Dr phong bài giảng suy tim

Suy tim s làm mất dần các hoạt động hàng ngày Suy tim s làm mất dần các hoạt động hàng ngày ẽ làm “mất” dần các hoạt động hàng ngày ẽ làm “mất” dần các hoạt động hàng ngày “mất” dần các

ChÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ suy

tim

BỘ MÔN TIM MẠCH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN ĐÌNH PHONG

phong.vtm@gmail.com

Môc tiªu häc tËp

Định nghĩa

Suy tim l tình trạng bệnh lý trong đó cung l ợng à tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng

Suy tim l tình trạng bệnh lý trong đó cung l ợng à tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng

tim không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể về mặt

ôxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh

nhân

Suy tim s làm mất dần các hoạt động hàng ngày Suy tim s làm mất dần các hoạt động hàng ngày ẽ làm “mất” dần các hoạt động hàng ngày ẽ làm “mất” dần các hoạt động hàng ngày “mất” dần các hoạt động hàng ngày “mất” dần các hoạt động hàng ngày ” dần các hoạt động hàng ngày ” dần các hoạt động hàng ngày

của bệnh nhân

§Þnh nghÜa

- Suy tim là một hội chứng lâm sàng, là

hậu quả của sự rối loạn chức năng đổ

đầy và tống máu của tâm thất.

- Suy tim là hậu quả của tất cả các bệnh

lý thực tổn và chức năng ảnh hưởng đến hoạt động của tim.

- Chẩn đoán suy tim chủ yếu dựa vào

khai thác tiền sử bệnh và khám lâm

sàng

ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013

DÞch tÔ häc suy tim

(tû lÖ m¾c % qua 34 n¨m theo dâi ë nghiªn cøu

framingham - usa)

T l m c suy tim theo tu i vµ gi i ỉ lệ mắc suy tim theo tuổi vµ giới ệ mắc suy tim theo tuổi vµ giới ắc suy tim theo tuổi vµ giới ổi vµ giới ới

T l m c suy tim theo tu i vµ gi i ỉ lệ mắc suy tim theo tuổi vµ giới ệ mắc suy tim theo tuổi vµ giới ắc suy tim theo tuổi vµ giới ổi vµ giới ới

(Hoa K : 1988-94) ỳ: 1988-94)

Sources: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association

- 5,1 triệu người đang bị suy tim (330

triệu dân).

- Mỗi năm có thêm 650.000 ca mới

mắc suy tim.

- Đối với một người Mỹ trên 40 tuổi,

nguy cơ mắc suy tim trong thời gian

còn lại của cuộc đời là 20%.

ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013

DÞch tÔ häc suy tim

(t I HOA K hiÖn nay) ẠI HOA KỲ hiÖn nay) Ỳ hiÖn nay)

Sinh lý bệnh

Các yếu tố ảnh h ởng đến cung l ợng tim

• Tiền gánh

– ợc đánh giá bằng V/P cuối TTr của thấtĐược đánh giá bằng V/P cuối TTr của thất

– Phụ thuộc: l ợng máu TM về thất, độ giãn của thất

• Sức co bóp của tim (luật Starling)

  P/V cuối TTr trong tâm thấtco bóp cơ tim, V nhát bóp .–Nh ng khi suy tim tới một mức nào đó, thì dù P/V cuối TTr của thất tiếp tục  nh ng V nhát bóp sẽ không  t ơng ứng, thậm chí còn 

Sinh lý bệnh

• Hậu gánh

–HG là sức cản của các ĐM đối với sự co bóp của tim.

– Sức cản cao thì sức co bóp của tâm thất phải lớn Sức cản tăng cao làm tăng công và tiêu thụ oxy của tim dần dần làm giảm sức co bóp của cơ tim và giảm l u l ợng tim.

• Tần số tim

– Trong suy tim, lúc đầu TS tim tăng để bù vào tình trạng giảm V nhát

bóp, qua đó duy trì cung l ợng tim.

– Nh ng nếu TS tim tăng quá nhiều thì nhu cầu oxy của tim tăng, công của tim tăng làm tim suy nhanh.

ThÓ tÝch nh¸t bãp

– Phì đại tâm thất:  hậu gánh ->  V tống máu ->  bề dày thành tim (Laplace)

Sinh lý bệnh

Các cơ chế bù trừ trong suy tim

• Cơ chế bù trừ ngoài tim

– Hệ TK giao cảm bị k.thích,  Catecholamin -> co bóp cơ tim và  TS tim;

co mạch ngoại vi ở da, thận, cơ, các tạng trong ổ bụng

– Hệ Renin-Angiotensin-Aldosterol: Do c ờng giao cảm và giảm t ới máu thận (do co mạch)   Renin  Angiotensin II

– Hệ Arginin-Vasopressin: ở giai đoạn stim muộn hơn, vùng d ới đồi tuyến yên bị kthích sẽ tiết ra Arginin-Vasopressin t/d comạch, và  tái hấp thu

n ớc ở ống thận.

–Bradikinin, Prostaglandin (PGI2, PGE2) và yếu tố tăng thải natri ngu n ồn

g c tâm nhĩ (ANP) cũng đ ợc huy động song hiệu quả th ờng không nhiều.

Sinh lý bệnh

Hậu quả của suy tim

• Giảm cung l ợng tim

– Giảm vận chuyển oxy trong máu, giảm cung cấp oxy cho tổ chức.

– L u l ợng máu giảm ở da, cơ, thận và ở 1 số tạng khác để u tiên máu cho não và động mạch vành.

–Cung l ợng tim thấp  l u l ợng lọc của thận thấp

Ph©n lo¹i

TriÖu chøng suy tim

TriÖu chøng suy tim tr¸i

PHỔI

ĐỘNG MẠCH

TriÖu chøng suy tim tr¸i

Triệu chứng suy tim trái

Triệu chứng thực thể ngoại biên

• Ran ẩm rải rác hai đáy phổi

–Hen tim: ran rít, ran ngáy

–Phù phổi: ran ẩm to và nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi lên

khắp 2 phế tr ờng nh n ớc thuỷ triều dâng“như nước thuỷ triều dâng” ”

• HA tối đa , HA tối thiểu  nên HA chênh.

• Mạch nhanh nhỏ, ngoại tâm thu nhịp đôi

• Tràn dịch màng phổi

TriÖu chøng suy tim tr¸i

TriÖu chøng thùc thÓ t¹i tim

• Mám tim lÖch sang tr¸i

• Tim nhanh, ngùa phi tr¸i.

• Thæi t©m thu nhÑ ë mám do HoHL c¬

n¨ng (gi·n thÊt tr¸i).

• BÖnh tim g©y ST tr¸i.

Triệu chứng suy tim trái

• Xquang: tim to, cung d ới trái phồng to và kéo dài do thất trái giãn Hai phổi mờ nhất là vùng rốn phổi, đ ờng Kerley do phù các khoảng kẽ của hệ thống bạch huyết ở phổi, hình ảnh cánh “như nước thuỷ triều dâng”

b ớm ở 2 rốn phổi khi có phù phổi.”

• ĐTĐ: Trục trái, dày nhĩ trái, dày thất trái.

• Siêu âm tim: Nhĩ trái và thất trái giãn, co bóp của các thành tim , chức năng tâm thu thất trái  Siêu âm tim cho biết

nguyên nhân stim trái.

• Thăm dò huyết động: Chỉ số tim giảm (BT: 2-3,5l/ph/m 2 ), áp lực cuối TTrTT tăng Đánh giá mức độ HoHL, HoC

TriÖu chøng suy tim tr¸i

X quang: cung d íi tr¸i gi·n

Triệu chứng suy tim trái

ĐTĐ: phì đại thất trái

TriÖu chøng suy tim tr¸i

Siªu ©m tim: thÊt tr¸i gi·n, EF gi¶m

TriÖu chøng suy tim ph¶i

PHỔI

TĨNH MẠCH,

GAN

TriÖu chøng suy tim ph¶i

TriÖu chøng c¬ n¨ng

– Khã thë: ngµy mét  dÇn kh«ng cã c¬n kÞch

ph¸t nh suy tim tr¸i.

– §au tøc h¹ s ên ph¶i do gan to vµ ®au.

Triệu chứng suy tim phải

• Triệu chứng thực thể: Các dấu hiệu ngoại biên

– Gan to, đàn xếp “như nước thuỷ triều dâng” ”

– TM cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+).

– áp lực TM trung tâm và ngoại biên tăng.

–Tím da và niêm mạc

–Phù mềm 2 chi d ới phù toàn thân; tràn dịch các màng –Đái ít, n ớc tiểu sẫm mầu (200-300 ml/ngày).

–Phổi: tràn dịch màng phổi.

TriÖu chøng suy tim ph¶i

• TriÖu chøng thùc thÓ: C¸c dÊu hiÖu t¹i tim

– DÊu hiÖu Hartzer: thÊt ph¶i to, ®Ëp ë vïng mòi

øc.

–Tim nhanh, ngùa phi ph¶i.

–T2 m¹nh, thæi t©m tr ¬ng do gi·n van §MP

–Thæi t©m thu nhÑ ë trong mám do HoBL c¬ n¨ng –HA tèi ®a BT, HA tèi thiÓu t¨ng.

TriÖu chøng suy tim ph¶i

n©ng cao do thÊt ph¶i gi·n Cung §MP gi·n ThÊt ph¶i to lµm hÑp kho¶ng s¸ng sau x ¬ng øc

§MP, hë van ba l¸.

mmHg), ¸p lùc §MP.

TriÖu chøng suy tim ph¶i

X quang: mám tim chÕch lªn

TriÖu chøng suy tim ph¶i

§T§: t¨ng g¸nh thÊt ph¶i

TriÖu chøng suy tim ph¶i

Siªu ©m tim: thÊt ph¶i gi·n

TriÖu chøng suy tim toµn bé

• Khã thë th êng xuyªn, ngåi còng khã thë

• TM cæ næi to ¸p lùc TM t¨ng rÊt cao

• M¹ch nhanh yÕu

• Phï toµn th©n vµ néi t¹ng

• Gan to nhiÒu

• Trµn dÞch mµng tim, mµng phæi, cæ ch íng

• Ha tèi ®a h¹, HA tèi thiÓu t¨ng HA kÑt

• Xquang: tim to toµn bé

• §T§: dµy hai thÊt.

Đánh giá mức độ suy tim (theo

NYHA)

chứng cơ năng, sinh hoạt và hoạt động thể lực gần nh bình th ờng

gắng sức nhiều, giảm nhẹ các hoạt động thể lực.

gắng sức rất ít làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.

kể cả khi nghỉ.

NYHA ĐỘ I

NYHA ĐỘ II

NYHA ĐỘ III

NYHA ĐỘ IV

 Giai o n A: Giai o n A: đoạn A: ạn A: đoạn A: ạn A: B nh nhõn cú nguy c cao b suy tim trong B nh nhõn cú nguy c cao b suy tim trong ệ mắc suy tim theo tuổi và giới ệ mắc suy tim theo tuổi và giới ơ cao bị suy tim trong ơ cao bị suy tim trong ị suy tim trong ị suy tim trong

th i gian t i, nh ng ch a cú r i lo n c n ng ho c th c ời gian tới, nhưng chưa cú rối loạn cơ năng hoặc thực ới ưng chưa cú rối loạn cơ năng hoặc thực ưng chưa cú rối loạn cơ năng hoặc thực ối loạn cơ năng hoặc thực ạn A: ơ cao bị suy tim trong ăng hoặc thực ặc thực ực

th i gian t i, nh ng ch a cú r i lo n c n ng ho c th c ời gian tới, nhưng chưa cú rối loạn cơ năng hoặc thực ới ưng chưa cú rối loạn cơ năng hoặc thực ưng chưa cú rối loạn cơ năng hoặc thực ối loạn cơ năng hoặc thực ạn A: ơ cao bị suy tim trong ăng hoặc thực ặc thực ực

t n c a tim ổi và giới ủa tim.

t n c a tim ổi và giới ủa tim.

 Giai o n B: Giai o n B: đoạn A: ạn A: đoạn A: ạn A: Cú th c t n tim, nh ng ch a cú bi u hi n Cú th c t n tim, nh ng ch a cú bi u hi n ực ổi và giới ở tim, nhưng chưa cú biểu hiện ực ổi và giới ở tim, nhưng chưa cú biểu hiện ưng chưa cú rối loạn cơ năng hoặc thực ưng chưa cú rối loạn cơ năng hoặc thực ưng chưa cú rối loạn cơ năng hoặc thực ưng chưa cú rối loạn cơ năng hoặc thực ểu hiện ểu hiện ệ mắc suy tim theo tuổi và giới ệ mắc suy tim theo tuổi và giới

c n ng c a suy tim ơ cao bị suy tim trong ăng hoặc thực ủa tim.

c n ng c a suy tim ơ cao bị suy tim trong ăng hoặc thực ủa tim.

 Giai o n C: Giai o n C: đoạn A: ạn A: đoạn A: ạn A: Cú th c t n tim, v trong ti n s ho c Cú th c t n tim, v trong ti n s ho c ực ổi và giới ở tim, nhưng chưa cú biểu hiện ực ổi và giới ở tim, nhưng chưa cú biểu hiện à tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng à tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng ền sử hoặc ền sử hoặc ử hoặc ử hoặc ặc thực ặc thực

hi n t i cú tri u ch ng c n ng c a suy tim, v i u tr ệ mắc suy tim theo tuổi và giới ạn A: ệ mắc suy tim theo tuổi và giới ứng cơ năng của suy tim, và điều trị ơ cao bị suy tim trong ăng hoặc thực ủa tim à tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng đoạn A: ền sử hoặc ị suy tim trong

hi n t i cú tri u ch ng c n ng c a suy tim, v i u tr ệ mắc suy tim theo tuổi và giới ạn A: ệ mắc suy tim theo tuổi và giới ứng cơ năng của suy tim, và điều trị ơ cao bị suy tim trong ăng hoặc thực ủa tim à tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng đoạn A: ền sử hoặc ị suy tim trong

n i khoa cú k t qu t t ội khoa cú kết quả tốt ết quả tốt ả tốt ối loạn cơ năng hoặc thực

n i khoa cú k t qu t t ội khoa cú kết quả tốt ết quả tốt ả tốt ối loạn cơ năng hoặc thực

 Giai o n D: Giai o n D: đoạn A: ạn A: đoạn A: ạn A: B nh tim ti n tri n ó n ng, ũi h i ph i B nh tim ti n tri n ó n ng, ũi h i ph i ệ mắc suy tim theo tuổi và giới ệ mắc suy tim theo tuổi và giới ết quả tốt ết quả tốt ểu hiện đoạn A: ểu hiện đoạn A: ặc thực ặc thực đoạn A: đoạn A: ỏi phải ỏi phải ả tốt ả tốt.

i u tr t i b nh vi n, ho c n i khoa tớch c c ho c thay đoạn A: ền sử hoặc i u tr t i b nh vi n, ho c n i khoa tớch c c ho c thay ị suy tim trong ạn A: ệ mắc suy tim theo tuổi và giới ệ mắc suy tim theo tuổi và giới ặc thực ội khoa cú kết quả tốt ực ặc thực

đoạn A: ền sử hoặc ị suy tim trong ạn A: ệ mắc suy tim theo tuổi và giới ệ mắc suy tim theo tuổi và giới ặc thực ội khoa cú kết quả tốt ực ặc thực

tim.

Theo ACC/AHA 2001:

4 giai o n suy tim: đoạn A: ạn A:

Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA NYHA

A Bệnh nhõn cú nguy cơ cao bị suy tim

trong thời gian tới, nhưng chưa cú rối

loạn cơ năng hoặc thực tổn của tim.

0

B Cú bệnh thực tổn ở tim, nhưng chưa

cú biểu hiện cơ năng của suy tim. I Bệnh nhân có bệnh tim nh ng không có triệu chứng cơ năng, sinh hoạt và hoạt

động thể lực gần nh bình th ờng

C Cú thực tổn ở tim, và trong tiền sử

hoặc hiện tại cú triệu chứng cơ năng

của suy tim, và điều trị nội khoa cú kết

D Bệnh tim tiến triển đó nặng, đũi hỏi

phải điều trị tại bệnh viện, hoặc nội

khoa tớch cực hoặc thay tim.

IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại th ờng xuyên kể cả khi nghỉ.

Phân độ suy tim

Nguyên nhân suy tim

Nguyên nhân suy tim trái

• THA

• Bệnh van tim: HoHC (đơn thuần hoặc phối hợp), HoHL

• Các tổn th ơng cơ tim: NMCT; viêm cơ tim do thấp, nhiễm độc, nhiễm khuẩn; các bệnh cơ tim

• Một số rối loạn nhịp tim

• Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp eo ĐMC; còn ống ĐM

• Chú ý: HHL biểu hiện triệu chứng nh suy tim trái nh ng bản

chất lại gây suy tim phải

Nguyªn nh©n suy tim

Nguyªn nh©n suy tim ph¶i

• Suy tim tr¸i

• Chó ý: TDMT; Viªm MNT co th¾t

Nguyªn nh©n suy tim

Nguyªn nh©n suy tim toµn bé

• Th êng gÆp nhÊt lµ ST tr¸i tiÕn triÓn thµnh ST toµn bé.

• BÖnh c¬ tim gi·n; Viªm tim toµn bé do thÊp tim, viªm c¬ tim.

• Suy tim toµn bé cã t¨ng cung l îng: c êng gi¸p, thiÕu vitamin B1, thiÕu m¸u nÆng, dß §M-TM…

Điều trị suy tim

 Được đánh giá bằng V/P cuối TTr của thất ều trị nội khoa i u tr n i khoa. ị nội khoa ội khoa.

 Thi t b h tr ch c n ng tim: búng ết bị hỗ trợ chức năng tim: búng đối xung ị nội khoa ỗ trợ chức năng tim: búng đối xung ợ chức năng tim: búng đối xung ức năng tim: búng đối xung ăng tim: búng đối xung đ i xung

ng m ch ch , thi t b h tr th t trỏi

đội khoa ạch chủ, thiết bị hỗ trợ thất trỏi… ủ, thiết bị hỗ trợ thất trỏi… ết bị hỗ trợ chức năng tim: búng đối xung ị nội khoa ỗ trợ chức năng tim: búng đối xung ợ chức năng tim: búng đối xung ất hiện …

 Mỏy t o nh p tỏi ạch chủ, thiết bị hỗ trợ thất trỏi… ị nội khoa đồn ng b tim CRT ội khoa.

 Ghộp tim

Thay đổi lối sống

 Duy trỡ cõn n ng h p lý, gi m cõn n ng ặng hợp lý, giảm cõn nặng ợ chức năng tim: búng đối xung ảm cõn nặng ặng hợp lý, giảm cõn nặng

n u th a cõn ết bị hỗ trợ chức năng tim: búng đối xung ừa cõn.

 H n ch mu i, n ạch chủ, thiết bị hỗ trợ thất trỏi… ết bị hỗ trợ chức năng tim: búng đối xung ước c

 H n ch r ạch chủ, thiết bị hỗ trợ thất trỏi… ết bị hỗ trợ chức năng tim: búng đối xung ượ chức năng tim: búng đối xung u v cỏc ch t gõy à cỏc chất gõy độc cho tim ất hiện đội khoa c cho tim

 T p luy n th l c v a s c ập luyện thể lực vừa sức ện thể lực vừa sức ể lực vừa sức ực vừa sức ừa cõn ức năng tim: búng đối xung

Điều trị nội khoa

 Được đánh giá bằng V/P cuối TTr của thất ều trị nội khoa i u tr t t THA, r i lo n lipid mỏu, ỏi ị nội khoa ạch chủ, thiết bị hỗ trợ thất trỏi… đ thỏo đường, cỏc rối loạn nhịp tim (rung ng, cỏc r i lo n nh p tim (rung ạch chủ, thiết bị hỗ trợ thất trỏi… ị nội khoa.

nh ĩ… ), b nh ện thể lực vừa sức đội khoa ng m ch v nh ạch chủ, thiết bị hỗ trợ thất trỏi… à cỏc chất gõy độc cho tim …

 Cỏc thu c ch ng suy tim: thu c l i ti u, ợ chức năng tim: búng đối xung ể lực vừa sức.

thu c c ch men chuy n, thu c ch n beta ức năng tim: búng đối xung ết bị hỗ trợ chức năng tim: búng đối xung ể lực vừa sức ẹn beta giao c m, nitrates, digoxin ảm cõn nặng …

 Thu c ch ng ụng d phũng t c m ch đ ực vừa sức ắc mạch ạch chủ, thiết bị hỗ trợ thất trỏi…

ThiÕt bÞ hç trî thÊt tr¸i (LVAD)

Bóng đối xung đông mạch chủ

(IABP)

Máy tạo nhịp tái đồng bộ tim

(CRT)

GhÐp tim (Cardiac transplant)

Xin c¶m ¬n sù chó ý!