VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM

ĐẠI CƯƠNG  Da là cơ quan quan trọng o Chiếm diện tích lớn nhất o Chiếm 16% khối lượng cơ thể o Chức năng  Che chắn  Cảm giác  Điều hòa thân nhiệt  Vết thương phần mềm bao gồm các th

VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM

I ĐẠI CƯƠNG

 Da là cơ quan quan trọng

o Chiếm diện tích lớn nhất

o Chiếm 16% khối lượng cơ thể

o Chức năng

 Che chắn

 Cảm giác

 Điều hòa thân nhiệt

 Vết thương phần mềm bao gồm các thương tổn ở cân, cơ, tổ chức dưới da và da

o Vết thương nhỏ, đơn giản: rất dễ chủ quan khi sơ cứu cũng như điều trị dẫn đến hậu quả nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân (uốn ván, hoại thư sinh hơi)

o Vết thương lớn, da và cơ dập nát, bong lóc trên diện rộng, gây ra shock chấn thương, thậm chí phải cắt cụt chi mới cứu sống bệnh nhân, dù xương không gãy, mạch không bị tổn thương

 Nguyên nhân

o Tai nạn do hỏa khí: gặp nhiều trong thời chiến

o Tai nạn giao thông: chiếm tỷ lệ nhiều nhất và nặng nhất trong thời bình

o Tai nạn lao động, do hoạt động thể dục thể thao

 Dịch tễ

o Tuổi hay gặp 18 – 40 tuổi

o Nam nhiều hơn nữ

II SINH LÝ BỆNH

1 Tổn thương kín

 Đụng dập

 Tụ máu

 Bong gân, cơ

 Hội chứng khoang

 Hội chứng vùi lấp

2 Vết thương hở

 Xây xát

 Xé rách: vật tù

 Rạch: vật sắc nhọn

 Lóc

 Cắt cụt

 Xuyên thủng

 Dị vật xuyên

3 Cơ chế tổn thương cấp tính:

 Bao gồm 1 hoặc phối hợp các cơ chế sau

o Cắt

 Các vết thương do vật sắc nhọn gây ra

 Lực tác động vào tổ chức nhỏ, tổn thương tế bào không nhiều

 Khả năng nhiễm khuẩn và chậm liền vết thương giảm đáng kể

 10.000.000 vi khuẩn/ gram

o Đè nén:

 Thường do vật tày tác dụng theo một góc vuông thẳng đứng

 100.000 vi khuẩn/ gram

o Giằng xé:

 Lực tác động chếch

 Lực tác động bị lan tỏa vào vùng tác động và vùng lân cận

 Khả năng nhiễm khuẩn và chậm liền vết thương tăng đáng kể

 Nhiễm khuẩn vết thương: vi khuẩn bắt đầu hoạt động tại vết thương sau 3 giờ

 Liền vết thương

o Cầm máu: xuất hiện các phản ứng làm đông máu và ngừng chảy máu sau khi có vết thương

o Viêm: phản ứng sinh hóa tại vết thương với sự xuất hiện cảu bạch cầu

o Mô hóa: xâm nhập các tế bào biểu mô lên bề mặt vết thương

o Mạch tân tạo: tạo các mao mạch mới

o Tổng hợp collagen, fibroblat – collagen (protein dẻo dai, bền vững, khả năng kết nối tổ chức cao)

o Kết dính, co kéo, tạo sẹo

III.BIẾN CHỨNG

1 Nhiễm khuẩn

o Biến chứng hay gặp, nguy hiểm cho các vết thương hở

o 6.5% vết thương hở bị nhiễm khuẩn

o Gây hậu quả

o Chậm liền

o Bội nhiễm sang các tổ chức liền kề

o Nhiễm khuẩn huyết

o Yếu tố nguy cơ

o Sức khỏe hiện tại và các bệnh đã mắc ngay trước

o Loại vết thương và vị trí

 Vi khuẩn nội sinh sẵn có, tập trung nhiều tại da đầu, trán, nách, bẹn, bộ phận sinh dục, miệng, móng chân tay

 Vùng giàu mạch máu chống đỡ nhiễm khuẩn tốt hơn: đầu, mặt

 Tổn thương tổ chức phía sâu: thần kinh, mạch máu, gân, cơ, xương, khớp,…

o Độ nhiễm khuẩn: vi khuẩn, dị vật, tổ chức hoại tử

o Thái độ xử trí

o Sơ cứu

o Kháng sinh dực phòng: toàn thân/ tại chỗ

o Kỹ thuật, vật liệu

2 Chảy máu khó cầm

3 Chảy máu tái phát

4 Hội chứng khoang

5 Chậm liền

6 Sẹo xấu

7 Tổn thương chức năng

IV DIỄN BIẾN NHIỄM TRÙNG VẾT THƯƠNG

 Giai đoạn chưa nhiễm khuẩn (ủ bệnh): sau tai nạn 6 giờ

 Giai đoạn tiềm tàng (xâm lấn)

o Sau tai nạn 6 – 12 giờ

o Nếu vết thương không được xử trí, vi khuẩn sẽ phát triển từ tổ chức dập nát, tổ chức hoại

tử rồi xâm lấn vào các tổ chức sống gây nên phản ứng viêm

 Giai đoạn nhiễm khuẩn: sau tai nạn 12 giờ: từ nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương, có thể gây

nhiễm khuẩn máu

V ĐIỀU TRỊ

1 Mục đích

 Biến một vết thương bẩn thành vết thương sạch

 Tạo điều kiện thuận lợi để vết thương liền sẹo nhanh chóng

2 Nguyên tắc

 Các vết thương phần mềm phải được xử trí càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong 6 giờ đầu

 Loại bỏ tối đa các tổ chức hoại tử, máu tụ, dị vật, ngóc ngách của vết thương

 Không làm tổn thương thêm các tổ chức lành (đổ các chất sát khuẩn vào vết thương, cắt lọc quá mức, đốt điện nhiều,…), cũng như không đưa thêm quá nhiều dị vật vào vết thương (các loại chỉ khâu, buộc, clip, )

 Phục hồi hình thể, cơ năng, thầm mỹ tùy thuộc vào điều kiện cho phép, không nên rối ưu hóa ngay từ đầu

3 Xử lý vết thương phần mềm đến sớm

 Sơ cứu vết thương phần mềm

o Băng vô khuẩn vết thương phần mềm sau khi đã sát trùng rộng rãi xung quanh vết thương

o Bất động tạm thời bằng nẹp đối với những về thương lớn

o Theo dõi và đề phòng shock với vết thương phần mềm lớn, dập nát nhiều

o Dùng thuốc

 Kháng sinh toàn thân chống bội nhiễm

 Giảm đau

 SAT 1500 UI

 Vệ sinh xung quanh vết thương

o Bằng xà phòng sát khuẩn và nước ấm

o Đối với các vết thương bẩn có thể tưới rửa bằng nước muối sinh lý

o Sát khuẩn vết thương theo hướng từ trong ra ngoài, che phủ vùng xung quanh vết thương bằng khăn vô khuẩn

 Cắt lọc mép vết thương

o Dùng dao mổ cắt da quanh vết thương, cách mép vết thương 2 – 3mm

o Da đầu mặt, bàn tay là nơi nhiều mạch máu nuôi dưỡng, chống đỡ nhiễm khuẩn tốt nên chỉ cần cắt lọc tiết kiệm để dễ khuâ và đỡ bị co kéo ảnh hưởng đến thẩm mỹ

o Da bị rách thành hình sao hoặc thành vạt bong lóc, cần lưu ý các góc nhọn rất dễ hoại tử, các vạt da bong lóc có cuống quay xuống dưới, lóc ngầm trên diện rộng có máu tụ phía dưới sẽ không thuận lợi cho nuôi dưỡng

o Nếu thấy có nguy cơ hoại tử, phải cắt lạng da thành lớp da mỏng, rạch mắt sàng cho thoát dịch, băng bất động

 Cắt lọc thành và đáy vết thương

o Tổ chức dưới da có thể cắt lọc rộng rãi vì khó làm sạch, lớp mỡ chống đỡ nhiễm khuẩn kém, hoại tử nhanh cản trở tổ chức hạt làm đầy và liền vết thương

o Lớp cân cơ: lấy hết dị vật, cắt bỏ tổ chức dập nát, hoại tử, ngấm máu cho đến tổ chức

lành và đáy vết thương, cần lưu ý không làm tổn thương các bó mạch thần kinh

 Thay dụng cụ, thay băng sát khuẩn, che phủ lại vết thương chuyển sang thì sạch

o Mở rộng miệng vết thương

o Phá hủy các ngóc ngách, rửa vết thương bằng nước muối sinh lý hoặc nước oxy già (1 – 2%)

o Dẫn lưu: được đặt từ đáy vết thương ra ngoài, dẫn lưu nơi thấp nhất (dùng ống hoặc lam cao su)

4 Xử trí vết thương phần mềm đến muộn

 Các vết thương phần mềm đến muộn có sưng nề, vầng đỏ xung quanh về thương, viêm tấy

nhưng chưa có mủ thì được xử lý như vết thương phần mềm đến sớm

 Vết thương phần mềm đến muộn có mủ - ổ mủ thông với bên ngoài, ít tổ chức hoại tử và dị vật:

o Thay băng hàng ngày

o Đắp gạc được thấm ướt bằng các dung dịch ưu trương (huyết thanh mặn 10%)

o Đến khi sạch thì xủa trí tiếp (cắt lọc vết thương thì 2)

 Các vết thương có các ổ mủ, nhiều tổ chức hoại tử và dị vật (xử trí tối thiểu):

o Cắt bỏ tổ chức hoại tử

o Lấy bỏ dị vật

o Rạch dẫn lưu thật tốt

o Thay băng hoặc nhỏ giọt rửa hàng ngày

5 Khâu vết thương

 Khâu kín vết thương ngay thì đầu

o Có thể khâu ngay kì đầu với vết thương đến sớm trước 6 giờ, có thể kéo dài mốc này lên

đến 12 giờ nếu vết thương đã được xơ cứu tốt và có dực phòng kháng sinh

o Các vết thương sau 12 giờ thì để hở không khâu kín ngay thì đầu

o Môi trường tai nạn không phải là môi trường ô nhiễm nặng (vết thương nông nghiệp, xúc

vật cắn, hỏa khí,…) dù có đến sớm cũng nên thận trọng khi khâu kín ngay thì đầu – tốt nhất nên để hở

o Tình trạng da

 Phải đủ che phủ vết thương, khi khâu không bị căng mép da

 Những vạt da hình sao, bong lóc rộng, vạt da lóc có cuống quay xuống dưới hay mũi vạt da hẹp, da vùng có lớp mỡ dày,… đều là những vùng vạt da không thuận tiện cho khâu kín thì đầu

o Sau khi cắt lọc không đảm bảo loại bỏ hết dị vật, ngóc ngách, nghi ngờ có nhiếm khuẩn

yếm khí, hoại thư,… thì không được khâu da thì đầu

 Khâu da thì muộn:

o Sau khi cắt lọc để hở da hoàn toàn, che phủ vết thương

o Thay băng gạc có tẩm các dung dịch ưu trương, sau 4 – 5 ngày

o Nếu không thấy dấu hiệu nhiễm trùng thì có thể khâu kín da hoặc khâu đính da kéo mép vết thương lại gần, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho khâu da thì 2

 Khâu da thì 2:

o Thường sau 8 – 15 ngày khi vết thương đã có tổ chức hạt mọc tốt, không còn tồn tại các

ngóc ngác chứa dịch, mủ, tổ chức hoại tử,…

o Cắt lọc tới đáy vết thương, lấy hết tổ chức xơ, cầm máu tốt hoặc đặt dẫn lưu từ đáy về thương và khâu kín

6 Kỹ thuật khuâu

 Khâu phải lấy đến đáy vết thương, tránh để lại khoảng trống Vết thương sâu – khâu tưng lớp từ nông đến sâu

 Mép da không được căng, nếu căng có thể bóc tách, rạch đối chiều hay chuyển vạt