Nghiên cứu hiệu quả hướng dẫn điều trị của phương pháp thăm dò huyết động liên tục PICCO trong sốc nhiễm khuẩn

EGDT Liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêuICU Đơn vị điều trị tích cực PAC Catheter động mạch phổi hay Swans Ganz PICCO Cung lượng tim liên tục dựa trên xung mạch Sepsis Hội chứng đáp

NGUYỄN HỮU QUÂN

Nghiên cứu hiệu quả hớng dẫn điều trị của

ph-ơng pháp thăm dò huyết động liên tục PICCO

trong sốc nhiễm khuẩn

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

NGUYỄN HỮU QUÂN

Nghiên cứu hiệu quả hớng dẫn điều trị của

ph-ơng pháp thăm dò huyết động liên tục PICCO

trong sốc nhiễm khuẩn

Chuyờn ngành: Hồi sức cấp cứu

này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cám ơn tới:

- Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu và các Bộmôn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trongquá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án

- Ban Giám đốc, Đảng ủy Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cấp cứu, KhoaHồi sức tích cực, Khoa Truyền nhiễm, Khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học Bệnhviện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu

và hoàn thành luận án

- Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.Nguyễn Đạt Anh Trưởng Bộ môn Hồi

sức Cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Cấp cứu Bệnh việnBạch Mai đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trongsuốt quá trình học tập và thực hiện luận án

- Xin trân trọng cám ơn PGS.TS Phạm Mạnh Hùng-Trưởng khoa

Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trìnhthực hiện luận án

- Xin trân trọng cảm ơn các Thày, Cô trong Hội đồng chấm luận án,

những người có thể không hề biết tôi, song đã đánh giá công trình nghiên cứucủa tôi một cách công minh Các ý kiến góp ý của các Thày, Cô sẽ là bài họccho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học và giảng dạy sau này

Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn:

luận án này.

- Các Bác sĩ và điều dưỡng khoa Lây, Khoa Điều trị tích cực, Bệnh việnBạch Mai, Khoa Hồi sức Viện lây đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốtquá trình thực hiện luận án này

Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:

- Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu đã cho tôi có điều kiện họctập và hoàn thành luận án

- Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình đã động viênkhích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2014

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Nguyễn Đạt Anh và PGS.TS Phạm Mạnh Hùng.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2014

Tác giả luận án

Nguyễn Hữu Quân

DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮT

EGDT Liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu

ICU Đơn vị điều trị tích cực

PAC Catheter động mạch phổi hay Swans Ganz

PICCO Cung lượng tim liên tục dựa trên xung mạch

Sepsis Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do căn nguyên vi khuẩn Sepsis nặng Sepsis có suy chức năng tạng

SIRS Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

SVV Dao động thể tích nhát bóp

TEE Siêu âm Doppler xuyên thực quản

TPTD Hoà loãng nhiệt xuyên phổi hay PICCO

TTE Siêu âm Doppler xuyên thành ngực

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 SINH LÝ BỆNH VÀ DIỄN TIẾN CỦA SỐC NHIỄM KHUẨN 4

1.1.1 Diễn tiến của quá trình nhiễm khuẩn 4

1.1.2 Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn 6

1.1.3 Đặc điểm rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn 9

1.1.6 Liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu 20

1.2 PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG PICCO 27

1.2.1 Lịch sử và nguyên lý hoạt động 27

1.2.2 Các thông số huyết động của PICCO và ý nghĩa thực tiễn lâmsàng 31

1.3 CẬP NHẬT LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ SỚM THEO MỤC TIÊU VÀ XU HƯỚNG PHÁT TRIỂN 40

1.3.1 Cập nhật các nghiên cứu EGDT hiện nay 42

1.3.2 Các vấn đề EGDT và xu hướng phát triển 45

1.3.3 PICCO và sự áp dụng các kỹ thuật thăm dò huyết động hỗ trợ EGDT 46

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 49

2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 49

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 49

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 49

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 50

2.3.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 50

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 50

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 51

2.4.2 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu 51

2.4.3 Tiến hành nghiên cứu 51

2.5 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 56

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 ĐẶC ĐIẺM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN Ở NHÓM NGHIÊN CỨU58 3.1.1 Tuổi và giới 58

3.1.2 Đặc điểm mức độ nặng của bệnh khi vào viện 59

3.1.5 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện 62

3.2 ĐẶC ĐIỂM CÁC RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG 65

3.2.1 Đặc điểm tiền gánh trong sốc nhiễm khuẩn 65

3.2.2 Diễn biến tiền gánh PICCO GEDVi 66

3.2.3 Diễn biến EVLWi 66

3.2.4 Sự thay đổi sức cản mạch hệ thống trong sốc nhiễm khuẩn 67

3.2.5 Sự thay đổi chức năng tim trong sốc nhiễm khuẩn 67

3.2.6 Mối liên quan giữa chức năng tim CFI và suy chức năng thất trái trên siêu âm tim Doppler 68

3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DƯỚI HƯỚNG DẪN PICCO 69

3.3.1 Sự thay đổi về mạch, CVP và huyết áp trung bình 69

3.3.2 Thay đổi lactate và ScvO2 70

3.3.3 Thay đổi APACH II và SAPS và SOFA 73

3.3.4 Thay đổi pH và HCO3 74

3.3.5 Thay đổi về Hematocrit và tiểu cầu 75

3.3.6 Thay đổi về yếu tố đông máu PT và aPTT 76

3.4 SO SÁNH CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ 77

3.4.1 Số lượng dịch truyền đã sử dụng 77

3.4.2 Truyền máu 77

3.4.3 Sử dụng thuốc co mạch và tăng co bóp cơ tim 78

3.4.4 Thông khí nhân tạo 78

3.5 THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VÀ TỈ LỆ TỬ VONG 79

Chương 4: BÀN LUẬN 81

4.1 ĐẶC ĐIẺM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN Ở NHÓM NGHIÊN CỨU 81

4.1.1 Tuổi và giới 81

4.1.4 Đường vào ổ nhiễm khuẩn 84

4.1.5 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện 85

4.2 ĐẶC ĐIỂM CÁC RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG 91

4.2.1 Đặc điểm tiền gánh trong sốc nhiễm khuẩn 92

4.2.2 Diễn biến tiền gánh PICCO GEDVi 93

4.2.3 Diễn biến EVLWi 94

4.2.4 Sự thay đổi sức cản mạch hệ thống trong sốc nhiễm khuẩn 95

4.2.5 Sự thay đổi chức năng tim trong sốc nhiễm khuẩn 96

4.2.6 Mối liên quan giữa chức năng tim CFI và suy chức năng thất trái trên siêu âm tim Doppler 97

4.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 99

4.3.1 Sự thay đổi về mạch, CVP và huyết áp trung bình 99

4.3.2 Thay đổi lactate và ScvO2 100

4.3.3 Thay đổi APACH II và SAPS và SOFA 103

4.3.4 Thay đổi pH và HCO3 104

4.3.5 Thay đổi về Hematocrit và tiểu cầu 104

4.3.6 Thay đổi về yếu tố đông máu PT và aPTT 105

4.4 SO SÁNH CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ 106

4.4.1 Số lượng dịch truyền đã sử dụng 106

4.4.2 Truyền máu 107

4.4.3 Sử dụng thuốc co mạch và tăng co bóp cơ tim 107

4.4.4 Thông khí nhân tạo 108

4.5 THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VÀ TỈ LỆ TỬ VONG 108

KẾT LUẬN 111

KIẾN NGHỊ 114

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại các giai đoạn của quá trình nhiễm khuẩn 8

Bảng 1.2 Gói điều trị sepsis 27

Bảng 1.3 Các thông số mà PICCO đo được: 30

Bảng 1.4 So sánh giá trị giữa PICCO và PAC 32

Bảng 1.5 Các giá trị bình thường sử dụng trong PICCO 38

Bảng 1.6 Kết quả của cá nghiên cứu sau EGDT 2001 44

Bảng 1.7 Phác đồ EGDT cải tiến 45

Bảng 1.8 Phác đồ xử trí huyết động dựa theo PICCO 48

Bảng 3.1 So sánh tuổi và giới trong hai nhóm nghiên cứu 58

Bảng 3.2 So sánh bảng điểm độ nặng và thời gian bị bệnh lúc nhập viện 59

Bảng 3.3 Các nhóm bệnh mạn tính kèm theo 60

Bảng 3.4 Các dấu hiệu sống trong nghiên cứu 62

Bảng 3.5 So sánh chỉ số oxy hóa máu lúc nhập viện 63

Bảng 3.6 So sánh các chỉ số chức năng cơ quan lúc nhập viện 64

Bảng 3.7 So sánh các chỉ số đông máu lúc nhập viện 65

Bảng 3.8 Đặc điểm CVP lúc nhập viện 65

Bảng 3.9 Diễn biến các chỉ số tiền gánh PICCO trong nghiên cứu 66

Bảng 3.10 Diễn biến các chỉ số chức năng tim PICCO 67

Bảng 3.11 Mối liên qua suy chức năng tim PICCO và siêu âm Doppler 68

Bảng 3.12 Thay đổi các chỉ số lâm sàng trong quá trình nghiên cứu 69

Bảng 3.13 Thay đổi lactate và ScvO2 trong nghiên cứu 70

Bảng 3.14 Thay đổi bảng điểm độ nặng qua nghiên cứu 73

Bảng 3.15 Thay đổi toan kiềm trong nghiên cứu 74

Bảng 3.18 So sánh dịch truyền ở hai nhóm nghiên cứu 77

Bảng 3.19 So sánh truyền máu giữa hai nhóm nghiên cứu 77

Bảng 3.20 So sánh sử dụng thuốc co mạch và tăng co bóp cơ tim 78

Bảng 3.21 So sánh tỉ lệ thông khí nhân tạo 78

Bảng 3.22 So sánh số ngày điều trị và tỉ lệ tử vong 79

Bảng 4.1 So sánh nồng độ ScvO2 so với nghiên cứu River 2001 102 Bảng 4.2 So sánh nồng độ lactate tại các thời điểm với nghiên cứu River 2001 103

Biểu đồ 1.1 So sánh với CVP, GEDVI là chỉ số tiền gánh tin cậy hơn 33

Biểu đồ 1.2 EVLWI giúp tiên lượng tử vong trong khoa ICU 35

Biểu đồ 1.3 Mối quan hệ giữa chỉ số nước ngoài phổi và tỉ lệ tử vong 36

Biểu đồ 1.4 Mối quan hệ giữa chỉ số thấm mạch phổi và GEDV 37

Biểu đồ 1.5 Mối quan hệ giữa chỉ số chức năng tim và LVEF 39

Biểu đồ 1.6 Hiệu quả của liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu với tỉ lệ sống sót 42

Biểu đồ 3.1 Các ổ nhiễm khuẩn tiên phát trong nghiên cứu 61

Biểu đồ 3.2 Diễn biến của dịch khoảng kẽ phổi 67

Biểu đồ 3.3 Diễn biến thay đổi của sức cản mạch hệ thống 67

Biểu đồ 3.4 Phân bố suy tim theo PICCO trong sốc nhiễm khuẩn 68

Biểu đồ 3.5 Thay đổi ScvO2 71

Biểu đồ 3.6 Thay đổi lactate ở hai nhóm nghiên cứu 72

Biểu đồ 3.7 Ước tính tỉ lệ sống sót Kaplan Meiyer cho hai nhóm nghiên cứu 80

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của sepsis 5

Hình 1.2 Cơ chế rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn 10

Hình 1.3 Chu trình sản xuất lactate tại mô cơ thể 17

Hình 1.4 Chỉ số ScvO2 tại các mô cơ thể 19

Hình 1.5 Catheter PICCO và máy monitor 28

Hình 1.6 Cách lắp đặt hệ thống PICCO 29

Hình 1.7 Cơ chế đo các chỉ số PICCO 29

Sơ đồ 2.1 Phác đồ điều trị sớm theo mục tiêu EGDT 2001 54

Sơ đồ 2.2 Quy trình nghiên cứu 55

Sơ đồ 2.3 Phác đồ hướng dẫn điều trị cho nhóm PICCO 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là bệnh lý biến chứng nhiễm trùng nguy hiểmthường gặp ở Việt Nam chiếm tỉ lệ tử vong hàng đầu trong các khoa Hồi sứccấp cứu Ở Mỹ, theo Angus và cộng sự, có tới 500 000 ca hội chứng nhiễmtrùng nặng vào khoa Cấp cứu (0,7% số ca khám)[1] Tại Pháp, tỉ lệ sốc nhiễmkhuẩn vào khoa Hồi sức cấp cứu chiếm 7,0% năm 1993 đến 9,7% năm 2000với tỉ lệ tử vong vẫn rất cao 60,1%[2] Tại Việt Nam, chưa con số thống đầy

đủ về tỉ lệ mắc SNK nhưng với đặc điểm của nước đang phát triển, nhiệt đới,nóng ẩm, theo nhiều tác giả tỉ lệ tử vong do SNK sẽ khá cao, khoảng khôngdưới 50% tính chung [3] Theo Trần Minh Tuấn 2006, tại Bệnh viện Bạchmai tỉ lệ tử vong nếu có suy đa tạng lên tới 80% [4]

Bản chất của SNK là hậu quả của mối quan hệ giữa vi khuẩn và đáp ứngvật chủ Đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn có thể tiến triển thành hộichứng nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng rồi tử vong[22] Sựgiải phóng ra các độc tố, yếu tố viêm, yếu tố giãn mạch sẽ gây ra tình trạngnhiễm trùng nhiễm độc hệ thống mà biểu hiện nặng nhất trên hệ tuần hoàn.Giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, ức chế cơ tim, tăng chuyển hóa dẫnđến tình trạng thiếu oxy mô toàn cơ thể và sốc [5] Chính thiếu oxy mô là yếu

tố chính gây ra suy đa chức năng cơ quan toàn bộ cơ thểvà dẫn tới tử vong.Các tế bào có sức chịu đựng khác nhau tùy vị trí, nhưng tế bào có đáp ứngkém với tình trạng thiếu oxy như não, tim, phổi, thận Các tế bào mô cơ da cókhả năng tồn tại tốt hơn Tuy nhiên, nếu tình trạng thiếu oxy mô kéo dài sẽdẫn tới tình trạng tổn thương tế bào không hồi phục Thời gian kể từ khi cótổnthương thiếu oxy mô tới lúc tế bào tổn thương không hồi phục còn gọi là

‘‘thời gian vàng’’ có thể xảy ra tại nhà, tại khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức, hoặckhoa Nội [6] [7] [8] nếu điều trị kịp thời vào thời điểm này sẽ có kết quả tốtnhất Mặc dù nhiều chiến lược mới, kháng sinh mạnh, các kỹ thuật cao được

ứng dụng nhưng nếu tác động vào sốc ở giai đoạn không hồi phục thường chokết quả rất hạn chế[9].

Đánh giá tình trạng huyết động và tưới máu tổ chức như khám lâm sàng,dấu hiệu sống, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (TMTT), và thể tích nước tiểuthường không thể lượng hóa được tính chính xác mức độ thiếu oxy mô [6].Mục tiêu chính của hồi sức huyết động trong sốc nhiễm khuẩn là đảm bảo ổnđịnh tiền gánh, hậu gánh và co bóp cơ tim, nhằm cân bằng được cung cấp oxy

và tiêu thụ oxy mô toàn cơ thể [10] Các xét nghiệm phản ánh quá trình traođổi oxy và toan kiềm như bão hòa oxy tĩnh mạch ScvO2, nồng độ lactate, dựtrữ kiềm và pH, chức năng thận mới phản ánh sớm tình trạng mất cân bằngnày xảy ra trước khi có các biểu hiện trên lâm sàng Bão hòa oxy tĩnh mạchpha trộn SvO2 cũng là chỉ dấu rất giá trị cho tình trạng thiếu máu mô nhưngphải có catheter động mạch phổi mới lấy được mẫu này Điều này là bất khảthi nếu bệnh nhân không nằm tại khoa Hồi sức

Trong vài thập kỷ trở lại đây, tỉ lệ mắc mới của sốc nhiễm khuẩn tăng dầnnhưng tỉ lệ tử vong vẫn không thay đổi hoặc giảm không đáng kể[5] Điều trịthường qui SNK bằng cách truyền dịch, cố gắng đảm bảo huyết động bằngcách sử dụng thuốc co mạch và trợ tim, đảm bảo hô hấp cung cấp oxy bằngthông khí nhân tạo, điều trị suy thận nhưng vẫn không làm giảm tỉ lệ tử vong.Một nghiên cứu của Gattinoni 1995 trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn sau

72 giờ nằm tại ICU, việc cố gắng đảm bảo tăng chỉ số tim lên trên mức bìnhthường, cố gắng đảm bảo đủ tiêu thụ oxy SvO2 ở mức bình thường đều chothấy không làm thay đổi tỉ lệ tử vong [9] Điều đó cho thấy, phải có sự canthiệp sớm hơn trước khi tình trạng thiếu oxy có thể gây ra các tổn thươngkhông hồi phục Năm 2001, River và cs [8] đã đưa ra một nghiên cứu có tínhtiên phong kết luận nếu sử dụng tái tưới máu tổ chức sớm trong 6 giờ đầunhập viện với mục tiêu ScvO2 > 70% giúp cải thiện tỉ lệ tử vong Năm 2011,nghiên cứu trên toàn châu Á trên 120 trung tâm ICU cho thấy tỉ lệ tuân theophác đồ Survive Sepsis Compaign chỉ là 7,3%[11]

Đánh giá huyết động ở giai đoạn sớm cũng rất quan trọng Ở bệnh nhânSNK, câu hỏi bệnh nhân đủ hay thiếu dịch, sức co bóp cơ tim, cung lượng timnhư thế nào? Sức cản mạch hệ thống tăng hay giảm? Có tình trạng ứ huyết ởphổi hay không? Điều này đòi hỏi phải có một thiết bị hỗ trợ đánh giá huyếtđộng hỗ trợ cho các bác sỹ điều trị trong khi các thăm khám lâm sàng đượcchứng minh là không đủ độ nhạy và đặc hiệu [12] Không may thay, hầu hếtcác thăm dò huyết động khách quan lại là can thiệp xâm lấn (ví dụ catheterđộng mạch phổi) và mất rất nhiều thời gian để thiết lập quá trình đo gây chậmchễ trong quy trình điều trị và làm mất thời gian vàng quí báu.

PICCO là phương pháp thăm dò huyết động liên tục mới được ứng dụnggần đây có giá trị đo chính xác, đo được đầy đủ các thông số huyết động nhưtiền gánh (thể tích bốn buồng tim GEDV, dao động thể tích nhát bóp SVV),cung lượng tim CO và cung lượng tim liên tục (CCO), đồng thời đo cả đượcsức cản mạch hệ thống[13] Hơn nữa PICCO còn đo được lượng nước trongkhoảng kẽ phổi (EVLW) dự tính sớm phù phổi [14] Với thời gian thiết lập và

đo đạc nhanh nhất trong các thiết bị huyết động xâm lấn (không quá 30 phút),PICCO giúp cho hướng dẫn quá trình hồi sức ở giai đoạn sớm của SNK Chính vì vậy chúng tôi sử dụng PICCO hướng dẫn hỗ trợ liệu pháp điềutrị sớm theo mục tiêu tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai cho các bệnhnhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thăm dò huyết động lúc nhập viện của sốc nhiễm khuẩn tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai

2 Đánh giá hiệu quả của liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu (EGDT) dưới hướng dẫn PICCO trong sốc nhiễm khuẩn

3 Đề xuất phác đồ xử trí huyết động cho các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn dựa theo PICCO

Chương1 TỔNG QUAN

1.1 SINH LÝ BỆNH VÀ DIỄN TIẾN CỦA SỐC NHIỄM KHUẨN

1.1.1 Diễn tiến của quá trình nhiễm khuẩn

Sốc nhiễm khuẩn là diễn biến nặng nhất của một quá trình nhiễm khuẩnbắt đầu từ nhiễm trùng tại chỗ, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), hộichứng nhiễm khuẩn (SEPSIS), hội chứng nhiễm khuẩn nặng (SEVERESEPSIS) và cuối cùng là sốc nhiễm khuẩn (SNK)[1] Khi sốc nhiễm khuẩnkhông được điều trị kịp thời sẽ suy chức năng nhiều cơ quan và suy đa tạngbệnh nhân sẽ tử vong Đáp ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn là quá trình cực

kỳ phức tạp ban đầu là khu trú và kiểm soát vi khuẩn với vai trò của các đạithực bào tuần hoàn cũng như tạo ra các yếu tố gây viêm và chống viêm [15].Hội chứng nhiễm trùng là chứng tỏ toàn cơ thể đang phản ứng lại với nhiễmtrùng đang lan tràn từ một vị trí tổn thương ban đầu

Quá trình diễn tiến từ nhiễm trùng sang sepsis

Sepsis xảy ra khi đáp ứng với chất gây viêm sinh ra nhiều quá mức cácchất trung gian vượt quá phạm vi khu trú của vị trí viêm dẫn tới đáp ứng viêm

hệ thống [1] Đây cũng giống như xảy ra với các nguyên nhân gây viêmkhông do nhiễm trùng như viêm tuỵ cấp hay chấn thương Đáp ứng viêm hệthống (SIRS) là phần không thể thiếu tạo ra sepsis Sepsis có thể gọi là hiệntượng đáp ứng viêm trong lòng mạch ác tính vì mất khả năng tự hạn chế,kiểm soát và điều hoà, lan truyền các chất trung gian dẫn tới tương tác bệnh lýgiữa tế bào – tế bào – khoảng kẽ [16]

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của sepsis

Vẫn chưa có thể giải thích tại sao quá trình viêm lại không khu trú tạichỗ mà lại tiến triển thành SIRS và Sepsis Đây có thể là do nhiều yếu tố và

có thể bao gồm tác dụng trực tiếp của xâm nhập vi khuẩn, độc tố, giải phóng

ra lượng quá lớn các chất gây viêm, hoạt hoá bổ thể [17] Thêm nữa, một số

cá thể có thể có những gen dễ gây sepsis

Ảnh hưởng của vi khuẩn: Các thành phần của thành tế bào vi khuẩn như

endotoxin, peptidoglycan, muramyl dipeptide và acid lipoteichoic, các sảnphẩm vi khuẩn như enterotoxin B, pseudomonas exotoxin A, M protein củaliên cầu tan máu nhóm A tất cả có thể góp phần tham gia thúc đẩy nhiễmtrùng tại chỗ thành đáp ứng viêm hệ thống và sepsis Điều này đã được chứngminh qua một số nghiên cứu quan sát endotoxin, lipopolysaccarid tìm thấy ở

tế bào vi khuẩn gram âm có thể định lượng được ở trong máu Các bn SNK và

suy đa tạng đều thấy tăng nồng độ các chất này trong máu[18] Khi truyền cácnội độc tố này vào máu đều gây các triệu chứng của sepsis như hoạt hoá bổthể, đông máu, và tiêu sợi huyết Hậu quả dẫn tới đông máu nội quản, sảnsinh chất hoạt mạch như brandykinin.

Ảnh hưởng của các yếu tố viêm: Tăng quá mức các chất gây viêm

trong máu có thể thúc đẩy viêm tại chỗ thành đáp ứng viêm hệ thống.Những chất này gồm có TNF alpha, IL-1 chúng đạt đỉnh rất sớm sau đógiảm dần tới mức không định lượng được Tăng nồng độ TNFa chủ yếu dogắn nội độc tố vào LPS protein sau đó vận chuyển tới CD14 trên đại thựcbào từ đó kích hoạt sản xuất TNFa [5]

Vai trò của bổ thể:Hoạt hoá bổ thể cũng là yếu tố thúc đẩy quá trình

viêm thành sepsis Hệ thống bổ thể là hệ thống protein giúp loại bỏ yếu tốbệnh sinh Ở động vật bị sepsis do truyền các endotoxin và LPS, ức chế C1cũng gây hiệu ứng tương tự [19]

Gen: từng cá thể người cũng có liên quan tới biến chứng SNK, SNP là

biến thể gen hay gặp nhất được cho là tăng nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn

và sốc nhiễm trùng Chúng là những gen mã hoá các cytokine như TNF,lymphotoxin, đối kháng IL-1, IL-8, IL-10, interferon gamma [20]

1.1.2 Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn

Sepsis là hội chứng lâm sàng do quá trình nhiễm khuẩn nặng gây ra.Biểu hiện viêm chủ yếu là giãn mạch, tăng bạch cầu, tăng tính thấm maomạch xảy ra ở những mô nằm xa hơn vị trí nhiễm trùng [21] Hội chứng đápứng viêm hệ thống có thể xảy ra ở những nguyên nhân không phải do nhiễmtrùng (ví dụ viêm tuỵ cấp, đụng giập phổi) Các lý thuyết gần đây giải thíchkhởi động và tiến triển của sốc nhiễm khuẩn là do mất điều hoà đáp ứng viêm,bao gồm có giải phóng ồ ạt và mất kiểm soát một chuỗi các phản ứng

(cascade) dẫn tới tổn thương mô toàn diện[17] Đáp ứng này có thể dẫn tớisuy đa phủ tạng, một biến chứng có tỉ lệ tử vong cao.

Định nghĩa về sepsis và sốc nhiễm khuẩn – các định nghĩa về đáp ứngviêm hệ thống, sepsis, sepsis nặng và sốc nhiễm khuẩn đã được Hiệp hội lồngngực Mỹ và Hội hồi sức Hoa kỳ đưa ra năm 1991 sau đó đã được sửa đổi vàonăm 2001 và gần đây nhất năm 2012 bởi Hiệp hội hồi sức Mỹ và Châu Âu.Sự sửa đổi này đưa lại ý nghĩa thực hành hơn về khía cạnh huyết động củasốc nhiễm khuẩn[16]

Nhiễm khuẩn – nhiễm khuẩn là sự xâm nhập vi sinh vật vào mô cơ thể Nhiễm khuẩn huyết – sự xuất hiện của vi khuẩn sống ở trong máu Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) – hội chứng lâm sàng do mất

điều hoà đáp ứng viêm do căn nguyên không nhiễm khuẩn như bệnh tự miễn,bỏng, phẫu thuật, chấn thương, viêm tuỵ, huyết khối

Sepsis – sepsis là hội chứng lâm sàng do mất điều hoà phản ứng viêm do

căn nguyên nhiễm khuẩn Được định nghĩa khi có bằng chứng nhiễm khuẩncùng với biểu hiện của hội chứng viêm hệ thống

Sốc nhiễm khuẩn

Được định nghĩa là tụt HA do sepsis gây ra không thể phục hồi kể cảkhi đã truyền đủ dịch (30 ml/kg dịch tinh thể hoặc dịch albumin tươngđương) Sốc nhiễm khuẩn là sốc giãn mạch do giảm sức cản mạch hệ thống

và thường kèm theo cung lượng tim tăng

Hình 1.1 Mối quan hệ giữa các quá trình nhiễm khuẩn

Bảng 1.1.Phân loại các giai đoạn của quá trình nhiễm khuẩn

Hội chứng suy đa phủ tạng – suy chức năng tạng tiến triển không thể

duy trì nội môi mà không có sự can thiệp điều trị[22] Là biến chứng cuốicùng của SIRS và sepsis có thể phân thành 2 dạng:

MODS tiên phát thường do một tác nhân đã được xác định rõ dẫn tới suy

tạng sớm và có liên quan trực tiếp tới tác nhân (ví dụ tiêu cơ vân)

MODS thứ phát thường không phải do tác nhân trực tiếp mà do phản

ứng hậu quả đáp ứng của vật chủ (ví dụ ARDS trong viêm tuỵ cấp)

Không có tiêu chuẩn đồng thuận hoàn toàn về tiêu chí chẩn đoán MODStuy nhiên sự tiến triển xấu đi của các thông số tạng sau dùng để chẩn đoán vàtiên lượng tử vong tại ICU[23]

 Tỉ lệ P/F

 Số lượng tiểu cầu

 Bilirubin máu

 Creatinin máu

 Điểm Glasgow

 Tụt HA

1.1.3 Đặc điểm rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn

Sepsis và sốc nhiễm khuẩn là thuật ngữ hay được sử dụng và được coi làhiện tượng diễn tiến của quá trình nhiễm khuẩn Mặc dù thuật ngữ ‘’hội chứngsepsis’’ đã được Bone và cộng sự [24] định nghĩa ở nhóm bệnh nhân có nguy

cơ ARDS và tử vong tuy nhiên thuật ngữ này dễ gây nhầm lẫn Các thuật ngữchính xác hơn đã được sử dụng để mô tả theo trình tự với tiêu chuẩn rõ ràng(Nhiễm khuẩn, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, sepsis nặng và sốc nhiễmkhuẩn)[16] Những giai đoạn này dường như không hoàn toàn biểu hiện làquá trình nhiễm khuẩn ngày một nặng nề mà chính là thể hiện đáp ứng hệthống với quá trình viêm ngày một tăng dần[25]

Nhiễm trùng là nguyên nhân hay gặp nhất gây ra hội chứng viêm hệthống, trung gian qua các cytokines qua đại thực bào, tấn công vào cơ quanđích[26] Vì tỉ lệ tử vong của sepsis rất cao do vậy nhiều các liệu pháp mớiđược đưa ra để tác động vào nhiều khâu trung gian gây ra chuỗi phản ứngsepsis (cascade) Rất nhiều các kháng thể đơn dòng kháng nội độc tố, TNF …được sử dụng tuy vậy chúng khá đắt đỏ và không đưa được nhiều tác động vềmặt lâm sàng Trên thực tế, các bệnh nhân sepsis nặng đều có nguy cơ tiếntriển thành sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng và tử vong

Hình 1.2 Cơ chế rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn (theo Cohen)

Theo nghiên cứu của Rangel-Frausto MS và cộng sự trên gần 4000 bệnhnhân nhập viện, tỉ lệ SIRS gặp 26%, sepsis 18%, và 4% là sốc nhiễm khuẩntheo đó tỉ lệ tử vong theo mức độ tương ứng là 7% với SIRS, 16% với sepsis,20% với sepsis nặng và 46% với sốc nhiễm khuẩn[15]

Về mặt sinh lý bệnh, sốc bản chất là sự mất cân bằng giữa cung cấp vàtiêu thụ oxy, dẫn tới hội chứng lâm sàng hệ thống với biểu hiện tụt huyết

áp và giảm tưới máu suy chức năng tế bào[27] Sepsis là đáp ứng hệ thốngvới sốc nhiễm khuẩn, và sốc nhiễm khuẩn là sepsis có tụt huyết áp và bấtthường về tưới máu

Nhìn chung, sốc nhiễm khuẩn thường gây ra 4 rối loạn bệnh lý chính:

 Thiếu hụt thể tích tuần hoàn

 Giãn mạch hệ thống

 Rối loạn phân bố máu

 Rối loạn chức năng cơ tim

Trong sốc nhiễm khuẩn, thể tích dịch trong lòng mạch có thể bìnhthường, tuy nhiên do giãn mạch nên xảy ra hiện tượng thiếu dịch tương đối.Khác với các loại sốc khác chủ yếu là do giảm thể tích tuần hoàn (sốc giảmthể tích) hay giảm cung lượng tim (sốc tim hoặc sốc tắc nghẽn), sốc nhiễmkhuẩn là do rối loạn phân bố dòng máu tới vi tuần hoàn [28] Thêm vào nữa,

có thể có ức chế cơ tim Thiếu thể tích tương đối, ức chế cơ tim, rối loạn phân

bố máu dẫn tới giảm cung cấp oxy cho cơ thể (DO2) hậu quả là thiếu oxy mô.Các nghiên cứu hiện nay cho thấy yếu tố góp phần vào suy chức năng tếbào và suy đa tạng chính là do tế bào giảm hoặc mất khả năng chiết tách và sửdụng oxy (tổn thương tế bào do thiếu oxy) [5]

1.1.3.1 Yếu tố giãn mạch

Trong sốc nhiễm khuẩn, các cytokine và các chất chuyển hoá khác (cácprostagladins) gây tăng NO nội mạch (chất trung gian chính gây giãn mạch vàtụt huyết áp) NO gây ra thay đổi cơ chế vận chuyển tế bào và yếu tố nội bào dẫntới giảm nồng độ calci trong tế bào và hậu quả là gây giãn mạch cũng như khángtrị với các thuốc vận mạch [29] Có 3 cơ chế gây đề kháng với thuốc vận mạch:Hoạt hoá kênh kali nhậy ATP bằng cách giảm nồng độ ATP trong tế bào và tăngnồng độ ion H+ và lactate trong tế bào; hoạt hoá sinh tổng hợp NO gây tăngnồng độ NO, và giảm nồng độ vasopressin tuần hoàn (đây là chất co mạch).Hoạt hoá kênh K-ATP gây tăng khử cực màng bào tương gây ức chế khửcực và calci đi vào trong tế bào, ức chế co thắt mạch Cơ chế NO gây khángtrị với các thuốc co mạch do hoạt hoá kênh kali gây tăng tái cực Cùng với sựtiến triển của sốc nhiễm khuẩn, nồng độ vasopressin giảm đi và góp phần vàolàm giảm phản xạ co mạch [30]

1.1.3.2 Rối loạn phân bố dòng máu

Mặc dù sốc nhiễm khuẩn thường gây giãn mạch là chính (giảm sức cảnmạch hệ thống), nhưng không phải tất cả các mạch máu đều giãn Một số tiểuđộng mạch vẫn co thắt, và tình huống này gây ra hiện tượng rối loạn phân bốdòng máu [17]

Cơ chế của co thắt mạch hay rối loạn phân bố dòng máu được cho là

do nhiều cơ chế chất trung gian viêm khác nhau (ví dụ TNF) và endothelin(một yếu tố do nội mô mạch máu giải phóng gây co thắt mạch) Tưới máu

tổ chức cũng có thể xảy ra vì tắc mạch Các bạch cầu đa nhân có thể gắnbất bình thường vào nội mô vì nội độc tố và yếu tố trung gian gây viêm.Những bạch cầu này và hồng cầu nghẽn mạch máu bởi vì chúng bị mất khảnăng biến hình[31][32]

Trong sốc nhiễm khuẩn, nội mô bị kích thích bởi các yếu tố tiền viêmnhư TNF và interleukin 1 và nội độc tố, gây ra hoạt hoá chuỗi đông máu, tạo

ra nút tắc mạch máu, và rối loạn phân bố máu [33] Chính rối loạn phân bốnày góp phần gây thiếu oxy tổ chức Hiện tượng thoái hoá (downregulation)của các yếu tố đông máu cũng có thể gây ra hiện tượng tăng đông

Một trong những yếu tố được để ý trong chuối đông máu này là protein Choạt hoá Ở khoảng 85% các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có lượng protein Cgiảm và giảm protein C cũng kèm theo tăng tiên lượng tử vong [25] Protein Choạt hoá có tác dụng chông viêm, chống đông máu, tăng tiêu sợi huyết, ức chếgiải phóng ra các yếu tố trung gian gây viêm như IL-1, IL-6 và yếu tố TNFalpha) nhờ tác động qua monocyte, hạn chế dính bạch cầu vào nội mô

1.1.3.3 Ức chế cơ tim

Trước khi truyền dịch đầy đủ, bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thường cóbiểu hiện tăng động (tăng cung lượng tim và giảm sức cản mạch hệ thống) tuyhuyết áp trung bình có thể bình thường hoặc giảm)[34] So sánh khi hồi sức

bệnh nhân chấn thương, bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho dù có hiện tượngtăng động vẫn có ức chế cơ tim biểu hiện bằng giảm phân số tống máu, giãnthất và đường cong Frank Starling chuyển trục phải sau hồi sức dịch [35]

Ức chế cơ tim rõ ràng trong sốc nhiễm khuẩn chỉ gặp một số ít bệnhnhân và có đặc điểm là giãn hai thất, giảm EF, và thay đổi độ giãn nở cơ tim,giảm co bóp sau truyền dịch và dùng catecholamine[36] Mặc dù có tổnthương tế bào cơ tim (nồng độ troponin tăng), nhưng ức chế cơ tim khôngphải do giảm tưới máu mạch vành mà chủ yếu do các yếu tố ức chế cơ tim[37] Những yếu tố này chủ yếu là TNF alpha và IL 1beta được giải phóng ratrong quá trình viêm gây ức chế cơ tim qua cơ chế NO và AMP vòng cùngvới thay đổi tín hiệu dẫn truyền tới thụ thể beta adrenergic [38]

Những thay đổi tim mạch cấp tính này như giãn thất, giảm EF…có thể dai dẳngtrên 4 ngày và trở về bình thường sau ngày thứ 7 tới thứ 10 Ngược lại, nhữngbệnh nhân sống sót lại có tỉ lệ ức chế cơ tim cao hơn so với nhóm chết [37] Tuyvậy so với nhóm chết, nhóm sống có cải thiện chức năng cơ tim sớm hơn

1.1.4 Các đặc điểm của sốc nhiễm khuẩn

1.1.4.1 Yếu tố nguy cơ của sốc nhiễm khuẩn

 Nhiễm khuẩn huyết: bệnh nhân có vi trùng trong máu có tỉ lệ mắc hộichứng sepsis rất cao lên tới 95%[25]

 Tuổi cao (≥ 65 tuổi) tỉ lệ mắc sepsis thường tăng không tỉ lệ thuận vớituổi Và tuổi là yếu tố tiên lượng độc lập của sepsis Bệnh nhân già bịsepsis thường tử vong nhanh và những bệnh nhân già sống sót thườngcần phải chăm sóc lâu dài và phục hồi chức năng[1]

 Ức chế miễn dịch – những bệnh phối hợp gây ức chế miễn dịch (ví dụung thư, suy thận, suy gan, AIDS) thường dễ bị sốc nhiễm khuẩn

 Đái tháo đường và ung thư – thay đổi đáp ứng miễn dịch và dễ mắcnhiễm trùng bệnh viện

 Viêm phổi cộng đồng- sepsis nặng và sốc nhiễm khuẩn gặp ở trên 48%những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng [39].

 Yếu tố di truyền: đã xác định một số gen có liên quan tới sepsis, gâyảnh hưởng lên đáp ứng miễn dịch [5]

1.1.4.2 Dịch tễ học sepsis

Tỉ lệ mắc – Vào cuối năm 70, tỉ lệ mắc sepsis ở Mỹ là khoảng 160000 ca

mỗi năm Những năm gần đây tỉ lệ tăng lên tới 600000 ca một năm Hậu quảcủa tuổi cao, dùng ức chế miễn dịch và vi khuẩn kháng thuốc[1]

Tỉ lệ sepsis thay đổi theo từng chủng tộc và thấy cao nhất ở nhóm Mỹ Phi.Cao nhất vào mùa đông vì có liên quan tới nhiễm trùng đường hô hấp Ở Mỹ, số

ca bị sepsis chủ yếu gặp ở người trên 65 tuổi, và xu hướng này còn tiếp tục[1]

Mầm bệnh: Mầm bệnh của sepsis thay đổi theo thời gian Vi khuẩn gram

dương thường đóng vai trò chủ yếu gây sepsis ở Mỹ, nhưng tỉ lệ gặp gram âmcũng chiếm khá cao Tỉ lệ nhiễm nấm cũng đã tăng nhưng vẫn thấp so vớinhóm nhiễm khuẩn[5]

Mức độ nặng của bệnh- Mức độ nặng của bệnh cũng có xu hướng tăng

lên Tỉ lệ bệnh nhân có suy ít nhất một tạng tăng lên từ 26% tới 44% trongvòng 10 năm Biểu hiện hay gặp nhất của suy chức năng tạng là ARDS, suythận cấp, và DIC[22]

Tỉ lệ tử vong: Sepsis có tỉ lệ tử vong cao thay đổi từ 20% tới 50% Tuy

nhiên gần đây tỉ lệ tử vong đã giảm xuống Tỉ lệ tử vong thường tỉ lệ thuậnvới độ nặng của bệnh Trong một nghiên cứu tỉ lệ tử vong của SIRS, sepsis,sepsis nặng và sốc nhiễm khuẩn tăng dần tương ứng là 7, 16, 20, 46%[5]

1.1.4.3 Tiên lượng trong sốc nhiễm khuẩn

Đáp ứng của vật chủ: Bất thường trong đáp ứng miễn dịch của vật chủ

làm tăng nguy cơ nặng và tăng tỉ lệ tử vong Ví dụ không có đáp ứng sốt hoặcgiảm bạch cầu gặp nhiều trong nhóm tử vong Các bệnh lý phối hợp nghiện

rượu, suy giảm miễn dịch, ung thư, bệnh gan làm tăng nguy cơ bệnh Tuổicũng là một yếu tố tăng nguy cơ tử vong vì liên quan tới suy giảm đáp ứngmiễn dịch, tăng nguy cơ phơi nhiễm với mầm bệnh[40].

Vị trí nhiễm khuẩn: là yếu tố quyết định liên quan tới kết quả điều trị.

Sốc nhiễm khuẩn đường tiết niệu có tỉ lệ tử vong thấp nhất Nhóm nhiễmtrùng phổi, tiêu hoá và không rõ nguồn gốc chiếm tỉ lệ cao hơn Khoảng trên50% sepsis nặng có cấy máu dương tính nhưng không có sự khác biệt về tiênlượng Điều này chứng tỏ tiên lượng phụ thuộc vào mức độ nặng của sepsischứ không phải do yếu tố nguyên nhân[41]

Loại mầm bệnh: Sepsis do nhiễm khuẩn bệnh viện có tiên lượng xấu hơn

so với mầm bệnh trong cộng đồng Tụ cầu vàng kháng thuốc, nấm không phảicandida, nấm candida, nhiễm tạp khuẩn đều dẫn tới tiên lượng nặng hơn[42]

Kháng sinh: Sử dụng kháng sinh sớm hợp lý cải thiện tiên lượng trong

sepsis Trong một nghiên cứu, kháng sinh sớm hợp lý giúp cải thiện tỉ lệ tửvong tới 50% Tuy nhiên sepsis ở bệnh nhân đang dùng kháng sinh trước đó(trong vòng 90 ngày) sẽ làm tăng tiên lượng tử vong, ít nhất là trên nhóm vikhuẩn gram âm Có thể do tăng nguy cơ đề kháng thuốc dẫn tới việc lựa chọnkháng sinh kinh nghiệm trở nên khó khăn[25]

Phục hồi tưới máu: Phục hồi tưới máu sớm giúp cải thiện tử vong, đây là

một trong những bước điều trị quan trọng đã được nghiên cứu rất nhiều Vàcũng là mục tiêu nghiên cứu của bản luận văn này[8]

1.1.5 Các yếu tố đánh giá tưới máu tổ chức

Theo dõi sát bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và đặc biệt lưu ý tới các thayđổi về tưới máu tổ chức và bão hoà oxy mô Các theo dõi cơ bản như SpO2,điện tâm đồ, huyết áp động mạch xâm lấn Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

và đo bão hoà oxy tĩnh mạch trung tâm ScvO2, xét nghiệm acid lactic máu

Việc sử dụng các đích huyết động (hemodynamic endpoint goal) thườngquy như CVP, MAP và cung lượng là không đủ để đảm bảo chắc chắn bệnhnhân không bị giảm tưới máu tổ chức mà ngược lại quá trình này vẫn tiếp tụcdiễn ra Trong một nghiên cứu [43], 36 bệnh nhân hồi sức nâng HA từ 70mmHg lên 110 và mạch từ 70 lên 120 nhưng bệnh nhân vẫn có tình trạngthiếu oxy tổ chức với lactate > 2 và ScvO2 < 65% Điều này cũng xảy ratương tự với các bệnh nhân sốc chấn thương và sốc tim LeDoux và cộng sự[44] đã nghiên cứu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn sử dụng thuốc vận mạch vàPAC để duy trì PAOP > 12 mmHg MAP > 60 mmHg bằng noradrenaline.Mặc dù HA nâng cao từ 65 lên 85 nhưng các bệnh nhân này đều không có cảithiện gì về tưới máu vi thể (lactate, PiCO2) Ví dụ, bệnh nhân có nồng độlactate ở mức 65 là 3,1 mmol/lít nhưng ở mức HA 85 mmHg thì lactate chỉ có3,0.

Vì vậy các đích huyết động thường qui có thể là các chỉ số không đủ độnhậy để theo dõi các thay đổi về oxy mô, và sử dụng các chỉ oxy hoá hệ thốngnhư ScvO2, DO2 lactate hay các chỉ số oxy hoá tại chỗ như PCO2 dưới lưỡi,

PH nội dạ dày có thể sẽ cần thiết[45]

1.1.5.1 Đo nồng độ lactate

Ở điều kiện ưa khí, oxy hoá hoàn toàn 1 phân tử glucose qua chu trìnhCrebs sẽ tạo ra 38 ATP Phân tử trung gian cho quá trình này là Puruvate sẽđược vận chuyển tới ti thể để biến thành Acetyl coenzyme A (chất sẽ đi vàochu trình Crebs) Oxy đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn cuối của quátrình này[46] Trong điều kiện yếm khí, puruvate sẽ không đi vào ti thể nữa

mà sẽ biến thành lactate Vì vậy, lactate là sản phẩm của quá trình yếm khí, vàtăng lactate (>2 mmol/lít) được coi là chỉ dấu thiếu oxy mô

Hình1.3 Chu trình sản xuất lactate tại mô cơ thể

Tăng lactate > 4 mmol/lít không giảm sau điều trị là yếu tố tiên lượngcủa suy tạng và tử vong với bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [45] Tuy nhiên, sửdụng lactate tại giường để chẩn đoán thiếu oxy mô khá phức tạp trong sốc nhiễmkhuẩn [47] Thứ nhất, giường mạch máu (ví dụ ở ruột) có thể thiếu oxy màkhông cần có tăng nồng độ lactate, nồng độ lactate bình thường không thể khẳngđịnh bệnh nhân không có thiếu oxy tổ chức [48] Hơn nữa, bệnh nhân sốc nhiễmkhuẩn tăng lactate có thể gặp ở những trường hợp mà cung cấp oxy đầy đủ, hoặcngược lại, cung cấp oxy tăng lên và nồng độ lactate không giảm [49]

1.1.5.2 Đo bão hoà oxy tĩnh mạch trộn SvO2

SvO2 (bão hòa oxy tĩnh mạch trộn) phản ánh sự hội lưu của tất cả cáctĩnh mạch vì được lấy từ động mạch phổi và có thể đo trực tiếp bằng cách xửdụng đo cung lượng tim oxymetry theo công thức:

SvO2 = SaO2 –[(VO2/CO) x 1,36xHgb]x10

Trong điều kiện bình thường, VO2 ổn định, nồng độ Hgb bình thường,SvO2 được sử dụng như là chỉ số của cung lượng tim[50] Tuy vậy, SvO2 bị ảnhhưởng bởi các yếu tố làm tăng và giảm VO2 và DO2 Vì vậy, sự diễn giải kết quảphải xét tới ảnh hưởng VO2 va gây ra mất cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy.SvO2 thấp phản ánh giảm DO2 và/hoặc tăng tiêu thụ VO2 Phải cân nhắc tới 3yếu tố chính ảnh hưởng tới DO2 (cung lượng tim, Hemoglobin, và SaO2).Thêmnữa, phải cân nhắc cả các yếu tố lâm sàng ảnh hưởng tới tăng VO2[5]

Trong sốc nhiễm khuẩn, thách thức là giải thích khi SvO2 cao (>70%)cho thấy tăng DO2 vì tăng động học hoặc ngược lại mất khả năng của môchiết tách oxy (thiếu oxy tế bào)[51] Thêm nữa, SvO2 bình thường cũngkhông thể loại trừ thiếu oxy tổ chức tại chỗ, vì một số tổ chức ảnh hưởng rấthạn chế tới SvO2 như hệ tiêu hoá và não Trong những tình huống khó này,cân nhắc phối hợp thêm các yếu tố đánh giá thiếu oxy tổ chức như nồng độlactate, PiCO2 hay PCO2 dưới lưỡi[52]

Hình 1.4 Chỉ số ScvO2 tại các mô cơ thể

1.1.5.3 Bão hoà oxy tĩnh mạch trung tâm ScvO2

Một chỉ số thay thế SvO2 chính là ScvO2 bằng cách đo bão hoà oxy lấy

từ tĩnh mạch chủ trên SvO2 thường là tương đương với ScvO2 mặc dùScvO2 hơi chênh lên khoảng từ 1-3% [45] Về ý nghĩa lâm sàng, ScvO2 có thểlên xuống và nếu ScvO2 < 60% thường có nghĩa là SvO2 thấp DO2 hay giamcung cấp oxy ScvO2 cũng có thể là chỉ dấu cho thiếu oxy mô khi đã ổn địnhcác chức năng sống nhưng ScvO2 không giảm Trong nghiên cứu của Rady[6], 50% các bệnh nhân hồi sức không có sepsis khi hồi phục chức năng sống(MAP = 70-110) nhưng vẫn tiếp tục có nồng độ lactate cao và ScvO2 giảm(<65%) ScvO2 > 70% còn là mục tiêu để hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩnchứ không phải các dấu hiệu sống như mạch, huyết áp, nước tiểu [7]

Như đã nói, bệnh nhân sử dụng liệu pháp sớm theo mục tiêu giảm tỉ lệ tửvong hơn so với nhóm điều trị thường quy Các nhà nghiên cứu ưu tiên sửdụng ScvO2 bởi vì chỉ cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm chứ không cầnphải catheter động mạch phổi với SvO2.

1.1.6 Liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu (EGDT)

1.1.6.1 Cơ sở và quá trình nghiên cứu

Đáp ứng viêm hệ thống có thể trở về bình thường hoặc tiến triển xấu thànhsepsis hay sốc nhiễm khuẩn Cái rối loạn về tuần hoàn như giảm khối lượng tuầnhoàn, giãn mạch ngoại vi, ức chế cơ tim, và tăng chuyển hoá sẽ dẫn tới sự mấtcân bằng về cung cấp và tiêu thụ oxy từ đó dẫn tới thiếu oxy tổ chức và sốc Thiếu oxy tổ chức là yếu tố tiên quyết dẫn tới suy đa tạng và tử vong[51] Sự chuyển dịch xảy ra trong khoảng thời gian gọi là thời gian vàng mànếu can thiệp đúng vào thời điểm này sẽ cải thiện tốt nhất tiên lượng điều trị.Thời gian vàng này có thể trôi qua tại khoa cấp cứu[6], bệnh phòng hoặc khoahồi sức Kiểm soát huyết động sớm như mạch, huyết áp, cung lượng nước tiểuvẫn chưa có thể giải quyết vấn đề thiếu oxy tổ chức sớm Do vậy phải cóchiến lược sớm hơn kiểm soát tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp cơ tim để đạtđược sự cân bằng về cung cấp và tiêu thụ oxy.Mục tiêu hồi sức mới này chính

là bão hoà oxy tĩnh mạch trung tâm, nồng độ lactate máu, dự trữ kiềm và pH[53].Trong đó nổi bật lên vai trò của ScvO2 bão hòa oxy máu tĩnh mạch trungtâm ScvO2 vừa dễ thực hiện có thể lấy ngay máu TMTT để theo dõi, có diễnbiến luôn tương quan chặt chẽ với SvO2 (bão hòa oxy tĩnh mạch pha trộn.Theo dõi ScvO2 liên tục sẽ giúp phát hiện sớm quá trình thay đổi oxy tổ chức

và từ đó định hướng can thiệp vào quá trình sốc sẽ sớm hơn và đưa ra tiênlượng khả quan hơn[54] Shoemaker và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tăngcung cấp oxy tổ chức cho các bệnh nhân ngoại khoa có nguy cơ cao và đãchứng minh cải thiện tỉ lệ tử vong và biến chứng[55] Nhưng sau đó Gattinoni

lại thất bại của các nghiên cứu khi can thiệp vào giai đoạn muộn bệnh nhân đãnằm ở khoa Hồi sức đều không cho thấy giảm tỉ lệ tử vong[9][56] Sự tácđộng của EGDT vào giai đoạn sớm đã mang lại hiệu quả tích cực về mặt tiênlượng Lợi ích của EGDT đến từ nhiều yếu tố Tỉ lệ tử vong do truỵ mạch ởnhóm chứng tăng gấp đôi so với nhóm can thiệp chứng tỏ sự chuyển biến độtngột nặng lên là lý do gây tử vong Sự xác định bệnh nhân có thiếu oxy tổchức ngay cả khi dấu hiệu sống của bệnh nhân ổn định giúp có thể thực hiệncan thiệp EGDT sớm Chính vì vậy đã làm giảm nhu cầu về thuốc vận mạch,thở máy, Ngoài sự kích thích đáp ứng viêm hệ thống, thiếu oxy tổ chức còngây tổn thương nội mô, phá vỡ cân bằng đông máu, tính thấm và trương lựcthành mạch [57] Đây là cơ chế then chốt gây suy vi tuần hoàn, thiếu oxy trơ

và suy đa tạng [58] Khi không được điều trị sớm và toàn diện, bệnh nhân cóthể tiến triển nặng trong thời gian tại khoa Cấp cứu[6] và khi chuyển tới khoaHồi sức các biện pháp điều trị tích cực trở lên không còn hiệu quả nữa và đôikhi có hại

Quá trình nghiên cứu

Nguyên lý của điều trị sốc nhiễm khuẩn:SỚM.

Phát hiện sớm sepsis nặng và sốc nhiễm khuẩn vì sốc nhiễm khuẩn làmột quá trình diễn tiến tăng dần từ SIRS, sepsis, sepsis nặng và sốc nhiễmkhuẩn trong đó tỉ lệ tử vong tăng cao đặc biệt khi bệnh nhân bị sepsis nặng vàsốc nhiễm khuẩn[59]

Điều trị sớm ở giai đoạn đầu giúp cải thiện tỉ lệ tử vong trong khi sửa chữacác thông số bệnh nhân ở giai đoạn muộn không làm cải thiện tỉ lệ tử vong

 Sớm sử dụng kháng sinh ban đầu hợp lý giúp làm giảm tỉ lệ tử vong

 Sớm tìm ra ổ nhiễm khuẩn và dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn

 Phát hiện ra sốc nhiễm khuẩn sớm kiểm soát đường thở và hô hấp là ưutiên ban đầu sau khi chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn Ngay sau đó hồi phụctái tưới máu sớm là ưu tiên tiếp theo[60].

Kiểm soát đường thở và hô hấp: Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn phải đượctheo dõi liên tục tình trạng oxy hoá máu bằng SpO2 Đặt ống NKQ và thôngkhí nhân tạo giúp giảm bớt công thở cho bệnh nhân sepsis, bảo vệ đường thởkhi bệnh não sepsis có thể làm ý thức suy đồi Chụp Xq tim phổi và làm khímáu ngay sau khi ổn định bệnh nhân giúp loại trừ ARDS sớm trong sepsis.Đánh giá tưới máu tổ chức ngay sau khi ổn định hô hấp, tình trạng tụthuyết áp là nguyên nhân gây thiếu oxy tổ chức trong sepsis (huyết áp tâm thudưới 90 mmHg, HATB < 65 mmHg, HATT giảm dưới 40 mmHg)[59] Chính

vì vậy phải đánh giá sớm và thường xuyên mạch, huyết áp Khi huyết áp thấp

và mạch yếu, nên đo huyết áp xâm lấn bằng cách đặt catheter động mạch(artline) vì môt số nghiên cứu chứng minh huyết áp băng tay sẽ không tin cậytrong những trường hợp trên [25] Giảm tưới máu mô trầm trọng có thể xảy ra

mà không có huyết áp tụt [62], đặc biệt trong sepsis Vì vậy phải tìm các dấuhiệu giảm tưới máu mô trên lâm sàng ở tất cả các bệnh nhân sepsis Dấu hiệugiảm tưới máu mô hay gặp như da lạnh ẩm, nổi vân tím do co mạch dồn máu

về các tạng sinh mạng tim, não phổi, thận Tuy vậy vẫn có thể gặp nhữngtrường hợp da ấm, hồng giãn mạch ở một số pha sớm trong sepsis[44] Cácdấu hiệu khác như mạch nhanh, ý thức lẫn lộn hoặc kích thích, tiểu ít hoặc vôniệu Đôi khi các dấu hiệu này có thể thay đổi do bệnh lý từ trước như tiền sửbệnh nhân dùng betablocker, tiểu đường, hoặc người già sẽ không có mạchnhanh Tụt HA ở người có tiền sử tăng huyết áp cũng sẽ gây giảm tưới máu tổchức nặng nề hơn ngay cả khi huyết áp bình thường

Nồng độ lactate tăng > 1 mmol/lít là chỉ số đánh giá giảm tưới máu môquan trọng ngay khi bệnh nhân chưa có tụt HA Khi lactate máu > 4 mmol/l

chứng tỏ tình trạng tưới máu giảm rất nặng nề khi bệnh nhân đi vào sốcnhiễm khuẩn thực sự Ngoài lactate, còn phải làm các xét nghiệm như côngthức máu, đông máu cơ bản, chức năng gan thận để đánh giá mức độ nặng củasepsis[63].

Đặt catheter TMTT cần phải tiến hành ngay để truyền dịch máu, khángsinh, lấy máu làm xét nghiệm Ngoài ra, có thể sử dụng TMTT để đo áp lựctính toán tiền gánh, cũng như lấy máu đo ScvO2 Một số nghiên cứu sử dụngScvO2 làm mục tiêu hồi sức đã chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vọng [8].Catheter động mạch phổi (PAC) hay Swan Ganz không nên sử dụng thườngquy cho các bệnh nhân sepsis mặc dù PAC có thể đo PAOP (áp lực mao mạchphổi bít) yếu tố đánh giá tiền gánh và SvO2 bão hoà tĩnh mạch pha trộn[64].Tuy nhiên, các ng/c cho thấy PAOP là yếu tố tiên lượng truyền dịch kém vàSvO2 cũng chỉ có giá trị như ScvO2 mà có thể lấy mẫu đơn giản từ đườngCVP[65] PAC có nhiều biến chứng và nghiên cứu đã chứng minh làm tăng tỉ

lệ tử vong[66][67] Ảnh hưởng của hô hấp lên huyết áp động mạch (PPV), tốc

độ dòng đỉnh động mạch chủ được coi là những thông số đánh giá tiền gánhđộng trong khi CVP và PAOP gọi là nhữngthông số tiền gánh tĩnh Dựa vàonhiều nghiên cứu đã chứng minh các thông số tiền gánh động ở bệnh nhân thởmáy sẽ dự báo hiệu quả truyền dịch tốt hơn các thông số tĩnh[68]

1.1.6.2 Mục tiêu điều trị của EGDT

Khi đã khẳng định bn SNKcó thiếu máu tổ chức, phải phục hồi tưới máu

mô càng sớm càng tốt để phòng tránh suy đa tạng về sau cũng như giảm tỉ lệtử vong Tụt HA là hậu quả của giảm lượng dịch vào, tái phân bố dịch tronglòng mạch vào dịch khoảng kẽ, giảm trương lực thành mạch, và ức chế cơtim Mục tiêu hồi sức trong 6 giờ đầu theo khuyến cáo của Survive SepsisCompaign[25] như sau:

 CVP 8-12 mmHg

 HATB > 65 mmHg

 Hematocrit > 30%

 ScvO2 : > 70%

 Cung lượng nước tiểu: > 0,5 ml/kg/h

Hồi sức về huyết động nên đặt mục tiêu vào cải thiện ScvO2 > 70% vìcác nghiên cứu đã chứng minh cải thiện tử vong tới 16% nếu tiến hành sớmtrong 6 giờ đầu nhập viện[8] Thực tế các nghiên cứu gộp đã chứng minh nếutrong vòng 24 giờ đầu nhập viện nếu điều trị theo đích sẽ làm cải thiện tỉ lệ tửvong so với nhóm điều trị thường quy Còn nếu sau 24 giờ nhập viện, không cósự khác biệt giữa nhóm điều trị theo mục tiêu và nhóm thường quy[59]

Độ thanh thải lactate tính bằng công thức (lactate mới nhập viện – lactatesau 2 giờ)/lactat mới nhập viện x 100 Độ thanh thải lactate được coi là đíchđiều trị mới thay thế hoặc bổ sung cho ScvO2 Nghiên cứu trên 300 bệnhnhân SNK với protocol giống như ScvO2 đã cho thấy không có sự khác biệt

về kết quả điều trị, ngày nằm viện, tỉ lệ tử vong [69]

Phục hồi tái tưới máu: truyền dịch, sử dụng thuốc co mạch, thuốc tăng cobóp cơ tim, truyền máu

1.1.6.3 Truyền dịch

Thiếu dịch là biểu hiện hay gặp nhất của sepsis, đôi khi rất nặng nề.Truyền dịch tích cực, sớm đủ đóng vai trò quan trọng trong tái tưới máu.Phải truyền với số lượng rõ và đủ nhanh cùng với đánh giá tưới máu mô,mạch huyết áp, dấu hiệu phù phổi trước và sau mỗi lần truyền dịch[10].Theo dõi sát tình trạng lâm sàng rất quan trọng vì các bn sepsis có nguy cơbiến chứng phù phổi cấp tổn thương (ARDS) Với những bệnh nhân này,việc truyền dịch sẽ kéo dài thời gian thở máy và cần phải dùng lợi tiểunhiều hơn so với nhóm truyền dịch hạn chế Vì vậy truyền dịch sớm và tích