Khang sinh dieu tri trong lâm sàng 2019 CQ sua gửi sinh vien

Các nguyên tắc sử dụng kháng sinhtrong điều trị BM Dược lâm sàng 1... Phân tích được 4 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:• Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn • Lựa chọn

Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh

trong điều trị

BM Dược lâm sàng

1

1 Phân tích được 4 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:

• Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

• Lựa chọn kháng sinh hợp lý

• Phối hợp kháng sinh hợp lý

• Sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định

2 Áp dụng được 4 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị

4 bệnh lý: Viêm phế quản cấp, Viêm phổi cộng đồng, Viêm bàng quang, Viêm thận bể thận

2

Mục tiêu bài học

Sách giáo khoa Dược lâm sàng, slide bài giảng

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (2015),

Bộ Y Tế

• Các kháng sinh sử dụng trên lâm sàng theo 3 cách:

– Điều trị theo kinh nghiệm

– Điều trị khi đã xác định được vi khuẩn

– Kháng sinh dự phòng

4

Sử dụng kháng sinh trên lâm sàng

• Kháng kháng sinh

• Biến cố có hại (AE)

– Quá mẫn/dị ứng (sốc phản vệ)– Tiêu chảy/viêm ruột do kháng sinh

Nhiễm trùng do Clostridium difficile

• Tăng chi phí y tế

5

Tác dụng có hại của việc sử dụng KS

6

Sử dụng kháng sinh và Acinetobacter baumannii

kháng thuốc (2003–2011)

Jiancheng Xu, 1 Zhihui Sun, 2 et al,

Environ Res Public Health 2013 April; 10(4): 1462–1473

7

Viêm ruột do Clostridium difficile (CDI)

• Kháng sinh là yếu tố nguy

cơ quan trọng nhất của

CDI

• Tỷ suất bệnh và tử vong

gia tăng

• Tần suất chủng có độc

lực cao NAP1/BI tăng khi

gia tăng tần suất

Redelings, et al EID, 2007;13:1417

CDC Get Smart for health care Access at

Mỹ- Tần suất AE do kháng sinh ở BN ngoại trú

• 142,505 lần khám ở khoa cấp cứu/năm do TDKMM của kháng sinh

– Kháng sinh chiếm khoảng 19.3% các biến cố có hại liên

Việt Nam – Tổng kết công tác báo cáo ADR năm 2017

11

Rất ít kháng sinh được cấp phép mới

để điều trị vi khuẩn kháng thuốc

Clin Infect Dis 2011;52:S397-S428

Số kháng sinh mới được FDA cấp phép lưu hành

12

Sử dụng hợp lý kháng sinh là vấn đề cấp bách

13

• Sử dụng kháng sinh để điều trị nhiễm trùng không điều trị bằng kháng sinh

• Điều trị sốt không rõ nguyên nhân

• Thông tin về vi khuẩn học không đầy đủ

15

Sử dụng kháng sinh không hợp lí

• Sử dụng kháng sinh với liều không đúng

• Chỉ sử dụng kháng sinh như biện pháp duy nhất điều trị NK

17

Sử dụng kháng sinh không hợp lí

Đánh giá liều dùng của beta-lactam

18

Kết quả khảo sát tình hình sử dụng KS

tại 4 BV ở Hà Nội - 2013

Liều dùng và đường dùng của aminoglycosid

21.2

94 78.8

19

Kết quả khảo sát tình hình sử dụng KS

tại 4 BV ở Hà Nội - 2013

Những nguyên tắc sử dụng kháng

sinh trong điều trị

20

Sử dụng kháng sinh

hợp lý ?

21

Những KS nào có phổ phù hợp?

Đặc điểm bệnh lí, cá thể của BN?

Lựa chọn phác đồ KS kinh nghiệm nào?

Đánh giá tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả

nuôi cấy VKĐánh giá bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm khuẩn

Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh

trong điều trị

1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

2 Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý

3 Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh

4 Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy

định

23

Có cần sử dụng kháng sinh hay không?

24

Truong et al Antibiotic use in Vietnamese hospitals: A multicenter point-prevalence study American Journal of Infection Control

Truong et al Antibiotic use in Vietnamese hospitals: A multicenter point-prevalence study American Journal of Infection Control

Tại cơ quan

Tiêu chảy, buồn nôn, nôn, chướng bụng Tiểu khó, tiểu rắt

Đau đầu, cứng cổ, sợ ánh sáng, co giật không rõ NN Sưng, nóng, đỏ, đau, áp xe tại vị trí tổn thương

Chảy mủ (ở vết thương, âm đạo, niệu đạo)

Hạ huyết áp Thiếu oxy máu, toan/kiềm máu Thay đổi trạng thái tâm thần Yếu người

Các dấu hiệu nhiễm khuẩn

Lâm sàng

Các dấu hiệu nhiễm khuẩn

Xét nghiệm cận lâm sàng

- Tăng ESR, CRP, PCT

-Tăng hoặc giảm bạch cầu

- Tăng BC đa nhân trung tính

Một bệnh nhân M, nam giới, 30 tuổi, đi khám vì sốt, ho

khạc đờm trắng Khám thấy bệnh nhân có sốt, nhịp thở 20 lần/phút, không có khó thở, đau ngực, huyết áp 130/80

mmHg Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phế quản cấp

1.Cần khai thác thêm thông tin gì để quyết định dùng

kháng sinh hay không?

29

Ca lâm sàng 1

Một bệnh nhân M, nam giới, 60 tuổi, đi khám vì sốt, ho khạc

đờm trắng đã được 2 ngày Khám thấy bệnh nhân có sốt 38 o C, nhịp thở 20 lần/phút, không có khó thở, đau ngực, huyết áp

130/80 mmHg Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phế quản cấp.

2 Chỉ định dùng kháng sinh trong các trường hợp bệnh nhân

nào sau đây?

A Bệnh nhân tiền sử khỏe mạnh

B Bệnh nhân suy tim đang được điều trị

30

Ca lâm sang 1 (tiếp)

31Tìm vi khuẩn gây bệnh

Ca lâm sàng 2

• Một bệnh nhân N, nam giới, 60 tuổi, đi khám vì có sốt cao, ho, đau ngực Khám thấy bệnh nhân có sốt 39 o C, khám hô hấp thấy nhịp

thở 22 lần/phút, rale ẩm ở ngực, gõ đục, RRPN, huyết áp: 130/80 mmHg

• X Quang: đám mờ ở phổi phải

• Công thức máu: Bạch cầu 10.5 G/L, bạch cầu trung tính 80%, CRP:

10 mg/dL (<1 mg/dL)

• Xét nghiệm sinh hóa máu: chức năng gan bình thường, ure máu 6.5 mmol/L

• Chẩn đoán: Viêm phổi cộng đồng, điều trị ngoại trú

• Bệnh nhân có cần lấy mẫu đờm để xét nghiệm vi sinh không?

32

Ca lâm sàng 3

• Một bệnh nhân P, nam giới, 69 tuổi, đi khám vì có sốt cao, ho, đau ngực Khám thấy bệnh nhân có sốt 39 o C, khám hô hấp thấy nhịp

thở 30 lần/phút, rale ẩm ở ngực, gõ đục, RRPN, huyết áp: 130/80 mmHg

• X Quang: đám mờ ở phổi phải

• Công thức máu: Bạch cầu 13 G/L, bạch cầu trung tính 80%, CRP:

10 mg/dL (<1 mg/dL)

• Xét nghiệm sinh hóa máu: chức năng gan bình thường, ure máu 8,5 mmol/L

• Chẩn đoán: Viêm phổi cộng đồng, điều trị nội trú

• Bệnh nhân có cần lấy mẫu đờm để xét nghiệm vi sinh không?

33

Hướng dẫn điều trị VPCĐ - BTS 2009

34

Bệnh nhân ngoại trú, không khuyến cáo làm

xét nghiệm vi sinh thường quy

xét nghiệm vi sinh cần được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân CAP mức độ trung bình

và nặng

• Lấy mẫu có theo qui trình chuẩn không?

• Mẫu cấy thường bị nhiễm dù điều kiện xét nghiệm tốt

35Thận trọng trong kết quả định danh vi khuẩn

dưỡng gửi đi xét nghiệm

• Cách lấy mẫu nước tiểu có đúng quy trình không?

• Kết quả của xét nghiệm có thể sai lệch không?

36

1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

2 Phải biết lựa chọn kháng sinh hơp lý

3 Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh

4 Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy

định

37

Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh

trong điều trị

Vi khuẩn gây bệnh

- Lựa chọn KS phù hợp với VK gây bệnh

+ Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm+ Lựa chọn kháng sinh theo đích vi khuẩn

- Lựa chọn KS theo vị trí NK

- Lựa chọn KS theo cơ địa BN:

+ Trẻ em + Người cao tuổi

+ Phụ nữ có thai, CCB + Cơ địa dị ứng

+ Suy giảm chức năng gan, thận

39

2 Lựa chọn kháng sinh hợp lí

Chọn kháng sinh kinh nghiệm

• Lựa chọn kháng sinh bao trùm phần lớn chủng

vi khuẩn gây bệnh

• Tính kháng kháng sinh tại địa phương/cơ sở

điều trị

• Yếu tố nguy cơ liên quan đến chăm sóc y tế

(Nguy cơ nhiễm MDR)

40

Định hướng mầm bệnh theo

vị trí nhiễm khuẩn – điều trị theo kinh nghiệm

Viêm họng đỏ Liên cầu nhóm A

Viêm amydal Liên cầu, tụ cầu, VK kỵ khí

Viêm tai giữa cấp có

chảy mủ ở TE

H.influenza(+++), phế cầu (++), tụ cầu vàng, Enterobacteries

NK răng miệng Liên cầu, Actinomyces, VK kỵ khí

Viêm phổi MPCĐ Phế cầu (50%), H.influenzae,

S.aureus, K.pnemonie, Mycoplasma,

Viêm bàng quang E coli (80%), P mirabilis, Klebsiella.

Nhiễm trùng da, mô

mềm,

Tụ cầu(++), Str.pyogenes

41

Dữ liệu vi khuẩn

• Phần lớn các tác nhân gây bệnh được xác định dựa trên các nghiên cứu dịch tễ và kinh nghiệm lâm sàng.

• Dữ liệu vi khuẩn tại cơ sở điều trị là rất quan trọng

• Kháng thuốc xẩy ra rất khác nhau

– Giữa các quốc gia

– Giữa các bệnh viện trong cùng một quốc gia

– Giữa các khoa phòng trong cùng bệnh viện

– Theo thời gian

42

Dữ liệu vi sinh 2013 – 2014 tại BV Nhiệt Đới TW làm căn

cứ xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh

trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu

43

Dữ liệu vi sinh 2013 – 2014 tại BV Nhiệt Đới TW làm căn

cứ xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh

trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp

44

Dữ liệu vi sinh 2012 tại BV Chợ Rẫy làm căn cứ xây dựng

hướng dẫn sử dụng kháng sinhtrong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp tại ICU

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, BV Nhiệt đới Trung ương, 2015 46

Các hướng dẫn điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn

47

Ca lâm sàng 3

lần/phút, rale ẩm ở ngực, gõ đục, RRPN, huyết áp: 130/80 mmHg

(<1 mg/dL)

mmol/L

1 Tác nhân gây bệnh thường gặp là gì?

48

Ca lâm sàng 3

49

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Bộ Y tế, 2015

- Nguyên nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tùy thuộc từng vùng địa lý,

nhưng Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới.

- Vi khuẩn: S pneumoniae, H influenzae, M pneumoniae, C pneumoniae,

Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter, Serratia spp., Proteus spp., và Acinetobacter spp., Streptococcus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Neisseria meningitides, Francisella tularensis (tularemia), C burnetii (Q fever),

và Bacillus anthracis.

- Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus,

Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome

(SARS), coronavirus khác: Human coronavirus, HCoV-229E, HCoV-OC43,

Hantavirus, Avian influenza, Varicella.

- Nấm: Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp.,

Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii.

Ca lâm sàng 3

lần/phút, rale ẩm ở ngực, gõ đục, RRPN, huyết áp: 130/80 mmHg

(<1 mg/dL)

mmol/L

2 Cần thêm những thông tin gì để lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân?

50

Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm

- Ở người bệnh khỏe mạnh, không dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng gần

- Ở người bệnh có bệnh phối hợp hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc

có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:

+ Fluoroquinolon (moxifloxacin (400mg/ngày), gemifloxacin (500 – 700mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750mg/ngày).

+ Hoặc kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu {(Amoxicilin liều cao (1g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), hoặc cefpodoxim (200mg 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày)} với một macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250/ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500mg 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid).

- Ở khu vực có tỉ lệ cao (>25%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16

mg/mL), người bệnh không có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên.

Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế (2015) Bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng

Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm

+ Hoặc nếu không uống được: Amoxicilin 1g tiêm IV 3 lần/ngày hoặc tiêm IV

lần/ngày.

+ Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g x 2 lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một fluoroquinolon hô hấp.

- Với người bệnh dị ứng penicillin: fluoroquinolon hô hấp và aztreonam.

- Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác

piperacilin-tazobactam (4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1gx 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với:

+ Hoặc ciprofloxacin hoặc levofloxacin

+ Hoặc một aminoglycosid và azithromycin.

+ Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu

- Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm

vancomycin (1g mỗi 12h) hoặc linezolid (600mg/12 giờ).

Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế (2015) Bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng

Sự phù hợp của phác đồ kháng sinh khởi đầu trong điều trị

VPMPCĐ tại một BV ở Hà Nội-2013

15.6

77.8

84.4 100

22.2 100

0% 20% 40% 60% 80% 100%

VPCĐ nhẹ VPCĐ trung bình VPCĐ nặng Không xác định

Phù hợp Không phù hợp

Phác đồ điều trị ban đầu

Tính phù hợp với hướng dẫn điều trị VPMPCĐ tại 10 BV –

nghiên cứu B7.5 dự án GF – BM Dược lâm sàng - 2012

54

Lựa chọn KS khi biết VK gây bệnh – kháng sinh đồ

S aureus Ap xe, NK

máu, viêm NTM, VP,

Oxacilin, Nafcilin

Cepha G1 Vancomycin

Clindamycin Macrolid FQ(GP) +Rifam

Str pyogenes Viêm hầu

họng, tai giưa,

Penicillin, Amoxicilin

Cepha G1 Vancomycin

Clindamycin Macrolid

Clindamycin Macrolid Co-trimox

niệu

Cipro/levo Cepha G1

AG, Peni +

ức chế ase

peni-Nitrofurantoin Co-trimox

55

Kháng sinh trong điều trị S.aureus

Trích The ABC of choosing the right antimicrobial agents, 2013

Kháng sinh trong điều trị Pseudomonas aeruginosa

Trích The ABC of choosing the right antimicrobial agents, 2013

Điều trị đích vi khuẩn gây bệnh Trong viêm phổi cộng đồng

Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:

liều thích hợp

- Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3

lần/ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

Viêm phổi do Legionella:

- Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x 14 - 21

ngày

- Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

Viêm phổi do tụ cầu vàng:

- Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin

0,6g x 1- 2 lần/ngày

- Tụ cầu vàng kháng với methicilin: Vancomycin 1g x 2 lần/ngày

Trích HD sử dụng kháng sinh, Bộ Y tế, 2015

Điều trị đích vi khuẩn gây bệnh

Trong viêm phổi bệnh viện

Trích HD sử dụng kháng sinh, Bộ Y tế, 2015

Ca lâm sàng 6

• Bệnh nhân A, 25 tuổi, nhiễm trùng da mô mềm (dạng viêm

mô tế bào) do tụ cầu vàng cần điều trị nội trú (BN có sốt cao, sưng quầng vùng đùi.

• Lựa chọn kháng sinh nào là phù hợp trong các trường hợp sau:

• - BN có phân lập tụ cầu nhạy cảm với methicillin

• - BN có phân lập tụ cầu kháng với methicillin

• - BN có phân lập MSSA, dị ứng với penicillin dưới dạng nổi ban

• - BN có phân lập MSSA, dị ứng với penicillin dưới dạng co thắt phế quản/ phù Quink

60

- Lựa chọn KS phù hợp với VK gây bệnh

- Lựa chọn KS theo vị trí NK

- Lựa chọn KS theo cơ địa BN:

- Phụ nữ có thai, CCB - Cơ địa dị ứng

- Suy giảm chức năng gan, thận

61

2 Lựa chọn kháng sinh hợp lí

• 2 đặc tính quan trọng của kháng sinh khi lựa chọn:

- Có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh.

- Thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh.

62

Lựa chọn kháng sinh theo vị trí NK

Cefoperazone – Nồng độ thuốc

trong dịch/mô cơ thể

64

Khả năng thấm của KS vào dịch não tủy

* Đạt nồng độ điều trị :

Co-trimoxazol, cloramphenicol, rifampicin, metronidazol

* Đạt nồng độ điều trị chỉ khi MN bị viêm:

Penicilin G, ampicilin ± sulbactam, ticarcilin ± acid

clavulanic, cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, imipenem, meropenem, vancomycin, aztreonam, ofloxacin,

ciprofloxacin

* Không đạt nồng độ điều trị

Aminoglycozid, cefoperazon, clindamycin, C1G, C2G

65

Khả năng thấm ưu tiên của một số kháng sinh

vào cơ quan, tổ chức

Mật Ampicillin, tetracyclin, rifampicin,

cefoperazon, ceftriaxon, nafcillin, erythromycin

Tuyến tiền liệt Erythromycin, cloramphenicol,

co-trimoxazol, fluoroquinolon, C3G

Xương khớp Lincomycin, clindamycin, rifampicin,

fluoroquinolon, C1G, C2G, C3G

66

•Thay đổi đường dùng, ưu tiên đường tại chỗ

•Chọn thuốc có đặc tính dược động học phù hợp

67

Lựa chọn kháng sinh theo vị trí NK

- NK da và mô mềm: thuốc sát khuẩn/ KS tại chỗ sau khi

Kháng sinh tại chỗ trong viêm mủ nội nhãn sau

chấn thương xuyên nhãn cầu

69

Trích Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (2015), Bộ Y Tế

Ca lâm sàng 7

• Bệnh nhân nữ, 35 tuổi bị viêm âm đạo và được nhà

thuốc bán viên nén bao film (uống) metronidazole 250

mg để đặt âm đạo

• Chế phẩm này có phù hợp để sử dụng trong trường hợpnày không? vì sao?

70

Ca lâm sàng 8

• Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, có vết thương ở tay và có nhiễmtrùng (sưng, chảy dịch, có mủ) Nhà thuốc bán cho chịviên nang rifampicin 150 mg và dặn chị rắc thuốc bột lênvết thương

• Cách làm này có phù hợp không? vì sao? biện pháp nào

là phù hợp?

71