi còng khã thë

• TM cæ næi to ¸p lùc TM t¨ng rÊt cao

• M¹ch nhanh yÕu

• Phï toµn th©n vµ néi t¹ng

• Gan to nhiÒu

• Trµn dÞch mµng tim, mµng phæi, cæ ch íng

• Ha tèi ®a h¹, HA tèi thiÓu t¨ng HA kÑt

• Xquang: tim to toµn bé

• §T§: dµy hai thÊt.

Đánh giá mức độ suy tim

(theo NYHA)

chứng cơ năng, sinh hoạt và hoạt động thể lực gần nh bình th ờng

gắng sức nhiều, giảm nhẹ các hoạt động thể lực.

gắng sức rất ít làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.

kể cả khi nghỉ.

NYHA ĐỘ I

NYHA ĐỘ II

NYHA ĐỘ III

NYHA ĐỘ IV

 Giai đoạn A: Bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy tim trong thời gian tới, nhưng chưa có rối loạn cơ năng hoặc thực

tổn của tim.

cơ năng của suy tim.

tại có triệu chứng cơ năng của suy tim, và điều trị nội khoa

có kết quả tốt.

trị tại bệnh viện, hoặc nội khoa tích cực hoặc thay tim.

Theo ACC/AHA 2001:

4 giai o n suy tim: đoạn suy tim: ạn suy tim:

Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA NYHA

A Bệnh nhõn cú nguy cơ cao bị suy tim

trong thời gian tới, nhưng chưa cú rối

loạn cơ năng hoặc thực tổn của tim

0

B Cú bệnh thực tổn ở tim, nhưng chưa

cú biểu hiện cơ năng của suy tim I Bệnh nhân có bệnh tim nh ng không có triệu chứng cơ năng, sinh hoạt và hoạt

động thể lực gần nh bình th ờng

C Cú thực tổn ở tim, và trong tiền sử

hoặc hiện tại cú triệu chứng cơ năng

của suy tim, và điều trị nội khoa cú kết

D Bệnh tim tiến triển đó nặng, đũi hỏi

phải điều trị tại bệnh viện, hoặc nội

khoa tớch cực hoặc thay tim

IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại th ờng xuyên kể cả khi nghỉ.

Phân độ suy tim

Nguyên nhân suy tim

Nguyên nhân suy tim trái

• THA

• Bệnh van tim: HoHC (đơn thuần hoặc phối hợp), HoHL

• Các tổn th ơng cơ tim: NMCT; viêm cơ tim do thấp, nhiễm

độc, nhiễm khuẩn; các bệnh cơ tim.

• Một số rối loạn nhịp tim

• Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp eo ĐMC; còn ống ĐM

• Chú ý: HHL biểu hiện triệu chứng nh suy tim trái nh ng

bản chất lại gây suy tim phải.

Nguyên nhân suy tim

Nguyên nhân suy tim phải

• Suy tim trái

• Các bệnh phổi, dị dạng lồng ngực-cột sống

• Các nguyên nhân tim mạch:

– HHL là nguyên nhân th ờng gặp nhất

– Bệnh van ba lá và van ĐMP

– Bệnh tim bẩm sinh (hẹp phổi, tam chứng Fallot); các bệnh

tim bẩm sinh có đảo luồng shunt; u nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang Valsava vào các buồng tim phải

• Chú ý: TDMT; Viêm MNT co thắt

Nguyªn nh©n suy tim

Nguyªn nh©n suy tim toµn bé

• Th êng gÆp nhÊt lµ ST tr¸i tiÕn triÓn thµnh ST toµn

bé.

• BÖnh c¬ tim gi·n; Viªm tim toµn bé do thÊp tim,

viªm c¬ tim.

• Suy tim toµn bé cã t¨ng cung l îng: c êng gi¸p,

thiÕu vitamin B1, thiÕu m¸u nÆng, dß §M-TM…

§iÒu trÞ suy tim

động mạch chủ, thiết bị hỗ trợ thất trái…

Thay đổi lối sống

§iÒu trÞ néi khoa

đường, các rối loạn nhịp tim (rung nhĩ…),

bệnh động mạch vành…

thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn beta giao cảm, nitrates, digoxin…

ThiÕt bÞ hç trî thÊt tr¸i

(LVAD)

Bóng đối xung đông mạch chủ

(IABP)

Máy tạo nhịp tái đồng bộ tim

(CRT)

GhÐp tim (Cardiac transplant)

Xin c¶m ¬n sù chó ý!