PGS TS BS LIM LI viêm kết mạc dị ứng

Các dị ứng mắt Viêm kết mạc dị ứng Viêm kết mạc nhú gai khổng lồ Viêm kết mạc mùa xuân Viêm kết mạc cơ địa... Viêm kết mạc dị ứng • Một bệnh thường gâp • Hệ quả của phản ứng quá mẫn tức

PGS TS BS Lim Li

Nguyên Trưởng khoa Giác mạc và Bệnh lý bề mặt nhãn cầu - Trung tâm Mắt quốc gia Singapore

Phó Giám Đốc Ngân hàng Mắt Singapore

Lĩnh vực nghiên cứu của PGS BS Lim Li bao gồm phẫu thuật đục thủy tinh thể, các bệnh lý bề mặt nhãn cầu, phẫu thuật ghép giác mạc, phẫu thuật khúc xạ bao gồm lasik và các kính tiếp xúc

PGS BS Lim Li có hơn 20 năm kinh nghiệm trong ngành PGS đã học Y khoa và khóa học nhãn khoa tổng quát tại Singapore, lấy các bằng cấp MBBS (S’pore), FRCS (Ed), MMed(Ophth) và FAMS(S’pore) PGS đã hoàn thành các khóa huấn luyện về giác mạc tại Singapore, Úc và Canada Bà là Phó Giám Đốc Ngân hàng Mắt Singapore, và là thành viên của Hội phẫu thuật đục thủy tinh thể và khúc xạ của Mỹ (ASCRS), Hội phẫu thuật đục thủy tinh thể và khúc xạ của Châu Âu (ESCRS), Viện châu Á Thái Bình Dương về phẫu thuật đục thủy tinh thể và khúc xạ (APACRS), Hội Giác mạc Châu Á, Hội nhãn khoa Singapore và Hiệp hội Y học Singapore Bà là một thành viên hội đồng của Viện Y học (ngành Nhãn khoa) của Singapore PGS đã đạt được rất nhiều các giải thưởng và thành tựu trong sự nghiệp và là tác giả của nhiều báo báo khoa học trên các tạp chí bình giảng quốc tế, sách và được mời làm diễn giả tại rất nhiều các hội thảo trong nước và quốc tế tại Mỹ, Châu Âu và Châu Á

Viêm kết mạc dị ứng: Cập nhật chẩn đoán và điều trị

Nội dung

Các dị ứng mắt

Viêm kết mạc dị ứng

Viêm kết mạc nhú gai khổng lồ Viêm kết mạc mùa xuân

Viêm kết mạc cơ địa

Viêm kết mạc dị ứng

• Một bệnh thường gâp

• Hệ quả của phản ứng quá mẫn tức thời type

I của bề mặt mắt với các kháng nguyên trong không khí, bao gồm phấn hóa và cỏ khô

• Khởi phát nhanh với ngứa, đỏ mắt và chảy

nước mắt, thường kèm với viêm mũi dị ứng

• Cương tụ rõ rệt ở mạch máu kết mạc và

thượng củng mạc; cũng có thể đi kèm với có phù kết mạc nhẹ và phù mí mắt

• Giác mạc không bỉ ảnh hưởng

• Thường là người có tiền sử cá nhân hoặc

gia đình về hiện tượng đặc ứng, như hen,

chàm, hoặc viêm mũi theo mùa

• Khác với vùng ôn đới nơi mà viêm kết mạc

thường xảy ra theo mùa, ở vùng nhiệt đới, vi khuẩn, dị ứng xảy ra lẻ tẻ và tản phát trên

bệnh nhân có cơ địa dị ứng

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng

Dịch tễ học viêm kết mạc dị ứng

chứng viêm mũi ở 705 số bệnh nhân dị ứng theo mùa

Bielory, JACI 2000;106:1019 Wuthrich và cs, Schweiz Med Wochenschr

1998;128:139

Đặc ứng

• Đặc ứng là từ để chỉ các phản ứng quá mẫn type I do kháng thể IgE cố định ở mô gây ra khi đáp ứng với kháng nguyên trong môi trường Các rối loạn đặc ứng gồm có viêm mũi dị ứng, hen phế quản, và viêm da

cơ địa

• Các bệnh dị ứng mắt (25%) bao gồm viêm kết mạc dị ứng, viêm kết giác mạc mùa xuân, viêm kết mạc nhú gai khổng lồ,

và viêm kết giác mạc cơ địa

Viêm kết mạc dị ứng theo mùa

và quanh năm

Theo mùa (khí hậu ôn đới)

– Cây cỏ, phấn hoa

Quanh năm (khí hậu nhiệt đới)

– Gàu lông thú – Mạt bụi nhà – Nấm mốc

Tránh dị nguyên

khoa mắt, bệnh nhân thường thử dùng các chiến lược

tránh né nhưng thường thất bại

• Các thuốc khác bao gồm thuốc kháng viêm không-steroid dùng ngoài như ch ketorolac 0.5% và percent và cromolyn natri dùng ngoài, một chất ức chế hiện tượng phóng 00tạo hạt của dưỡng bào, và olopatadine 0.1 5 dùng ngoài (Patanol), một chất vừa ức chế phóng thích histamine vừa là chất đối kháng chọn lọc thụ thể H1

• Thuốc nhó mắt phối hợp như Patanol, Ketotifen và Epinastine có hiệu quả trong việc kiểm soát các triệu chứng cấp tính (tác động kháng histamine) và điều trị dự phòng (ổn định hóa dưỡng bào)

Liệu pháp miễn dịch

hiệu với dị nguyên (SIT)

tăng dần để giải mẫn

cảm

hoặc dưới da (SCIT)

10 năm

Liệu pháp kháng-IgE

hợp gắn với IgE trong máu để tạo ra các phức hợp dễ dàng được thanh thải khỏi huyết tương

và phối hợp với tacrolimus dùng ngoài (Sanchez 2012)

đầu, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, nhiễm virus, phản

vệ (0.14%)

Viêm kết mạc nhú gai không lồ

do kính áp tròng

 Biến chứng thường gặp do mang kính áp tròng

 Viêm kết mạc nhú gai khổng lồ được Spring mô

tả lần đầu năm 1974 (Spring TF Reaction to

hydrophilic lenses Med J Aust 1974, 1: 499)

• Tuân thủ việc chăm sóc kính

• Dùng nước ôxy già và nước

muối không có chất bảo

quản

• Điều hòa đáp ứng miễn dịch

với natri cromolyn, và thuốc

nhỏ mắt olopatadine

Trung bình đến nặng

tròng tối thiểu 4 tuần

Viêm kết giác mạc mùa xuân (VKC)

• 0.5% các bệnh mắt dị ứng

• Bệnh mạn tính với đặc điểm co1 các nhú gai

khổng lồ như đá cuội ở kết mạc mí mắt trên, phì

đại rìa kết mạc và bệnh biểu mô giác mạc

• Ngứa dai dẳng, sợ ánh sáng, và có ghèn quánh

thành dây chứa nhiều bạch cầu ái toan

• Viêm kết giác mạc mủa xuân chủ yếu xảy ra ở

vùng có khí hậu ấm của Trung Đông, vùng Địa

Trung Hải, và Đông Nam Á

• Ở Bắc bán cầu, bệnh thường xảy ra theo mu2sa

và có xu hướng tái diễn trong tháng 5 và tháng

6 Ở khí hậu nhiệt đới, viêm kết giác mạc mùa

xuân có xu hướng diễn ra quanh năm

• Cơ chế bệnh sinh liên quan đến phản ứng quá

mẫn type 1 và IV, cũng như tăng tế bào hình ly

sản xuất mucin-5AC (MUC5AC)

Viêm kết giác mạc mùa xuân

kết giác mạc mùa xuân là

người có cơ địa dị ứng

Viêm kết giác mạc mùa xuân

• Bệnh cả hai bên mắt và được chia

thành thể mí mắt và thể viền

• Thể mí mắt là bệnh ở kết mạc mí

mắt trên với các nhú gai khổng lồ

đặc trưng Trong các trường hợp

tiến xa, chúng có thể gây sụp mí

mắt cơ học

• Thể viền của viêm kết giác mạc

mùa xuân được thể hiện bởi các u

nhô cao dọc theo rìa giác mạc Có

thể thấy những đốm trắng, gọi là

hạt Trantas, trong các u gelatin

này Hạt Trantas được cấu tạo bởi

bạch cầu ái toan và tế bào biểu mô

thoái hóa

hợp nhẹ, có thể thấy viêm giác

mạc chấm nông Nếu không điều

trị sẽ tiến triển đến tổn thương ăn

mòn lớn và loét hình thuẫn mùa

xuân, vốn là một vết loét hình bầu

dục thường ở một phần ba trên

của giác mạc Loét hình thuẫn có

thể dẫn đến sẹo giác mạc Loét

hình thuẫn có xu hướng xảy ra

cùng với nhú gai dạng đá cuội, gợi

ý một nguyên nhân cơ học

viêm kết giác mạc mủa

xuân nặng đã lâu ngày

(pseudogerontoxon) – đục vòng cung ngoại vi do

thoái hóa

Viêm kết giác mạc cơ địa (AKC)

• Viêm kết giác mạc cơ địa là nệnh mạn tính hai

bên có những đợt kịch phát cấp Ngứa, bỏng

rát và chảy nước mắt kèm chất tiết trong hoặc

nhầy nhớt là những triệu chứng thường gặp

• Hay gặp hơn ở người lớn từ 20-50 tuổi, nam

nhiều hơn nữ Một số bệnh nhân có thể có

bệnh ở tuổi còn trẻ

• Tiền sử đặc ứng, đặc biệt là viên da cơ địa,

hiện diện ở 95% số bệnh nhân

• Da mí mắt dày, có nếp nhăn và bị viêm (xem

hình) Viếm mí mắt do tụ cầu khuẩn khá phổ

biến Thường gặp sừng hóa mí mắt Kết mạc

thường nhợt nhạt và có viêm kết mạc nhú gai

ở mặt trong mí mắt trên và dưới Các nhú gai

có kích thước nhỏ hơn so với nhú gai dạng đá

cuội trong viêm kết mạc mùa xuân

Viêm kết giác mạc cơ địa

• Những thay đổi của giác mạc

thường thứ phát sau sừng hóa

mí mắt Trong giai đoạn đầu,

các chấm ăn mòn biểu mô

được tìm thấy trên giác mạc

Trong giai đoạn muộn, có sự

tăng sinh mạch máu ngoại biên,

có thể nông và sâu, dẫn đến sự

hình thành màng máu (pannus)

và hóa sẹo mô đệm Các dấu

hiệu khác gồm có giả đục rìa

giác mạc, hạt Trantas rìa giác

mạc, loét vùng rìa và không

đau

• Giác mạc hình chóp kết hợp với viêm da cơ địa

• Đục thủy tinh thể đa sắc được tìm thấy ở vùng dưới bao sau Ở giai đoạn muộn, đục thủy tinh thể hình thuẫn được tìm thấy ở vùng

trước

• Tỉ lệ bong võng mạc sau mổ đục thủy tinh thể gia tăng trên bệnh nhân có viêm da

cơ địa

Điều trị VKC và AKC

• Trong những trường hợp nhẹ, chỉ cần thuốc kháng histamine dùng ngoài

và thuốc ổn định dưỡng bào như cromolyn natri là đủ

• Trong những trường hợp nặng hơn, đối với loét giác mạc mùa xuân,

thuốc điều trị chủ lực là steroid dùng ngoài không chứa chất bảo quản

• Cần giải thích về nguy cơ hình thành đục thủy tinh thể và quá mẫn mắt do steroid

• Steroid dùng ngoài nên dành cho các đợt diễn biến nặng hơn, và một lần nữa thuốc được ưa chuộng là các steroid không xâm nhập sâu như

fluoromethalone (FML)

• Thuốc tiêu chất nhầy dùng ngoài như acetylcysteine nhò mắt có thể làm tan chất tiết và làm giảm triệu chứng chảy ghèn

• Steroid dạng uống có thể sử dụng định kỳ đối với các trường hợp khó trị

• Trên bệnh nhân có nhu gai lớn dạng đá cuội, tiêm depomedrol dưới mí mắt có thể làm giảm viêm và phẫu thuật lạnh gai nhú cũng đã được mô tả

Cyclosporine A dùng ngoài

• Cyclosporine A là một thuốc ưc chế miễn dịch mạnh, ức chế sự tăng sinh tế bào T CD4+ và sự sản xuất interleukin IL-2, và thường được dùng nhất trong hép tạng

• Nó cũng được dùng trong viêm kết giác mạc mùa xuân như một chế phẩm dùng ngoài (0.5% đến 2%) và cho thấy đem lại sự kiểm soát bệnh rất tốt trong những trường hợp chọn lọc (Bleik 1991, Pucci 2002, Spadavecchia và cs 2006)

• Cyclosporin 0.05% nhỏ mắt (Restasis) cũng được dùng trong viêm kết giác mạc dị ứng nặng kháng steroid và có hiệu quả trong việc giảm nhẹ các dấu hiệu và triệu chứng của AKC nhưng có ít tác

dụng phụ hơn như cảm giác xót mắt (Akpek 2004)

• Cyclosporin 0.05% dùng ngoài được chứng minh là tác động hiệp lực với steroid dùng ngoài và các chất bôi trơn trong việc thúc đầy

sự tái tạo biểu mô ở các vết loét hình thuẫn (Kumar 2008)

• Tacrolimus là thuốc ức chế miễn dịch thuộc nhóm macrolide,

ức chế viêm bằng cách làm giảm tác động của tế bào T

• Mạnh hơn cyclosporine10-100 lần (Garcia 2011)

• Thuốc mỡ tacrolimus 0.03% (Protopic, dùng mỗi ngày hai lần) và hỗn dịch tra mắt 0.1% cho thấy có hiệu quả tron gdtr viêm kết mạc dị ứngs (Miyazaki 2004, Attas-Fox 2008,

Ohashi 2010)

• Một nghiên cứu gần đây của Miyazaki và cs đã báo cáo sự cải thiện lâm sàng có ý nghĩa của loét hình thuẫn và bệnh biểu mô giác mạc với thuốc nhỏ mắt tacrolimus 0.1% dùng đơn độc, qua đó gợi ý rằng có thể dùng thuốc này mà không cần steroid bổ trợ (Ophthalmology 2017; 124:287-94)

Những phát triển tương lai trong

điều trị VKC bằng thuốc

• Kháng thể kháng thụ thể chemokine

– Ức chế hóa ứng động bạch cầu ái toan

• Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene

– Nước mắt của bệnh nhân VKC có leukotriene ở nồng độ cao

– Cải thiện các dấu hiệu và triệu chứng với montelukast dạng uống

– Hiệu quả hơn giả dược trong điều trị viêm kết mạc dị ứng theo mùa (Gane 2012)

• Các đại phân tử được chứng minh là ức chế các đáp ứng dị ứng ở mắt – Kháng-flammin

• Probiotics cũng cho thấy cải thiện tình trạng viêm do dị ứng (Kumar 2009)

Điều trị ngoại khoa đối với VKC

giác mạc

những trường hợp chọn lọc

Các chiến lƣợc điều trị loét hình thuẫn trong

viêm kết giác mạc mủa xuân

• Đặc điểm của loét/mảng Điều trị

Loét có đáy trong suốt Điều trị thuốc dùng ngoải

Steroid mạnh (không có chất bảo quản) Thuốc ổn định dưỡng bào

Kháng sinh dự phòng +/- băng kính áp tròng Loét có màng viêm hoặc nhô cao Nạo chẩn đoán, nuôi cấy và thử độ nhạy cảm

để loại trừ nhiễm khuẩn Điều trị thuốc dùng ngoải Steroid mạnh dùng ngoài (không có chất bảo quản)

Thuốc ổn định dưỡng bào Cyclosporine A dùng ngoài +/- băng kính áp tròng Điều trị steroid đường toàn tah6n trong 2-3 tháng Phẫu thuật (nạo đáy vết loét +/- ghép màng ối) sau một tháng nếu không tái tạo được biểu mô

Các lựa chọn điều trị

Các liệu pháp dị ứng mắt thông thường

Tác dụng của thuốc kháng histamine

DƢỠNG BÀO

HISTAMINE

HISTAMINE

KHÁNG-THỤ THỂ HISTAMINE

HISTAMINE

THỤ THỂ HISTAMINE

KHÁNG-HISTAMINE

DÂY THẦN KINH

MẠCH MÁU

Ổn định hóa dƣỡng bào mắt

sự phóng thích các chất trung gian trợ viêm

định dưỡng bào đều ngăn chặn sự phóng thích hạt của dưỡng bào ở mắt ở những nồng độ khả dụng cho khách hàng

Release of histamine

Đường cong đáp ứng điển hình với

Bằng chứng của khái niệm

 Thuốc kháng-histamine

không làm ổn định dưỡng bào

 Ở nồng độ của thuốc bán

trên thị trường, không có tác dụng nào trên sự ức chế dưỡng bào phòng thích hạt

 Epinastine tác động như một kháng-histamine điển hình trên dưỡng bào ở mắt

1 Yanni JM và cs, The in vitro and in vivo ocular pharmacology of olopatadine J Ocul Pharmacol Ther 1996; 12:389-400

2 Brockman HL và cs, Interactions of olopatadine and selected antihistamines with model and natural membranes Ocul Immunol Inflamm, 2003; 11:247-268

3 Mota I, da Silva W Antigen-induced damage to isolated sensitized mast cells Nature 1960 Apr 16; 186: 245-6

Phóng thích histamine

Diphenhydramine

Epinastine

Nồng độ thuốc tăng dần

Không rõ ý nghĩa lâm sàng của những dữ liệu này

*Thương hiệu thuốc sở hữu của công ty liên quan

Tác dụng của thuốc đối kháng H1 trên sự phóng thích

1 Yanni JM và cs, The in vitro and in vivo ocular pharmacology of olopatadine J Ocul Pharmacol Ther 1996; 12:389-400

2 Brockman HL và cs, Interactions of olopatadine and selected antihistamines with model and natural membranes Ocul Immunol Inflamm, 2003; 11:247-268

Olopatadine 0.2%

-100

-60

120

1 Yanni JM và cs, The in vitro and in vivo ocular pharmacology of olopatadine J Ocul Pharmacol Ther 1996; 12:389-400

2 Brockman HL và cs, Interactions of olopatadine and selected antihistamines with model and natural membranes Ocul Immunol Inflamm, 2003; 11:247-268

3 Beauregard, C và cs Duration of action of topical antiallergy drugs in a guinea pig model of histamine-induced conjunctival vascular permeability Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics 2007 23(4): 315-320

Tỉ lệ ổn định dưỡng bào của các liệu pháp

epinastine azelastine

ketotifen Olopatadine0.1%

*Thương hiệu thuốc sở hữu của công ty liên quan

Thời gian hiệu dụng của các nồng độ thuốc chống dị ứng dùng ngoài trên mô hình chuột lang

0 6 12 18 24

Beauregard C, Stephens D, Roberts L, Gamache D, và Yanni J Duration of action of topical anti–allergy drugs in a guinea pig model of histamine– induced conjunctival vascular permeability Invest Ophthalmol Vis Sci 2006 47: E-Abstract 4973

*Thương hiệu thuốc sở hữu của công ty liên quan

Nghiên cứu lâm sàng

Các thiết kế nghiên cứu dị ứng mắt

(Các phương pháp được FDA chấp nhận)

Mô hình nghiên cứu môi trường

trong điều kiện thực tế (môi

trường)

Ý nghĩa:

 Thời gian & cường độ của mức

dị nguyên thay đổi trong suốt

thời gian nghiên cứu

 Phơi nhiễm mắt đối bên

Mô hình thử thách kháng nguyên ở

kết mạc (CAC)

cảnh được kiểm soát

nhạy

Olopatadine 0.2% làm giảm ngứa mắt

Khởi phát 24 giờ

Đánh giá Olopatadine 0.2% trong

thử nghiệm môi trường

với chất mang, nhóm song song (n=260)

– các dấu hiệu và triệu chứng mắt (ngứa, đỏ, chảy nước mắt)

Abelson và cs Clin Ther 2004;26:1237-1248

Kết quả về tần suất ngứa mắt

0 0.5 1 1.5 2 2.5

Tỉ lệ bệnh nhân không ngứa khi khởi phát - CAC

n = 42 p<0.05

D.B Granet, MD, D Amin, MS, M.J Tort, PhD Evaluation of Olopatadine 0.2% for the Elimination of Ocular Itching in the Conjunctival Allergen

Challenge (CAC) Model Poster Presented at Western Society of Allergy, Asthma and Immunology January, 2010 Lanai, HI

Giảm ngứa mắt sau 16 giờ - CAC

Các biến cố bất lợi ở mắt liên quan với điều trị

Oloopatadine 0.2% Giả dược

Nhìn mờ 1 0.2 1 0.2 Xót/ bỏng rát 3 0.5 4 0.8 Viêm kết mạc - - - - Khô mắt 3 0.5 2 0.4 Cảm giác dị vật - - 1 0.2 Cương tụ 1 0.2 - - Qua1` mẫn - - - - Viêm giác mạc - - - - Phù mí mắt - - 1 0.2

Ngứa mắtPruritus 1 0.2 1 0.2

Dung dịch PATADAY TM [Tờ hướng dẫn sử dụng] Fort Worth, TX: Alcon Laboratories, Inc 2007

Để xem thông tin kê đơn đầy đủ, xin vào trang web www.alcon.com