CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM dò CHỨC NĂNG NGHE ở TRẺ EM

• Cấu trúc não bộ: kích thích thính giác, khả năng nghe, phát triển vùng thính giác trên não.. • Nếu không có kích thích thính giác các synap không được hình thành và sơ đồ sự phát triể

CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG NGHE Ở TRẺ EM

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS LƯƠNG THỊ MINH HƯƠNG

NGUYỄN XUÂN NAM

• Nghe kém càng nặng, sớm ảnh hưởng sâu sắc đến ngôn

ngữ, trí tuệ, tinh thần, đến tính cách, tình cảm của trẻ

rõ so với xử trí muộn

nhiều khó khăn, nay dễ dàng trong việc chẩn đoán sớm, ngay trong tháng đầu tiên sau đẻ

• Cấu trúc não bộ: kích thích thính giác, khả năng nghe,

phát triển vùng thính giác trên não Sự phát triển của não

bộ cần kích thích thính giác, đặc biệt năm đầu đời Là điều kiện đầu tiên để phát triển ngôn ngữ nói

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Não bộ phát triển nhiều nhất những năm đầu đời Lúc 3

tuổi tỷ kết nối bằng 2/3 não người trưởng thành

• Nếu không có kích thích thính giác các synap không

được hình thành và sơ đồ sự phát triển kỹ năng thính giác cũng không phát triển được, vùng thính giác của não bộ không được dùng sẽ bị quy hoạch lại cho mục đích khác

• Khái niệm về “tuổi nghe”: Là khoảng thời gian mà trẻ

có khả năng tiếp cận được với âm thanh

 Mức độ nghe kém (theo ANSI 1996)

Hình 1 Âm thanh thực của đời sống và mức tương ứng dB

• Các thể loại nghe kém

+ Dẫn truyền

+ Tiếp nhận

+ Hỗn hợp

II PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG NGHE

 Các test đo sức nghe chủ quan:

 PP đo sức nghe thông qua đánh giá hành vi

• Quan trọng nhất: phản ứng của trẻ khi bú là phản ứng duy

nhất tại ngưỡng đáp ứng.

 Đo sức nghe qua trò chơi (Play audiometry):

• Huấn luyện trẻ đặt đồ vật, qua đó xác định được

ngưỡng nghe của trẻ

• Độ tuổi: 3 - 5 tuổi

• Có thể bắt đầu trường tự do mục tiêu là đo sức nghe

từng tai (headphone, insert phone)

• Lưu ý trẻ hiểu trước khi làm

• Âm: ở trường tự do, đeo máy trợ thính hay đeo ốc tai

điện tử

 Gây ù:

• Âm thanh dẫn truyền chéo từ bên tai kích thích sang bên đối

diện (âm này đã suy giảm đi).

• IA=Cường độ (dB) bên tai phát kích thích- cường độ (dB)

bên đối diện.

• Headphone là khoảng 40dB, insert phone là 60-70dB, và với

đường xương là 0-5 dB.

Hình 4 Âm thanh có thể

dẫn truyền sang bên tai

đối diện

• Khi nào cần làm ù: 3 nguyên tắc

+ Nguyên tắc 1: Khi ngưỡng nghe đường khí của tai đo lớn hơn

tai không đo 40dB

+ Nguyên tắc 2: Khi ngưỡng nghe đường khí của tai đo lớn hơn

đường xương của tai không đo 40dB

+ Nguyên tắc 3: Khi ngưỡng nghe đường khí và đường xương

của tai đo có khoảng cách lớn hơn 15dB.

• Đặt mức gây ù là bao nhiêu:

+ Mức khởi đầu gây ù: ngưỡng nghe đường khí của tai không

 Đo thính lực lời:

• Nguyên tắc: Dùng lời nói để khảo sát, đánh giá chức

năng nghe

• Đánh giá được đầy đủ, hoàn chỉnh

• Bổ sung cho đo thính lực đơn âm, nhưng không thay

thế được thính lực đơn âm

• Dễ bị ảnh hưởng nếu không chuẩn hóa (từ phải phù

hợp: giọng nói

 Có 4 mức độ:

• Phát hiện lời (Detection)

• Phân biệt lời (Discrimination)

• Nhận biết lời (Identification)

• Hiểu lời (Comprehension)

 Ngưỡng phát hiện lời: Speech Detection Threshold

(SDT)

• Là mức độ nhỏ nhất mà trẻ phát hiện sự xuất hiện của lời

nói.

• 6 âm ling (ling sounds): a, i, u, sh, s, m (là 6 âm bao phủ

phổ lời nói) (đối với tiếng Anh):

 Ngưỡng tiếp nhận lời

• Mức độ nhỏ nhất mà trẻ xác định được lời nói (chỉ

được chính xác đồ chơi, đồ dùng, bộ phận cơ thể, màu sắc, tranh…) với kết quả đúng 50%

• Còn gọi là ngưỡng nghe lời, ngưỡng nghe hiểu

• Là chỉ số quan trọng nhất trong thính lực lời

 Lựa chọn test:

• Ngôn ngữ cần không quá dễ cũng không quá khó

• Câu dễ bị đoán (vì có thể sử dụng ngữ cảnh để hiểu)

• Từ đơn và âm vị hay được dùng

• Hai loại test: Test đóng (Closed test: ví dụ 4 từ chọn

1); Test mở

 Thang điểm nhận biết từ (Word Recognition

 Ứng dụng của thính lực lời:

• Cho ta biết nghe kém ảnh hưởng như thế nào đến khả

năng nhận thức lời nói

• Giúp đánh giá chức năng thính giác của trẻ

• Giúp chọn lựa kỹ thuật dùng trợ thính cho trẻ: máy

trợ thính hay điện cực ốc tai, giúp theo dõi đánh giá kết quả của can thiệp

 PP đánh giá sức nghe khách quan

 Nhĩ lượng:

 Nguyên lý:

• Âm truyền đến tai, một phần năng lượng vào tai trong, một

phần bị phản hồi trở lại do hệ thống màng nhĩ –xương con đối kháng : trở kháng âm.

=

πf

s πf

m.

r Z

•s: độ cứng của màng nhĩ, dây chằng cơ treo xương con (s tăng lên trong viêm tai

xơ dính, xốp xơ tai).

 Máy đo trở kháng: Cấu trúc: 3 ống

• Ống thứ nhất: phát âm ở tần số cố định

• Ống thứ hai: đo âm phản hồi

• Ống thứ ba: bơm làm tăng hay giảm áp lực khí

Hình 5: Nguyên lý đo nhĩ lượng

Hình 6: Đo nhĩ lượng trẻ em

 Ý nghĩa: Đo nhĩ lượng là một PP đánh giá sự di động

của màng nhĩ, xương con, qua đó giúp cung cấp thông tin về tình trạng tai giữa Nhĩ lượng đồ có thể giúp ta đánh giá:

• Mức độ bít tắc của vòi nhĩ

• Dịch trong hòm tai

• Mức độ liên kết của hệ thống màng nhĩ- xương con

• Thể tích ống tai ngoài

 Chuẩn bị cho đo đạc:

• Soi tai bằng Otoscope

• Trẻ em thường quấy khóc dùng an thần nhẹ (siro

phenergan)

• Trẻ em lựa chọn tần số phù hợp lứa tuổi:

+ Trẻ > 12 tháng: 276Hz+ Trẻ < 12 tháng: 1000Hz

 Các loại kết quả:

• Thứ nhất: Độ thuận nạp âm học đo năng lượng âm truyền

vào tai giữa chứ không phải truyền qua tai giữa đến ốc tai

Vì vậy nhĩ lượng không dùng để đánh giá khả năng nghe.

• Thứ hai: Khi đầu ống đặt vào ống tai, các đo đạc này như

là được làm trong một hộp đen (xin xem hình nguyên lý đo nhĩ lượng) Vì vậy khi có sự thay đổi kết quả (khác với bình thường): không chỉ ra chính xác cấu trúc nào của tai giữa gây ra sự thay đổi đó (cấu trúc nào làm thay đổi độ cứng- stiffness- cũng như là trọng lượng- mass) Nói cách khác: không có sự tương quan 1:1 giữa các thay đổi bệnh

lý tai giữa và hình thái nhĩ lượng đồ.

 Theo phân loại của Nguyễn Tấn Phong có 2 loại nhĩ

• Nhĩ đồ phản ánh hoạt động của màng nhĩ- xương con:

những nhĩ đồ thuộc nhóm này chỉ biến thiên theo trục đứng hoặc lên cao bất thường (lỏng khớp bàn đạp-tiền đình) hoặc hạ thấp (cứng khớp bàn đạp- tiền đình), vì vậy nhóm này được gọi là tung đồ nhĩ lượng

 Theo phân loại của Jerger có nhĩ lượng type A, B, C

Hình 7 Các hình thái nhĩ lượng

 Type A:

• Đỉnh nhĩ lượng trong khoảng -100 - + 100 daPa

• Độ thông thuận (chiều cao của nhĩ lượng) đạt 0,3 -

1,6cc

• Chức năng tai giữa bình thường

 Type As:

• Đỉnh nhĩ lượng trong khoảng -100 - + 100 daPa

• Độ thông thuận (chiều cao của nhĩ lượng) dưới

0,3cc

• Giảm sự di động của màng nhĩ hay xương con (cứng

hoặc cố định chuỗi xương con)

 Type Ad:

• Đỉnh nhĩ lượng trong khoảng -100 - + 100 daPa.

• Độ thông thuận (chiều cao của nhĩ lượng) đạt trên 1,6 cc.

• Lỏng hoặc gián đoạn chuỗi xương con.

 Type B: Nhĩ lượng phẳng hoặc có đỉnh hình đồi.

 Type C: Khi có áp lực âm trong hòm nhĩ, gặp khi tắc vòi

nhĩ.

 Nhĩ lượng trẻ em<6 tháng:

• Ống tai ngoài của trẻ sơ sinh, trẻ < 6 tháng rất nhỏ,

và mềm, dùng tần số 226 Hz có thể có sai số, sự di chuyển có thể không phải do màng nhĩ mà là của phần mềm ống tai ngoài Để khắc phục điều này: sử dụng tần số cao 1000Hz

 PP đo âm ốc tai (OAE: Otoacoustic emission)

Hình 8 Cấu trúc cơ quan Corti

 Ý nghĩa:

• Nghiệm pháp đo OAE được sử dụng để đánh giá

tình trạng của ốc tai, tình trạng chức năng của tế bào lông thông qua đo đáp ứng của các tế bào lông với kích thích âm thanh OAE sẽ góp phần đánh giá tổn thương nghe kém là do tại ốc tai hay là sau

ốc tai

Tế bào lông trong và lông ngoài bt Tế bào lông ngoài bị tổn thương

Hình 9 Hình ảnh tổn thương tế bào lông ngoài trên kính hiển vi điện tử

 Kết quả:

 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả OAE:

 Ứng dụng của OAE trong lâm sàng:

• Góp phần đánh giá sức nghe

• Sàng lọc kiểm tra sức nghe ở trẻ sơ sinh, trẻ em

• Giúp phần xác định nguyên nhân nghe kém, vị trí tổn

thương (ốc tai, sau ốc tai)

• Theo dõi (nhanh, sơ bộ) các trường hợp nghi ngộ độc

tai do dùng thuốc

 Điện ốc tai (ElectroCochlearGraphy)

• Nguyên lý: Khi có một âm kích thích vào tai trong thì tạo

nên các điện thế nội loa đạo

• Biện pháp xâm nhập không nhiều trung tâm sử dụng

 PP đo điện thế kích thích thân não:

 Nguyên lý:

• Đo điện kích thích thân não: PP đo điện sinh lý, ghi lại đáp

ứng điện của dây TK thính giác và thân não (thông qua các điện cực ở đầu) khi tai tiếp nhận kích thích âm thanh.

• Có thể dùng để ước lượng sức nghe.

• Mỗi sóng thể hiện một khu vực cụ thể của đường dẫn truyền

TK thính giác.

Hình 13 Nguồn gốc các sóng ABR

 Ứng dụng:

• Trong đánh giá sức nghe ở trẻ em:

+ Trong sàng

+ Trong chẩn đoán mức độ nghe kém

• Góp phần xác định vị trí tổn thương tại ốc tai hay sau ốc tai + Chẩn đoán tổn thương bệnh lý thần kinh thính giác/ rối

loạn đồng bộ âm thanh (Auditory Neuropathy/ Auditory Dissynchrony):

+ Với các trường hợp OAE pass; ABR không có sóng V,

nhưng lại xuất hiện sóng vi âm ốc tai, khi đảo chiều kích thích.

+ Tổn thương là khối u dây thần kinh VIII, kích thước khối u

nhỏ, MRI sẽ có ưu thế rõ.

 Các loại âm kích thích sử dụng để đo ABR:

 Ứng dụng trong đánh giá sức nghe:

• Quan tâm đến sóng V (là sóng thường được xác định gần

với ngưỡng nghe).

• Ưu điểm:

+ Không bị ảnh hưởng với giấc ngủ hay sự hợp tác

+ Là một test khách quan thực sự vì không bị ảnh hưởng bởi người quan sát, đánh giá, hay phản ứng của trẻ.

• Sóng vi âm ốc tai

 PP đo điện thính giác ổn định (ASSR)

 Nguyên lý:

• PP đo điện sinh lý như ABR âm thanh: âm đơn ở từng tần

số nhất định và sử dụng thuật toán sử lý để đưa ra kết quả, không phụ thuộc vào người đọc.

 Kết quả:

• Qua đó ta xác định được biểu đồ sức nghe của trẻ.

• ASSR có mối tương quan chặt với ngưỡng nghe đơn âm

(> 90%), mối tương quan này cao nhất đối với trường hợp nghe kém mức độ vừa đến sâu (> 95%).

 Lựa chọn test đánh giá cho trẻ:

• Test cần dựa trên tuổi phát triển của trẻ

• Test chủ quan và khách quan dùng cùng nhau để đưa ra

nhận định toàn diện về sức nghe của trẻ.

 Sàng lọc nghe kém ở trẻ em:

Biểu 1: Tỉ lệ phổ biến khi so sánh với các bệnh di truyền khác.

Biểu 2 : Số lượng bệnh viện (Mỹ) tiến hành sàng lọc

sơ sinh theo năm

Hình 17: Khuyến cáo của Hiệp

hội Thính học Nhi khoa

 Khuyến cáo công thức 1-3-6:

• Trẻ sơ sinh cần phải được khám sàng lọc nghe trước

khi xuất viện (không muộn quá 1 tháng tuổi)

• Chẩn đoán trọn vẹn về Thính học nên hoàn thiện trước

3 tháng tuổi

• Phục hồi & Hình thành chức năng cho trẻ bị nghe kém

cần được bắt đầu trước 6 tháng tuổi

• Không sàng lọc được cho tất cả cũng nên sàng lọc cho

trẻ nguy cơ cao

 Các yếu tố nguy cơ cao

 Trẻ sơ sinh (từ lúc mới sinh đến 28 ngày tuổi) nguy

cơ cao nghe kém

Trẻ sơ sinh (từ lúc mới sinh đến 28 ngày tuổi) nguy cơ cao nghe kém:

+ Tiền sử gia đình có người nghe kém bẩm sinh

+ Mẹ bị nhiễm khuẩn trong thời kỳ mang thai

+ Có bất thường cấu trúc sọ mặt.

+ Cân nặng lúc sinh <1500 gram

+ Bilirubin máu cao >20mg/100ml huyết thanh

+ Ngộ độc thuốc, dùng nhiều đợt thuốc, phải dùng thuốc lợi tiểu

+ Viêm màng não

+ Chỉ số Apgar lúc đẻ: Chỉ đạt 0-4 điểm lúc 1 phút, hoặc chỉ đạt 0-6 lúc 5 phút + Phải thông khí nhân tạo> 5 ngày

 Trẻ 29 ngày đến 2 tuổi nguy cơ cao cần thiết phải

sàng lọc lại nghe kém

Trẻ 29 ngày đến 2 tuổi nguy cơ cao cần thiết phải sàng lọc lại nghe kém:

+ Bố mẹ nghi ngờ chậm phát triển ngôn ngữ, nghi ngờ nghe kém

+ Viêm màng não

+ Chấn thương vùng đầu.

+ Nổi ban nhiều trên người.

+ Ngộ độc thuốc, sử dụng nhiều thuốc lợi tiểu

+ Viêm tai giữa, viêm tai thanh dịch dai dẳng, tái phát nhiều lần.

 Hai loại máy dùng trong sàng lọc sơ sinh:

 Sử dụng máy đo âm ốc tai:

• Ưu điểm:

+ Không phải gắn điện cực

+ Đo nhanh hơn

+ Rẻ tiền hơn

• Nhược điểm:

+ Sẽ không có đáp ứng khi có dịch ở tai giữa

+ Có thể bỏ sót tổn thương sau ốc tai

 Sử dụng máy đo điện thính giác thân não tự động

(Automatic ABR):

• Ít bị ảnh hưởng bở tình trạng tai giữa

• Không bị bỏ sót tổn thương sau ốc tai

• Theo Hyde, Riko, and Malizia (1990) độ nhạy của ABR

sàng lọc lên đến 98-100% và độ đặc hiệu lên đến 91-96%.

• Thích hợp cho cả trẻ khỏe mạnh hoặc nhóm phải nằm

trong các đơn vị hồi sức sơ sinh ( NICU)

• Nếu sàng lọc bệnh nhân với máy đo ABR tự động thì

sau đó: Sàng lọc bệnh nhân lần thứ 2 phải là ABR.

Sàng lọc sử dụng ABR (bn

đang nằm viện nội trú)

Sàng lọc lại lần đầu với ABR (ngay

khi bn vẫn còn trong nội trú)

(bn ngoại trú)

Sử dụng các phương pháp đo khác bổ sung để chẩn đoán chi tiết.

Sơ đồ 1 Quy trình sàng lọc

với ABR tự động

• Chỉ làm OAE:

+ Nguyên tắc này được áp dụng cho nhóm trẻ khỏe mạnh.

+ Sàng lọc bệnh nhân nội trú hiện tại bằng OAE

+ Sau đó sàng lọc lần thứ 2 BN (vẫn còn nằm nội trú) cũng

với OAE

+ Sàng lọc BN ngoại trú bằng máy đo OAE hoặc ABR

• Hai máy kết hợp (ABR và OAE):

+ Sàng lọc của BN nội trú hiện tại là OAE.

+ Sàng lọc BN nội trú lần thứ 2 chuyển sang sử dụng ABR + Sàng lọc lại BN ngoại trú cũng phải dùng ABR.

KẾT LUẬN

Thăm dò chức năng nghe ở trẻ nhỏ trước đây là vấn

đề khó do trẻ nhỏ không hợp tác Nhưng nay với sự phát triển của phương tiện máy móc, điều này có thể thực hiện dễ dàng hơn Cần lựa chọn phương pháp phù hợp Vấn đề thăm dò, sàng lọc sớm đang được quan tâm

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !