MỘT số kỹ THUẬT THĂM dò CHỨC NĂNG hô hấp ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN TRÊN 5 TUỔI

Chẩn đoán bệnh hen ở trẻ nhỏdựa vào khai thác tiền sử và thăm khám bệnh, tuy nhiên bác sỹ lâm sàng khóđánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của hen và sự phục hồicủa phế quản

ĐỖ THỊ HẠNH

MỘT SỐ KỸ THUẬT THĂM DÒ CHỨC NĂNG

HÔ HẤP Ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN TRÊN 5 TUỔI

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI -2018

ĐỖ THỊ HẠNH

MỘT SỐ KỸ THUẬT THĂM DÒ CHỨC NĂNG

HÔ HẤP Ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN TRÊN 5 TUỔI

Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thị Bình

Cho đề tài: Nghiên cứu giá trị của nồng độ oxit nitric khí thở ra

trong chẩn đoán và kiểm soát hen ở trẻ trên 5 tuổi

tại Bệnh Viện Nhi Trung ương

Chuyên ngành : Nhi khoa

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI -2018

ATS : Hiệp hội lồng ngực Mỹ (American thorax society)ERV : Thể tích dự trữ thở ra (Expiratory reserve volume)FEF : Lưu lượng thở ra gắng sức (forced expiratory flow):FeNO : Nồng độ NO khí thở ra (Fraction exhaled nitric oxide)FEV1 : Thể tích thở tối đa trong giây đầu tiên

(forced expiratory volume in one second):

FRC : Dung tích cặn chức năng(function residual capacity)FVC : Dung tích sống thở mạnh (forced vital capacity)

GINA : Hiệp hội hen toàn cầu(Global initiative asthma)

IC : Dung tích hít vào(Inspiratory capacity)

IRV : Thể tích dự trữ hít vào(Inspiratory Reserve Volume)IVC : Dung tích hít vào (inspiratory vital capacity )

PEF : Lưu lượng đỉnh (peak expiratory flow)

Raw : Sức cản đường thở(Resistance airway )

RV : Thể tích khí cặn(Residual volume)

sRaw : Sức cản đường thở riêng phần

TGV : Thể tích khí trong lồng ngự(Thorax volumn)c

TLC : Dung tích toàn phổi(total lung capacity)

TV : Thể tích khí lưu thông(tidal volumn)

VC : Dung tích sống (vital capacity)

II.Các kỹ thuật thăm dò chức năng hô hấp ứng dụng trong chẩn đoán bệnh

hen phế quản 2

2.1 Phế dung ký 2

2.1.1 Lịch sử của phế dung ký 2

2.1.2 Nguyên lý hoạt động của phế dung ký 5

2.1.3 Các kết quả đo được bằng phương pháp phế dung ký 7

2.1.4 Đường cong lưu lượng thể tích 13

2.1.5 Đánh giá chất lượng giản đồ 13

2.1.6 Chỉ định đo phế dung ký 16

2.1.7 Chống chỉ định đo phế dung ký 17

2.1.8 Quy trình hô hấp ký chuẩn 18

2.1.9 Thao tác tiến hành đo hô hấp ký 19

2.1.10.Phân tích kết quả 20

2.1.11.Một sốnghiên cứu về phế dung ký ở trẻ khỏe mạnh và trẻ hen phế quản 27

2.2 Phế thân ký 30

2.2.1 Định nghĩa 30

2.2.2 Lịch sử phế thân ký 30

2.2.3 Khái niệm sức cản đường thở và sức cản đường thở riêng phần 31

2.2.4 Nguyên lý hoạt động của phế thân ký 31

2.2.5 Vai trò của phế thân ký 33

2.2.6 Cấu tạo của máy đo 38

2.2.7 Kỹ thuật đo của phế thân ký 39

2.2.8 Xây dựng tham số đối chiếu của TLC, RV, Raw và sRaw ở Việt Nam 42

2.3.Đo nồng độ oxit nitric khí thở ra 43

2.3.1 Nguồn gốc oxit nitric khí thở ra 43

2.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NO khí thở ra 48 2.3.5 Kỹ thuật và phương pháp đo NO khí thở ra 51 2.3.6 Vai trò của đo NO khí thở ra trong chẩn đoán và điều trị hen 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 2: Phế dung kế được đo bằng phương phápPneumotograph 6

Hình 3: Phế dung kế sử dụng turbin 6

Hình 4: Các thể tích phổi động 8

Hình 5: Đường ghi các thể tích và dung tích hô hấp 9

Hình 6: Đường cong thể tích-lưu lượng 10

Hình 7: Đường cong thể tích-lưu lượng 11

Hình 8: Đường biểu diễn dung tích thở ra gắng sức 12

Hình 9: Đường cong biểu diễn lưu lượng thể tích 13

Hình 10: Giản đồ đạt chuẩn 14

Hình 11: Các giản đồ chưa đạt chuẩn 15

Hình 12: Đồ thị biểu diễn đường cong thời gian thể tích 21

Hình 13: Đường cong lưu lượng thể tích trong các trường hợp bệnh lý 25

Hình 14: Mối quan hệ giữa áp suất khoang miệng 35

Hình 15: Các bộ phận của phế thân ký 38

Hình 16: Đồ thị thể tích theo thời gian thể hiện quá trình đo trên máy thể tích ký toàn thân 42

Hình 17: Cơ chế sinh tổng hợp oxit nitơ 44

Hình 18: Nguồn gốc NO tại phế quản và phế nang 45

Hình 19: Sự tạo thành NO theo thuyết hai ngăn 47

Hình: 20 47

Bảng 1: Nhân trắc và chức năng phổi theo chủng tộc đo trên1901trẻ em các

chủng tộc khác nhau 27Bảng 2: So sánh giá trị dự đoán theo tiêu chuẩn Cotton Dust 28Bảng 3: So sánh giá trị FEV1, FEV1/FVC giữa bệnh nhân hen và người khỏe

mạnh 29Bảng 4: Giá trị phế dung ký giữa trẻ hen và trẻ khỏe mạnh ở trẻ em trên 6

tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương 29

I.Đặt vấn đề

Hen phế quản là bệnh lý viêm đường thở mạn tính, tiền sử của bệnhnhân có các triệu chứng hô hấp như khò khè, thở nhanh, đau tức ngực, hothay đổi theo thời gian, cường độ và hạn chế thông khí thở ra[1] Hen là bệnh

lý ngày càng phổ biến và phát triển trên toàn cầu, bệnh gặp ở cả giới nam và

nữ ở mọi lứa tuổi, đặc biệt đây là bệnh lý mạn tính thường gặp nhất ở trẻ emtại các nước có nền công nghiệp phát triển[2] Chẩn đoán bệnh hen ở trẻ nhỏdựa vào khai thác tiền sử và thăm khám bệnh, tuy nhiên bác sỹ lâm sàng khóđánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của hen và sự phục hồicủa phế quản trong quá trình điều trị do hạn chế trong việc sử dụng các kỹthuật thăm dò và đánh giá chức năng đường thở Ở trẻ lớn và người lớn, cáchướng dẫnchẩn đoán và kiểm soát hencủa ATS, GINA, PRACTALL…đều sửdụng hô hấp ký, test phục hồi phế quản trong việc hỗ trợ chẩn đoán hen, đánhgiá mức độ nặng của bệnh cũng như theo dõi điều trị, tiên lượng bệnh nhânhen trong nhiều thập kỷ qua[1, 3]

Những xét nghiệm cơ bản của thăm dò chức năng hô hấp bao gồm đothông khí phổi, đo các dung tích phổi, đo khả năng khuếch tán khí qua màngphế nang mao mạch…

Tại Việt Nam, các hằng số sinh học về thông khí phổi ở người được tiếnhành từ những năm 1970 Vào năm 1968 và 1972, các nhà khoa học đã thốngnhất được giá trị bình thường của nhiều thông số thông khí phổi[4] Bên cạnhviệc ứng dụng các phương pháp thăm dò chức năng hô hấp trong chẩn đoán

và điều trị bệnh lý hô hấp ở người lớn, nhiều bệnh viện lớn trong cả nước đã

và đang áp dụng một số kỹ thuật thăm dò chức năng hô hấp ở trẻ em, đặc biệt

là trẻ hen phế quản.Vì vậy chúng tôi thực hiện chuyên đề này với mục tiêu:trình bày một số kỹ thuật thăm dò chức năng hô hấp và đánh giá ý nghĩa củacác kỹ thuật này trong chẩn đoán, điều trị bệnh hen phế quản ở trẻ trên 5 tuổi

II Các kỹ thuật thăm dò chức năng hô hấp ứng dụng trong chẩn đoán

bệnh hen phế quản

Hen phế quản là bệnh lý viêm mạn tính đường thở, mức độ nặng của bệnhhen liên quan đến mức độ tắc nghẽn đường thở và sự biến đổi cấu trúc củađường thở Thăm dò chức năng thông khí phổi sẽ giúp đánh giá các thể tích,dung tích phổithay đổi theo thời gian Có nhiều phương pháp đo thể tích phổinhư: phế dung ký, pha loãng khí, thể tích ký toàn thân, chụp X-quang….Phương pháp được sử dụng nhiều nhất trong quá trình thực hành lâm sàng làphế dung ký

II.1.Phế dung ký (Spirometry)

Phế dung ký là một trong những xét nghiệm thăm dò chức năng hô hấp

cơ bản nhất, được sử dụng rộng rãi, giúp đo lường các thể tích, dung tích củaphổi và đánh giá tình trạng đường dẫn khí Phế dung ký được chỉ định đo trênnhững bệnh nhân nghi ngờ chẩn đoán hen, khí phế thũng, xơ phổi, bệnh phổitắc nghẽn Phế dung ký không giúp chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh nhưngđây là một kỹ thuật được sử dụng để sàng lọc các bệnh lý hô hấp nói chung

Có nhiều loại máy phế dung ký được thiết kế khác nhau, tuy nhiên đều thốngnhất về các chỉ số đo thể tích, dung tích phổi Để có một kết quả đo tốt thì cầnphải có sự phối hợp chặt chẽ giữa kỹ thuật viên và người bệnh

2.1.1 Lịch sử của phế dung ký

- Năm 129 sau công nguyên (khoảng 200-216), Galen là bác sỹ nổi tiếngngười Ai Cập đã cố gắng xác định thể tích phổi bằng cách cho trẻ thổi vàomột quả bóng[5]

- Một thời gian dài sau đó,Napolitano Giovani Alfonso Borelli 1679) đã hút cột nước trong một cái ống hình trụ và đo thể tích khí được thaythế bởi nước, ông đã tránh sự rò rỉ khí bằng cách bịt mũi lại[5]

(1608 Humphry Davy (1778(1608 1829), năm 1800 đã đo thể tích khí cặn trongphổi của mình bằng cách hít một hỗn hợp khí hydro chứa trong cái bình khíthủy ngân[6].

- Nestor Grehant (1838-1910) sử dụng nguyên lý tương tự, năm 1864ông đã xác định được thể tích khí cặn chức năng và thể tích khoảng chết bằngcách thở gắng sức thông qua một dụng cụ đo khí

- Năm 1846, John Hutchinson (1811-1861), bác sỹ người Anh, ông lànhà nghiên cứu lỗi lạc nhất trong lĩnh vực thăm dò chức năng hô hấp Ông làngườiđầu tiên phát minh ra máy đo phế dung ký bằng cách lấy một dụng cụ đokhí và đặt nó vào trong một dụng cụ đo chính xác để đo thể tích thở ra củangười Ông đã đo được dung tích sống trên 2130 người, kết quả đo thấy có mốiliên quan giữa chiều cao, cân nặng, độ tuổi với dung tích sống Ông đưa ra thuậtngữ dung tích sống thở ra [5] Năm 1852, ông đã đo dung tích sống cho 4000người và phân chia thành nhiều nhóm theo giới, chiều cao, cân nặng [7]

- Một vài năm sau đó, các nhà nghiên cứu và phát minh khác đã cho ra đờimột số dạng cải tiến mới từ nguyên lý của John Hutchinson ở Châu Âu và Mỹ

- Vào năm 1979, tại hội nghị Snowbird, hội lồng ngực Mỹ (ATS) lần đầutiên báo cáo về sự chuẩn hóa phế dung ký, ATS tiếp tục sửa chữa và cập nhậtvào các năm 1987, 1994[3]

- Năm 1983, cộng đồng than thép Châu Âu đưa ra tư liệu chuẩn hóa vềphế dung ký và tiếp tục cập nhật vào năm 2013 bởi hội hô hấp Châu Âu[8]

Hình 1: Một số loại máy hô hấp ký được phát minh đầu tiên[5].

Máy đo khí được thiết kế bởi

William Thomas Brande vào năm

1819 Đây có thể là loại máy đo

cổ nhất.

Phế dung ký do Hutchingson thiết

kế năm 1846.

Phế dung ký do bác sỹ W.Weir

Mitchell thiết kế năm 1863.

Phế dung ký do Stanley thiết kế in trong tạp chí The Journal of the Royal Anthropological Society năm 1981.

2.1.2 Nguyên lý hoạt động của phế dung ký

Nguyên lý hoạt động của phế dung ký được xây dựng dựa trên định luậtPoiseuille: xác định lưu lượng của chất lỏng khi dòng chảy được thiết lậptrong ống hình trụ tròn[9]

Q: lưu lượng dòng chảy

Phế dung ký được đo dựa trên 4 phương pháp cơ bản là:

Pneumotomograph: Đây là phương pháp đo lưu lượng của dòng chảy khi đi

qua một đoạn hẹp, làm giảm áp lực dòng chảy và tăng tốc độ dòng chảy tạiđoạn hẹp Máy sẽ đo sự giảm áp suất khi bệnh nhân thổi qua dụng cụ đo

Có hai loại Pneumotograph là Fleish và Lilly Lilly đo sự chênh lệch áp suấttrước và sau một màng đo mà không có sức cản Fleish sử dụng một loạt cácống mao dẫn song song Phương pháp đo này phụ thuộc rất lớn vào nhiệt độ,

độ ẩm, áp suất của không khí xung quanh Loại máy đo bằng phương phápnày phải được hiệu chỉnh hàng ngày và sau mỗi lần thay thế thiết bị

Lilly Fleisch

Hình 2: Phế dung kế được đo bằng phương phápPneumotograph

Sử dụng turbin : Dùng turbin để đo lưu lượng thở ra, bệnh nhân thổi ra hết

sức, turbin quay nhanh và máy sẽ đo được lưu lượng khí thở bằng tia hồngngoại Phương pháp này không cần hiệu chỉnh máy, không bị ảnh hưởng bởinhiệt và độ ẩm không khí

Hình 3: Phế dung kế sử dụng turbin

Sử dụng siêu âm : Lưu lượng được đo bằng cách xác định phổ của khí hít

vào và thở ra bằng siêu âm, phương pháp này không cần hiệu chỉnh và khôngcần máy điều nhiệt

Sử dụng loại dây kim loại nóng : Đo sức cản điện từ thông qua dây kim loại

nóng, sức cản này phụ thuộc nhiệt độ của dây kim loại Nhiệt độ của dây kimloại giảm đi khi bệnh nhân thổi vào máy đo Phương pháp này không có độnhậy cao và không đo được chính xác lưu lượng [10]

2.1.3 Các kết quả đo được bằng phương pháp phế dung ký.

Phế dung kế là phương pháp đo quan trọng được sử dụng trong việcchẩn đoán, đánh giá mức độ nặng, theo dõi tiến triển, theo dõi đáp ứng điềutrị của bệnh lý hô hấp, đặc biệt là bệnh hen, COPD, bệnh phổi nghề nghiệp.Kết quả đo của phế dung ký cho biết các thể tích phổi và các dung tích phổi,các giá trị này phụ thuộc đặc tính của đường thở, nhu mô phổi, màng phổi,thành ngực, độ đàn hồi của cơ hô hấp[11]

Hình 4: Các thể tích phổi động

2.1.3.2 Các dung tích hô hấp

- Dung tích sống (Vital Capacity-VC): là thể tích lớn nhất mà người ta

có thể huy động được bằng cách thở ra hết sức sau khi đã hít vào tối đa

VC = VT + IRV + ERV

- Dung tích sống thở mạnh (Forced Vital Capacity – FVC): còn gọi làdung tích sống gắng sức, là thể tích khí thu được khi ta hít vào thật tối đa rồithở ra thật nhanh, thật mạnh, thật hết sức, đây là chỉ số rất quan trọng để đánhgiá dung tích phổi Ở người khỏe mạnh, FVC = VC, ở bệnh nhân có tắc nghẽnđường thở FVC thấp hơn VC, do vậy cần phải đo cả VC và FVC để đánh giácác rối loạn thông khí phổi

- Dung tích hít vào (Inspiratory Capcity –IC): IC = TV + IRV

IC thể hiện khả năng hô hấp thích ứng với nhu cầu cung cấp oxy tăng lêncủa cơ thể IC được đo bằng cách hít vào hết sức sau khi thở ra bình thường

- Dung tích cặn chức năng (Functional Residual Capacity – FRC)

FRC = RV + ERV

FRC có ý nghĩa rất quan trọng, vì lượng khí này được pha trộn với lượngkhông khí mới hít vào tạo thành hỗn hợp khí sẽ không làm nồng độ O2 traođổi bị thay đổi quá lớn sau mỗi lần hô hấp FRC càng lớn thì nồng độ O2

trong đó càng thấp Để đo được FRC cần dùng phương pháp thể tích kí toànthân, hoặc phương pháp pha loãng khí Heli, phương pháp rửa trôi bằng nitơ.

- Dung tích toàn phổi (Total Lung Capacity – TLC): là số lít khí có trongphổi sau khi đã hít vào tối đa TLC = VC + RV

Đây là thông số quan trọng để đánh giá các rối loạn thông khí của phổi.Hạn chế của phương pháp phế dung ký là không thể đo được các giá trị

RV, FRC, TLC Các nhà khoa học đã phát minh ra phương pháp thể tích kýthân để khắc phục hạn chế này

Hình 5: Đường ghi các thể tích và dung tích hô hấp

2.1.3.3 Các lưu lượng thở (L/s)

Là lượng thể tích khí di chuyển trong một đơn vị thời gian, còn được gọi

là tốc độc của dòng thở Lưu lượng thở phụ thuộc vào sự thông thoáng củađường dẫn khí, độ đàn hồi của phổi và lồng ngực

- Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (Forced ExpiratoryVolume in the first second – FEV1) (L): là thể tích khí lớn nhất có thể thở rađược trong một giây đầu tiên Ở người bình thường FEV1 chiếm 80% dungtích sống, được sử dụng để đánh giá chức năng của phổi, mức độ đàn hồi

phổi, mức độ đàn hồi của lồng ngực, cơ hoành cũng như độ thông thoáng củađường thở FEV1 là chỉ số quan trọng nhất để đánh giá sự tắc nghẽn củađường dẫn khí.

- Lưu lượng quãng giữa của FVC (L/s) (Maximal mid Expiratory MMEF)

Flow-Là lưu lượng trung bình của quá trình thở ra mạnh bắt đầu từ vị trí 25%của FVC đến vị trí 75% của FVC Đây là chỉ số có độ nhậy cao trong việcphát hiện sớm mức độ tắc nghẽn ở các đường dẫn khí nhỏ có đường kínhdưới 2 mm FEF 25-75 <60% số lý thuyết được coi là bất thường

Hình 6: Đường cong thể tích-lưu lượng 2.1.3.4 Các lưu lượng tức thì (Forced expiratory flow of FVC) (FEF)

- Là lưu lượng tối đa hoặc lưu lượng thở ra gắng sức tại một điểm xácđịnh của FVC

 FEF 25 hoặc MEF 75 (L/s): lưu lượng thở ra tại vị trí còn lại 75%của FVC

 FEF 50 hoặc MEF 50 (L/s): lưu lượng thở ra tại vị trí còn lại 50%của FVC

 FEF 75 hoặc MEF 25 (L/s): lưu lượng thở ra tại vị trí còn lại 25%của FVC

 Lưu lượng thở ra đỉnh (Lưu lượng đỉnh) (Peak Expiratory PEF) (L/s):

Flow-Là tốc độ dòng thở ra cực đại, là lưu lượng có giá trị cao nhất ở 1/10 giâyđầu tiên khi thở ra thật nhanh Bình thường PEF có giá trị gần bằng dung tíchtoàn phổi, PEF phụ thuộc vào khả năng gắng sức của người tham gia đo hôhấp ký PEF giảm dưới 80% sốlý thuyết là có tắc nghẽn đường dẫn khí Là chỉ

số giúp chẩn đoán, phân độ, theo dõi điều trị HPQ

 FIF 50 (Forced inspiratory flow at 50% of FVC): Lưu lượng hít vàogắng sức trong khoảng 50% của dung tích sống gắng sức, được sử dụng đểđánh giá tắc nghẽn đường hô hấp trên

 Lưu lượng hít vào đỉnh (L/s) ( Peak Inspiratory Flow – PIF)

Là lưu lượng cao nhất trong lúc hít vào, thường được dùng để đánh giátắc nghẽn đường hô hấp trên

Hình 7: Đường cong thể tích-lưu lượng

2.1.2.2 Chỉ số Gaensler (%)

Là tỷ lệ FEV1/FVC (%), ở người bình thường VC và FVC tương tựnhau Ở bệnh nhân có chít hẹp đường thở, hạn chế đường thở ra thì FVC giảmnhiều hơn VC, khi thở ra mạnh thì FVC càng giảm thấp hơn VC; tỷ lệFEV1/FVC cao hơn FEV1/VC Vì vậy khi có tắc nghẽn đường dẫn khí nên sửdụng chỉ số Tiffeneau

2.1.2.3 Thông khí phút (L/phút)

Là lưu lượng khí thở ra được trong lúc nghỉ, bằng thể tích khí lưu thôngnhân với tần số thở trong 1 phút ( V = VT x f)

Thông khí phút tối đa (L/phút) (Maximal Voluntary Ventilation – MVV)

Là lượng khí có thể huy động tối đa được trong 1 phút MVV đo được khigắng thở ra nhanh, mạnh hết sức trong 12 giây rồi nhân 5 MVV phản ánh tìnhtrạng hoạt động của hệ hô hấp, dùng trong thăm dò hô hấp trước phẫu thuật.MVV > 60% số lý thuyết thì chức năng thông khí phổi trong giới hạn bìnhthường

2.1.3 Đường cong thể tích thời gian

Hình 8: Đường biểu diễn dung tích thở ra gắng sức [12]

Lưu lượng trung bình có thể xác định được từ biểu đồ trên, khi lưu lượngthay đổi do thể tích thay đổi theo thời gian, những lưu lượng thở ra gắng sức(FEF) có thể đo được trên biểu đồ bằng cách chia sự thay đổi thể tích theo

thời gian Lưu lượng trung bình giữa 25-75% (FEF25-75)dưới 60% số lýthuyết được coi là bất thường.

2.1.4 Đường cong lưu lượng thể tích

Hình 9: Đường cong biểu diễn lưu lượng thể tích 2.1.5 Đánh giá chất lượng giản đồ

 Khởi đầu tốt: thể tích ngoại suy <5% FVC hoặc 150 ml

 Kết thúc tốt: thời gian thở ra > 6s (>10 tuổi), >3s (<10 tuổi) hayđường thở ra có bình nguyên trên 1s

 Không có các lỗi kỹ thuật khác như:

 Ho trong giây đầu tiên khi thở ra

 Tiêu chuẩn lặp lại được

 Sai biệt giữa hai FVC lớn nhất <150 ml (<5%)

 Sai biệt giữa hai FEV1 lớn nhất <150 ml (<5%)

 Số lần thực hiện không quá 4 lần

Lưu lượng

Thể tích (L)Đường cong thở ra

Đường cong hít vào

VC hít vào

 Thời gian nghỉ giữa hai lần không quá 1 phút.

Giản đồ đạt chuẩn

Hình 10: Giản đồ đạt chuẩn [13]

Đường cong xuống

Các giản đồ chưa đạt chuẩn

Hình 11: Các giản đồ chưa đạt chuẩn [13]

Ho trong giây đầu tiên Bắt đầu kém Ngập ngừng, bắt đầu chậm

Hít thở khi thổi Đóng thanh môn hoặc ngừng thở Rò khí

Hít vào không hoàn toàn Không gắng sức trước 15 s Không gắng sức liên tục

Thở ra ngoài

2.1.6 Chỉ định đo phế dung ký

Chẩn đoán

- Phế dung ký giúp lượng giá các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng và cácxét nghiệm cận lâm sàng bất thường

- Khi bệnh nhân có các biểu hiện như sau:

+ Triệu chứng cơ năng: khó thở, khò khè, ho kéo dài, đau ngực

+ Thực thể: lồng ngực phình, dị dạng lồng ngực, thở ra chậm, tím tái,thông khí phổi giảm

+ Cận lâm sàng: khí máu có giảm PaO2, tăng PaCO2, đa hồng cầu,Xquang ngực thẳng thấy lồng ngực bất thường

- Đo lường sự ảnh hưởng của bệnh lên chức năng hô hấp

- Sàng lọc các cá thể có nguy cơ cao mắc các bệnh lý phổi

- Đánh giá các nguy cơ trước phẫu thuật

- Đánh giá tiên lượng

- Đánh giá tình trạng sức khỏe trước khi bắt đầu các chương trình luyệntập thể lực, thể thao

Theo dõi

- Đánh giá tác dụng trị liệu

- Mô tả nguyên nhân của các bệnh ảnh hưởng lên chức năng hô hấp

- Theo dõi những người phơi nhiễm với các tác nhân độc hại

- Theo dõi các phản ứng bất lợi của thuốc gây độc cho phổi

Lượng giá mức độ thương tật

- Đánh giá bệnh nhân trong chương trình phục hồi y khoa

- Đánh giá các nguy cơ trong bảo hiểm

- Đánh giá cá thể với lý do hợp pháp

Đánh giá sức khỏe cộng đồng

- Khảo sát dịch tễ học

- Lập các phương trình tham khảo

- Nghiên cứu lâm sàng

- Mới phẫu thuật mắt

- Mới phẫu thuật lồng ngực hoặc ổ bụng, mắt

- Nhiễm trùng đường hô hấp dưới

- Các rối loạn cấp tính ảnh hưởng đến quá trình thực hiện đo hô hấp ký:nôn…[3]

2.1.8 Quy trình hô hấp ký chuẩn

Sơ đồ 1: Quy trình hô hấp ký chuẩn[3].

Chuẩn hóa thiết bị đoKiểm định thiết bị đoKiểm soát chất lượngHướng dẫn bệnh nhân

Tiến hành đoXác định biểu đồ đạt chuẩn chấp nhận được

Đo nhắc lạiĐọc kết quả/So sánh với các giá trị tham khảo

Đánh giá lâm sàng

2.1.9 Thao tác tiến hành đo hô hấp ký

- Kiểm tra thiết bị đo

- Giải thích cho bệnh nhân vì sao phải đo hô hấp ký

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Hỏi bệnh nhân về tiền sử sử dụng thuốc, hút thuốc lá và các bệnh lýgần đây

+ Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân

+ Bệnh nhân được nghỉ ngơi ít nhất 15 phút trước khi đo

- Rửa tay

- Hướng dẫn và giải thích về cách đo cho bệnh nhân

 Tư thế thẳng với đầu nâng nhẹ, không dựa lưng vào ghế, hai chândạng ngang bằng vai, mắt nhìn thẳng

 Ống cảm biến lưu lượng được cầm ngang tầm miệng (không đưa lênhoặc chúc xuống)

 Thở ra tối đa hết sức ở tư thế thẳng về phía trước

 Làm lại theo hướng dẫn nếu cần thiết

 Đo lại tối thiểu 3 lần và tối đa dưới 8 lần

- Thực hiện đo (phương pháp mở)

 Bệnh nhân ở tư thế đúng

 Kẹp mũi

 Hít vào nhanh và mạnh hết sức <1s để đạt TLC

 Ngậm kín miệng quanh chu vi ống đo

 Thở ra tối đa hết sức ở tư thế thẳng về phía trước

 Làm lại theo hướng dẫn nếu cần thiết

 Đo lại tối thiểu 3 lần và tối đa dưới 8 lần[3]

2.1.10 Phân tích kết quả

Xác định kết quả đo đúng

*: tiêu chuẩn này sử dụng cho bệnh nhân trên 65 tuổi có triệu chứng hô

hấp, có nguy cơ mắc COPD, có tiền sử hút thuốc lá

Sơ đồ 2: Các bước đọc kết quả hô hấp ký [14]

Không Có

FVC Người lớn: < giá trị bình thường, 5 đến 18 tuổi: < 80% giá trị dự đoán

FVC

Người lớn: < giá trị bình thường, 5

to 18 tuổi: < 80% giá trị dự đoán

80% giá trị dự đoán

Rối loạn thông khí

vẫn nghi ngờ HPQ dùng test kích thích PQ

Giới hạn thông khí

tắc nghẽn Rối loạn thông khí hỗn hợp

Xác định rối loạn thông khí hạn chế thông qua xét nghiệm DLCO

Cân nhắc các chẩn đoán phân biệt khác

Có

Tắc nghẽn đơn thuần với bẫy khí trong bệnh COPD

Cân nhắc các chẩn đoán phân biệt khác

Chuẩn bị đọc test: đảm bảo đường cong thời gian thể tích có hình cao

nguyên, thời gian thở ra kéo dài ít nhất 6s, kết quả của hai lần đo tốt nhấtkhác biệt không quá 0,2 L; đường cong lưu lượng thể tích không bị nhiễuhoặc bất thường

Hình 12: Đồ thị biểu diễn đường cong thời gian thể tích

Bước 1: Đọc tỷ lệ FEV1/FVC thấp, biểu hiện rối loạn thông khí tắc

nghẽn, khi đó bác sỹ lâm sàng có hai lựa chọn:

 Nếu theo tiêu chuẩn GOLD, người lớn FEV1/FVC<70%; từ 5-18tuổi, theo hướng dẫn của chương trình giáo dục và dự phòng henQuốc gia FEV1/FVC <85% là có rối loạn thông khí tắc nghẽn khibệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng của bệnh phổi tắcnghẽn[15]

 Lựa chọn thứ 2 theo tiêu chuẩn của ATS, FEV1/FVC thấphơngiới hạn bình thường theo ngưỡng ở người lớn; kết quả đođược <5% so với số liệu hô hấp ký của NHANES III (The ThirdNational Health and Nutrition Examination Survey) Tác giảDavid tiến hành nghiên cứu trên 4965 bệnh nhân COPD trên 65tuổi tại trung tâm nghiên cứu sức khỏe tim mạch thấy rằng sửdụng tiêu chuẩn GOLD ở người lớn có độ nhậy cao hơn so vớiATS đối với bệnh nhân COPD[16] Tuy nhiên một số nghiên cứukhác thấy rằng tiêu chuẩn GOLD có thể bỏ lỡ chuẩn đoán bệnh

COPD ở trên 50% người trẻ và dẫn đến những chẩn đoán quámức ở những người khỏe mạnh không hút thuốc lá Do đó bác sỹ

có thể sử dụng tiêu chuẩn ATS để chẩn đoán COPD ở bệnh nhândưới 65 tuổi nhiễm khói thuốc lá và bệnh nhân trên 65 tuổi khônghút thuốc lá[17]

Bước 2: Xác định nếu FVC thấp

Nếu FVC thấp hơn giới hạn bình thường ở người lớn và thấp hơn 80%giá trị dự đoán ở trẻ 5-18 tuổi, thể hiện rối loạn thông khí hạn chế

Bước 3: Xác định rối loạn thông khí hạn chế.

Nếu kết quả hô hấp ký ban đầu của bệnh nhân biểu hiện rối loạn thôngkhí hạn chế hoặc hỗn hợp không đáp ứng với thuốc giãn phế quản, bệnh nhânnên được làm thêm test DLCO

Bước 5:Xác định sự phục hồi của rối loạn tắc nghẽn

Nếu bệnh nhân có rối loạn thông khí tắc nghẽn, bác sỹ nên xác định sựphục hồi phế quản dựa trên sự tăng FEV1 hoặc FVC sau khi dùng thuốc giãnphế quản (tăng trên 12% ở trẻ 5-18 tuổi hoặc tăng trên 12% và tăng trên 200

ml ở người lớn)

Bước 6: Test kích thích phế quản

Nếu kết quả hô hấp ký bình thường nhưng bác sỹ lâm sàng vẫn nghi ngờhen do dị ứng hoặc hen gắng sức, khi đó có thể dùng test kích thích phế quảnnhư: test methacholine, test gắng sức Khi FEV1 là 70% hoặc lớn hơn giá trị

dự đoán của hô hấp ký tiêu chuẩn, test kích thích phế quản có thể sử dụng đểxác định chẩn đoán Nếu FEV1 <70% giá trị dự đoán, thử nghiệm test kíchthích phế quản nên cân nhắc

Test methacholine: Là test có độ nhậy cao đối với chẩn đoán hen, tuy

nhiên độ đặc hiệu thấp vì có thể có kết quả dương tính giả Test methacholinedương tính khi FEV1 giảm >20% tại thời điểm hoặc trước thời điểm bệnhnhân hít thở 4mg/ml methacholine Kết quả ở mức ranh giới khi FEV1 giảm20% với liều từ 4-16 mg/ml

Test gắng sức: Đây là test có độ nhậy và độ đặc hiệu cao đối với chẩn

đoán co thắt phế quản do vận động cũng như chẩn đoán hen vận động Bệnhnhân được đo hô hấp ký lúc nghỉ ngơi, rồi đo hô hấp ký sau khi gắng sức.Tiêu chuẩn đúng khi đạt được 80-90% tần số tim tối đa trong 2 phút và duy trìnhịp tim đó trong 8 phút, hít thở không khí khô và ở nhiệt độ phòng từ 20-

250C và độ ẩm khoảng 50%, bệnh nhân phải sử dụng kẹp mũi Đo FEV1 sau1-3 phút, 5-10 phút, 15, 20, 30-45 phút Test dương tính khi FVC hoặc FEV1giảm trên 10% so với trước khi gắng sức tại bất kỳ 2 lần đo trong khoảng 30phút sau khi bệnh nhân vận động gắng sức

Bước 7: Thiết lập các chẩn đoán phân biệt

Sauk hi đọc một kết quả hô hấp ký, bác sỹ lâm sàng nên đặt ra thêm cácchẩn đoán phân biệt

Xơ phổi tự miễnBệnh sacoit(Sarcoidosis)Rối loạn thần kinh cơHội chứng Guillain-Barre

Xơ cứng cột bên teo cơLoạn dưỡng cơ

Bước 8: Nếu bệnh nhân đã có kết quả thăm dò chức năng hô hấp trước

đây, bác sỹ nên so sánh với kết quả hiện tại để xác định nguyên nhân của

bệnh hoặc hiệu quả của quá trình điều trị

Hình 13: Đường cong lưu lượng thể tích trong các trường hợp bệnh lý [18]

Test phục hồi phế quản

Mục đích: xác định sự cải thiện chức năng phổi của bệnh nhân với liệu

pháp điều trị chung Khi bác sỹ lâm sàng muốn tìm bằng chứng phục hồi của

sự giới hạn lưu lượng đường dẫn khí, tiến hành đo chức năng hô hấp khi bệnh

nhân không dùng bất kỳ loại thuốc nào trước khi đo Thuốc giãn phế quản

dạng hít tác dụng ngắn như albuterol/salbutamol hoặc kháng cholinergic như

Tắc nghẽn đường thở trên Tắc nghẽn đường thở dưới Tắc nghẽn đường thở hỗn hợp

Đường cong lưu lượng thể

tích bình thường Giới hạn thở ra mức trung bình ở bệnh nhân HPQ Tắc nghẽn thở ra ở bệnh nhân COPD

ipratropium bromide không dùng trước khi đo chức năng hô hấp ít nhất 4 giờ,thuốc giãn phế quản chủ vận β tác dụng kéo dài như salmeterol hoặcformoterol), thuốc dùng đường uống như aminophylline, chủ vận β giải phóngchậm không sử dụng trước khi đo chức năng hô hấp trước 12 giờ Tránh hútthuốc lá trước khi đo chức năng hô hấp trên 1 giờ hoặc trong quá trình đo.

Cách thực hiện:

Đo FEV1, FVC, PEF đạt chuẩn

Dùng thuốc theo liều và theo quy định của test: sau khi thở ra hết nhẹnhàng sẽ hít vào 100 µg albuterol/salbutarol cho một lần thở để đạt TLC quabuồng đệm Sau 5-10 giây, bệnh nhân thở ra,tổng liều là 400 µg được chialàm 4 lần Có thể sử dụng thuốc khác là kháng cholinergic với tổng liều là 160

µg (4x40µg)

Bệnh nhân được đo chức năng hô hấp lần 2 sau khi xịt thuốc β2 tác dụngngắn khoảng 10-15 phút hoặc sau xịt thuốc kháng cholinergic khoảng 30 phút

Ý nghĩa và ứng dụng của phế dung ký

Phế dung ký là phương pháp thăm dò chức năng hô hấp có ý nghĩa quan trọng

cả về sinh lý học cũng như sinh lý bệnh học

 Phế dung ký đánh giá sự thông khí phổi ở người bình thường với các

độ tuổi, giới, chiều cao, cân nặng khác nhau

 Phế dung ký giúp đánh giá khả năng lao động hoặc suy giảm khả nănglao động trong các bệnh hô hấp do nghề nghiệp: bệnh bụi phổi,COPD

 Phế dung ký giúp chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị bệnh hô hấp

do nghề nghiệp

 Phế dung ký giúp chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh hen

 Dựa vào sự biến đổi chức năng hô hấp, thông qua các rối loạn thôngkhí tắc nghẽn, rối loạn thông khí hạn chế để đánh giá tình trạng bệnh lý