CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MEN TỤY NGOẠI TIẾT 2023 pgs ts bs nguyen cong long

THIỂU NĂNG TỤY NGOẠI TIẾT THƯỜNG XẢY RA Ở NGƯỜI CÓ PHẪU THUẬT LỚN KHỐI TÁ TỤY, ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, sau cắt dạ dày, người cao tuổi, BỆNH MẠN TÍNH, ... GÂY NGUY CƠ suy dinh dưỡng, biến cố tim mạch, biến cố mạch máu, LOÃNG XƯƠNG, ...

CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN THIẾU MEN TỤY NGOẠI TIẾT

PGS.TS.BS Nguyễn Công Long

Giám đốc Trung tâm Gan mật - Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai

VTM2278610 (v1.0)

Phân loại

Tiên phát: ở tuyến tụy

• Sự phá hủy

• Bẩm sinh

Thứ phát: Enzyme được giải

phóng nhưng không hoạt động

• Thay đổi giải phẫu

• Rối loạn quá trình hoạt hóa

• Bất hoạt quá trình điều hòa

VTM2278610 (v1.0)

Định nghĩa

Thiểu năng tụy ngoại tiết:

suy giảm khả năng bài tiết enzyme tụy và bicarbonate

để duy trì tiêu hóa bình thường

Kém hấp thu dưỡng chất

Triệu chứng suy dinh dưỡng

VTM2278610 (v1.0)

Rối loạn tiêu hóa mức độ 2 đến TNTNT

Thiếu nhu mô:

- Viêm tụy mạn, nang tụy

- Ung thư tụy, cắt tụy bán phần

Giảm bài tiết:

Rối loạn tiết sau ăn

- Phẫu thuật dạ dày/tụy

Nguyên nhân thiểu năng tụy ngoại tiết

(TNTNT)

VTM2278610 (v1.0)

Nguyên nhân thiểu năng tụy ngoại tiết

(TNTNT)

VTM2278610 (v1.0)

Chaudhary et al Dig Dis 2020;38:53–68

Phẫu thuật Giảm kích thích

thần kinh tiết dịch tụy

Giảm kích thích hormone tiết dịch tụy

Rối loạn tiết sau ăn

TNTNT và Đái tháo đường

- TNTNT được chẩn đoán ở 21% bệnhnhân và Đái tháo đường type 3c (T3cDM)

VTM2278610 (v1.0)

Tỉ lệ TNTNT ở BN ĐTĐ

10

Hardt, P D., & Ewald, N (2011) Experimental diabetes research, 2011, 761950

VTM2278610 (v1.0)

mô tụy nội tiết và ngoại tiết

Tăng đường huyết

Kích hoạt tế bào stellate

Thiểu năng tụy ngoại tiết

G Zsori et al Pancreatology 18 (2018) 559e565 VTM2278610 (v1.0)

Hội chứng ruột kích thích và TNTNT

- TNTNT xảy ra ở 6,1% bệnh nhân đáp ứngtiêu chí Rome II cho D-IBS Ở những bệnhnhân này, liệu pháp bổ sung men tụy cóthể giúp cải thiện tình trạng tiêu chảy vàđau bụng

- Giá trị ngưỡng chẩn đoán cho PE-1:100µg/g phân

VTM2278610 (v1.0)

Money ME, Camilleri M Review: Management of

postprandial diarrhea syndrome Am J Med 2012

Tiêu chảy sau ăn

và Quản lý điều trị với

1 Alkaade et al 2017 Am J Manag Care 2017;23(12 Suppl):S203-S209.

2 Newcastle upon Tyne Hospital Foundation Trust 2020

VTM2278610 (v1.0)

Vòng luẩn quẩn của suy dinh dưỡng

VTM2278610 (v1.0)

TNTNT làm tăng nguy cơ gãy xương

Tignor et al Am J Gastroenterology 2010

VTM2278610 (v1.0)

TNTNT gây nhược cơ

Olesen et al Pancreatology 19 (2019) 245e251

- TNTNT là yếu tố nguy cơ độc lập gây nhược cơ (OR 3.8; p = 0.03).

- Nhược cơ gây Tăng số ngày nằm viện (p < 0.001) Giảm tỉ lệ sống sót (HR 6.7; p = 0.005)

VTM2278610 (v1.0)

De la Iglesia et al, J GastroenterolHepatol2019

TNTNT làm gia tăng nguy cơ xảy ra biến cố

tim mạch

VTM2278610 (v1.0)

De la Iglesia et al, J Clin Gastroenterol 2018;52:e63–e72

TNTNT làm gia tăng nguy cơ tử vong

VTM2278610 (v1.0)

Chẩn đoán TNTNT

20

VTM2278610 (v1.0)

• Số lượng tế bào lympho

❖Các protein trong huyết thanh albumin, pre-albumin, RBP,

transferrin

❖Các yếu tố vi lượng Magnesium, Kẽm, Selenium

❖Các vitamin tan trong dầu Vit D, E

Lindkvist và cộng sự, Pancreatology 2012

Đánh giá các chỉ dấu dinh dưỡng

VTM2278610 (v1.0)

Ru N et al J Dig Dis 2019 Nov;20(11):567-571 .

22

Nghi ngờ TNTNT (Triệu chứng đầy bụng, sụt cân, tiêu phân mỡ,…)

Viêm tụy mạn nặng Ung thư đầu tụy Cắt toàn bộ tụy

Có các yếu tố khác gây

TNTNT

Chẩn đoán xác định TNTNT

Xét nghiệm chức năng tụy ngoại tiết

PERT 4~6 tuần

Suy chức năng tụy

Chẩn đoán sơ bộ TNTNT

Điều trị thử với liệu pháp thay thế men tụy (PERT)

VTM2278610 (v1.0)

Test secretin

VTM2278610 (v1.0)

Xét nghiệm elastase trong phân: PE-1

• Xét nghiệm đánh giá dịch tụy đơn giản, gián tiếp, không xâm lấn

• Độ nhạy, độ đặc hiệu cao

• Lưu ý trường hợp tiêu chảy, PE-1 giảm thấp một cách giả tạo

VTM2278610 (v1.0)

Herzig KH et al BMC Geriatric 2011; 11:4.

Khảo sát nồng độ elastase-1 (PE-1) trong phân

ở người cao tuổi khỏe mạnh

Kết luận: Khoảng 22%

người cao tuổi khỏe mạnh bị thiểu năng tụy ngoại tiết và cần xem xét bổ sung

men tụy

159 người ≥ 60 tuổi

khỏe mạnh

(không có bệnh lý về đường tiêu hóa, phẫu thuật, đái tháo đường)

VTM2278610 (v1.0)

Test hơi thở C-13 mixed-triglycerid

VTM2278610 (v1.0)

Thay đổi hướng tiếp cận điều trị

Trước đây

TNTNT được coi là 1 khiếm khuyết cơ quan đơn độc Điều trị chủ yếu bằng cách cải thiện các triệu chứng lâm sàng

Hiện tại

TNTNT gây ra suy dinh dưỡng Điều trị phải có tầm nhìn xa hơn là chỉ kiểm soát triệu chứng đơn thuần

VTM2278610 (v1.0)

Chế độ ăn bình thường,

không uống rượu

Thuốc bổ sung enzym tụy

đường uống

Điều trị TNTNT

Chế phẩm vi hạt Minimicrophere

bao tan trong ruột

Đảm bảo tình trạng dinh dưỡng bình thường Tránh các triệu chứng (tiêu chảy mỡ, tiêu hóa kém) Tránh các nguy cơ tử vong và biến cố tim mạch liên quan suy dinh dưỡng

VTM2278610 (v1.0)

▪ Điều trị thiểu năng tụy ngoại tiết bắt đầu bằng việc tư vấn dinh dưỡng cùngvới điều trị thuốc thay thế men tụy

VTM2278610 (v1.0)

Tối ưu hóa sử dụng liệu pháp thay thế men tụy

(PERT)

Đáp ứng điều trị với liệu pháp bổ sung men tụy ở

bệnh nhân sau phẫu thuật tụy

% bệnh nhân ≤ 3 viên/ ngày ≥ 3 viên/ ngày

Liệu pháp thay thế men tụy (PERT)

• Chế phẩm: các hạt vi cầu có kích thước nhỏ <2mm dưới dạng viên nén, bảo

vệ khỏi acid dạ dày và phân hủy nhanh chóng ở pH 5,5 của tá tràng.

• Hiệu quả của PERT phụ thuộc vào

• Bữa ăn

• Tình trạng rỗng của dạ dày

• Trộn nhũ chấp tá tràng và acid mật

• Giải phóng nhanh enzyme ở tá tràng

• Liều lipase tối thiểu: 40.000 đến 50.000 Ph.U được dung trong các bữa ăn chính và ½ liều đó dùng trong các bữa ăn nhẹ.

• Men tụy nên được uống trong bữa ăn

• Nếu liệu pháp bổ sung không hiệu quả: Tăng liều enzyme gấp đôi hoặc ba, hoặc kết hợp thuốc ức chế bơm proton PPI

VTM2278610 (v1.0)

Liệu pháp thay thế men tụy Hiệu quả điều trị theo cách sử dụng thuốc

63

0 10 20 30 40 50 60 70

Thiểu năng tụy ngoại tiết trong viêm tụy mạn Hiệu quả lâm sàng của liệu pháp thay thế enzym

VTM2278610 (v1.0)

Albumin (A) thấp: <3.5 g/dL

Số lượng bạch cầu thấp: <1500/mm 3

Đánh giá dinh dưỡng tức thì

Nhóm 4 A & LC thấp Nhóm 3 Albumin (A) thấp Nhóm 2 Số lượng bạch cầu (LC) thấp Nhóm 1 Bình thường

Ban đầu Sau 3 tháng Ban đầu Sau 3 tháng

Chế độ ăn bình thường Chế độ ăn bình thường + PERT

Catarci et al, Gastric Cancer 2018

PERT cải thiện chỉ số dinh dưỡng sau phẫu

thuật cắt dạ dày

VTM2278610 (v1.0)

Whitcomb et al, Pancreas 2016;45: 679–686)

PERT cải thiện hấp thu đạm và mỡ ở BN

ĐTĐ

VTM2278610 (v1.0)

PERT cải thiện tử vong sau phẫu thuật tụy do viêm tụy

mạn

37

Winny et al Surgery 2014 Feb; 155(2): 271–9.

VTM2278610 (v1.0)

PERT cải thiện tử vong sau phẫu thuật tụy do ung thư

38

Roberts et al HPB (Oxford) 2017 Oct; 19(10): 859–67.

VTM2278610 (v1.0)

Đánh giá hiệu quả của PERT

• Hiệu quả của PERT có thể được đánh giá bằng

• Giảm các triệu chứng liên quan đến tiêu hóa kém như đi ngoài phân mỡ, giảmcân, đầy hơi

• Và bình thường hóa tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

• Ở những bệnh nhân không đáp ứng, nên sử dụng các xét nghiệm chức năng tuyến tụy như hệ số hấp thụ chất béo hoặc test thở 13c

• Các biện pháp kết hợp

• Tránh uống rượu

• Không hút thuốc

VTM2278610 (v1.0)

Mini-microsphere pancreatin bao tan trong ruột

(ít nhất 50.000 Ph.U lipase/bữa ăn; 25.000 Ph.U./bữa ăn nhẹ)

Tăng liều enzym (100.000 Ph.U lipase/bữa ăn)

Kiểm tra các nguyên nhân khác gây tiêu hóa kém/

kém hấp thu và điều trị

Thành công:

• Không có các triệu chứng

Suy tụy ngoại tiết do bất kỳ nguyên nhân nào (viêm tụy mạn, ung

thư tụy, phẫu thuật đường tiêu hóa và phẫu thuật tụy…)

Bổ sung thêm thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Đồng thuận về chẩn đoán & điều trị TNTNT tại Việt Nam 2020

Điều trị thiểu năng tụy ngoại tiết

VTM2278610 (v1.0)

✓ Thiểu năng tụy ngoại tiết xảy ra ở những nhóm bệnh nhân viêm tụy mạn,sau phẫu thuật cắt tụy & dạ dày, bệnh nhân đái tháo đường và người caotuổi.

✓ Thiểu năng tụy ngoại tiết ít được quan tâm do chưa hiểu biết đúng vềnguyên nhân và bệnh sinh, đặc biệt là sau cắt dạ dày, người đái tháo đường

và người cao tuổi

✓ Hậu quả và biến chứng liên quan đến suy dinh dưỡng: biến cố tim mạch,gãy xương, suy giảm miễn dịch…

✓ Liệu pháp bổ sung enzyme tụy với chế phẩm vi hạt với bao tan ở ruột giúpcải thiện rõ rệt triệu chứng lâm sàng, suy dinh dưỡng và tiên lượng, kết hợpvới chế độ ăn uống phù hợp

✓ Ngoài ra các vitamin và các khoáng chất rất quan trọng

Kết luận

VTM2278610 (v1.0)

XIN CẢM ƠN

VTM2278610 (v1.0)