UNG THƯ TRỰC TRÀNG

• Là loại K hay gặp ở đường tiêu hóa, đứng sau K đại tràng, K dạ dày, K gan • Dịch tễ o Gặp nhiều ở nam lớn hơn 45 tuổi o Yếu tố nguy cơ:  Các bệnh lí tiền K: polyp trực tràng, viêm loé

UNG THƯ TRỰC TRÀNG

I ĐẠI CƯƠNG

• Trực tràng là đoạn cuối ống tiêu hóa, tiếp nối đại tràng sigma ngang mức xương cùng 3

• Đường lược hay đường hậu môn trực tràng chia trực tràng thành 2 phần: phần trên là bóng trực tràng, phần dưới là ống hậu môn

• K trực tràng là những ung thư nằm ở bóng trực tràng, là K biểu mô tuyến

• Là loại K hay gặp ở đường tiêu hóa, đứng sau K đại tràng, K dạ dày, K gan

• Dịch tễ

o Gặp nhiều ở nam lớn hơn 45 tuổi

o Yếu tố nguy cơ:

 Các bệnh lí tiền K: polyp trực tràng, viêm loét đại trực tràng chảy máu, bệnh crohn,

 Yếu tố di truyền: bệnh polyp đại trực tràng gia đình có tỷ lệ K hóa rất cao tới 100%

 Yếu tố môi trường: ăn nhiều thịt, mỡ đọng vật làm tăng nguy cơ, ăn rau bảo

vệ

• Thường chẩn đoán muộn vì dễ bỏ qua, nhầm với trĩ, kiết lị… Muốn chẩn đoán sớm chú ý nhóm nguy cơ cao

• Điều trị chủ yếu là phẫu thuật (phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ngày càng được mở rộng và biến chứng sau mổ giảm rõ rệt), điều trị bổ trợ bằng hóa chất và tia xạ đang được nghiên cứu

• Các biến chứng của K trực tràng: tắc ruột, viêm phúc mạc, abces quang u, chảy máu, rò

II TRIỆU CHỨNG

1 Lâm sàng

1.1 giai đoạn sớm: chưa có biểu hiện lâm sàng, được phát hiện chủ yếu bằng thăm trực tràng,

soi trực tràng một cách hệ thống ở những người có nguy cơ cao

1.2 khi đã có triệu chứng

• Cơ năng

o Chảy máu trực tràng: máu đỏ thẫm nhầy dính bao quanh phân, hoặc chảy máu ra ngoài trước khi phân ra (70% trường hợp, không đặc trưng, dễ nhầm với trĩ)

o Hội chứng trực tràng: gặp ở các K trực tràng thấp

 Cảm giác đau tức âm ỉ ở vùng hậu môn, tầng sinh môn hoặc trong tiểu khung

 Mót rặn mà không ra phân, chỉ ra hơi, chất nhầy hoặc nhầy lẫn máu

o Rối loạn lưu thông ruột: ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen lẫn những đợt táo bón, mới xuất hiện

và kéo dài, gặp ở K trực tràng cao

o Thay đổi khuôn phân: nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng

o Triệu chứng di căn giai đoạn muộn

 Di căn phổi: đau ngực, ho ra máu, khó thở

 Di căn xương: đau xương, gãy xương bệnh lý,…

 Di căn bàng quang, niệu quản: đái buốt, đái rắt, bí đái,…

• Toàn thân:

o Giai đoạn sớm: ít có thay đổi

o Giai đoạn muộn:

 Gầy, mệt mỏi, sút cân,

 Sốt kéo dài

 Thiếu máu không rõ nguyên nhân

• Thực thể:

o Thăm trực tràng:

 Có thể phát hiện K trực tràng cách rìa hậu môn 9 - 10 cm:

– 1 ổ loét thành cao, đáy cứng và không đều hoặc 1 khối u sùi , mủn trên nền cứng vượt ra ngoài giới hạn u

– Hoặc 1 đoạn lòng trực tràng hẹp, cứng, niêm mạc cứng và ko di động

 Các tổn thương này dễ chảy máu và dính vào găng tay

o Cần xác định:

 Vị trí, kích thước u, liên quan với chu vi của trực tràng

 Chiều cao từ bờ dưới u tới rìa hậu môn, là cơ sở cho điều trị, bờ trên khối u (nếu có thể đưa ngón tay tới)

 Tính chất di động của u so với tạng xung quanh nhằm đánh giá mức độ xâm lấn thành và các tạng lân cận

o Thăm khám bụng và toàn thân đánh giá di căn gan, dịch ổ bụng, hạch Troisier, hạch

bẹn

1.3 Triệu chứng của biến chứng

• Tắc ruột:

o Là biến chứng thường gặp của K trực tràng cao, đặc biệt ở đoạn nối giữa đại tràng sigma và trực tràng

o Cơ năng: đau bụng, buồn nôn – nôn, bí trung đại tiện

o Toàn thân: nôn nhiều sẽ có biểu hiện của mất nước, rối loạn điện giải

o Thực thể

 Bụng chướng đều hoặc chướng dọc khung đại tràng

 Có thể thấy dấu hiệu rắn bò, quai ruộ nổi

 Nghe có tiếng réo trong lòng ruột

 Bụng không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc

 Thăm trực tràng hoặc chụp đại tràng có thuốc cản quang giúp chẩn đoán xác định

• Viêm phúc mạc:

o Do thủng đại tràng bị giãn căng phía trên u

o Biểu hiện lâm sàng là viêm phúc mạc do phân

 Cơ năng: đau bụng dữ dội đột ngột, nôn – buồn nôn, bí trung đại tiện

 Toàn thân

– Hội chứng nhiễm trùng rõ – Đoi khi có biểu hiện shock nhiễm trùng – nhiễm độc

 Thực thể:

– Bụng chướng hơi, ít di động theo nhịp thở, có thể có bụng cứng như gỗ – Ấn đau khắp bụng, đau nhất hố chậu trái, cảm ứng phúc mạ

– Gõ: có thể đục vùng trước gan, vùng thấp – Nghe: mất tiếp nhu động ruột

– Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng đau, cơ thắt hậu môn nhão

o Tiên lượng rất nặng

• Abces quanh khối u:

o Nguyên nhân do nhiễm trùng khối u

o Cơ năng

 Đau tức, khó chịu vùng hậu môn

 Chảy mủ hoặc chất hoại tử u ra từ lỗ hậu môn

o Toàn thân: sốt cao rét run

o Thực thể:

 Thấy mủ chảy ra từ lỗ hậu môn

 Thăm hậu môn sờ thấy khối u đau, đôi khi thấy tấy đỏ lỗ hậu mô

• Rò vào cơ quan lân cận:

o Bàng quang:

 Cơ năng: đái ra phân và hơi

 Thực thể: khám thấy có 1 lỗ thông trực tràng – bàng quang (có thể bơm xanh methylen vào trực tràng và thấy tiểu ra màu xanh, hoặc nước tiểu thấm ra giấy gạc trắng chuyển màu xanh)

o Âm đạo:

 Cơ năng: rò phân – chảy phân qua âm đạo

 Thực thể: có lỗ thông giữa trực tràng và âm đạo

– Có thể dễ dàng luồn 1 que thăm qua lỗ thông này – Nếu lỗ thông nhỏ: đặt vào âm đạo một miếng gạ trắng, bơm xanh methylen vào trực tràng, thấy miếng gạc chuyển màu xanh

2 Cận lâm sàng

2.1 Phương tiện chẩn đoán xác định

• Soi trực tràng ống cứng nhằm:

o Thấy hình ảnh tổn thương: u sùi, loét bờ cao, đáy không đều, chảy máu

o Vị trí, kích thước u, liên quan với chu vi trực tràng

o Chiều cao từ bờ dưới u tới rìa hậu môn

o Làm sinh thiết: sinh thiết giúp chẩn đoán xác định, nếu (-) cần nội soi và sinh thiết lại

• Chụp khung đại tràng có Baryt:

o Hình ảnh: hình khuyết nham nhở, hình 1 đoạn chít hẹp không đều, cắt cụt

o Trên phim nghiêng có thể xác định khoảng cách từ bờ dưới u đến bờ trên cơ nâng hậu môn

o Ngoài ra phát hiện các tổn thương phối hợp như polyp, K đại tràng

• Định lượng ACE, CA 19 – 9:

o Độ nhạy và độ đặc hiệu thấp

o Chủ yếu để theo dõi tái phát, di căn sau mổ

• Các thăm dò khác đánh giá di căn K:

o Siêu âm qua soi trực tràng:

 Xác định mức độ xâm lấn thành và di căn hạch khu vực

 Độ nhạy và độ đặc hiệu cao

o Soi đại tràng ống mềm: phát hiện tổn thương phối hợp ở đại tràng

o X – quang tim phổi, siêu âm bụng, CT, MRI, soi bàng quang, chụp UIV đánh giá di căn xa

III CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định :

• Hoàn cảnh phát hiện bênh:

o Phát hiện sớm thường qua nội soi trực tràng một cách có hệ thống ở nhóm người có nguy có cao

o Lâm sàng gợi ý: ỉa máu và hội chứng trực tràng, thay đổi khuôn phân, thay đổi đại

tiện ,các biến chứng tắc ruột, viêm phúc mạc đôi khi lại là dấu hiệu đầu tiên của bệnh

• Chẩn đoán xác định phải dựa vào thăm trực tràng, soi trực tràng và sinh thiết

2 Chẩn đoán phân biệt:

• Các khối u

o U nhung mao trực tràng: khối u mềm, mịn, chân rộng, tăng tiết nhầy, chẩn đoán xác

định dựa vào sinh thiết

o U cơ quan lân cận: u đại tràng sigma tụt xuống tiểu khung, u buồng trứng, u vùng

tiểu khung Khi thăm trực tràng các u này có thể đầy lồi vào thành trực tràng nhưng niêm mạc trực tràng vẫn mềm mại và di động

• Loét trực tràng

o Loét do amip: chẩn đoán xác định dựa vào soi amip trong phân, chẩn đoán huyết

thanh và sinh thiết

o Lao trực tràng: ít gặp, dựa vào sinh thiết

o Viêm loét không đặc hiệu ở trực tràng

o Bệnh crohn trực tràng

• Hẹp trực tràng:

o Chít hẹp trực tràng do sẹo mổ ở vùng này

o Viêm niêm mạc trực tràng sau điều trị tia xạ

3 Chẩn đoán giai đoạn

• Theo TNM

• Theo Dukes

o Giai đoạn A: ung thư còn giới hạn ở thành trực tràng

o Giai đoạn B: ung thư đã vượt quá thành trực tràng, nhưng chưa có di căn hach

o Giai đoạn C: đã có di căn hạch

o Giai đoạn D: đã có di căn xa

IV ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị

• Phẫu thuật là chủ yếu, phối hợp tia xạ, hóa trị trước và sau phẫu thuật

• Các phương pháp: phẫu thuật triệt căn, tạm thời, điều trị tại chỗ, điều trị hỗ trợ, điều trị

biến chứng

• Điều trị bệnh ở giai đoạn càng sớm thì tiên lượng sống càng cao

• Phải đánh giá được bệnh nhân trước, trong và sau mổ toàn diện, đầy đủ, thăm dò tổn thương trước bằng các biện pháp để có thể lựa chọn cách tối ưu

2 Phẫu thuật

2.1 Phẫu thuật triệt căn

• Nguyên tắc:

o Cắt bỏ đoạn trực tràng có u, vượt quá bờ dưới khối u ít nhất 2 cm, phía trên thường cắt bỏ rộng hơn so với yêu cầu

o Lấy bỏ rộng tổ chức tế bào xung quanh trực tràng

o Nạo vét hạch rộng, gồm các nhóm hạch sau trực tràng, dọc động mạch trực tràng trên, (có thể) lên tới gốc động mạch mạc treo tràng dưới Do vậy phía trên u, phần trực tràng và đại tràng thường phải cắt bỏ rộng hơn so với yêu cầu

• Các phương pháp

o Cắt cụt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles):

 Chỉ định: K trực tràng mà bờ dưới u cách rìa hậu môn nhỏ hơn 6 cm

 Kỹ thuật:

– Cắt bỏ toàn bộ hậu môn ,cơ nâng hậu môn,cơ thắt, trực tràng, đại tràng sigma

– Cắt cơ thắt, tổ chức mỡ xung quanh – Nạo vét hạch

– Làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở đầu trên đại tràng sigma

o Cắt đoạn trực tràng:

 Chỉ định: K trực tràng mà bờ dưới u cách rìa hậu môn lớn hơn 6 cm

 Kỹ thuật:

– Với u cách rìa hậu môn lớn hơn 10 cm

+ Sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng có u và đại tràng sigma, tổ chức

tế bào xung quanh và nạo vét hạch + Lập lại lưu thông giữa đại tràng xuống và trực tràng được thực hiện qua đường mổ bụng đơn thuần trong cùng 1 thì

– Với u cách rìa hậu môn 6 - 10 cm:

+ Sau khi cắt toàn bộ trực tràng có u (cắt sigma ko? vì dưới 6cm

và trên 6cm đều cắt sigma) + Lập lại lưu thông có thể làm 1 thì qua đường mổ bụng đơn thuần hoặc phối hợp với đường hậu môn

+ Trong các trường hợp này có thể làm hậu môn nhân tạo tạm thời ở đại tràng ngang để bảo vệ miệng nối và sẽ đóng lại sau 2 tháng nếu miệng nối không hẹp

+ Việc áp dụng kĩ thuật khâu nối bằng máy nối cơ học đã giúp các miệng nối trực tràng thấp ở đáy chậu được thực hiện dễ dàng hơn

o Phẫu thuật Hartmann

 Sau khi cắt bỏ trực tràng có u, đầu dưới trực tràng được khâu kín lại, đầu đại tràng sigma được làm HMNT

 (hình như ko vét hạch,ko cắt bỏ hậu môn??)

 Phẫu thuật này ngày càng ít làm, chỉ ở bệnh nhân già yếu, tắc ruột

 phân biệt Miles và hartman đi 

2.2 Phẫu thuật tạm thời:

• Chỉ định: khi khối u không còn khả năng cắt bỏ, di căn nhiều nơi

• HMNT ở đại tràng sigma chỉ định cho K trực tràng không còn khả năng cắt bỏ hoặc K trực tràng đã thâm nhiễm cơ thắt gây ỉa mất tự chủ

• nhưng khối u còn khả năng cắt bỏ, di căn nhiều nơi : Cắt đoạn trực tràng với mục đích điều trị tạm thời hoặc PT hartmann

3 Điều trị bổ trợ

• Sau phẫu thuật triệt căn, tỉ lệ sống trên 5 năm khoảng 50%, tỉ lệ tái phát từ 20 - 30% và tăng lên khi ung thư đã xâm lấn hết thành trực tràng, tổ chức tế bào xung quanh và di căn hạch Do vậy trong trường hợp này phải điều trị bổ trợ nhằm giảm tái phát, kéo dài thời gian sống

• Điều trị tia xạ:

o Trước mổ và sau mổ đã giảm tái phát tại chỗ đáng kể, nhưng không kéo dài được thời gian sống thêm sau mổ

o Điều trị tia xạ sau mổ thường kết hợp với 5FU

• Điều trị hóa chất:

o Phối hợp 5FU và levamisole hoặc 5FU + acid folic

o Giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và cải thiện được thời gian sống 5 năm sau mổ với K trực tràng Dukes C

4 Điều trị tại chỗ:

• Chỉ định

o mục đích triệt căn cho u nhỏ hơn 3cm, chưa vượt quá thành trực tràng, chưa di căn

hạch,rất biệt hóa về vi thể và cách rìa hậu môn ít hơn 10 cm

o mục đích điều trị tạm thời cho những K trực tràng:

 Không còn khả năng cắt bỏ hoặc đã di căn xa nhiều nơi

 Bệnh nhân già yếu, u cách rìa hậu môn ít hơn 10 cm nhằm tránh phải làm HMNT (??)

• Phương pháp:

o Phá hủy khối u:

 Hủy bằng đốt điện hoặc Laser, tia xạ tiếp xúc

 Nhược điểm : không lấy được tổ chức ở đáy diện cắt để xem đã lấy u hết chưa

o Mổ cắt u:

 Qua đường hậu môn hoặc đường trực tràng (đường mổ tầng sinh môn phía sau)

 Ưu điểm :lấy được tổ chức u ở đáy diện cắt để xét nghiệm vi thể

5 Điều trị biến chứng (viêm phúc mạc và tắc ruột):

o Làm hậu môn HMNT ở đại tràng sigma, nếu có thể thì cắt u theo phẫu thuật

Hartman

o Lập lại lưu thông tiêu hóa sẽ được làm ở lần mổ sau khi đại tràng đã được chuẩn bị tốt

6 Kết quả sau mổ:

• Chết do mổ: 5 - 10%

• Rò miệng nối: 3 – 10%

• Chức năng cơ thắt tốt ở những miệng nối đại trực tràng thấp là 90%, còn lại 10% mất tự chủ

về đại tiện

• Sau phẫu thuật triệt căn, tỷ lệ sống trên 5 năm là 50%

o Dukes A: 70 – 90%

o Dukes B: 40 – 60%

o Dukes C: 20 – 30%

o Dukes D: 0%

7 Theo dõi sau mổ:

• Theo dõi đều đặn để phát hiệm tái phát và di căn

• Thăm khám lâm sàng toàn diện 3 tháng 1 lần

• Định lượng CEA 3 tháng 1 lần trong 2 năm, sau đó 1 năm 1 lần để phát hiện tái phát, di căn

• Siêu âm gan 3 tháng 1 lần trong 2 năm và 1 năm 1 lần để phát hiện di căn gan

• Chụp phổi 6 tháng/ lần trong năm đầu, sau đó 1 năm/ lần để phát hiện di căn phổi

• Soi trực tràng 6 tháng/ lần trong năm đầu, sau đó mỗi năm 1 lần để phát hiện tái phát ở miệng nối và ung thư mới ở phần đại tràng còn lại