Bài Giảng Suy Tim- Suy Tim Cấp Phù Phổi Cấp

Khái niệm- Định nghĩa► Suy tim HF là tình trạng bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim , dẫn đến suy giảm cung cấp ôxy tương xứng với nhu cầu chuyển hóa mô ở áp lực đổ đầy bình thườ

SUY SUY TIM CẤP PHÙ PHỔI CẤP

TIM-PGS TS Hồ Thượng Dũng

BV Thống Nhất- TP HCM

Khái niệm- Định nghĩa

► Suy tim (HF) là tình trạng bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim , dẫn đến suy giảm cung cấp

ôxy tương xứng với nhu cầu chuyển hóa mô ở áp lực

đổ đầy bình thường (hoặc chỉ ở AL đổ đầy gia tăng)

► Suy tim cấp (AHF) là từ mô tả đặc tính khởi phát nhanh hoặc thay đổi nhanh trong các dấu hiệu và triệu chứng của HF

Đây là tình trạng đe dọa cần phải điều trị ngay lập tức và

thường phải nhập viện khẩn cấp

Biểu hiện lâm sàng của Suy tim

Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment

•Triệu chứng cơ năng điển hình (khó thở gắng sức

hoặc nghỉ, mệt, yếu sức, phù cổ chân)

và

•Triệu chứng thực thể điển hình ( tim nhanh, thở

nhanh, ran phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp ĐMP, phù ngoại vi, gan lớn)

và

 Chứng cứ khách quan của bất thường thực thể hay

cơ năng của tim vào lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi, bất thường ở ECG, tăng peptide bài niệu- BNP, NT- pro BNP)

Các triệu chứng và dấu hiệu

của Suy tim

Các triệu chứng và dấu hiệu

của Suy tim

1- Các triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay gắng sức), và

năng tim (lúc nghỉ)(tâm thu và/hoặc tâm

 Các TC(1) và (2) cần có trong mọi trường hợp

 TC (3) sử dụng khi chẩn đoán chưa rõ

CHẨN ĐOÁN SUY TIM ESC 2012

McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847

Chẩn đoán suy tim tâm thu: 3 điều kiện

-TC cơ năng -TC thực thể -Giảm Phân suất tống máu

Chẩn đoán suy tim tâm trương: 4 điều kiện

-TC cơ năng -TC thực thể -Phân suất tống máu bảo tồn -Chứng cứ bệnh cấu trúc cơ tim (dầy TTr, nhĩ trái lớn) và/hoặc rối lọan chức năng tâm trương

► Suy tim với phân suất tống máu giảm ( H eart

F ailure with r educed E jection F raction – HFrEF ) =

Suy tim tâm thu (systolic heart failure): EF ≤ 40%

► Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn ( H eart

F ailure with p reserved E jection F raction – HFpEF )

= Suy tim tâm trương (diastolic heart failure): EF

≥ 50%

Định nghĩa và phân loại Suy tim

ACC/AHA 2013

Definition of Heart Failure

≤40% Also referred to as systolic HF R andomized clinical trials

have mainly enrolled patients with HFrEF and it is only in

these patients that efficacious therapies have been demonstrated to date

II Heart Failure with

Preserved Ejection

Fraction (HFpEF)

≥50% Also referred to as diastolic HF Several different criteria have

been used to further define HFpEF The diagnosis of HFpEF

is challenging because it is largely one of excluding other potential noncardiac causes of symptoms suggestive of HF

To date, efficacious therapies have not been identified.

a HFpEF, Borderline 41% to

49%

These patients fall into a borderline or intermediate group Their characteristics, treatment patterns, and outcomes

appear similar to those of patient with HFpEF.

b HFpEF, Improved >40% It has been recognized that a subset of patients with HFpEF

previously had HFrEF These patients with improvement or

recovery in EF may be clinically distinct from those with persistently preserved or reduced EF Further research is needed to better characterize these patients

SUY TIM CẤP PHÙ PHỔI CẤP

Tại sao phù phổi trong suy tim?

Trao đổi dịch mao mạch- khoảng kẽ

Lưu thông dịch mao mạch-khoảng kẽ: Qf (PT Starling)

SLB- RL trao đổi dịch MM- KK

► Lượng dịch thoát ra vượt quá lượng dịch dẫn lưu

(Kf tăng hoặc AL đẩy dịch ra > AL giữ dịch )  Tích lũy dịch ở khoảng kẽ  Ngập lụt PNang  Rối loạn trao đổi khí

►  Suy HH, Nguy ngập HH do:

 Giảm: Độ giãn ở phổi, Dung tích sống, Tăng dung

tích cặn

 RL trao đổi khí: hạn chế vận chuyển O 2 vào mmáu

PPC do tim xảy ra AL mm phổi tăng vượt quá

AL giử dịch trong lòng mạch

(AL keo huyết thanh và AL thủy tĩnh khoảng kẽ)

ĐỢT NẶNG LÊN CẤP CỦA ST MẠN

 Tăng cao AL mmạch phổi mạn được bù trừ bằng tăng sinh phì đại hệ BH (  dẫn lưu )

 Các cơ chế bù trừ thứ phát: giãn thất; phì đại

thất; tăng thể tích tuần hoàn…

 Có yếu tố thúc đẩy gây mất bù ST: thường

 Loạn nhịp: Rung nhĩ, Cuồng nhĩ…

 TMCTCB

 Thuốc: NSAID, chống loạn nhịp, (-) , (-) Canxi

Các yếu tố thúc đẩy suy tim tăng nặng

Các yếu tố khiến tình trạng xấu đi

► Tăng HA không kiểm soát tốt

► Cường giáp hoặc suy giáp

► Nghiện rượu

LIÊN HỆ PPC- ST cấp- Choáng tim

Phân loại lâm sàng suy tim cấp

(ESC 2008)

Mối liên quan giữa lâm sàng và 1 số

nguyên nhân trong suy tim cấp- (ESC 2008)

LIÊN HỆ PPC- ST cấp- Choáng tim

PPC do suy tim có thể có 3 tình huống:

 Hạ HA

 HA bình thường

 HA cao

LIÊN HỆ PPC- ST cấp- Choáng tim

PPC do suy tim có thể có 3 tình huống:

 Hạ HA

 HA bình thường

 HA cao

trong điều trị/phối hợp thuốc vận mạch, thuốc inotrope(+) và thuốc giãn mạch

LÂM SÀNG- CẬN LÂM SÀNG

SUY TIM CẤP PHÙ PHỔI CẤP

CẬN LÂM SÀNG

X Quang: Các dấu hiệu:

 Tim lớn

 Biểu hiện Sung huyết phổi nặng

 Hình ảnh phù mô kẽ- sớm nhất: Nhòa bờ các mmáu ở vùng rốn phổi Tái phân bố TH phổi Dãn gốc ĐM phổi

 Phù vách ngăn các tiểu phân thùy - khi AL TM phổi tiếp tục tăng: Đường Kerley B: những đường ngang khoảng 10

mm ở đáy phổi, rõ nhất ở các góc sườn hoành Đường

Kerley A dài hơn, ở vùng giữa và đỉnh phổi, hướng về rốn phổi Tràn dịch màng phổi: mất góc sườn hoành có thể có

 Phù phế nang- giai đoạn cuối cùng: hình ảnh mờ dạng nốt tụ lại với nhau như bông tuyết, lan tỏa từ rốn phổi ra ngoài như hình cánh bướm

Phù mô kẻ Phù phế nang

 Khảo sát HĐH: giúp đánh giá chức năng tim

 Chức năng tâm thu: Phân suất tống máu, vận động

CẬN LÂM SÀNG

Thông tim- Catheter ĐM phổi

 Chỉ định: khi LS, XQ, SÂ không đủ  hay TD HĐH

trong cas  khó khăn- kháng trị

 PCWP phải tăng cao trong PPC do tim:

 Không có bệnh tim trước: > 18 mmHg

 Có bệnh tim trước: > 25- 28 mmHg

 Một số trở ngại và hạn chế:

 Thông tim có ích trong hướng dẫn  hơn 

(BN nguy kịch, LS không cải thiện với  thường qui)

Thông tim- Chụp mạch vành

 Trong trường hợp NMCT cấp

CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm

 Ion đồ

 BUN- Creatinine máu

 Protein máu: xác chẩn giảm albumin máu

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

LÂM SÀNG BỆNH SỬ ĐIỆN TIM

X QUANG SIÊU ÂM THÔNG TIM

Hai kỹ thuật giúp  nhanh suy tim:

 Peptide bài niệu: BNP; Pro NT-BNP

 Siêu âm tim

Qui trình chẩn đoán suy tim cấp

và suy tim mạn- ESC 2012

Nghi ngờ suy tim

ECG X-quang ngực

ECG X-quang ngực (nếu có thể)

Siêu âm tim BNP/NT-proBNP BNP/NT-proBNP Siêu âm tim

Tiên lượng Suy tim cấp- Phù phổi cấp

Các yếu tố tiên lượng trong suy tim cấp

► Phân suất tống máu thất trái

CẦN PHÂN BIỆT VỚI

Phân loại các giai đoạn suy tim ABCD Phân loại chức năng suy tim mạn NYHA

Classification of Heart Failure

A At high risk for HF but without

structural heart disease or symptoms

of HF.

None

B Structural heart disease but without

signs or symptoms of HF NYHA I No limitation of physical activity

Ordinary physical activity does not cause symptoms of HF.

C Structural heart disease with prior or

current symptoms of HF NYHA I No limitation of physical activity

Ordinary physical activity does not cause symptoms of HF.

NUHA II Slight limitation of physical activity

Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in symptoms

of HF.

NYHA III Marked limitation of physical activity

Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes symptoms of HF.

NYHA IV Unable to carry on any physical

activity without symptoms of HF, or symptoms of HF at rest.

D Refractory HF requiring specialized

interventions.

ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP- PHÙ PHỔI CẤP

ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Thái độ điều trị: phụ thuộc

 Độ cấp tính của khởi phát

 Tốc độ diễn tiến của suy tim

 Mức độ rối lọan HĐH

 Bệnh nguyên

Thái độ Điều trị- Mục tiêu điều trị

BN SUY TIM CẤP , khởi phát nhanh, tiến

triễn nhanh, nguy kịch cấp:

 Ổn định tuần hòan- hô hấp

 Bảo vệ cơ quan sinh tồn

Thái độ Điều trị- Mục tiêu điều trị

BN SUY TIM MẠN, diễn tiến từ từ:

 Giảm triệu chứng, giảm tỷ lệ nhập viện

 Cải thiện khả năng chức năng và chất

LIÊN HỆ PPC- ST cấp- Choáng tim

PPC do suy tim có thể có 3 tình huống:

Qui trình xử trí phù phổi /sung huyết phổi cấp

(ESC 2012)

Adequate response

to treatment?

No

Continue present treatment

Yes

Khuyến cáo điều trị suy tim cấp

ESC 2012

BN sung huyết phổi/ phù phổi không có sốc

Lợi tiểu quai TM Theo dõi TC CN,

lượng nước tiểu, chức năng thận,

ĐIỀU TRỊ

Xem xét HH hổ trợ (BiPAP hay PEEP):

 PaO2 < 60mmHg dù FiO2 tăng tối đa  Tăng thán (Hypercapnia) tiến triển  Bhiện thiếu O2 não 

Toan máu

Tá c dụng BiPAP:

Giảm tiền tải

Giảm hậu tải (ĐL Laplace)

Cải thiện trao đổi khí:

( EPAP: mở PN xẹp, giãn PQ nhỏ)

ĐIỀU TRỊ Lợi tiểu- Furosemide tĩnh mạch

 Dãn mạch xảy ra sớm trong vài phút sau tiêm

 Lợi tiểu: xảy ra sau khi có tác dụng dãn mạch

 Giảm hậu tải nhẹ

 Chưa đáp ứng: truyền TM liên tục 10 – 40 mg/giờ tùy theo chức năng thận

 Không đáp ứng với furosemide đơn độc: furosemide 100 mg TM + chlorothiazide

500 mg TM

PHƯƠNG TIỆN ĐIỀU TRỊ

Garrot luân phiên 3 chi

 Giữ ở mức <10 mmHg HA ttrg có thể giữ 700 ml máu ở ngoại vi

 Mỗi lần 3 chi, mỗi 15 phút luân phiên chi tự do

 Dùng ống cao su mềm hoặc tốt hơn là băng đo HA

Lọc máu và Siêu lọc khẩn: có thể ích lợi, đặc biệt trường hợp

BN suy thận và kháng với lợi tiểu

Thông tim phải: có ích khi đáp ứng ĐTrị xảy ra chậm, kém, đo thông số HĐH trung tâm và cung lượng tim giúp gián biệt PPC

do tim hay không do tim Giúp hướng dẫn ĐTrị sau đó

►

So sánh đặc tính các phương pháp

Điều trị thay thế thận

PHƯƠNG TIỆN ĐIỀU TRỊ

Morphine: vai trò có giảm do thuốc inotrop (+) và thuốc giãn mạch tốt

 Phải TD sát HHấp và luôn có dụng cụ hổ trợ HH sẵn

PHƯƠNG TIỆN ĐIỀU TRỊ

Dẫn xuất Nitrat- Nitroglycerine: giãn TM

Tốt trong bệnh cảnh mạch vành: TMCT- NMCT cấp Tăng tác dụng của Furosemide

thuốc dán không dùng do co mạch Sau đó truyền TM

* Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

* Nhồi máu cơ tim thất phải

Có thể dùng Nitroprusside khi SVR cao

Nitroprusside: thuốc giãn ĐM nhanh mạnh

Khuyến cáo về thưốc giãn mạch xử trí suy tim cấp

ESC 2012

Khuyến cáo điều trị suy tim cấp

BN huyết áp thấp, tưới máu thấp hoặc sốc

Thuốc tăng co cơ tim (TD:

dobutamine) TM nếu HATTh < 85 mmHg

và/hoặc giảm tưới máu Theo dõi ECG

liên tục nguy cơ loạn nhịp do co cơ tim

Trợ giúp tuần hoàn cơ học ngắn hạn

các bệnh nhân còn giảm tưới máu nặng

và nguyên nhân có khả năng hồi phục

(TD: viêm cơ tim)

PHƯƠNG TIỆN ĐIỀU TRỊ

Thuốc inotrop (+) đường TM:

Dobutamine hay PD-ase ( - ): ích lợi trong các cas nặng, hay

có kèm tụt HA hoặc choáng

Recombinant BNP (Nesiritide):

Tác dụng: Giảm AL đổ đầy do giãn mạch (cả ĐM và TM),

gián tiếp tăng CO tim

Kết hợp với Furosemide gây lợi niệu và bài Na +

Bolus TM sau đó truyền TM

Tác dụng phụ chính: Tụt HA

Không dùng khi HA thấp (HA TThu< 90mmHg)

hoặc có biểu hiện chóang tim

Hướng dẫn sử dụng thuốc vận mạch

THUỐC VẬN MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Sự thay đổi vị trí

Norepinephrine- Dopamin

ĐIỀU TRỊ

HỔ TRỢ THẤT TRÁI

Sự thay đổi vị trí IABP

Các dụng cụ hổ trợ cơ học trong suy tim- choáng tim

Hỗ trợ tuần hoàn bằng biện pháp cơ học

Bóng nội động mạch chủ (IABP)

► Bóng được đặt vào động mạch chủ xuống, ngay dưới động

mạch dưới đòn trái, hoạt động đồng bộ theo chu kỳ tim

(đồng bộ với ECG)

► Bóng được bơm lên vào thì tâm trương, ngay sau khi van động mạch chủ đóng, làm tăng huyết áp tâm trương lên cao hơn cả huyết áp tâm thu qua đó cải thiện tưới máu ở mạch

vành và các mô khác.

► Bóng được xã xuống vào cuối thì tâm trương , ngay trước khi tâm thất co bóp, làm giảm hậu tải một cách đột ngột, qua

đó cải thiện việc tống máu từ thất trái ra

► IABP không cải thiện được tỉ lệ tử vong nên chỉ là biện

pháp hổ trợ tạm thời trong khi chờ các liệu pháp khác phát huy tác dụng và chờ điều trị nguyên nhân gây phù phổi cấp

Is the IABP Indicated in All Patients with

Cardiogenic Shock?

Is the IABP Indicated in All Patients with

Cardiogenic Shock?

I

IABP in STEMI complicated by cardiogenic shock

IABP in STEMI complicated by cardiogenic shock

TANDEMHEART™ - A PERCUTANEOUS LVAD TANDEMHEART™ - A PERCUTANEOUS LVAD

Removes oxygenated blood from LA via trans-septal cannula via femoral vein; Returns via femoral artery

• Reduced preload

• Reduced ventricular workload

• Reduced myocardial oxygen demand

Delivery 4.0 L/min

at 7500 rpm

Dixon, S R et al J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:91-96

Impella Cardiac Assist

Removes oxygenated blood from LV;

Returns via Aorta

Khuyến cáo điều trị suy tim cấp

Khuyến cáo Loại MCC

BN hội chứng ĐMV cấp

Can thiệp ngay hoặc BCĐMV nếu là

NMCTC/STC hoặc blốc náhnh trái mới

Khuyến cáo Loại MCC

BN hội chứng ĐMV cấp

Bệnh nhân rung nhĩ kèm tần số thất nhanh

Chuyển nhịp bằng sốc điện hay amiodarone:

Khuyến cáo điều trị suy tim cấp

ĐIỀU TRỊ CÁC YT THÚC ĐẨY

Nhận diện và điều trị các YT thúc đẩy:

 PPC thành công thường chỉ khi sau khi xác chẩn và  thành công các YTTĐ

Suy tim EF bảo tồn và Suy tim cấp- Phù phổi cấp

► A: ACE inhibitor or ARB

► B: Beta blocker

► D: Dietary education (low-sodium diet, fluid

restriction), Device therapy (if appropriate)

► F: Follow-up appointment established

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008

ABCs checklist for hospital discharge

KẾT LUẬN- GDLs VHA 2015

KẾT LUẬN

diện và giải quyết sớm sẽ cải thiện HĐH của bệnh nhân:

Rối loạn nhịp nhanh ( sốc điện chuyển nhịp); RL nhịp

chậm quá mức (tạo nhịp tim tạm thời)

của bệnh nhân, có thể phối hợp nhiều thuốc với nhau.

THANK YOU!

MỘT SỐ CẬP NHẬT 2016

SUY TIM SUY TIM CẤP- PHÙ PHỔI CẤP