Bài luận văn thạc sỹ Y tế gồm 83 trang, bản đẹp, dễ dàng chỉnh sửa và tách trang làm tài liệu tham khảo. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ .. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... .. 3 1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG ....................................... .. 3 1.2. SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG .................................. .. 3 1.2.1. Sính bệnh học ung thư tn_ch trảng ................................................... .. 3 1.3. GIẢI PHẨU TRỰC TRÀNG ............................................................... ..4 1.3.1. Giải phẫu trưc trảng ........................................................................ .. 4 1.3.2. Cấu trúc mô bệnh học tn_ch trảng .................................................... .. 8 1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẨU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG ........... .. 9 1.4.1.Đạỉthể ............................................................................................ ..9 1.4.2. Vỉthể .............................................................................................. .. 9 1.4.3. Phân10ạỉ giai đoạn ung thư tn_ch trảng .......................................... .. 11 1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG ...................................... ..13 1.5.1.Lâmsảng ...................................................................................... ..13 1.5.2. Cận 1âm sảng ................................................................................ ..15 1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ..................................................... .. 19 1 .6. 1. Điều trị phẫu thuật ung thư trưc trảng .......................................... .. 19 1.6.2. Điều trị bổ trợ ung thư tn_ch trảng ................................................. ..21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... ..24 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ .. 24 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................... .. 24 2.1.2. Tiêu chuẩn10ạỉtrư ....................................................................... ..24 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... ..25 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... ..25 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ ..25 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu .................................................... .. 25 2.2.4. Các biến số nghiên cứu ................................................................ ..30 2.3. VẤN ĐỂ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................. .. 32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... ..34 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ......................................................................... ..34 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ............................. ..35 3.3. KẾT QUẢ PHẨU THUẬT ................................................................ .. 40 3.3.1. Tai biển trong phẫu thuật ............................................................. .. 40 3.3.2. Xét nghiệm diện cắt t1ưc trảng ..................................................... .. 42 Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... .. 47 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ......................................................................... .. 47 4.1.1.Tưổỉvảgỉớỉ .................................................................................. ..47 4.1.2. Nghề nghiệp ................................................................................. ..48 4.2. CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ............ ..48 4.2.1. Tiền sư .......................................................................................... ..48 4.2.2. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi Vào Viện .......... ..48 4.2.3. Triệu chứng Iâm sảng ................................................................... ..49 4.2.4. Nội soi tn_ch trảng .......................................................................... ..49 4.2.5. Nồng độ chất chi điểm u CEA trong máu .................................... .. 50 4.2.6. Vai trò của CTScaner ................................................................ .. 47 4.2.7. Mô bệnhhọc ................................................................................. ..51 4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT .............................................. .. 52 4.3.1. Phương pháp phẫu thuật ............................................................... .. 52 4.3.2. Máy nối ......................................................................................... ..54 4.3.3. Loại miệng nối được Iảm trong phẫu thuật .................................. .. 55 4.3.4. Sổ 1ượng hạch nạo vét được ......................................................... .. 55 4.3.5. Tai biểntrong mổ ......................................................................... ..55 4.3.6. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... .. 56 4.3.7. Vấn để mở thông hồi trảng bảo Vệ miệng nổi .............................. .. 56 4.3.8. Biến chúng sau mổ ....................................................................... ..57 4.3.9. Hậu phẫu ....................................................................................... ..59 KẾT LUẬN .................................................................................................. ..61 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. .. 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC đặt vấn đề ung thư trưc trảng (uttt) 1ả một trong số các bệnh ung thư thường gặp trong thời gian gần đây và chiếm gần một phần ba bệnh 1ý ung thư đại trưc trảng (utđtt). Tỷ 1ệ mắc và tư vong uttt trên thế giới ngày càng gia tăng. Theo tổ chức y tế thể giới năm 2008 thể giới có khoảng 1,2 triệu trường hợp utđtt mới mắc và 608.700 trường hợp utđtt tử: vong. Ở mỹ năm 2012 tỷ 1ệ tử: vong do utđtt chiếm gần 9% các bệnh ung thư và 40.290 bệnh nhân uttt mới mắc. Tỷ 1ệ mắc utđtt cũng thay đổi theo vi trí địa 1ý: úc, new zeạiạnđ, châu âu, bắc mỹ có tỷ 1ệ cao nhất, trong khi châu phi, nam á 1ắ những nơi có tỷ 1ệ mắc thấp nhất 1,2,3. Tại việt nam theo ghi nhận của hội ung thư hà nội giai đoạn 2008 2010, utđtt có tỷ 1ệ mắc chuẩn theo tuổi với nữ 1ắ 13,7100000 dân, nạm 1ắ 17,1100000 dân 4. Đối với uttt cạo, đánh giá triệu chúng và thăm khám iậm sảng khó khăn hơn so với uttt thấp và trung bình (như thăm trưc trảng, các triệu chứng mót rận, đại tiện máu. . . ). Uttt cao nếu phát hiện sớm ở giai đoạn i chỉ cần điều trị phẫu thuật, ở giai đoạn ii iii sau khi phẫu thuật có thể phải điều trị hóa chất bổ trợ. Giai đoạn iv thì vai trò của hoạ tri 1ả chủ yếu, phẫu thuật thường mang tính điều trị triệu chứng, tạm thời. Hiện nay, điều trị uttt có nhiều tiến bộ vượt bậc với phương pháp điều trị đa mô thưc. Lả sự phối hợp của phẫu thuật, tiạ xạ và các phương pháp toàn thân, trong đó phẫu thuật đóng vai trò chính. Tại bệnh viện ung bướu hà nội bệnh nhân uttt cao ở giai đoạn ii và iii được phẫu thuật cắt đoạn đại trưc trảng, vet hạch hệ thống sau đó đưa vào kết quả mô bệnh học để chỉ định hóa tri bổ trợ hoặc theo dõi thêm. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về kết quả điều trị điều trị uttt giai đoạn iiiii bằng phương pháp phẫu thuật tại bệnh viên ung bướu hà nội. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tải: nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật ung thư trưc tràng cao giai đoạn ii iii tại bệnh viện ung bướu hà nội ” nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư trưc tràng cao giai đoạn ii iii. 2. Đánh giá kết quá sớm phẫu thuật ung thư trưc tràng cao giai đoạn ii iii tại bệnh viện ung bướu hà nội.
Trang 1NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
(Liên hiệp uỷ ban ung thư Hoa Kỳ)
CT - Scanner Computed Tomography Scanner (Chụp cắt lớp vi tính)
PET - CT Positron Emission Tomograpgy - Computed Tomography
Scanner
Trang 2MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 3
1.2 SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 3
1.2.1 Sinh bệnh học ung thư trực tràng 3
1.3 GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG 4
1.3.1 Giải phẫu trực tràng 4
1.3.2 Cấu trúc mô bệnh học trực tràng 8
1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG 9
1.4.1 Đại thể 9
1.4.2 Vi thể 9
1.4.3 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng 11
1.5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 13
1.5.1 Lâm sàng 13
1.5.2 Cận lâm sàng 15
1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 19
1.6.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 19
1.6.2 Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 25
Trang 32.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 25
2.2.4 Các biến số nghiên cứu 30
2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 32
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 34
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 35
3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 40
3.3.1 Tai biến trong phẫu thuật 40
3.3.2 Xét nghiệm diện cắt trực tràng 42
Chương 4: BÀN LUẬN 47
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 47
4.1.1 Tuổi và giới 47
4.1.2 Nghề nghiệp 48
4.2 CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 48
4.2.1 Tiền sử 48
4.2.2 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 48
4.2.3 Triệu chứng lâm sàng 49
4.2.4 Nội soi trực tràng 49
4.2.5 Nồng độ chất chỉ điểm u CEA trong máu 50
4.2.6 Vai trò của CT-Scaner 47
4.2.7 Mô bệnh học 51
4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 52
4.3.1 Phương pháp phẫu thuật 52
4.3.2 Máy nối 54
4.3.3 Loại miệng nối được làm trong phẫu thuật 55
4.3.4 Số lượng hạch nạo vét được 55
4.3.5 Tai biến trong mổ 55
Trang 44.3.6 Thời gian phẫu thuật 56
4.3.7 Vấn đề mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối 56
4.3.8 Biến chứng sau mổ 57
4.3.9 Hậu phẫu 59
KẾT LUẬN 61
KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 5DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller 11
Bảng 3.1 Tiền sử của bệnh nhân 35
Bảng 3.2 Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 36
Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng thường gặp của bệnh nhân 36
Bảng 3.4: Đặc điểm u theo nội soi đại trực tràng 37
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa nồng độ CEA và giai đoạn T 37
Bảng 3.6: Đánh giá giai đoạn TNM theo CT Scaner 38
Bảng 3.7: Đối chiếu giữa chụp CT Scaner và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ về độ xâm lấn thành trực tràng 38
Bảng 3.8: Phân loại giải phẫu bệnh 39
Bảng 3.9: Cách làm miệng nối trong phẫu thuật 40
Bảng 3.10: Phương tiện làm miệng nối 40
Bảng 3.11: Tai biến trong phẫu thuật 40
Bảng 3.12: Thời gian mổ 41
Bảng 3.13: Vấn đề làm hậu môn nhân tạo bảo vệ miệng nối 41
Bảng 3.14: Đánh giá số lượng hạch phẫu tích 41
Bảng 3.15: Xét nghiệm diện cắt trực tràng 42
Bảng 3.16: Biến chứng sau phẫu thuật 42
Bảng 3.17: Liên quan giữa một số yếu tố đến biến chứng sau mổ 43
Bảng 3.18: Thời gian trung tiện sau phẫu thuật 43
Bảng 3.19: Thời gian rút sonde bàng quang sau phẫu thuật 44
Bảng 3.20: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 44
Bảng 3.21: Bảng phân loại theo TMN sau phẫu thuật 45
Bảng 3.22: Liên quan giữa xâm lấn của u và di căn hạch vùng 45
Trang 6DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 34
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 34
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 35
Biểu đồ 3.4: Phân loại giai đoạn bệnh sau mổ 46
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc trực tràng 4
Hình 1.2 Mạch máu của trực tràng (nhìn từ mặt sau) 6
Hình 1.3 Bạch huyết của trực tràng 7
Hình 1.4 Ung thư trực tràng giữa T3 trên lát cắt dọc T2W 17
Hình 1.5: Ung thư trực tràng giai đoạn T3 18
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong số các bệnh ung thư thường gặp trong thời gian gần đây và chiếm gần một phần ba bệnh lý ung thư đại trực tràng (UTĐTT) Tỷ lệ mắc và tử vong UTTT trên thế giới ngày càng gia tăng Theo tổ chức y tế thế giới năm 2008 thế giới có khoảng 1,2 triệu trường hợp UTĐTT mới mắc và 608.700 trường hợp UTĐTT tử vong Ở Mỹ năm 2012
tỷ lệ tử vong do UTĐTT chiếm gần 9% các bệnh ung thư và 40.290 bệnh nhân UTTT mới mắc Tỷ lệ mắc UTĐTT cũng thay đổi theo vị trí địa lý: Úc, New Zealand, châu Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ cao nhất, trong khi châu Phi, Nam Á
là những nơi có tỷ lệ mắc thấp nhất [1],[2],[3]
Tại Việt Nam theo ghi nhận của Hội Ung thư Hà Nội giai đoạn
2008-2010, UTĐTT có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi với nữ là 13,7/100.000 dân, nam là 17,1/100.000 dân [4]
Đối với UTTT cao, đánh giá triệu chứng và thăm khám lâm sàng khó khăn hơn so với UTTT thấp và trung bình (như thăm trực tràng, các triệu chứng mót rặn, đại tiện máu…) UTTT cao nếu phát hiện sớm ở giai đoạn I chỉ cần điều trị phẫu thuật, ở giai đoạn II - III sau khi phẫu thuật có thể phải điều trị hóa chất bổ trợ Giai đoạn IV thì vai trò của hóa trị là chủ yếu, phẫu thuật thường mang tính điều trị triệu chứng, tạm thời
Hiện nay, điều trị UTTT có nhiều tiến bộ vượt bậc với phương pháp điều trị đa mô thức Là sự phối hợp của phẫu thuật, tia xạ và các phương pháp toàn thân, trong đó phẫu thuật đóng vai trò chính
Tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội bệnh nhân UTTT cao ở giai đoạn II và III được phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng, vét hạch hệ thống sau đó dựa vào kết quả mô bệnh học để chỉ định hóa trị bổ trợ hoặc theo dõi thêm Tuy nhiên
Trang 8chưa có nghiên cứu nào về kết quả điều trị điều trị UTTT giai đoạn II-III bằng phương pháp phẫu thuật tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội Vì vậy chúng tôi
thực hiện đề tài: "Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật ung thư trực tràng cao giai đoạn II - III tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội" nhằm mục tiêu:
1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư trực tràng cao giai đoạn II - III
2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật ung thư trực tràng cao giai đoạn
II - III tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội
Trang 9Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Trên thế giới tỷ lệ mắc UTĐTT chênh lệch tới 10 lần tùy theo các nước Các nước Úc, New Zealand, Tây Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc cao nhất, trong khi Châu Phi, Trung nam Á là khu vực có tỷ lệ mắc thấp nhất [1],[5] Tại Mỹ
tỷ lệ mắc UTĐTT tăng lên từ 2% đến 3% mỗi năm trong vòng 15 năm qua, năm 2012 ước tính có 40.290 bệnh nhân UTTT mới mắc Theo báo cáo năm
2006 ở Pháp có 36.000 trường hợp UTĐTT mới mắc trong đó UTTT chiếm 12.600 ca, 16.000 BN tử vong do UTĐTT [1]
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTĐTT là 13,7/100.000 dân đối với nữ giới và 17,1/100.000 dân đối với nam giới (giai đoạn 2008 - 2010) [4]
1.2 SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.2.1 Sinh bệnh học ung thư trực tràng
Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT bao gồm các yếu
tố dinh dưỡng, thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền
1.2.1.1 Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như benzopyren, nitrosamin cũng có khả năng gây ung thư Chế độ ăn ít chất
xơ, thiếu các Vitamin (A, B, C, E) thiếu canxi cũng làm tăng nguy cơ ung thư
1.2.1.2 Các thương tổn tiền ung thư
+ Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn
+ Polyp đại trực tràng như: polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp) [5],[6]
Trang 101.2.1.3 Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình và hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp [5]
1.2.1.4 Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng
Cơ chế sinh UTĐTT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung thư Quá trình sinh bệnh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư Những nghiên cứu còn cho thấy, hMSH2 và hMLH1 là những gen kiểm soát sửa chữa ADN, khi hai gen này bị đột biến đã làm các gen sinh ung thư bị mất bền vững, trở nên dễ bị đột biến khi có tác động của các yếu tố gây ung thư [7]
Trang 11Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá nối tiếp với đại tràng sigma từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn Gồm 2 phần bóng trực tràng nằm trong chậu hông bé, dài 12 - 15 cm Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn dài 2 - 3 cm
Trong ung thư trực tràng ngoài giai đoạn của khối u thì vị trí của khối u cũng là yếu tố quyết định đến phương pháp điều trị Vì vậy Hội Phẫu thuật viên đại trực tràng Hoa Kỳ chia trực tràng ra làm 3 đoạn
- Trực tràng cao: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn 11 - 15 cm Đoạn này nằm một phần trong phúc mạc và một phần nằm ngoài phúc mạc, mạc treo trực tràng (Mesorectum) ôm gần như toàn bộ đoạn trực tràng cao
- Trực tràng trung bình: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn 6 - 11 cm
- Trực tràng thấp: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn dưới 6 cm [9],[10], [11],[12]
1.3.1.1 Liên quan định khu
- Mặt trước: ở nam giới, phần phúc mạc liên quan với túi cùng Douglas
và mặt sau bàng quang Phần trước phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến Ở nữ giới phần phúc mạc qua túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo
- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương
- Mặt bên: liên quan chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt
- Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng (còn gọi là mạc treo trực tràng), Ung thư trực tràng thường xâm lấn tổ chức này [11],[12]
Trang 121.3.1.2 Mạch máu của trực tràng
Hình 1.2 Mạch máu của trực tràng (nhìn từ mặt sau)
(Nguồn: theo Wolff (2009) [13])
- Động mạch trực tràng
Trực tràng được cấp máu bởi 3 động mạch:
Động mạch trực tràng trên: là nguồn cấp máu chính cho trực tràng tưới máu cho phần cao và trung bình của trực tràng, xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới
Động mạch trực tràng giữa: nuôi đoạn giữa trực tràng, ở 2 cánh trực tràng, xuất phát từ động mạch hạ vị Phải thắt ở sát thành trực tràng khi cắt đoạn đại trực tràng trong UTTT cao
Trang 13Động mạch trực tràng dưới: tưới máu cho vùng ống hậu môn và các cơ tròn hậu môn, xuất phát từ động mạch thẹn trong
- Tĩnh mạch trực tràng:
Tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh chính kết hợp với tĩnh mạch trực tràng dưới, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch cùng giữa hợp lưu với các tĩnh mạch đại tràng sigma đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới dẫn máu từ ống hậu môn và phần thấp trực tràng về tĩnh mạch bịt và tĩnh mạch chậu trong
Tĩnh mạch cùng giữa dẫn máu từ phần trên của trực tràng thấp đổ về tĩnh mạch chậu gốc trái [11],[12],[13]
- Bạch huyết của trực tràng
Hình 1.3 Bạch huyết của trực tràng
(Nguồn: theo Wolff (2009) [13])
Trang 14Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về chặng hạch dọc thân động mạch trực tràng trên Một số bạch mạch đoạn giữa trực tràng đổ về nhóm hạch dọc theo động mạch trực tràng giữa về hạch chậu Đoạn trực tràng thấp và ống hậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng vùng đáy chậu
+ Lớp dưới niêm mạc
Tầng dưới niêm mạc là mô liên kết không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch máu thần kinh
+ Lớp cơ
Cũng giống các đoạn trên của ống tiêu hóa tầng cơ có 2 lớp: lớp trong
là cơ vòng và lớp ngoài là cơ dọc
Trang 151.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.4.1 Đại thể
Ung thư trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng:
- Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên (Exophytic carcinoma)
- Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét (Ulcerating Carcinoma)
- Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành trực tràng (Infiltrating Carcinoma)
- Ngoài ra còn có các thể khác: chít hẹp dạng vòng nhẫn (Stenosing Carcinoma), thể dưới niêm mạc do u phát triển từ lớp dưới niêm đội niêm mạc lên, bề mặt niêm mạc bình thường [14],[15]
1.4.2 Vi thể
Phân loại UTTT theo tổ chức Y tế thế giới (WHO năm 2010):
Ung thư biểu mô tuyến chiếm trên 98% trong đó có các loại:
- Ung thư biểu mô tuyến chế nhày (Mucinous Adenocarcinoma) chiếm khoảng 15% ung thư biểu mô tuyến
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring carcinoma)
- Ung thư tế bào mắt sàng dạng biểu mô (Cribriform comedo- type andenocarcinoma)
- Ung thư biểu mô thể tủy (Medullary cell carcinoma)
- Ung thư biểu mô tế bào gai (Micropapillary carcinoma)
Trang 16- Ung thư biểu mô tế bào dạng khía (Serrated adenocarcinoma)
- Ung thư biểu mô vảy (Adenosquamous carcinoma)
- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi (Spindle cell Carcinoma)
-Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell Carcinoma)
- Các loại ung thư tuyến không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma)
tế bào tuyến lành, tiên lượng trung bình
- Biệt hóa kém (Poorly differentiated): cấu trúc và hình dạng tế bào ung thư biểu mô thay đổi hoàn toàn so với cấu trúc tế bào bình thường, tiên lượng loại ung thư này kém Trong thống kê bệnh phẩm sau phẫu thuật UTTT năm
2011 của Day cho thấy khoảng 20% UTTT biệt hóa cao, 60% biệt hóa vừa, 20% biệt hóa thấp Tiên lượng sau mổ cũng phụ thuộc vào mức độ biệt hóa
Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ tương ứng với độ biệt hóa cao là 80%, biệt hóa vừa
là 60%, biệt hóa thấp là 25% [15],[16],[17]
Trang 171.4.3 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng
Năm 1932 Cuthbert E.Dukes, nhà giải phẫu bệnh tai Bệnh viện St.Mark - Anh quốc đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTTT, đây là cách đánh giá giai đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông Đến năm 1954 Astler V.B và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chi tiết hơn [13]
Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller
Dukes Astler-Coller Thương tổn
B
B1 U xâm lấn tới sát lớp thanh mạc
B2 U xâm lấn qua lớp thanh mạc
C
C1 U xâm lấn tới lớp cơ, có di căn hạch cạnh trực tràng
C2 U xâm lấn tới lớp thanh mạc, di căn hạch nhóm
T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn Hệ thống này được cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn [13]
Trang 18Hệ thống xếp loại ung thư trực tràng của AJCC 2010:
T (primary tumor): Khối u nguyên phát
- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
- To: Không rõ khối u
- Tis: Ung thư tại chỗ niêm mạc
- T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc
- T2: U xâm lấn tới lớp cơ
- T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc lớp thanh mạc
- T4a: U xâm lấn qua thanh mạc tới tổ chức mỡ quanh trực tràng
- T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác
N (regional lymph node): Hạch vùng
- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng
- No: Không có di căn hạch vùng
Trang 19M (distant metastasis): Di căn xa
- Mx: Không thể đánh giá di căn xa
- Mo: Không có di căn xa
- M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
- M1b: Di căn xa nhiều tạng hay nhiều vị trí của phúc mạc
Phân loại giai đoạn theo T, N, M
- Giai đoạn 0: Tis N0 M0
- Giai đoạn I : T1 N0 M0, T2 N0 M0
- Giai đoạn IIa: T3 N0 M0
- Giai đoạn IIb: T4a N0 M0
- Giai đoạn IIc: T4b N0 M0
- Giai đoạn IIIa: T1 - T2 N1 M0
- Giai đoạn IIIb: T3 - T4a N1 M0, T2 - T3 N2a M0, T1 - T2 N2b M0
- Giai đoạn IIIc: T4a N2a M0, T3 - T4a N2b M0, T4b N1 - N2 M0
- Giai đoạn IVa: T bất kỳ N bất kỳ M1a
- Giai đoạn IVb: T bất kỳ N bất kỳ M1b
1.5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.5.1 Lâm sàng
Phát hiện sớm UTTT là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất giúp cho BN
có cơ hội chữa khỏi bệnh Theo các tác giả Âu Mỹ gần 20% BN UTTT đã ở giai đoạn IV tại thời điểm chẩn đoán vì UTTT giai đoạn sớm thường không
có triệu chứng hoặc biểu hiện rất nghèo nàn Sàng lọc trong cộng đồng bằng
Trang 20phương pháp tìm máu trong phân đã được áp dụng với mục đích phát hiện sớm UTTT [1],[13],[18],[19]
Hội chứng lỵ (đau quặn bụng, mót rặn, đi ngoài phân nhày mũi) thường
là dấu hiệu cơ năng phổ biến nhất đối với BN UTTT, dấu hiệu đi ngoài phân nhày có máu là lý do chính đưa BN đến khám, khi khối u tiến triển biểu hiện lâm sàng cũng rõ hơn đi ngoài phân nhiều nhày máu hơn, đau tức vùng hậu môn Một số BN đến bệnh viện với triệu chứng tắc ruột do khối u chít hẹp hoàn toàn lòng trực tràng
Triệu chứng toàn thân: thường BN thấy mệt mỏi, cảm giác chán ăn, sút cân Nếu bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có dấu hiệu da xanh, thiếu máu hay sốt, di căn xa lên hạch thượng đòn trái
- Khám bụng: thường chỉ tìm thấy dấu hiệu khi ung thư đã ở giai đoạn tiến triển như di căn gan, cổ trướng ổ bụng hay dấu hiệu tắc ruột khi u chít hẹp hoàn toàn lòng trực tràng
- Thăm trực tràng là khám lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá tình trạng khối u trực tràng thấp Các tiêu chuẩn cần được nghi nhận khi thăm trực tràng là: cực dưới u cách rìa hậu môn bao nhiêu cm, kích thước u so với chu
vi lòng trực tràng (chiếm 1/2 chu vi, 2/3 chu vi…), độ di động của u, tính chất
u (loét sùi, dễ chảy máu, tổ chức mủn hoại tử), trương lực của cơ thắt hậu môn UTTT trung bình và cao thường khó sờ thấy khối u Độ di động của khối u phản ánh tình trạng xâm lấn của khối u ra tổ chức xung quanh, đây là một thông tin quan trọng trong chiến lược điều trị UTTT Khám trực tràng kết hợp với khám âm đạo ở phụ nữ để đánh giá sự xâm lấn của khối u trực tràng vào thành sau âm đạo [17],[18],[19],[20]
Trang 21Nội soi ống mềm:
Có hai loại máy soi ống mềm:
+ Máy nội soi nhìn trực tiếp
+ Máy soi truyền hình điện tử
Hai loại máy có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành Máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩn đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao hơn, có khả năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh giá tổn thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh
Giá trị của nội soi đại trực tràng là phát hiện khối u, sinh thiết khối u để chẩn đoán xác định mô bệnh học loại ung thư [20],[21],[22],[23]
Trang 221.5.2.2 Chẩn đoán hình ảnh
- X quang khung đại tràng có cản quang: vai trò của chụp khung đại tràng
có cản quang đã giảm đi nhiều kể từ khi nội soi đại trực tràng ống mềm phát triển vì hình ảnh thể hiện là hình ảnh gián tiếp của khối u: hình khuyết, chít hẹp, hình cắt cụt hoàn toàn hay hình đường rò từ lòng đại trực tràng ra ngoài Tuy nhiên với những khối u nhỏ hay polyp có thể không hiện hình rõ vì thế chụp đối quang kép làm tăng khả năng chẩn đoán của phương pháp này [13]
- Chụp cắt lớp vi tính (CT- Scanner) ổ bụng, lồng ngực đánh giá các tổn thương tại chỗ nguyên phát u trực tràng và di căn xa ở phổi, phúc mạc, gan… với độ chính xác về khối u từ 50% đến 90%, di căn hạch là 70% đến 80% [13]
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung: kỹ thuật chụp MRI tiểu khung hiện đại ngày nay hiển thị mạc treo trực tràng rất rõ nét Theo mô tả, nếu khối
u nằm phạm vi trên 1mm ở mạc treo, thì diện phẫu thuật có khả năng phức tạp Bởi vậy MRI là công cụ hỗ trợ đắc lực để xác định những BN nguy cơ cao về diện cắt không an toàn xét trên phương diện ung thư học Lựa chọn những BN này trước phẫu thuật để điều trị hóa xạ trị tân bổ trợ MRI là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu tiên trong quyết định điều trị đa mô thức Có nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị của chụp MRI tiểu khung cao hơn chụp CT-Scanner trong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T)
và di căn hạch (N) với độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 90% Theo các chuyên gia chẩn đoán hình ảnh hiện nay thì MRI là phương tiện tốt nhất để phát hiện tái phát tiểu khung vì với tổ chức mô mềm MRI cung cấp hình ảnh rõ và chi tiết
về cấu trúc giải phẫu [24],[25]
Trang 23Hình 1.4 Ung thư trực tràng giữa T3 trên lát cắt dọc T2W
(Nguồn: theo Mathias (2010) [25])
- Chụp PET-CT được coi là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổn thương ung thư Tuy nhiên do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi Vai trò quan trọng nhất của PET-CT theo quan niệm của các nhà ung thư học là phát hiện sớm tái phát sau mổ và di căn xa của ung thư Đây được xem là chỉ định tốt vì nếu phát hiện sớm tái phát tại chỗ và di căn xa kích thước dưới 2cm sẽ nâng tỷ lệ
mổ cắt lại được tổn thương UTTT tái phát lên tới 30% [1]
1.5.2.3 Siêu âm nội soi
Siêu âm chẩn đoán là một kỹ thuật mới được áp dụng vào những năm
1950 và nhanh chóng phát triển vào những năm 1970 vì nó có khả năng quan sát chi tiết cấu trúc tổ chức mô mềm Tuy nhiên nó cũng bộc lộ những hạn chế khi tổ chức siêu âm chứa nhiều khí hay cấu trúc xương Để vượt qua hạn chế này SANS ra đời vào đầu những năm 1980, đầu dò siêu âm được đặt vào lòng ống tiêu hóa: thực quản, dạ dày, trực tràng…hạn chế khoảng cách từ đầu
dò siêu âm tới tổ chức cần siêu âm và tránh nhiễu hình ảnh do đi qua tổ chức khí hay xương Các nghiên cứu gần đây cho thấy SANS chẩn đoán giai đoạn
Trang 24khối u (T) chính xác đến 80 - 95%, di căn hạch đúng đến 70-80% SANS kết
hợp với sinh thiết xuyên thành trực tràng để có chẩn đoán giải phẫu bệnh trong những trường hợp u trực tràng dưới niêm Sự phát triển trong tương lai của SANS với hình ảnh 3 chiều có thể trợ giúp cho phương pháp điều trị tiêm
hóa chất trực tiếp vào khối u trực tràng [26],[27]
Hình 1.5: Ung thư trực tràng giai đoạn T3
(Nguồn: theo Uzma (2010) [22])
1.5.2.4 Xét nghiệm CEA
Gold và Freedman mô tả CEA (Carcino Embryonic Antigen) lần đầu tiên vào năm 1965 là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi Đây là loại kháng nguyên xuất hiện trong các ung thư đường tiêu hóa nói chung và UTTT nói riêng Theo các nghiên cứu về miễn dịch học ung thư độ đặc hiệu của CEA rất thấp trong UTTT, một số nghiên cứu cho thấy từ 20% đến 30% các trường hợp UTTT tiến triển mà tỷ lệ CEA trong máu vẫn ở giới hạn bình thường Hiện nay Hiệp hội ung thư đại trực tràng Mỹ thống nhất xét nghiệm CEA có giá trị sau mổ UTTT như là một chất chỉ điểm khối u (marker) ung thư để theo dõi tái phát tại chỗ và di căn xa [28]
Trang 251.5.2.5 Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân: test FOB
Nguyên lý của xét nghiệm là phân tích xem trong phân người bệnh có chứa Hemoglobin hay không Cho đến nay có 3 phương pháp thử Test FOB: + Test thử giấy thấm bão hòa Gaiac (Test Hemocult II) Phương pháp này đang được ứng dụng rộng rãi trong sàng lọc UTĐTT
+ Phương pháp hóa mô miễn dịch
+ Thử nghiệm Pocphyrin - Hem: Hemoquant test
1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.6.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT, gồm phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật tạm thời
Ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật UTTT:
+ Bệnh phải chẩn đoán chính xác, có xác chẩn GPB Cần phải đánh giá bilan đầy đủ vì phẫu thuật cắt trực tràng là một trong những phẫu thuật nặng,
có nhiều nguy cơ cho cả gây mê và phẫu thuật
+ Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư, đảm bảo diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo vét hạch vùng
+ Lập lại lưu thông của ruột [29],[30],[31]
1.6.1.1 Phẫu thuật cắt trực tràng phá huỷ hoặc loại bỏ chức năng cơ tròn hậu môn
- Cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal resection)
Phẫu thuật này còn gọi là phẫu thuật Milles được chỉ định cho những UTTT mà u cách rìa hậu môn từ dưới 5 cm Phẫu thuật thực hiện cắt ngang đại tràng xích ma lấy toàn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, tổ chức mỡ
Trang 26quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ thắt hậu môn, kèm theo nạo vét hạch vùng Thực hiện làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma ở hố chậu trái Phẫu thuật gồm hai thì: thì bụng và thì tầng sinh môn [32],[33],[34]
- Phẫu thuật Hartmann
Năm 1921, Hartmann trình bày kỹ thuật cắt đoạn trực tràng, làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma đầu dưới đóng lại Ngày nay, phẫu thuật Hartmann ít được ưu tiên, có thể thực hiện phẫu thuật trong những trường hợp cấp cứu hoặc cho những bệnh nhân gặp khó khăn về gây mê hồi sức như bệnh nhân cao tuổi [36]
1.6.1.2 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt hậu môn
- Cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection)
Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, được chỉ định cho những UTTT cao và trung bình, u cách rìa hậu môn trên 5 cm Bệnh nhân được mở bụng đường trắng giữa dưới rốn Cắt mạc treo, thắt động mạch trực tràng trên tận gốc và nạo vét hạch Phẫu tích trực tràng sâu qua khối u Cắt trực tràng cực dưới xa u ít nhất 2 cm để đảm bảo an toàn diện cắt Chọn cắt đại tràng sigma ở vị trí đủ xa u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư, nhưng đảm bảo mạch nuôi miệng nối tốt Thực hiện miệng nối đại trực tràng hoặc đại tràng ống hậu môn kiểu tận - tận hoặc tận - bên [30],[36]
- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn
+ Phẫu thuật Babcock-Bacon:
Phẫu tích trực tràng đến cơ nâng hậu môn Nong hậu môn, cắt vòng niêm mạc từ các dải lược lên qua cơ tròn, cắt trực tràng, kéo đại tràng lồng vào ống hậu môn dài 3 cm, đính vài mũi chỉ Sau 15 ngày cắt lại đại tràng sát hậu
Trang 27môn Hiện nay phương pháp này ít thực hiện vì nhược điểm dễ hẹp hậu môn
và gây són phân
+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park- Malafosse
Trực tràng được phẫu tích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua đường bụng Ống hậu môn được banh rộng, tiêm dung dịch Adrenalin loãng tách lớp niêm mạc với lớp cơ để dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược hậu môn Đưa đại tràng xuống hậu môn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn Đây
là một phẫu thuật khó, được chỉ định cho những UTTT cách hậu môn 4-5 cm [30],[36]
- Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn
Phẫu thuật cắt u qua hậu môn được chỉ định cho những UTTT sớm: TisN0M0 Phẫu thuật không phức tạp lại cho kết quả tốt [37]
1.6.1.3 Phẫu thuật tạm thời
Đối với những UTTT xâm lấn rộng, không thể phẫu thuật triệt căn ngay
mà có triệu chứng tắc ruột cần được làm phẫu thuật tạm thời hay còn gọi là phẫu thuật triệu chứng Khối u không được cắt bỏ mà chỉ đưa đầu đại tràng phía trên u ra thành bụng làm hậu môn nhân tạo Khi đó nguy cơ tắc ruột bị loại bỏ và người bệnh có thể theo hết được liệu trình điều trị tân bổ trợ làm hạ giai đoạn bệnh và bệnh nhân có cơ hội phẫu thuật triệt căn trong lần mổ sau
1.6.2 Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng
1.6.2.1 Hóa trị
Lịch sử điều trị bệnh ung thư bằng hóa chất bắt đầu từ những năm 1860 thuốc Asenitkali được sử dụng vào điều trị bệnh bạch cầu và thu được kết quả khiêm tốn Những năm 1940 những thành tựu trong lĩnh vực dược khoa đã cho ra đời nhiều thuốc mới, điều trị hóa chất đã trở thành một vũ khí quan
Trang 28trọng trong điều trị ung thư, đặc biệt là chế phẩm 5-FU (5-Fluorouracil) được đưa vào sử dụng năm 1958 Trải qua hơn 70 năm điều trị hóa chất trong ung thư nói chung và UTTT nói riêng đã có những bước tiến vượt bậc Theo hiệp hội Ung thư quốc gia Hoa Kỳ chỉ định điều trị hóa chất sau mổ cho những nhóm UTTT có nguy cơ tái phát cao: giai đoạn khối u từ T3 trở lên hay đã có
di căn hạch hoặc bản chất giải phẫu bệnh tế bào ung thư biệt hóa kém, có xâm lấn mạch và thần kinh, diện cắt chu vi dương tính [38],[39]
Trong một thập kỷ trở lại đây một thành tựu quan trọng trong điều trị hóa chất ung thư được nghiên cứu và áp dụng là điều trị đích bằng các kháng thể đơn dòng “Targeted Therapies” Nền tảng lý thuyết trong điều trị đích là các yếu tố phát triển biểu mô (growth factors) và các thụ thể của chúng (receptors) Ngăn cản được các yếu tố này nghĩa là ức chế được sự nhân lên của tế bào ung thư
Các thuốc kháng thể đơn dòng được Hiệp hội thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FAD) chứng nhận sử dụng hiện nay là: Cetuximab, Bevacizumab, Gefitinib, Eriotinib [1]
1.6.2.2 Xạ trị
Đối với UTTT trước thập kỷ 1980, phẫu thuật là phương pháp duy nhất điều trị UTTT do đó tỷ lệ tái phát tại chỗ rất cao từ 30% đến 50% Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng những năm 1980-1990 khẳng định vai trò của xạ trị giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và sống thêm không bệnh, từ những thành công này điều trị đa mô thức trở thành điều trị chuẩn trong UTTT giai đoạn II-III Một thử nghiện lâm sàng lớn trên 1000 BN tại Hà Lan cho thấy xạ trị tiền phẫu kết hợp với cắt toàn bộ mạc treo trực tràng có tỷ lệ tái phát thấp hơn hẳn so với cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đơn thuần 20% Mới đây một nghiên cứu so sánh đối chứng tiền cứu ở Đức thông báo kết quả nhóm bệnh nhân UTTT hóa
Trang 29xạ trị tiền phẫu giảm tỷ lệ tại phát tại chỗ xuống còn dưới 4%, tăng tỷ lệ bảo tồn cơ thắt, giảm độc tính cấp và mãn do xạ trị Các nghiên cứu của Châu Âu
và Bắc Mỹ cũng cho thấy kết quả xạ trị tiền phẫu kết hợp hóa chất và phẫu thuật làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ xuống còn dưới 10% [40]
Xạ trị trong mổ được gợi ý áp dụng cho những khối u trực tràng lớn, cố định không có khả năng cắt bỏ Chiếu xạ trực tiếp vào khối u liều cao có thể làm giảm thể tích khối u Tuy nhiên xạ trị trong mổ đỏi hỏi bác sỹ xạ trị phải
có kỹ năng và kiến thức UTTT chuyên sâu, trang thiết bị đắt tiền vì thế hiện nay không được ứng dụng rộng rãi [1]
Xạ trị hậu phẫu cũng có những nhược điểm làm tăng biến chứng lên ruột non vùng tiểu khung gây dính ruột, hạn chế tác dụng của tia do vùng chiếu sau mổ sẹo xơ giảm tưới máu gây thiếu ô xy mô vì vậy xạ trị tiền phẫu vẫn được cho là ưu thế hơn so với xạ trị hậu phẫu [1],[41]
1.6.2.3 Hóa xạ trị phối hợp
5 FU có tác dụng làm tăng sự nhạy cảm với xạ trị của UTTT Theo P Chapuis và L Bokey, hoá xạ trị phối hợp tốt hơn là điều trị bổ trợ đơn thuần bằng xạ trị hoặc hoá trị Tuy nhiên do độc tính cao của 5FU, đồng thời với việc tìm ra những hóa chất khác nên việc phối hợp hóa xạ trị đồng thời hiện nay có nhiều thay đổi Xu hướng hiện nay, các nhà ung thư học áp dụng hóa
xạ trị đồng thời trước mổ cho những ung thư trực tràng giai đoạn tiến triển tại chỗ Theo nghiên cứu của Lupatelli và các cộng sự cho thấy, hóa xạ trị đồng thời với oxaliplatin và raltitrexed cho giai đoạn T3, T4, hoặc N(+) rất có hiệu quả Theo một nghiên cứu ở Hà Lan, hóa xạ trị đồng thời với capecitabine và oxaliplatin làm tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn với ung thư trực tràng T3, T4
Trang 30Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 55 bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là ung thư trực tràng cao (theo AJCC), được phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng tại Bệnh viện Ung bướu
Hà Nội từ năm 2011 đến 2016
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
BN được chọn vào nghiên cứu một cách ngẫu nhiên theo trình tự thời gian, đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
+ Được chẩn đoán xác định là ung thư trực tràng cao có: Khối u cách rìa hậu môn 10 - 15cm dựa vào nội soi đại trực tràng và giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tuyến
+ Giai đoạn II- III (theo AJCC) dựa vào khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng
+ BN được phẫu thuật theo phương pháp cắt đoạn trực tràng, vét hạch, làm miệng nối ngay có hồ sơ bệnh án và biên bản phẫu thuật chi tiết
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
+ UTTT giai đoạn không phải giai đoạn II, III (theo AJCC)
+ Giải phẫu bệnh không phải là ung thư biều mô tuyến: Lymphoma, UTBM vảy
Trang 31+ UTTT không PT được hoặc PT không cắt bỏ được tổn thương
+ Trước đây đã mắc bệnh ung thư khác (có mắc ung thư thứ 2 hoặc tử vong do bệnh lí khác)
+ Đã can thiệp ở tuyến trước
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu Được tiến hành
từ tháng 1/2011 đến tháng 9/2016 Trong đó có 45 bệnh nhân hồi cứu và 10 bệnh nhân tiến cứu
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án, mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
- Một số dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật như: máy nối, dao siêu âm
2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
- Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu theo các tiêu chuẩn nghiên cứu
- Bước 2: Đánh giá bilan trước mổ bao gồm khám lâm sàng, các xét
nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, chất chỉ điểm khối u CEA, các xét nghiêm chẩn đoán hình ảnh XQ phổi, siêu âm bụng, CT, MRI, nội soi đại trực tràng, mô bệnh học, đưa ra chỉ định phẫu thuật
- Bước 3: Thực hiện quy trình phẫu thuật theo phương pháp cắt đoạn
trực tràng, vét hạch
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
+ Chuẩn bị đại tràng:
Trang 32Chế độ ăn kiêng bằng chất lỏng 48 giờ trước mổ
Làm sạch đại trực tràng: Uống 2000-3000ml dung dịch polyethylene glicol- điện giải (Fortrans), uống trong thời gian 1,5- 2 giờ vào buổi chiều trước mổ
+ Kháng sinh trước mổ: Uống kháng sinh đường ruột (Erythromycin- Neomycin hoặc Erythromycin- Flagyl)
Quy trình phẫu thuật
+ Phương pháp vô cảm
Gây mê nội khí quản, giãn cơ toàn bộ trong suốt quá trình mổ
Kháng sinh dự phòng: Cefotaxim 1g x 2 lọ Tiêm tĩnh mạch chậm trước
mổ 30 phút và trong mổ
+ Tư thế bệnh nhân: Nằm tư thế sản khoa đầu thấp cho phép tiếp cận dễ dàng cả vùng chậu và tầng sinh môn
+ Chi tiết kỹ thuật mổ
* Rạch da đường trắng giữa dưới rốn: Đường rạch từ trên gồ mu đến ngang rốn hoặc trên rốn vừa đủ rộng Các lớp thành bụng được mở theo đường trắng giữa Khâu che bọc thành bụng
* Đánh giá tổn thương:
Quan sát ổ bụng: Quan sát và sờ nắn các tạng trong ổ bụng: dịch ổ bụng, phúc mạc, toàn bộ ruột non, đại tràng, dạ dày, gan, tụy, lách, cơ hoành
và cuối cùng là các tạng vùng tiểu khung
Đánh giá di căn gan: Sờ gan nhằm phát hiện những di căn gan nằm
Trang 33ở bề mặt gan hoặc u có kích thước lớn hơn 1cm Tổn thương là các khối chắc,
bề mặt gồ ghề
Đánh giá u trực tràng: Đánh giá khối u trong lúc mổ được đối chiếu với trước mổ về vị trí, kích thước, tính chất của u Khi khối u xâm lấn ra thanh mạc: Đoạn trực tràng có u bị nhạt màu, mất độ trơn bóng, co kéo, sờ thấy cứng,
có những nốt lấm tấm của tổ chức u, có khi lan đến cả mô xung quanh
Đánh giá di căn hạch: Phát hiện hạch di căn bằng quan sát, sờ nắn dọc theo đường đi của các chuỗi hạch trực tràng, chủ yếu là dọc theo các động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chậu trong, động mạch chậu ngoài và mặt trước động mạch chủ bụng Tổn thương là các khối hạch kích thước lớn hơn 0,5cm, mật độ mềm hoặc có khi chắc, sùi
Sau đánh giá tổn thương trong mổ, kết luận độ phù hợp so với đánh giá trước mổ về mô tả khối u và giai đoạn bệnh, từ đó quyết định phương pháp phẫu thuật cắt đoạn trực tràng, vét hạch
* Toàn bộ các quai ruột non được nhét gạc to, đẩy lên nửa phía trên của khoang bụng, suốt trong quá trình mổ ruột non không bị rủ xuống, tạo nên một khoảng trống vùng nửa bụng dưới và tiểu khung để thao tác thuân lợi dễ dàng
* Giải phóng đại tràng sigma ở chỗ bám dính vào thành bên khoang phúc mạc Đốt cắt mạc treo đại tràng sigma bờ bên phải ở sát gốc ở mạc treo này Giải phóng bờ phải và bờ trái trực tràng, dọc theo tĩnh mạch chậu, cũng xuống sâu như phía bên phải Bộc lộ rõ ràng niệu quản để tránh làm tổn thương
* Phẫu tích, kẹp cắt động mạch trực tràng trên ở sát chỗ chia nhánh cho động mạch sigma Cắt riêng rẽ động mạch rồi tĩnh mạch Cắt cung mạch sigma- trực tràng sát bờ đại tràng nơi sẽ cắt đại tràng ở phía trên khối u Dùng
Trang 34một sonde foley hoặc một gạc dài buộc ngang đại tràng sigma ngay vị trí định cắt (sẽ cắt ở thì cuối trước khi lấy bệnh phẩm và làm miệng nối để tránh dịch tiêu hóa và tế bào ung thư phát tán lên phía trên theo đường ống tiêu hóa và dễ dàng cho người phụ mổ bộc lộ phẫu trường mà không sợ bị xé rách đại tràng)
* Nạo vét hạch: Thực hiện bằng dao điện hoặc dụng cụ phẫu tích quan sát trực tiếp Nạo vét hạch dọc theo cuống mạch mạc treo tràng dưới, động mạch trực tràng trên
* Cắt trực tràng dưới khối u: Phẫu tích xuống phía hậu môn theo diện phẫu tích chuẩn (holy plane của Heald) để cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (mặt trước phẫu tích xuống ngách bàng quang- trực tràng ở nam giới hoặc ngách âm đạo trực tràng, mặt sau đi vào khoảng vô mạch trước xương cùng, đồng thời thắt và cắt động mạch trực tràng giữa hai bên) Tuy nhiên theo một
số quan điểm khác lại cho rằng không cần phải cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) vì ung thư ở vùng này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp Vị trí cắt đầu dưới trực tràng cách xa bờ dưới khối u ít nhất 2 cm, dùng clam cong kẹp sát vị trí định cắt sau đó cắt bằng dao điện hoặc dao mổ thường, hoặc dùng máy cắt thẳng 75mm hoặc Contour kẹp cắt trực tràng dưới
u > 2cm Sát trùng diện cắt bằng Betadine 10%
* Cắt đại tràng trên khối u: Cắt mở mạc treo đại tràng sigma để đủ độ dài đưa xuống nối mà không bị căng Phẫu tích làm rõ bờ đại tràng trước khi cặp cắt Cặp cắt đại tràng trên khối u 10-15cm Thấm lau miệng đại tràng bằng gạc tẩm Betadine 10%
* Nối tay bằng 1 lớp toàn thể và 1 lớp thanh cơ bằng chỉ Vicryl 3.0 mũi rời hoặc sử dụng máy nối tròn nối đại tràng với trực tràng kiểu tận - tận hoặc
Trang 35bên- tận Miệng nối sẽ tạo bởi đầu trên là đại tràng singmoid và đầu dưới ở đoạn trực tràng giữa Kiểm tra độ kín của miệng nối bằng cách kẹp giữ trên miệng nối, đổ nước vào tiểu khung sau đó bơm hơi vào lòng trực tràng từ phía hậu môn
* Lấy mẫu bệnh phẩm ở diện cắt
* Đặt ống dẫn lưu Douglas
* Đặt sonde hậu môn giảm áp lực miệng nối
* Khâu phủ phúc mạc chậu hông theo đường đã rạch
* Đóng bụng theo các lớp giải phẫu
* Kiểm tra bệnh phẩm sau mổ: Kích thước u, khoảng cách cực dưới u đến diện cắt, phẫu tích hạch, kiểm tra diện cắt
Bước 4: Điều trị và theo dõi sau mổ
- Dùng thuốc kháng sinh, dinh dưỡng đường tĩnh mạch khoảng 6- 7 ngày cho đến khi BN ăn uống đầy đủ
- Ghi nhận tình trạng toàn thân và tình trạng ổ bụng, tính chất dịch chảy qua ống dẫn lưu, trung tiện, đại tiện sau mổ và các biến chứng sau mổ
Bước 5: Thu thập và phân tích số liệu
Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu, sử dụng phần mềm SPSS 16.0
Tính tỷ lệ %, trung bình thực nghiệm, độ lệch chuẩn thực nghiệm
Tính các giá trị trung bình dùng test t-student
Phân tích và so sánh các tỉ lệ bằng Ttest và tet 𝜒2
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05
Trang 362.2.4 Các biến số nghiên cứu
2.2.4.1 Đánh giá trước mổ
+ Các chỉ tiêu lâm sàng
- Tuổi: Phân nhóm: <40 tuổi, 40-49 tuổi, 50-59 tuổi, 60-69 tuổi, ≥70 tuổi
- Giới: Nam, nữ
- Tiền sử bản thân: Viêm đại tràng, Polyp đại trực tràng Trong gia đình:
bố, mẹ, chú, bác ruột, anh em ruột có mắc bệnh UTTT, bệnh đa polyp gia đình, hoặc các bệnh ung thư khác Các bệnh lý toàn thân khác và tình hình điều trị các bệnh đã mắc
- Thời gian mắc bệnh: Được tính từ khi BN có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện để phẫu thuật (tháng)
- Triệu chứng cơ năng: Đại tiện phân có nhầy máu, mót rặn, khuôn phân nhỏ, dẹt; phân táo lỏng xen kẽ, đại tiện nhiều lần trong ngày, sút cân, đau bụng
* Các chỉ tiêu cận lâm sàng
- Nội soi trực tràng: Đánh giá lại các mô tả qua thăm trực tràng về vị trí, tính chất bề mặt: sùi hay loét hay kết hợp, xâm lấn theo chu vi lòng trực tràng: chiếm ¼, ½, ¾ hay toàn bộ chu vi Ngoài ra còn xác định tổn thương polyp kết hợp
- Chụp CT-Scanner 64 dãy: Xâm lấn các lớp thành trực tràng, cơ quan xung quanh, di căn hạch
- Định lượng CEA trong huyết thanh trước mổ Giá trị bình thường của CEA: ≤ 5 ng/ml Chia CEA làm 2 mức độ: <5ng/ml, >5ng/ml
Trang 37- Xét nghiệm mô bệnh học:
+ Mô bệnh học trước mổ qua sinh thiết nội soi: Phát hiện tế bào ác tính
và đánh giá độ xâm lấn, độ mô học của khối u
+ Mô bệnh học sau mổ: Xác định loại mô học và đánh giá độ xâm lấn thành trực tràng, độ mô học của khối u, đánh giá di căn hạch
2.2.4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật
Kết quả trong mổ
-Thời gian mổ trung bình (phút)
- Kiểu miệng nối, nối tay hay nối máy
- Số bệnh nhân phải làm hậu môn nhân tạo bảo vệ miệng nối
- Tai biến trong mổ: Tử vong, chảy máu trước xương cùng, tổn thương bàng quang, niệu quản, các tạng khác, chảy máu miệng nối, miệng nối không kín
Rò miệng nối: có 2 mức độ: Rò chỗ nối biểu hiện tại chỗ, không phải
mổ lại và rò miệng nối gây viêm phúc mạc phải mổ lại Đánh giá bằng
Trang 38chụp MRI: có ổ áp xe quanh miệng nối, trong tiểu khung, có dịch tiêu hóa qua dẫn lưu, triệu chứng bụng, toàn thân
Nhiễm trùng vết mổ, áp xe tiểu khung
Tắc ruột sau mổ
Giải phẫu bệnh sau mổ:
Số hạch nạo vét được
Số hạch dương tính
Kết quả diện cắt: Có ung thư xâm lấn hay không
Đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ: TNM theo AJCC
2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Đề tài được tiến hành dưới sự đồng ý của Hội đồng đề cương - Trường Đại học Y Hà Nội
- Phương pháp phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị UTĐTT
- Nghiên cứu chỉ nhằm nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác
- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi đã được giải thích đầy đủ
- Khách quan trong thăm khám và đánh giá bệnh nhân, trung thực trong
xử lí số liệu
Trang 39SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
Mô bệnh học sau mổ
UNG THƯ TRỰC TRÀNG CAO GĐ II- III
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG
MỤC TIÊU 1
PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN TRỰC
TRÀNG ĐƯỜNG BỤNG HOẶC PHẪU
THUẬT HARTMANN
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MỤC TIÊU 2
Trang 40Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Độ tuổi trung bình là 61,60 ± 10,68, trẻ nhất là 30 và già nhất là 83
tuổi độ tuổi thường gặp nhất là trên 50 tuổi với 81,9%
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính Nhận xét: Tỷ lệ nữ/ nam bằng 1,04
60 - 69 Tuổi
