NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT tắc RUỘT DO UNG THƯ BIỂU mô đại TRÀNG tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

NGUYỄN THÀNH LUÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT TẮC RUỘT DO UNG THƯ BIỂU MÔ ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ TH

NGUYỄN THÀNH LUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT TẮC RUỘT DO UNG THƯ BIỂU MÔ ĐẠI TRÀNG

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI BÌNH - 2018

NGUYỄN THÀNH LUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT TẮC RUỘT DO UNG THƯ BIỂU MÔ ĐẠI TRÀNG

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

AJCC : America Joint Committee on CancerASA : American Social Anesthesist

ĐT : Đại tràng

HMNT : Hậu môn nhân tạo

UTBM : Ung thư biểu mô

UTĐT : Ung thư đại tràng

VFM : Viêm phúc mạc

WHO : World Health Organization

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học ung thư đại tràng 3

1.1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư đại tràng 3

1.1.2 Giới tính 3

1.1.3 Tuổi 4

1.1.4 Vị trí tổn thương 4

1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý 4

1.2.1 Giải phẫu đại tràng 5

1.2.2 Sinh lý đại tràng 9

1.3 Tiến triển tự nhiên của UTĐT 10

1.3.1 Sự phát triển trong thành đại tràng 10

1.3.2 Sự tiến triển ngoài thành đại tràng 11

1.4 Sinh bệnh học tắc ruột do UTĐT 11

1.5 Đặc điểm bệnh học, chẩn đoán tắc ruột do UTĐT 12

1.5.1 Lâm sàng 13

1.5.2 Cận lâm sàng 14

1.5.3 Phân giai đoạn ung thư đại tràng 15

1.6 Đặc điểm giải phẫu bệnh UTĐT 17

1.6.1 Đại thể 17

1.6.2 Vi thể 18

1.7 Điều trị tắc ruột do UTĐT 20

1.7.1 Phẫu thuật 20

1.7.2 Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật ung thư đại tràng 23

1.8 Các nghiên cứu về tắc ruột do UTĐT ở trong nước và trên thế giới .31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 33

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 33

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 33

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 40

2.2.6 Phương pháp khống chế sai số 40

2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3:DỰ KIẾN KẾT QUẢ 41

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 41

3.1.1 Hành chính 41

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 42

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 46

3.2 Kết quả điều trị 47

3.2.1 Tình trạng ổ bụng khi mổ 47

3.2.2 Đặc điểm khối u: 48

3.2.3 Thống kê các phương pháp phẫu thuật theo vị trí khối u 48

3.2.4 Thời gian mổ trung bình 48

3.2.5 Tai biến trong phẫu thuật 48

3.2.6 Thống kế các biến chứng sớm sau mổ: 48

3.2.7 Thời gian nằm viện trung bình 48

3.2.8 Đánh giá kết quả điều trị 48

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 49

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Giai đoạn theo AJCC 2002 và liên quan 17

Bảng 3.1 Phân bố các nhóm tuổi 41

Bảng 3.2 Phân bố địa dư 42

Bảng 3.3 Phân bố nghề nghiệp 42

Bảng 3.4 Tiền sử bản thân 42

Bảng 3.5 Tiền sử gia đình 43

Bảng 3.6 Thời gian tắc ruột 43

Bảng 3.7 Lý do vào viện 43

Bảng 3.8 Điểm ASA 44

Bảng 3.9 Triệu chứng toàn thân 44

Bảng 3.10 Triệu chứng cơ năng 44

Bảng 3.11 Phân bố mức độ đau bụng 45

Bảng 3.12 Phân bố triệu chứng thực thể 45

Bảng 3.13 Phân bố triệu chứng có trước khi tắc ruột trên UTĐT 45

Bảng 3.14 Các chỉ số cận lâm sàng 46

Bảng 3.15 Hình ảnh XQ bụng 46

Bảng 3.16 Đặc điểm của XQ bụng theo vị trí u 46

Bảng 3.17 Đặc điểm của XQ ngực 47

Bảng 3.18 Đặc điểm của siêu âm bụng 47

Bảng 3.19 Tình trạng ổ bụng khi mổ 47

Hình 1.1 Giải phẫu đại tràng 5

Hình 1.2 Động mạch nuôi đại trực tràng 8

Hình 1.3 Cắt đại tràng trong ung thư đại tràng phải 21

Hình 1.4 Cắt đại tràng trong UTĐT ngang 21

Hình 1.5 Cắt đại tràng trong UTĐT góc lách và UTĐT trái 22

Hình 1.6 Cắt đại tràng trong UTĐT sigma 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng (UTĐT) là một bệnh phổ biến trên thế giới gặp nhiều

ở các nước phát triển và có xu hướng ngày càng tăng ở các nước đang pháttriển Trên thế giới, UTĐT gặp nhiều ở Châu Âu và Bắc Mỹ, ít gặp ở châu Á

và châu Phi Tại Mỹ, có khoảng 109.000 bệnh nhân mắc bệnh và 50.000 tử vonghàng năm do ung thư đại tràng Theo SEER ước tính năm 2010 có khoảng142.570 trường hợp ung thư đại trực tràng mới mắc trong đó 51.370 trường hợp tửvong [1] Tại Việt Nam, UTĐTT đứng hàng thứ hai trong các ung thư đườngtiêu hóa sau ung thư dạ dày [2]

UTĐT tiến triển chậm và di căn muộn hơn các ung thư khác Nếu pháthiện sớm và phẫu thuật khi ung thư chưa lan đến lớp thanh mạc tỷ lệ sống sau

5 năm lên tới 80 - 90 % [3] Tuy nhiên UTĐT là bệnh tiến triển chậm, triệuchứng ban đầu nghèo nàn, không điển hình làm cho chính bệnh nhân và thầythuốc dễ bỏ qua hoặc nhầm lẫn với các bệnh khác Bệnh nhân thường đếnmuộn, trong bệnh cảnh có biến chứng như tắc ruột, thủng, áp xe, chảy máu,chèn ép xâm lấn các tạng xung quanh Trong đó, tắc ruột là biến chứngthường gặp, nhất là ung thư đại tràng trái [2] Theo các tác giả nước ngoài, tỷ

lệ phẫu thuật cấp cứu do UTĐT từ 11 – 43% mặc dù đã có nhiều phương tiệnchẩn đoán và chương trình sàng lọc [13]

Phẫu thuật điều trị tắc ruột do UTĐT thường phức tạp và khó khăn dovừa phải giải quyết biến chứng, vừa phải điều trị bệnh ung thư đang ở giaiđoạn tiến triển, bên cạnh đó tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cấp cứu cao hơn

so với phẫu thuật có kế hoạch Khi có tắc ruột, tỷ lệ tử vong tăng từ 1 - 5%lên 15 - 30% Theo nghiên cứu của Hội Ngoại khoa Pháp thì mổ cấp cứu làmột trong những nguy cơ tử vong sau phẫu thuật Một nghiên cứu củaPauson, E.C có kết luận tỷ lệ sống sau 5 năm giảm từ 86% nếu mổ kế hoạch

xuống còn 75% nếu tắc ruột do UTĐT phải mổ cấp cứu Trong cấp cứu, cách

xử trí và điều trị phẫu thuật rất phức tạp và khó khăn, đặc biệt đối với ung thưđại tràng trái còn nhiều tranh cãi và là thách thức với các phẫu thuật viên: lựachọn phẫu thuật triệt căn hay tạm thời, một thì hay nhiều thì [14]

Trên thế giới đã có các nghiên cứu về điều trị tắc ruột do UTĐT trái, sosánh kết quả nội soi đặt stent với mổ cấp cứu tắc ruột do UTĐT [15],[16],[29] Ở Việt Nam, từ những năm 1999, tác giả Trịnh Hồng Sơn đã có nhậnxét về chẩn đoán, chỉ định và xử trí các trường hợp tắc ruột do ung thư đạitràng được mổ cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức [4] Một số tác giả khác như

Hồ Hữu Đức và cộng sự có nghiên cứu về điều trị phẫu thuật tắc ruột doUTĐTT ở người cao tuổi; tác giả Trần Hiếu Học, Trần Quế Sơn có nghiêncứu về phẫu thuật tắc ruột do UTĐT tại bệnh viện Bạch Mai [5] Tuy đã cónhiều nghiên cứu về vấn đề này, nhưng đây vẫn là một vấn đề mang tính thời

sự, điều trị vẫn là thách thức với các phẫu thuật viên

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng và kết quả sớm phẫu thuật tắc ruột do ung thư biểu mô đại tràng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với hai mục tiêu:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh tắc ruột do ung thư biểu mô đại tràng được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị bệnh tắc ruột do ung thư biểu mô đại

tràng tại bệnh viện Việt Đức

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học ung thư đại tràng

1.1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư đại tràng

Trên thế giới, UTĐTT có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau tùy theo mỗi nước.Theo các chuyên gia dịch tễ học phân ra 4 mức tỷ lệ mắc bệnh

- Những nước có tỷ lệ mắc bệnh cao: Mỹ, Anh, Canada, Úc

- Những nước có tỷ lệ mắc bệnh vừa phải: phần lớn các nước châu Âu,

Argentina, Nam Phi

- Những nước có tỷ lệ mắc thấp: Nhật Bản, Nam Tư, Ba Lan, Bungari.

- Những nước có tỷ lệ mắc rất thấp là các nước châu Phi.

Nhìn chung các nước có ngành công nghiệp phát triển thì tỷ lệ mắcUTĐT nhiều, tỷ lệ mắc ở các nước Âu, Mỹ hơn các nước ở Châu Á, châu Phigấp 10 lần Tuy nhiên trong những năm gần đây, do sự thay đổi về thói quensinh hoạt và lối sống, bệnh có xu hướng tăng lên ở châu Á nói chung và ViệtNam nói riêng [3]

Ở Pháp, có khoảng 26.000 bệnh nhân mắc bệnh và 15.000 tử vong hàngnăm do UTĐT Tại Mỹ, 109.000 bệnh nhân mắc bệnh và 50.000 tử vong hàngnăm do ung thư đại tràng [2]

Còn ở Việt Nam, UTĐT đứng hàng thứ 5 (5,6%) sau ung thư phế quản,

dạ dày, ung thư gan và ung thư vú Và theo ghi nhân cộng đồng người HàNội, tỷ lệ mắc bệnh UTĐT năm 1993 là 4,3/100.000 người, nhưng đến năm

1999 đã tăng lên 13,3/100.000 người

1.1.2 Giới tính

Ung thư đại tràng có thể gặp ở cả nam và nữ Ở hầu hết các nước, tỷ lệmắc chuẩn theo tuổi ở nam cao hơn nữ Ở Mỹ giai đoạn 1992 – 1995, tỷ lệmắc chuẩn theo tuổi là 50,5 ở nam và 37,0 ở nữ Theo Nguyễn Bá Đức, ở ViệtNam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTĐTT là 13,7/100.000 dân đối với nữgiới và 17,1/100.000 dân đối với nam giới (giai đoạn 2008-2010) Theonghiên cứu của Lê Quốc Tuấn năm 2009, tỷ lệ nam/nữ = 1,46[6]

1.1.3 Tuổi

UTĐTT có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng gặp nhiều ở người già Hơn90% bệnh nhân UTĐTT có tuổi từ 50 trở lên, trong đó độ tuổi 60 là thườnggặp nhất

1.1.4 Vị trí tổn thương

Theo Sherman tỷ lệ mắc bệnh UTĐTT ở các vị trí như sau: trên 50%

UT ở trực tràng, 20% UT ở đại tràng Sigma, 15% ở đại tràng phải, 6-8% ở đạitràng ngang, 6-7% ở đại tràng trái, 1% ở hậu môn

Phân loại vị trí tổn thương tại Bệnh viện K trung ương từ năm

1983-1993 cho thấy: đại tràng Sigma chiếm 29,67%, đại tràng phải 20,88%, manhtràng 15,48%, đại tràng ngang 14,2%, đại tràng trái 16,18% và 2,2% không rõ

vị trí

1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý [7]

Ruột già là toàn bộ phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp theo ruột non, đi từgóc hồi manh tràng đến hậu môn bao gồm: Manh tràng, ruột thừa, đại tràng,trực tràng và ống hậu môn Ruột già có chức năng hấp thụ nước, các chất hòatan còn lại ở phần cặn bã của thức ăn để kết thành phân và đào thải ra ngoài.Ruột già dài khoảng 1,4 – 1,8m Đường kính to nhất ở khúc đầu là manhtràng, nhỏ dần cho đến đại tràng xuống, đến đại tràng sigma lại to lên mộtchút, đến trực tràng phình rộng thành một bóng và thắt lại ở ống hậu môn

Ruột già gồm 3 phần chính:

- Phần đầu nằm ở hố chậu phải là manh tràng và ruột thừa.

- Phần thứ hai là đại tràng gồm bốn đoạn: đại tràng lên, đại tràng

ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma

- Phần cuối: tiếp theo đại tràng sigma Là trực tràng, sau thu hẹp

thành ống hậu môn

Hình 1.1 Giải phẫu đại tràng [17]

1.2.1 Giải phẫu đại tràng

1.2.1.1 Liên quan

Đại tràng dài trung bình khoảng 150cm, được sắp xếp như một chữ Ungược quây lấy tiểu tràng

Đại tràng lên (đại tràng phải): là đoạn đầu ở vùng bụng bên phải, cố

định vào thành bụng ĐT lên đi từ manh tràng lên sát mặt dưới gan thì gấpkhúc sang trái tạo thành góc đại tràng phải Phía sau liên quan với hố chậuphải, hố thắt lưng phải, các nhánh đám rối của thần kinh thắt lưng, thần kinhbụng sinh dục, thần kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi, bó mạch sinh dục, niệuquản phải và các mạch chậu Phía trên liên quan với cực dưới thận phải Phíatrước tiếp giáp với thành bụng, phía trong liên quan đến các quai ruột non vàD2 tá tràng Góc đại tràng phải liên quan đến mặt dưới gan và túi mật

Đại tràng ngang: là đoạn đi ngang qua bụng, hơi cong xuống dưới và

ra trước, đến hạ sườn trái thì gấp khúc lần hai tạo thành góc đại tràng trái Đạitràng ngang mặt trước nằm sau thành bụng, có mạc nối lớn dính và che phủ.Mặt sau tiếp giáp với đầu tụy cùng với D3- D4 tá tràng, qua phúc mạc thànhliên quan tới thận trái Phía dưới liên quan đến các quai ruột non Phía trênliên quan đến bờ cong lớn dạ dày, lách, thân tụy Góc đại tràng trái nằm ngaydưới lách, liên quan đến thận trái và thành bụng trái

Đại tràng trái (đại tràng xuống): từ góc đại tràng trái đi xuống vùng

bụng bên, tới mào chậu thì cong xuống dưới và vào trong, tận hết ở bờ trong

cơ thắt lưng chậu Đại tràng trái liên quan phía trong và sau liên quan đếnniệu quản trái, bó mạch thần kinh sinh dục trái, phía trên là thận trái

Đại tràng sigma: bắt đầu từ hố chậu trái, uốn thành một quai hình chữ

sigma, chiều dài thay đổi, trung bình 40cm, song có thể dài tới 80cm Đạitràng sigma liên quan đến các quai ruột non ở phía trên, với nam liên quan vớibàng quang, với nữ còn liên quan đến tử cung và buồng trứng ở dưới

1.2.1.2 Mạch máu đại tràng

- Động mạch

Đại tràng được cấp máu bởi hai nguồn động mạch: động mạch mạc treotràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới

+ Động mạch mạc treo tràng trên: có 3 nhánh nuôi đại tràng gồm:

Động mạch đại tràng hồi manh đại tràng, động mạch đại tràng giữa, độngmạch đại tràng phải

+ Động mạch mạc treo tràng dưới: có các nhánh động mạch đại tràng

trái, động mạch đại tràng sigma, và hai nhánh cùng là các động mạch trựctràng trên phải – trái

Hai nhánh động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái nốivới nhau trong mạc treo đại tràng ngang tạo thành cung mạch Rioland Tất cảcác nhánh nuôi đại tràng khi đến gần bờ ruột chia làm nhánh lên và nhánhxuống nối với nhau tạo thành cung mạch quanh đại tràng gọi là cung viền Từcung viền chia ra các mao mạch nhỏ ôm lấy mặt trước và mặt sau đại tràng

- Tĩnh mạch

Máu của toàn bộ đại tràng và phần trên trực tràng được đổ vào hai tĩnhmạch là tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Haitĩnh mạch này cuối cùng đổ vào tĩnh mạch cửa Điều này giải thích phần nàotại sao UTĐT khi di căn đường tĩnh mạch thì cơ quan đầu tiên di căn thường

+ Chặng hạch cạnh đại tràng: hạch trong thành đại tràng đổ vào chặnghạch cạnh đại tràng, đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của đại tràng lên,

đại tràng xuống và đại tràng Sigma, nằm bờ trên của đại tràng ngang và dọctheo mạc treo của đại tràng Sigma.

+ Chặng hạch trung gian: bạch huyết từ chặng hạch cạnh đại tràng đổvào hạch trung gian, đó là các hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạchmạc treo tràng cung cấp máu cho các phần đại tràng tương ứng

+ Chặng hạch chính: từ các hạch trung gian, bạch huyết từ đại tràngphải đổ vào hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo tràng trên,bạch huyết từ đại tràng trái đổ vào các hạch quanh gốc của động mạch mạctreo tràng dưới, rồi tất cả đều tập trung đổ vào ống ngực

Hình 1.2 Động mạch nuôi đại trực tràng[8]

1.2.2 Sinh lý đại tràng

Chức năng chính của đại tràng là hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa.Mỗi đoạn đại tràng có nhiều chức năng khác nhau Đại tràng tiếp tục các côngviệc của hồi tràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửađặc nửa lỏng, rồi tích chứa nó trong lòng đại tràng cho đến thời điểm thíchhợp để tống phân ra ngoài

1.2.2.1 Hấp thu của đại tràng

Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nước, Na+, và một số chấtkhoáng Chức năng này chủ yếu do đại tràng phải đảm nhiệm Khả năng hấpthu của niêm mạc đại tràng rất lớn Na+ được hấp thu theo cơ chế tích cực vàomáu, kéo theo ion Cl- để trung hòa điện Dung dịch NaCl tạo áp lực thẩm thấu

để đưa nước từ ruột vào máu Chức năng này có tác dụng làm khô đi khốiphân khi sang đến đại tràng trái Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhũ chấpđẳng trương từ hồi tràng đi vào đại tràng Đại tràng sẽ hấp thu khoảng 90%chất dịch để tạo ra khoảng 200-250 ml chất phân nửa rắn

Cũng giống như ở đoạn cuối hồi tràng, niêm mạc đại tràng cũng bài tiếttích cực ion HCO3-, đồng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl- để trao đổibicarbonat Đại tràng cũng hấp thu các chất có lactose, amido một vài protein

và tạo thành amoniac Một số axít amin, axít béo, một số vitamin có thể hấpthu ở đại tràng nhưng các chất này còn lại rất ít trong bã thức ăn khi đến đoạnnày Một số vitamin được vi khuẩn ở đại tràng tổng hợp

1.2.2.2 Sự bài tiết của đại tràng

Chức năng tiết dịch của đại tràng không quan trọng, đó là chất nhầy cótác dụng bảo vệ niêm mạc đại tràng Khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạc đạitràng thì các tế bào tuyến đại tràng sẽ tiết chất nhầy Các tuyến của đại tràngkhông bài tiết men tiêu hóa

1.2.2.3 Vi khuẩn của đại tràng

Đại tràng của bào thai là vô khuẩn, nhưng ngay sau khi sinh thì cácchủng vi khuẩn sẽ hình thành Hơn 99% vi khuẩn trong phân người bình

thường là kị khí Bacteroides fragilis là thường gặp nhất, trung bình có

khoảng 107/g phân tươi Lactobacillus bifidus, Clostridia và một số cầu khuẩn

là những chủng yếm khí khác cũng hay gặp Vi khuẩn ái khí trong phân chủ

yếu là chủng Coli và Enterococci Escherichia coli là chủng Coli chiếm ưu

thế với mật độ 106/g phân

Các chủng ái khí khác bao gồm Klebsiella, Proteus và Enterobacter.

Streptococcus faecalis là loại enterococcus chính Vi khuẩn trong phân tham

gia vào quá trình sinh học Vi khuẩn có ảnh hưởng đến vận động và hấp thucủa đại tràng Dưới tác dụng của vi khuẩn, một số chất được tạo thành nhưvitamin K, vitamin B, thiamin, riboflavin và một số khí tạo ra hơi trong đạitràng Vitamin K đặc biệt quan trọng vì lượng vitamin K ăn vào theo thức ănkhông đủ để duy trì một quá trình đông máu thích hợp

1.3 Tiến triển tự nhiên của UTĐT

UTĐT xuất phát từ lớp niêm mạc phát triển tại chỗ vào các lớp khácnhau của thành ĐT Nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ tiếp tục pháttriển ra ngoài thành ĐT, vùng xung quanh khối u, xâm nhập vào hệ thốnghạch bạch huyết và cuối cùng di căn tới các tạng

1.3.1 Sự phát triển trong thành đại tràng

Ung thư phát triển theo các hướng sau:

- Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng ĐT Phải mất khoảngmột năm rưỡi đến hai năm để khối u ôm hết cả chu vi

- Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủyếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt quá 2 cm cách rìa khối u

- Theo chiều ngược hướng tâm: đi dần từ niêm mạc ra lớp thanh mạcthành đại tràng.

1.3.2 Sự tiến triển ngoài thành đại tràng

Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: sau khi khối u đã thâm nhiễm tới thanhmạc thành ĐT sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận (tá tràng, ruột non,buồng trứng, bờ cong lớn dạ dày, )

Tiến triển theo đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường di căn

xa và xảy ra sớm (gan, phổi, xương, não, )

Tiến triển theo đường bạch hạch: là hình thái lan tràn thường gặp nhất.Khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào hạchbạch huyết ở thành ĐT rồi hạch cạnh ĐT, nhóm hạch trung gian, cuối cùngxâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuống mạch mạc treo

1.4 Sinh bệnh học tắc ruột do UTĐT

Trong tắc ruột do UTĐT, ảnh hưởng lên đoạn ruột phía trên chỗ tắc xảy

ra chậm Các sóng nhu động tăng mạnh ở đoạn ruột phía trên chỗ tắc để thắng

sự cản trở gây ra các cơn đau và hiện tượng rắn bò trên thành bụng Về saucác sóng nhu động giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương Tuy nhiệnhiện tượng này ít gặp trong tắc đại tràng

Ruột trên chỗ tắc chướng dần lên do ứ đọng hơi và dịch Trên 70% hơitrong ống tiêu hóa là do nuốt vào, phần còn lại do vi khuẩn phân hủy thức ăn,lên men và sinh hơi Đặc biệt trong trường hợp tắc đại tràng thì chứa nhiềukhí hơn dịch do trong đại tràng có chứa nhiều vi khuẩn Dịch là do bài tiết củađường tiêu hóa, trung bình 6 lít/24h Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ trệtuần hoàn tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêmmạc ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết dẫn tới giảm dần và mất hẳn quátrình hấp thu dịch tiêu hóa, gây ứ đọng dịch trong lòng ruột

Nôn và phản xạ trào dịch lên chỗ cao trên chỗ tắc có thể giảm bớt phầnnào sự tăng áp lực trong lòng ruột Trong tắc đại tràng, nôn ít và xuất hiệnmuộn, ít gây tình trạng mất nước và rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan

Rối loạn điện giải: Na+ máu giảm do dịch ứ đọng trong lòng ruột chứanhiều Na+ K+ và Cl- thường giảm khi nôn nhiều do dịch nôn chứa nhiều K+,Cl- Trong giai đoạn muộn các tế bào của thành ruột bị hoại tử, giải phóng K+làm tăng K+ máu Ure, creatinin máu cao do hiện tượng suy thận cơ năng,nhanh chóng phục hồi nếu được hồi sức tốt

Rối loạn thăng bằng kiềm toan: Gặp trong trường hợp nôn nhiều,thường có kiềm chuyền hóa do dịch dạ dày chứa nhiều HCl và di chuyển gốcHCO3- từ trong tế bào ra ngoài tế bào Cuối cùng, bụng chướng, cơ hoành bịđẩy lên cao làm giảm thông khí ảnh hưởng đến các cơ chế bù trừ

Ở dưới chỗ tắc, trong những giờ đầu, nhu động đẩy phân và hơi xuốngdưới làm xẹp ruột và không có hơi

Nếu như van Bauhin mở ra khi áp lực trong đại tràng cao do ứ đọngdịch và hơi trên chỗ tắc, hơi và dịch trào lên ruột non và hậu quả xảy ra cũngnhư trong tắc ruột non, các rối loạn nước – điện giải, thăng bằng kiềm toan trởnên rõ rệt hơn Nếu như van này đóng kín, áp lực trong lòng đại tràng tăng rấtcao và nguy cơ vỡ đại tràng do căng giãn Áp lực cao nhất là tại manh tràng

do manh tràng có kích thước lớn nhất (định luật Laplace) Do vậy, trong tắcđại tràng, vị trí bị thủng, vỡ nhiều nhất là ở manh tràng Một số trường hợpđến muộn, chẩn đoán và xử trí chưa kịp thời có thể có tình trạng nhiếm trùngnhiễm độc phân và sốc

1.5 Đặc điểm bệnh học, chẩn đoán tắc ruột do UTĐT [3],[2],[6]

UTĐT là bệnh tiến triển chậm, triệu chứng thường nghèo nàn, khôngđiển hình làm cho bản thân bệnh nhân chủ quan, thầy thuốc dễ bỏ qua hoặc

nhầm với các bệnh lý khác Bệnh nhân thường đến viện trong giai đoạn muộn,

đã có biến chứng, trong đó tắc ruột là biến chứng thường gặp nhất

1.5.1 Lâm sàng

1.5.1.1 Toàn thân

- Thiếu máu mạn tính.

- Mất nước thường nhẹ và diễn biến chậm.

- Huyết động thường không thay đổi.

- Suy kiệt do bệnh ung thư tiến triển kéo dài.

1.5.1.2 Cơ năng

- Đau bụng: thường đau từng cơn, khởi phát từ từ, ngoài cơn không đau

hoặc đau ít Cơn đau kéo dài trong nhiều giờ, có khi cả ngày

- Nôn: thường nôn muộn, nôn ít, có khi không nôn.

- Bí trung đại tiện: thường xuất hiện sớm.

1.5.1.3 Thực thể

- Bụng chướng: nhiều hay ít, chướng đều dọc theo khung đại tràng hay

chướng lệch

- Quai ruột nổi: chỉ thấy ở những bệnh nhân gầy ốm, có thành bụng

mỏng Triệu chứng này có giá trị chẩn đoán tắc ruột cơ học khi trong cơn đauthấy các quai ruột nổi rõ

- Dấu hiệu rắn bò: Mỗi khi cơn đau thấy sóng nhu động của các quai

ruột di chuyển từ chỗ này đến chỗ khác Muốn nhìn rõ dấu hiệu này cần phảinhìn tiếp tuyến với thành bụng, hoặc có thể phát hiện bằng cách đặt tay trênthành bụng, khi cơn đau có cảm giác nổi gồ trong lòng bàn tay Có thể xuấthiện tự nhiên hay khi kích thích

- Sờ có thể thấy khối u ổ bụng, đánh giá được kích thước, độ di động

của khối u

- Gõ phát hiện được một vùng một quai ruột căng, phân biệt với một

khối u, một ổ dịch

- Nghe thấy tăng nhu động ruột trên chỗ tắc Nếu đến muộn không

nghe thấy

- Thăm trực tràng xác định tắc ruột: bóng trực tràng rỗng.

1.5.1.4 Các triệu chứng biểu hiện trước khi có tắc ruột

- Do ung thư đại tràng:

+ Đau bụng: đau khu trú theo vị trí khối u hay đau dọc khung đại tràng.+ Hội chứng Koenig: đau bụng cơn, khởi phát từ từ hay đột ngột thànhcơn đau đại tràng thực sự, sau đó giảm dần hoặc mất đi sau khi trung tiện hayđại tiện

+ Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy xen kẽ các đợt táo bón

+ Phân có nhầy, máu

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 X quang

- X quang bụng không chuẩn bị: có hình ảnh mức nước hơi Trong tắcruột thấp, mức nước hơi nằm dọc theo khung đại tràng, vòm cao chân hẹp,chứa nhiều hơi hơn dịch Thành ruột dày, có thể giãn một phần hay toàn bộkhung đại tràng Trong trường hợp muộn, hoặc tắc do u ở góc hồi manh tràng,

có thể có mức nước hơi của ruột non vòm thấp chân rộng

- Chụp cắt lớp vi tính: hiện nay được thực hiện nhiều và đang chứng

tỏ những ưu điểm của nó trong những trường hợp khó, đặc biệt trong khảo sáttổn thương gây tắc giúp phẫu thuật viên chủ động và có một kế hoạch hợp lýtrước phẫu thuật

1.5.2.2 Siêu âm

- Các dấu hiệu giúp xác định tình trạng tắc ruột: Khẩu kính lòng ruột

non giãn > 3cm, đại tràng > 5cm, tăng nhu động trên vị trí tắc, xảy ra từng

hồi, chuyển động tới lui, chuyển động cuộn xoáy của dịch lẫn chất chứabên trong ruột

- Bên cạnh đó siêu âm còn giúp khảo sát các tổn thương di căn, đặcbiệt là di căn gan, tình trạng dịch ổ bụng Ngoài ra, siêu âm còn giúp pháthiện các bệnh lý kèm theo, các tổn thương khác trong ổ bụng

1.5.2.4 Kháng nguyên CEA

Độ đặc hiệu thấp, có giá trị gợi ý và theo dõi quá trình điều trị Tuynhiên trong cấp cứu không làm xét nghiệm này

1.5.3 Phân giai đoạn ung thư đại tràng[18], [9], [19], [20]

1.5.3.1 Giai đoạn theo Dukes(1932), cải tiến bởi Dukes và Bussay (1958) [19]

- Dukes A: U xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, tới lớp cơ thành

đại trực tràng, chưa xâm lấn đến thanh mạc, chưa di căn hạch

- Dukes B: U xâm lấn thanh mạc đến mô xung quanh, chưa di căn hạch.

- Duckes C: U đã di căn hạch, chưa di căn tạng.

- Dukes D: U đã di căn tới các tạng.

1.5.3.2 Giai đoạn theo Asler và Coller (1954) [20]

- Giai đoạn A: U giới hạn ở lớp niêm mạc

- Giai đoạn B1: U xâm lần đến lớp cơ, chưa qua hết lớp cơ, chưa di căn

hạch

- Giai đoạn B2: U xâm lấn qua hết lớp cơ đến lớp thanh mạc hoặc tổchức mỡ quanh đại trực tràng không có phúc mạc che phủ, chưa di căn hạch

- Giai đoạn B3: U xâm lấn vào các cơ quan tổ chức lân cận, chưa di căn

hạch

- Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.

- Giai đoạn C2: U xâm lấn đến thanh mạc hoặc tổ chức mỡ quanh đại

trực tràng đoạn không có phúc mạc che phủ, có di căn hạch

- Giai đoạn C3: U xâm lấn vào các cơ quan tổ chức lân cận, có di căn

hạch

- Giai đoạn D: U đã di căn xa vào các tạng

1.5.3.3 Phân loại TNM của AJCC 2002 và liên quan các phân loại khác [18]

- T: U nguyên phát

+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

+ T0: Không có biểu hiện của u nguyên phát

+ Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

+ T1: Ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc

+ T2: Ung thư xâm lấn đến lớp cơ, chưa xâm lấn thanh mạc

+ T3: Ung thư xâm lấn đến thanh mạc hoặc tổ chức mỡ quanh đạitrực tràng đoạn không có phúc mạc che phủ

+ T4: Ung thư xâm lấn vào cơ quan tổ chức lân cận

+ Mx: Không đánh giá được di căn xa

+ M0: Không có di căn xa

+ M1: Có di căn xa

Bảng 1.1 Giai đoạn theo AJCC 2002 và liên quan

T2

N0N0

M0M0

AA

AB1

- Vị trí: khoảng 60 – 70 % ung thư đại tràng nằm ở nửa trái của đại

tràng Theo Corman, nghiên cứu trong 10 năm trên 1008 bệnh nhân thấy 43%ung thư trực tràng, 25% ung thư đại tràng sigma, 5% ung thư đại tràng xuống,9% đại tràng ngang, 18% đại tràng lên Theo Sherman, trên 50% ở trực tràng,20% ở đại tràng sigma, 15% ở đại tràng phải, 6 – 8% ở đại tràng ngang, 6 –7% ở đại tràng xuống và 1% ở ống hậu môn.Tại viện K, phân loại tổn thươngriêng ung thư đại tràng từ 1983 – 1993 cho thấy: đại tràng sigma 29,67%; đạitràng phải 20,88%; manh tràng 15,48%; đại tràng ngang 4,2%; đại tràng trái16,48% và 2,2% không rõ vị trí

- Hình thể ngoài: [9]

+ Thể sùi: là thể hay gặp nhất, khối u lồi vào trong lòng đại trực tràng.

Mặt u không đều, có thể chia nhiều thùy, nhiều múi Màu sắc loang lổ, trắng,

đỏ, tím Khối u mủn nát, dễ chảy máu, có thể hoại tử ở trung tâm, tạo giả mạclõm xuống làm thành ổ loét Thể này ít di căn hơn các thể khác

+ Thể loét: khối u là một ổ loét hình tròn hay bầu dục, mặt u lõm vào

thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn

Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, đáy thường mủn bở, ranh giới u rõràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một núi lửa Khối u thể loét gặp ởđại tràng trái nhiều hơn, chủ yếu phát triển vào các lớp thành ruột theo chu vi,xâm lấn các cơ quan khác, tỷ lệ di căn hạch cao

+ Thể thâm nhiễm: dạng này tổn thương lan tỏa, không ranh giới Mặt

tổn thương hơi lõm nhưng có nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu mất bóng.Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng, thanh mạc sần Khối u nàythường phát triển theo chiều dọc, chiều dày chu vi, nhiều khi u phát triển làmcho ruột cứng, tròn như đoạn ống

+ Thể chít hẹp: thường ở nửa đại tràng trái, nhất là đại tràng sigma U

nhỏ, mặt u giống thể loét, u phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính đạitràng gây tắc ruột Đoạn ruột hai phía phình ra tạo tổn thương như vành khăn

Phân loại mô học ung thư đại trực tràng theo WHO :

- Các khối u biểu mô:

+ Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma).

+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinolls adellocarcinoma).

+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell adenocarcinoma) + Ung thư tế bào vảy (Squamous cell carcinoma).

+ Ung thư thể mô tuyến – vẩy (Adenosquamous carcinoma).

+ Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma) + Ung thư biểu mô không xếp loại (Unclassified carcinoma).

- Các u carcinoid

+ Khối u ưa muối bạc (Argentaffin).

+ Các khối u hỗn hợp (Composite).

- Các u không biểu mô

+ Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcoma).

+ U lympho ác tính (Lumphoid neoplasms).

- Các u không xếp loại (Unclassified).

Độ mô học của ung thư biểu mô:

Theo Broders ( 1952), phân ung thư đại trực tràng thành 4 độ:

+ Độ I: tỷ lệ biệt hóa tế bào từ 75% trở lên (biệt hóa cao)

+ Độ II: tỷ lệ biệt hóa tế bào từ 75% - 50% (biệt hóa vừa)

+ Độ III: tỷ lệ biệt hóa tế bào từ 50% - 25% (biệt hóa kém)

+ Độ IV: tỷ lệ biệt hóa tế bào dưới 25% (không biệt hóa)

Phân độ ác tính của UTĐT

- Độ ác tính thấp (low-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa

- Độ ác tính cao (high-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp và khôngbiệt hóa UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được coi như là ungthư kém biệt hóa (biệt hóa thấp)

1.7 Điều trị tắc ruột do UTĐT [14],[21],[5],[22],[4],[6],[13],[15]

1.7.1 Phẫu thuật

UTĐT có biến chứng tắc ruột thường là ung thư giai đoạn muộn nêncấp cứu thường rất nặng và tiên lượng dè dặt Phẫu thuật tắc ruột do UTĐTluôn đặt ra hai vấn đề cần giải quyết, đó là điều trị tắc ruột và điều trị ung thư

Phẫu thuật tắc ruột nhằm mục đích lập lại lưu thông và loại bỏ nguyênnhân gây tắc ruột trong một thì hay nhiều thì phẫu thuật Trường hợp khôngthể loại bỏ nguyên nhân gây tắc thì chỉ tiến hành nối tắt hay mở thông trước

vị trí tắc nhằm giải quyết lưu thông

Phẫu thuật điều trị ung thư bao gồm phẫu thuật triệt căn và phẫu thuậttạm thời Phẫu thuật triệt căn là phẫu thuật lấy bỏ triệt để khối ung thư vớikhoảng cách an toàn, kể cả các khối di căn nếu có Phẫu thuật tạm thời làphẫu thuật chỉ nhằm giảm nhẹ các triệu chứng, biến chứng hoặc hậu quả xấucủa ung thư mà ko lấy bỏ triệt để được các khối ung thư đó

Phẫu thuật điều trị tắc ruột do UTĐT cũng phải tuân thủ nguyên tắckhông chạm u và nạo vét hạch Trong cấp cứu, nhất là khi tiến hành cắt bỏung thư trong một thì hay thì đầu, việc đảm bảo các nguyên tắc này là khókhăn và đòi hỏi phẫu thuật viên giỏi, nhiều kinh nghiệm

Thái độ xử trí tùy thuộc vào tình trạng của đại tràng phía trước khối u,tình trạng toàn thân của bệnh nhân, mức độ xâm lấn của ung thư và kinhnghiệm của phẫu thuật viên

- UTĐT phải ( manh tràng, ĐT lên, ĐT góc gan): [13], [21]

+ Cắt nửa đại tràng phải và nối ngay được đa số các tác giả công nhận + Cắt nửa đại tràng phải, đưa hai đầu ra ngoài

+ Nối tắt hồi- đại tràng ngang: khi thể trạng bệnh nhân xấu, u khôngcòn khả năng cắt bỏ hoặc đã có di căn phúc mạc hoặc di căn nhiều nơi

Hình 1.3 Cắt đại tràng trong ung thư đại tràng phải[23]

(A: Với ung thư manh tràng B: Với ung thư đại tràng góc gan)

- UTĐT ngang

+ Cắt đoạn đại tràng ngang nối ngay

+ Cắt đoạn đại tràng ngang, làm HMNT

+ Cắt đoạn đại tràng ngang, đưa hai đầu ra ngoài

Hình 1.4 Cắt đại tràng trong UTĐT ngang[23]

- UTĐT trái ( ĐT góc lách, ĐT xuống, ĐT sigma) : [15], [14], [21],[5], [10]