5 bài giảng các loại dịch truyền

Các loại dịch truyền thường dùngThs Trần Minh Long.

Các loại dịch truyền thường dùng

Ths Trần Minh Long

Mục tiêu

• Ch nh úng các lo i d ch truy n t nh m ch ỉ đị đ ạ ị ề ĩ ạ để ồ h i ph c th tích tu n hoàn trong m và khi b gi m th tích tu n hoànụ ể ầ ổ ị ả ể ầ

• Đánh giá đượ ưc u và nhượ đ ểc i m t ng lo i d ch ừ ạ ị để ậ v n d ng s d ng thích h p trong h i s c khi b gi m th tích tu n hoànụ ử ụ ợ ồ ứ ị ả ể ầ

• Nêu ra được các tác d ng ph c a các d ch ụ ụ ủ ị để có bi n pháp d phòngệ ự

M T S Ộ Ố ĐẶ Đ Ể C I M CHUY N HÓA N Ể ƯỚ Đ Ệ C I N GI I Ả

1 Các khu v c ch a n ự ứ ướ c trong c th ơ ể

• Người trưởng thành: nước 60% x p; tr s sinh t l nẻ ơ ỷ ệ ước là 70%

• Ba khu v c: trong t bào, khoang gian bào và trong m ch máuự ế ạ

• Nướ ởc trong t bào chi m 70% t ng s nế ế ổ ố ước c a c th (40% tr ng lủ ơ ể ọ ượng c th ) Nơ ể ướ ởc ngoài t bào chi m 28% t ng s ế ế ổ ố

nước c a c th (20% tr ng lủ ơ ể ọ ượng c th ), ơ ể được phân b khoang gian bào 21% và trong lòng m ch là 7% Ph n còn l i 2% ố ở ạ ầ ạ

thu c v th tích các ch t bài ti t, d ch ộ ề ể ấ ế ị đường tiêu hóa và d ch não tu ị ỷ

2 Trao đổ i n ướ c gi a các khu v c ữ ự

2.1 Trao đổ i n ướ c trong và ngoài t bào ế

+ Trao đổ ưới n c trong/ngoài t bào ph thu c vào n ng ế ụ ộ ồ độ Na+ và K+, Na+ là ion ch y u c a d ch ngoài bàoủ ế ủ ị

+ Ngượ ạc l i K+ là ion ch y u d ch n i bào Khi có s thay ủ ế ở ị ộ ự đổi áp l c th m th u c a m t khoang thì s t o ra s v n chuy n ự ẩ ấ ủ ộ ẽ ạ ự ậ ể

nướ đểc cân b ng áp l c th m th u.ằ ự ẩ ấ

2.2 Trao đổ i n ướ c gi a m ch máu và khoang gian bào ữ ạ

• Theo lu t Starling các y u t ch y u trong v n chuy n nậ ế ố ủ ế ậ ể ước gi a lòng m ch và kho ng k là áp l c thu t nh (có hữ ạ ả ẽ ự ỷ ĩ ướng đẩy

nước vào kho ng k ) và áp l c ;keo (có hả ẽ ự ướng rút nước vào trong lòng m ch) Albumin gi vai trò chính t o áp l c keo c a ạ ữ ạ ự ủ

huy t tế ương ngoài ra c ng còn do fibrinogen và globulin áp l c keo bình thũ ự ường vào kho ng 21 – 25 mmHg và gi m khi có pha ả ả

loãng máu

• Tóm l i, chênh l ch áp l c thu t nh có khuynh hạ ệ ự ỷ ĩ ướng đẩy nước vào kho ng k , ngả ẽ ượ ạ ớc l i v i chênh l ch áp l c keo s gi ệ ự ẽ ữ

nước trong lòng m ch máu K t qu là quá trình v n chuy n sinh lý nạ ế ả ậ ể ướ đ ệc, i n gi i t khoang m ch máu t i khoang gian bào ả ừ ạ ớ

chính nó được cân b ng.ằ

M T S LO I D CH TRUY N Ộ Ố Ạ Ị Ề

• Hi n nay hai nhóm dung d ch truy n t nh m ch ệ ị ề ĩ ạ được s d ng ph bi n t i khoa Gây mê h i s c là:ử ụ ổ ế ạ ồ ứ

– Dung d ch tinh thị ể

– Dung d ch keo (t nhiên và t ng h p)ị ự ổ ợ

• Ch n l a ọ ự để ử ụ s d ng các dung d ch ị này c n ph i d a vào tính ch t sinh hóa, tính ch t dầ ả ự ấ ấ ượ độc ng h c, dọ ượ ực l c h c và nh ng ọ ữ

tác d ng ph c a dung d ch c ng nh hoàn c nh khi s d ng.ụ ụ ủ ị ũ ư ả ử ụ

2.1 D ch truy n tinh th ị ề ể

2.1 D ch truy n tinh th ị ề ể đẳ ng tr ươ ng

1 Dung d ch NaCl 0,9% ị

• Thành ph n g m 154mmol Na+ và 154mmol Cl–, áp l c th m th u 308 m0sm/l Natri là ion ch y u c a d ch ngo i bào, t o ra ầ ồ ự ẩ ấ ủ ế ủ ị ạ ạ

90% áp l c th m th u c a khoang này Cung c p Na+ trong quá trình gi m th tích tu n hoàn là c n thi t vì thi u Na+ s d n ự ẩ ấ ủ ấ ả ể ầ ầ ế ế ẽ ẫ

n gi m th tích ngo i bào Dung d ch NaCl 0,9% khi truy n vào máu ch gi l i trong lòng m ch 25% th tích truy n

2 Dung d ch ringer lactat ị

• Ringer lactat c ng ũ được x p vào nhóm dung d ch tinh th ế ị ể đẳng trương Thành ph n g m Na+ 130mmol/l, K+ 4mmol/l, Ca++ 1 – ầ ồ

3mmol/l, Cl– 108 mmol/l, lactat 28mmol/l, áp l c th m th u 278m0smo/lự ẩ ấ

• Dung d ch Ringer lactat khi truy n ị ề vào máu ch gi l i trong lòng m ch 19% th tích truy nỉ ữ ạ ạ ể ề

3 Dung d ch ng t ị ọ đẳ ng tr ươ ng (glucose 5%)

• C 100 ml có 5 gam glucose, chuy n hóa trong c th t o ra 20 Kcal áp l c th m th u 278 m0sm/lứ ể ơ ể ạ ự ẩ ấ

• Các dung d ch tinh th ị ể đẳng trương phân ph i trong t t c các khoang ngoài t bào, i u này gi i thích lý do t i sao dung d ch ố ấ ả ế đ ề ả ạ ị

này có kh n ng gia t ng th tích huy t tả ă ă ể ế ương th p và th i gian l u gi trong lòng m ch ng n (kho ng 30 phút-60 phút)ấ ờ ư ữ ạ ắ ả

• Khi truy n vào máu ngoài phân b trong lòng m ch, nó c ng ề ố ạ ũ được phân b trong khoang gian bào, s tràn ng p khoang gian ố ự ậ

bào s gia t ng ho t ẽ ă ạ động c a dòng b ch huy t theo albumin hủ ạ ế ướng vào lòng m ch M t khác, nh ng nghiên c u g n ây ã ạ ặ ữ ứ ầ đ đ

ch ng minh có hi n tứ ệ ượng gi m ch s ào th i c a nh ng dung d ch này khi truy n cho nh ng ngả ỉ ố đ ả ủ ữ ị ề ữ ười tình nguy n gây gi m th ệ ả ể

tích máu

• Để khôi ph c kh i lụ ố ượng máu l u hành do m t máu, truy n dung d ch tinh th ư ấ ề ị ể đẳng trương th tích c n cung c p ph i g p ba ể ầ ấ ả ấ

n b n l n th tích máu b m t, n u truy n kéo dài s có nguy c th a n c, mu i và c ng s không có hi u qu h i ph c

đế ố ầ ể ị ấ ế ề ẽ ơ ừ ướ ố ũ ẽ ệ ả để ồ ụ

th tích tu n hoàn th t sể ầ ậ ự

Tóm l i, s d ng dung d ch tinh th ạ ử ụ ị ể đẳ ng tr ươ ng có nh ng u, nh ữ ư ượ đ ể c i m sau:

+ u i m: có th s d ng cho t t c các trƯ đ ể ể ử ụ ấ ả ường h p gi m th tích tu n hoàn; không nh hợ ả ể ầ ả ưởng đến quá trình ông máu; không đ

có nguy c gây d ng; d pha ch và giá thành r ơ ị ứ ễ ế ẻ

+ Nhượ đ ểc i m: làm t ng th tích huy t tă ể ế ương kém, th i gian l u gi trong lòng m ch ng n, th ờ ư ữ ạ ắ ể tích bù ph i g p 3 – 4 l n th tích ả ấ ầ ể

máu m t d d n ấ ễ ẫ đến nguy c phù k , ơ ẽ đặc bi t là phù não, phù ph i nh ng trệ ổ ở ữ ường h p b gi m th tích tu n hoàn n ng.ợ ị ả ể ầ ặ

NaCl 3%, 5%, 7,5%, 10% Th i gian l

độ ờ 2.1.2 D ch truy n tinh th u tr ị ề ể ư ươ ng

2.1 Dung d ch NaCl u tr ị ư ươ ng

• D ch truy n NaCl u trị ề ư ương có n ng ồ ưu gi trong khoang m ch máu kho ng 1 gi Các dung d ch này có tác d ng gia t ng ữ ở ạ ả ờ ị ụ ă

th tích huy t tể ế ương cao b ng cách rút nằ ướ ừc t các t bào g n khoang m ch máu (h ng c u, t bào n i mô m ch máu), và rút ế ầ ạ ồ ầ ế ộ ạ

nướ ừc t khoang gian bào D ch truy n NaCl u trị ề ư ương có hi u qu ệ ả để ồ h i ph c th tích tu n hoàn nhanh Ngoài tác d ng làm ụ ể ầ ụ

t ng th tích huy t tă ể ế ương, còn c i thi n ti n gánh th t trái S c i thi n ti n gánh th t trái là do tác d ng co m ch c và dả ệ ề ấ ự ả ệ ề ấ ụ ạ ở ơ ưới

da, c ng nh co t nh m ch, làm gia t ng tu n hoàn tr v Ngoài ra còn có tác d ng gi m h u gánh (ph thu c vào t c ũ ư ĩ ạ ă ầ ở ề ụ ả ậ ụ ộ ố độ

truy n) do làm gi m s c ề ả ứ đề kháng m ch máu h th ng, do gây ra giãn m ch ti n mao m ch khu v c t ng, th n, và m ch ạ ệ ố ạ ề ạ ở ự ạ ậ ạ

vành

• Tác d ng giãn m ch k t h p v i thay ụ ạ ế ợ ớ đổi th tích h ng c u và t bào n i mô m ch máu t o thu n l i cho s tể ồ ầ ế ộ ạ ạ ậ ợ ự ưới máu mô và ở

cung c p oxy cho t bào, ấ ế đặc bi t h u ích trong b i c nh s c gi m th tích tu n hoàn.ệ ữ ố ả ố ả ể ầ

2.2 Dung d ch ng t ị ọ đẳ ng tr ươ ng (glucose 10%)

• C 100 ml có 11 gam glucose, chuy n hóa trong c th t o ra 40 Kcal áp l c th m th u 55 m0sm/l.ứ ể ơ ể ạ ự ẩ ấ

• Dung d ch glucose và thi u máu não: thông thị ế ường, hydrat carbon có th làm n ng thêm các t n thể ặ ổ ương thi u máu, ế đặc bi t là ệ

các di ch ng th n kinh do ng ng tim Ph n l n n ng lứ ầ ừ ầ ớ ă ượng cung c p cho não là do glucoấ

• Trong trường h p thi u máu não, truy n gluco, do chuy n hoá y m khí, s s n sinh m t lợ ế ề ể ế ẽ ả ộ ượng l n acid lactic Lớ ượng acid này tích t t i ch s càng làm gi m l u lụ ạ ỗ ẽ ả ư ượng máu não và làm n ng thêm các t n thặ ổ ương thi u máu (trong các nghiên c u th c ế ứ ự

nghi m, cho th y vi c truy n gluco trong h i s c ng ng tim ph i làm t ng t l t vong)ệ ấ ệ ề ồ ứ ừ ổ ă ỉ ệ ử

• Tóm l i, khi không có các ch nh ạ ỉ đị đặc bi t, không nên truy n glucose cho các Bn có nguy c thi u máu não.ệ ề ơ ế

2.2 Dung d ch keo ị

2.2.1 Dung d ch keo t nhiên ị ự

• Hi n nay ch còn albumin là dung d ch keo t nhiên có ngu n g c t ngệ ỉ ị ự ồ ố ừ ười, có th s d ng nh ể ử ụ ư là dung d ch truy n t nh m ch ị ề ĩ ạ

Albumin chi m kho ng 55% protein huy t tế ả ế ương và 70% áp l c keo, tr ng lự ọ ượng phân t là 69 kDa.ử

• Dung d ch ị được s d ng có n ng ử ụ ồ độ 4% (d ng keo th p so v i huy t tạ ấ ớ ế ương) và n ng ồ độ 20% (d ng keo u trạ ư ương so v i huy t ớ ế

tương) Th i gian bán th i c a albumin là 18 ngày tờ ả ủ ương ng th i gian c n thi t ứ ờ ầ ế để nó được thoái hoá b i h th ng lở ệ ố ưới võng

n i mô ngộ Ở ười bình thường, kh n ng gia t ng th tích huy t tả ă ă ể ế ương t 18 – 20 ml/gr.ừ

2.2 Dung d ch keo t ng h p ị ổ ợ

• Các dung d ch cao phân t thu c nhóm dung d ch này và ị ử ộ ị được phân nh t ng lo i khác nhau tu thu c vào tính đị ừ ạ ỳ ộ ch t sinh hoá ấ

c a nó Tùy theo c u t o c a tr ng lủ ấ ạ ủ ọ ượng phân t khác nhau và ch s a phân tán (tr ng lử ỉ ố đ ọ ượng phân t theo cân n ng/tr ng ử ặ ọ

lượng phân t theo s lử ố ượng có ho t tính th m th u) mà nó ạ ẩ ấ được phân nh lo i có tr ng lđị ạ ọ ượng phân t trung bình theo cân ử

n ng và lo i có tr ng lặ ạ ọ ượng phân t trung bình theo s lử ố ượng phân t có ho t tính th m th u.ử ạ ẩ ấ

• Dung môi c a các ch t d ng keo này là m t dung d ch i n gi i thu c lo i Ringer lactat hay NaCl 0,9% ủ ấ ạ ộ ị đ ệ ả ộ ạ Đặc tính sinh hoá chính

c a các dung d ch keo t ng h p này ủ ị ổ ợ được tóm t t b ng 2.ắ ở ả

2.2.1 Dextran

• Nh ng dung d ch dextran ữ ị đượ c pha ch t các dung môi nuôi c y các vi khu n Lactobacillus leuconostoc ế ừ ấ ẩ

mesenteroides, tr ng l ọ ượ ng phân t trung bình tính theo cân n ng c a dextran 40 (D40) là 40 kDa, lo i 60 ử ặ ủ ạ

(D60) là 60 kDa và 70 (D70) là 70 kDa.

• Dextran ào th i theo nhi u đ ả ề đườ ng khác nhau nói lên tính ph c t p d ứ ạ ượ độ c ng h c c a chúng Sau khi truy n ọ ủ ề vào t nh m ch ph n l n dung d ch ào th i qua ĩ ạ ầ ớ ị đ ả đườ ng th n, m t ph n khác i vào kho ng k r i ho c tr l i ậ ộ ầ đ ả ẽ ồ ặ ở ạ trong khoang m ch máu thông qua ạ đườ ng b ch huy t hay ạ ế đượ c chuy n hoá trong m t s c quan và sinh ra ể ộ ố ơ CO2 Th i gian bán th i trong huy t t ờ ả ế ươ ng c a dextran liên quan ch t ch v i ch c n ng c a th n, v i D40 là ủ ặ ẽ ớ ứ ă ủ ậ ớ

2 gi trong khi ó c a D70 là 24 gi ờ đ ủ ờ

• Th i gian l u gi trong khoang m ch máu sau khi truy n kho ng 5gi và kho ng 20 – 30% li u dùng i qua khoang gian bào ờ ư ữ ạ ề ả ờ ả ề đ

ào th i ch y u qua ng th n và không tích lu mô b nh nhân thi u kh i l ng tu n hoàn, truy n 500ml thì làm gia

Đ ả ủ ế đườ ậ ỹ ở Ở ệ ế ố ượ ầ ề

t ng th tích huy t tă ể ế ương lên 400ml – 500ml, nh ng ch còn 300ml th i i m 4 gi sau ó.ư ỉ ở ờ đ ể ờ đ

2.3 Hydroxyethylamidon (HEA, HES)

• Các HEA là các polysaccharid t nhiên, d n xu t t ngô, ự ẫ ấ ừ được hydroxyethyl hoá b ng cách thay th trên phân t gluco b i m t ằ ế ử ở ộ

• Trong lâm sàng, dung d ch HES hay s d ng là HAES – Steril 6%, 10%, m i lít ch a 60, 100gam Poly (0,2 Hydroxy Ethyl) ị ử ụ ỗ ứ

Starch Li u t i a không quá 2g/kg/ngày M i gam HEA trong khoang m ch máu gi kho ng 30ml nề ố đ ỗ ở ạ ữ ả ước

3 CH Ỉ ĐỊ NH CÁC DUNG D CH TRUY N T NH M CH Ị Ề Ĩ Ạ

• Theo nguyên t c, khi gi m th tích tu n hoàn m c ắ ả ể ầ ứ độ nh ch nh t t v i dung d ch tinh th Ngẹ ỉ đị ố ớ ị ể ượ ạ ử ục l i s d ng r ng rãi dung d ch ộ ị

tinh th ể đặc bi t dung d ch tinh th ệ ị ể đẳng trương v i m c ích duy trì hay gia t ng th tích huy t tớ ụ đ ă ể ế ương s có nguy c gây phù k ẽ ơ ẽ

• Dung d ch keo c n ị ầ được s d ng ph i h p khi b gi m th tích tu n hoàn n ng, hay kèm theo thay ử ụ ố ợ ị ả ể ầ ặ đổi tính th m thành m ch nh ấ ạ ư

trong các trường h p nhi m khu n, phù não, ch y tu n hoàn ngoài c th Ch n l a d ch truy n t nh m ch ợ ễ ẩ ạ ầ ơ ể ọ ự ị ề ĩ ạ được tóm t t b ng 2.ắ ở ả

• Đố ới v i ph i lành, thì không làm thay ổ đổi màng ph nang, ngế ưỡng x y ra phù ph i th p, n u áp l c keo th pả ổ ấ ế ự ấ

• Khi th tích tu n hoàn gi m n ng, hay có b nh lý tim m ch thì bi n ch ng phù ph i có th x y ra trong quá trình truy n d ch.ể ầ ả ặ ệ ạ ế ứ ổ ể ả ề ị

4.1.2 Pha loãng máu

• S d ng quá m c d ch truy n s d n ử ụ ứ ị ề ẽ ẫ đến tình tr ng hoà loãng máu, làm gi m hématocrit và nh ng y u t ông máuạ ả ữ ế ố đ

• Truy n m t th tích l n dung d ch tinh th và dung d ch keo có th gây ra r i lo n quá trình ông máuề ộ ể ớ ị ể ị ể ố ạ đ

• Đặc bi t khi ph u thu t gan, ph i, t cung và thân xệ ẫ ậ ở ổ ử ương l n.ớ

4 2 Tác d ng ph ụ ụ đặ c thù c a t ng lo i d ch ủ ừ ạ ị

4.2.1 nh h Ả ưở ng đế n quá trình ông máu đ

– Dextran và đặc bi t dextran có tr ng lệ ọ ượng phân t cao làm kéo dài th i gian ch y máu và làm m m hoá c c máu ông v i li u ử ờ ả ề ụ đ ớ ề

cao h n 1,5g/kg/ngày Nh ng tác d ng ph này m t phân do làm gi m y u t ông máu VIIIc và y u t von Willbrand (vWF) v i ơ ữ ụ ụ ộ ả ế ố đ ế ố ớ

s làm gi m k t dính ti u c u, m t khác làm thay ự ả ế ể ầ ặ đổi quá trình polyme hoá s i fibrin Ch ng ch nh truy n dung d ch này nh ng ợ ố ỉ đị ề ị ở ữ

trường h p r i lo n ông máu và gi m ti u c u và c ng th n tr ng trong trợ ố ạ đ ả ể ầ ũ ậ ọ ường h p có dùng thu c ch ng ông k t h p Thợ ố ố đ ế ợ ường

ch nh dùng trong ph u thu t ghép t ng ho c n i ghép m ch máu.ỉ đị ẫ ậ ạ ặ ố ạ

– Gelatin làm gi m ng ng k t ti u c u, làm gi m s t o thành c c máu ông và gi m t ng h p thrombin Tuy nhiên, bi u hi n lâm ả ư ế ể ầ ả ự ạ ụ đ ả ổ ợ ể ệ

sàng không rõ ràng và hi m g p.ế ặ

– Các hydroxyethylamidon (HEA) gây ra các bi n ch ng xu t huy t là hi m g p, nh ng khi x y ra thế ứ ấ ế ế ặ ư ả ường là r t n ng, bi n ch ng ấ ặ ế ứ

này là do nó làm gi m y u t VIII và làm gi m quá trình polyme hoá c c máu ông ả ế ố ả ụ đ để hình thành fibrin, kéo dài th i gian ch y máu, ờ ả

gi m th i gian c a thrombin và n ng ả ờ ủ ồ độ fibrinogen trong huy t tế ương

4.2.2 Nguy c d ng ơ ị ứ

– Đố ới v i albumin bi n ch ng ph n ng d ng c a albumin là 0,0011%/l và 0,0099 %/b nh nhân, nh ng con s này th p h n so ế ứ ả ứ ị ứ ủ ọ ệ ữ ố ấ ơ

v i gelatin và dextran, nh ng áng k so v i các dung d ch HEA Nh ng ph n ng gây s t, run l nh c ng ớ ư đ ể ớ ị ữ ả ứ ố ạ ũ được mô t nh là tác ả ư

d ng ph , vì s hi n di n c a n i ụ ụ ự ệ ệ ủ ộ độ ốc t vi khu n không phát hi n ẩ ệ được b i test vi khu n, nh ng c ng không tở ẩ ư ũ ương ng v i m t ứ ớ ộ

ph n ng c a d ng ph n v ả ứ ủ ạ ả ệ

– V i dextran ớ c ch c a ph n ng d ng ã ơ ế ủ ả ứ ị ứ đ được bi t rõ Nh ng ph n ng d ng là lo i ph n v ế ữ ả ứ ị ứ ạ ả ệ đố ới v i dextran có tr ng lọ ượng phân t cao, nh ng t t c các lo i dextran c ng có th gây ph n ng ph n v d ng kháng nguyên – kháng th (kháng th ử ư ấ ả ạ ũ ể ả ứ ả ệ ạ ể ể được hình thành t các vi khu n có trong ừ ẩ đường tiêu hoá hay sau khi ã dùng nh ng dextran có trong th c ph m) Do ó, dextran đ ữ ự ẩ đ

ch ng ch nh ph n mang thai.ố ỉ đị ở ụ ữ

– Đố ới v i gélatine nguy c ph n ng d ng là 6 l n cao h n so v i Albumine và HEA, c ng áng k so v i dextran C ch c a ơ ả ứ ị ứ ầ ơ ớ ũ đ ể ớ ơ ế ủ

ph n ng d ng v n ch a ả ứ ị ứ ẫ ư được bi t rõ Ph n ng d ng x y ra càng cao v i gélatine có c u n i urê (GPU).ế ả ứ ị ứ ả ớ ầ ố

– Đố ớ i v i HEA dung n p t t h n v i mi n d ch d ng Tuy nhiên ng ạ ố ơ ớ ễ ị ị ứ ườ i ta c ng ã mô t g p m t s tr ũ đ ả ặ ộ ố ườ ng h p ợ

ph n ng r t n ng mà sinh b nh lý v n còn ch a ả ứ ấ ặ ệ ẫ ư đượ c bi t rõ ế