Điều trị giảm nhẹ trong ung thư

Đau nguồn gốc thần kinh Do tổn thương dây thần kinh  Dây thần kinh có thể bị tổn thương do chèn ép, thâm nhiễm, do cắt ngang, nhiễm trùng, thiếu máu cục bộ, tổn thương do chuyển hoá

Đánh giá đau và điều trị giảm nhẹ

ung thư

Ths Bs Nguyễn Viết Bình

Bệnh viện Ung bướu Nghệ An

Mục tiêu

• Giúp học viên sẽ có khả năng:

 Thực hiện việc đánh giá và chẩn đoán phân biệt đau do ung thư

 Điều trị đau hiệu quả theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam và thế giới

Tỷ lệ hiện mắc đau do ung thư

• Nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư ở Hà Nội 2004:

 Đau trung bình/ nặng tại thời điểm khảo sát: 33%

 Đau trung bình/ nặng (hầu hết thời gian) : 31%

 Đau trung bình/ nặng ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày: 38%

 Đối với những bệnh nhân đau

 Không giảm đau: 59%

Reyes-Gibby CC, et al Status of cancer pain in Hanoi, Vietnam: a hospital-wide survey in a tertiary cancer treatment center J Pain Symptom Manage 2006;31:431-439.

Dẫn truyền Thân não

Tiếp nhận dẫn

truyền xuống

Đồi thi

Vỏ não Cảm nhận TW

Tủy sống

Hai loại đau chính

1 Đau do nhận cảm

– Gây ra bởi sự kích thích thụ cảm đau ( thần kinh

cảm giác gián tiếp gây đau)

– Thương tổn mô thường không rõ ràng

– Hai loại đau nhận cảm:

a Đau thân thể:

– Xuất phát từ da, mô mềm, cơ, hoặc xương.

– Thường khu trú và được mô tả như dao đâm, đau nhức, đau nhói

b Đau tạng:

– Xuất phát từ các cơ quan bên trong và tạng rỗng – Ít khu trú và khó mô tả

2 Đau do thần kinh

Đau nguồn gốc thần kinh

 Do tổn thương dây thần kinh

 Dây thần kinh có thể bị tổn thương do

chèn ép, thâm nhiễm, do cắt ngang,

nhiễm trùng, thiếu máu cục bộ, tổn

thương do chuyển hoá, ngộ độc thuốc

 Đau có thể nhiều hơn so với tổn thương

như dị giác, tăng cảm giác đau, đau tự

phát

 Các triệu chứng âm tính (thiếu cảm giác)

 Được mô tả như bỏng rát, đau nhói, dao

đâm, điện giật.

Đau TK sau nhiễm virus Herpes

Thang điểm đánh giá mức độ đau

và triệu chứng

Thang đánh giá đau ở trẻ em

Nguyên tắc điều trị đau

• Điều trị nên dựa trên chẩn đoán phân biệt

• Điều trị nguyên nhân nếu có thể Ví dụ:

– Điều trị đau do di căn xương: dùng liệu pháp xạ trị,

thuốc tăng cường tái tạo xương

– Đau bởi viêm thực quản do nấm Candida:

Fluconazole

• Không trì hoãn điều trị giảm đau vì chờ các xét nghiệm chẩn đoán hoặc chỉ chú trọng điều trị bệnh chính

Hình 1 Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y tế thế giới

Giảm đau

Đau dai dẳng hoặc tăng lên

Đau dai dẳng hoặc tăng lên

3 Đau nặng

Opioid mạnh +/- Không- opioid +/- Thuốc bỗ trợ

2 Đau trung bình

Opioid nhẹ +/- Không- opioid +/- Thuốc bỗ trợ

Không opioid +/- Thuốc bỗ trợ

1 Đau nhẹ

Adapted from World Health Organization Cancer Pain Relief Geneva: WHO, 1990.

Điều tri đau nguồn gốc thần kinh

• Opioid

• Thuốc hỗ trợ

– Thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyline)

– Thuốc chống động kinh (gabapentin, valproate)

– Tê tại chỗ/ chống loạn nhịp (lidocaine tại chỗ hoặc

tĩnh mạch)

– Corticosteroids (dexamethasone)

• Cũng có tác dụng trong đau xương, đau do viêm

Thuốc hỗ trợ đau do thần kinh

• Amitriptyline

 Bắt đầu 10-25mg uống trước khi đi ngủ, nâng liều nếu cần thiết mỗi 4-7 ngày tối đa 100mg trước khi ngủ

 Dùng nhiều ngày hay tuần để đãm bảo công việc

 Tác dụng phụ do kháng cholinergic: lơ mơ, táo bón, khô miệng, hạ huyết áp tư thế đứng, nhịp tim nhanh

• Gabapentin (Neurontin)

 Bắt đầu với 300mg uống trước khi đi ngủ

 Tăng liều với mỗi 2 hoặc 3 ngày cho đến khi có hiệu quả hoặc đến khi xảy ra tác dụng phụ

 Tối đa 1200mg 3 lần mỗi ngày

 Tác dụng phụ chính là ngủ gà, nhưng sẽ vượt qua sau vài ngày

 Các tác dụng phụ khác là lơ mơ, rung cơ.

WHO Bước 3: Opioids mạnh (morphine)

• Morphine (uống)

 Bắt đầu liều 5mg ở bệnh nhân không phụ thuộc opioid

 Tác dụng đỉnh sau 60 phút Nếu đau không giảm, tăng liều thêm 50-100%

 Đối với đau mạn tính, liều mỗi 4 giờ ( nếu chức năng thận bình thường)

 Nếu đau ảnh hưởng đến giấc ngủ, tăng liều gấp đôi vào

buổi tối

• Morphine (tĩnh mạch, tiêm dưới da)

 Bắt đầu với liều 2mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da với bệnh nhân chưa dùng opioid

 Có tác dụng sau 15-30 phút Nếu đau không giảm, lặp lại liều tương tự hoặc tăng thêm 50-100%

Opioid tác dụng ngắn cho giữa các khoảng liều opioid tác dụng kéo dài

Độc tính

Hiệu quả không đầy đủ

Dung nạp Opioid : theo thời gian, một liều

cố định tạo ra một hiệu quả giảm đau

Một số khái niệm hữu ích:

• Liều thuốc theo giờ: Thuốc giảm đau được cho đều đặn với khoảng cách cố định

• Đau đột ngột: Đau bùng phát nhất thời

• Liều cứu nguy: Một liều thuốc bổ sung để điều trị đau đột ngột ngoài thuốc giảm đau đang sữ dụng

Đau đột ngột nên được điều trị với

một liều thuốc cứu nguy

• Làm thế nào để tính liều cứu nguy:

 Khoảng 10% của liều 24 giờ

 Cho liều cứu nguy và đánh giá lại sau 15-30 phút nếu tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da hay 60 phút nếu uống

 Nếu đau không thay đổi: gấp đôi liều

Bảng hướng dẫn quy đổi từ một opioid sang loại

thuốc giảm đau khác

Thuốc Liều quy đổi xấp xỉ

Morphine 30 mg mỗi 3-4 giờ 10mg mỗi 3-4 giờ

Codeine 200mg mỗi 3-4 giờ 120mg mỗi 3-4 giờ

Tramadol ~166.7mg mỗi 6 giờ ~112mg mỗi 6 giờ

hoá

Qua da

– Nếu bệnh gan nặng có tăng thời gian

prothrombin, kéo dài khoảng cách liều từ 6-8 giờ

 Nếu có suy thận:

 Tăng khoảng cách liều hoặc giảm mức liều

 Nếu suy thận vô niệu tiến triển, ngừng dùng

morphin hàng ngày và chỉ sử dụng khi cần thiết

Sự phụ thuộc Opioid về mặt tâm lý

(Nghiện thuốc)

1) Dung nạp Opioid

2) Sự phụ thuộc về thể chất đối với Opioid

3) Sử dụng xu hướn bắt buộc (mất kiểm soát sử do

sữ dụng opioid) dẫn đến các sự cố công việc và cuộc sống người bệnh.

điều trị bởi liệu pháp thay thế bằng methadone

giảm đau nếu bệnh nhân không có tiền sử lạm dụng

Giả nghiện

• Hành ví tìm cách để có thuốc do không được điều tri đau đầy đủ

• Chấm dứt sau khi được điều trị đau thoả đáng

• Cần phân biệt hiện tượng giả nghiện với nghiện thực sự

Các phương pháp điều trị giảm nhẹ khác

- Hóa chất Giảm nhẹ

- Xạ trị Giảm nhẹ

- Phẫu thuật giảm nhẹ

- Tài liệu tham khảo:

1 Sách Ung thư hoc đại cương

2 Điều trị Nội khoa ung thư

3 Cancer.org

4 NCCN