Viêm mũi xoang mạn tính

1.1 Khái niệm Viêm mũi xoang mạn tính là tình trạng viêm nhiễm của niêm mạc hốc mũi và các xoang kéo dài trên 12 tuần.. Dịch tễ học Mỹ : VMX là một trong các bệnh được chẩn đoán phổ bi

Viêm mũi xoang mạn tính

BSNT Ngô Thu Trang

1

Khái niệm viêm mũi xoang mạn Dịch tễ học

Giải phẫu và sinh lý mũi xoang

1 Đại cương 3

1.1 Khái niệm

 Viêm mũi xoang mạn tính là tình trạng viêm nhiễm của niêm mạc hốc mũi và các xoang kéo dài trên 12 tuần.

 Chủ yếu do VMX CT không được điều trị hoặc không được trị đúng.

 Phân biệt VMX MT với đợt tái diễn của VMX CT.

4

1.2 Dịch tễ học

 Mỹ : VMX là một trong các bệnh được chẩn đoán phổ biến nhất (>30

nghìn người bị VMX mạn tính) =>VMX mạn tính là một trong các tình trạng bệnh mạn tính phổ biến nhất được ghi nhận.

5

Giải phẫu mũi xoang

6

Sinh lý mũi xoang

7

Cơ chế bệnh sinh Bệnh nguyên

Nguyên nhân-yếu tố nguy cơ của polyp mũi

2 Sinh lý bệnh VMXMT 8

Cơ chế bệnh sinh (1)

9

3 yếu tố chủ yếu trong sinh lý bình thường:

 Độ thông thoáng của lỗ xoang

 Số lượng và chức năng lông chuyển

 Số lượng và chất lượng dịch nhầy

1 trong 3 yếu tố thay đổi  viêm mũi xoang

Tắc lỗ thông xoang

Tắc lỗ thông xoang

Giảm áp lực O2 vùng

Giảm áp lực O2 vùng

Tăng áp lực CO2 vùng

Tăng áp lực CO2 vùng

Thoái hóa, quá sản niêm mạcMX

Thoái hóa, quá sản niêm mạcMX

Giảm tần số đập của lông

Các yếu tố di truyền / sinh lý

Các yếu tố môi trường

Các yếu tố cấu

trúc

Bệnh nguyên

11

Các yếu tố sinh lý gây bệnh trong viêm mũi xoang

Yếu tố di truyền/ sinh lý học Yếu tố môi trường Yếu tố cấu trúc

Tăng phản ứng của đường dẫn

khí

Nhạy cảm với aspirin Chất kích thích/ô nhiễm Cuốn giữa đảo chiều

Xoang hơi cuốn giữaRối loạn chức năng lông chuyển Virus Tế bào Haller

Rối loạn tế bào hạt Stress Viêm xương, dị dạng xương sọ, dị vật, bệnh lý răng, chấn

thương cơ học, chấn thương do áp lực

12

Vi khuẩn học trong VMX MT

13

 Vai trò của vi khuẩn trong CRS còn nhiều tranh cãi.

 các vi khuẩn trong VMX mạn tính là khác biệt so với VMX cấp tính : nhiều hơn của trực khuẩn GR(-) và kháng kháng sinh ngày càng tăng.

 T.E : thường nhiễm TC vàng và H.I trong khi ở người lớn : P.aeruginosa và VK Gr (-)

 Vai trò của Biofilm

Vi khuẩn học ở xoang của người trưởng thành

14

Streptococcus pneumonia Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Streptococcus pneumonia Moraxella catarrhalis VK yếm khí

Vi khuẩn yếm khí Enteric gram-negative bacilli

Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase âm tính

Liên cầu khác Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa Alpha streptococcus Moraxella catarrhalis

Cơ chế hình thành Polyp mũi

15

 Nguyên nhân chính

• Nhiễm khuẩn : Liên cầu tan máu, S.aureus, H.I, S pneumonae, nấm.

• Dị ứng : tăng BC ái toan

• Nhạy cảm Aspirin

• Bệnh xơ hóa dạng nang (CF)

 Yếu tố nguy cơ

• Trào ngược

• Yếu tố kích thích từ môi trường : thuốc lá, khói, bụi

• Bệnh hệ thống

• Chẩn đoán giai đoạn

• Chẩn đoán phân biệt

3 Bệnh học VMX MT 16

Lâm sàng (3)

19

Thực thể

 Nhìn ngoài : cánh mũi bè ngang, polyp thập thò ra cửa mũi trước

 Soi mũi trước

• Dịch

• Hốc mũi : niêm mạc phù nề, thoái hóa, polyp

• Cuốn dưới phù nề

• Cuốn giữa : niêm mạc thoái hóa polyp

• Dị dạng : cuốn dưới, vách ngăn, mỏm móc,…

 Soi mũi sau

• Dịch

• Polyp

• VA quá phát

Đa polyp mũi xoang ở bệnh nhân mẫn cảm với aspirin Polyp mũi ở bệnh nhân nhiễm TC vàng kháng methicillin (MRSA)

PP CĐHA (1)

22

PP CĐHA (3) CT Scanner

24

The scan shows evidence of mucosal hypertrophy in both

maxillary sinuses and left ethmoid but also air-fluid levels in the

left maxillary sinus.

Axial CT image' through the (A) maxillary sinus showing layeringair-fluid level'

 Thử nghiệm độ thông thoáng của mũi (gương Gladzel, rhinomanometry, sinusomanometry)

 Xét nghiệm dịch nhầy (pH, tế bào, vi khuẩn)

 Thử nghiệm mùi

 Chẩn đoán xác định

 Chẩn đoán giai đoạn

 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán VMX MT

26

Dấu hiệu và triệu chứng phối hợp trong chẩn đoán VMX (Task Force 1996)

Chẩy nước mũi/đổi màu dịch mũi sau Hôi miệng

Đau răng

Sốt (chỉ với đợt cấp) Đau/nhức/nặng tai

27

Tiêu chẩn cho chẩn đoán VMX mạn tính (Task Force 2003)

1 Đổi màu nước mũi, chảy mũi, polyp, sưng nề nhiều khi soi mũi trước (có dùng thuốc

co cuốn) hoặc khi nội soi mũi

2 Phù nề hoặc sung huyết khe giữa khi nội soi mũi

3 Phù nề lan tỏa hay khu trú, sung huyết, hoặc lên tổ chức hạt tại mô hốc mũi Nếu không có tổn thương tại khe giữa, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh là cần thiêt

cho chẩn đoán

4 Hình ảnh khẳng định chẩn đoán (Phim thường hoặc CT)

VMX MT Các dấu hiệu và triệu chứng sau đây kéo dài ≥ 12 tuần:

• chảy mũi nhầy mủ (trước, sau, hoặc cả hai)

• ngạt tắc mũi

• Đau nặng mặt

• Giảm/mất khứu

Và viêm được ghi nhận qua ≥1 trong những phát hiện sau:

• mủ (không trong) nhầy hoặc phù nề khe giữa hoặc vùng xoang sàng

• Các polyp trong khoang mũi hoặc khe giữa

• Hình ảnh X quang cho thấy viêm các xoang cạnh mũi

VMX CT

tái diễn

≥ 4 đợt ABRS/ năm và không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của viêm MX giữa các đợt

• Mỗi đợt viêm phải đáp ứng tiêu chuẩn của ABRS

Tiêu chẩn cho chẩn đoán VMX mạn tính (Task Force 2007)

Hệ thống phân độ theo hình ảnh cắt lớp vi tính của Lund-Mackay

Hệ thống phân loại của Kennedy cho viêm xoang mạn tính

I Bất thường giải phẫu

Tất cả các bệnh xoang ở một bên Bệnh xoang cả hai bên giới hạn ở các xoang sàng

II Bệnh xoang sàng cả hai bên, xâm lấn một phần phụ thuộc xoang

III Bệnh xoang sàng ở cả hai bên, xâm lấn hai hay nhiều hơn các phần phụ thuộc xoang ở mỗi

bên

IV Đa polyp lan tỏa mũi xoang

31

Phân độ Polyp

32

I Polyp khu trú trong PHLN

II Polyp phát triển ra ngách giữa nhưng chưa vượt quá bờ tự do của cuốn dưới giữa

III Polyp phát triển ra ngách giữa đến lưng cuốn giữa

IV Polyp che kín toàn bộ hốc mũi ra tận cửa mũi sau

Phân độ của ĐH Tổng hợp Munich 1996

Chẩn đoán phân biệt

Nội khoa Ngoại khoa Chăm sóc hậu phẫu

4 Điều trị VMX MT 34

VMX MT có/không Polyp Mạnh

Corticoide đường uống

(Methylprednisone Prednisone)

VMX MT có/không Polyp Mạnh với VMX MT có polyp

Tốt với không polyp

Kháng sinh dài ngày

(Clarithromycin, Erythromycin)

VMX MT có/không Polyp Mạnh

Phương pháp điều trị được chứng minh hiệu quả bởi các thử nghiệm đối chiếu ngẫu nhiên

Chống trào ngược CRS? Chưa có nghiên cứu so sánh cho thấy lợi ích cho đến nay

Co mạch thông mũi ? Không có tác dụng qua thử nghiệm so sánh

37 Phương pháp điều trị chưa được chứng minh hiệu quả

Các phương pháp

 Phẫu thuật xoang kinh điển

 Phẫu thuật chức năng mũi xoang

• Nguyên tắc (theo Hilding)

 Bảo tồn xoang như 1 cơ quan chức năng

 Bảo tồn Ostium

 Bảo vệ lỗ thông xoang tránh luồng không khí thổi trực tiếp

 Bảo vệ hốc xoang tránh luồng khí thổi trực tiếp

 Bảo tồn tối đa niêm mạc xoang

Kĩ thuật nội soi chức năng mũi xoang (FESS)

 PT từ trước ra sau

 Lấy bỏ mỏm móc, mở rộng lỗ thông

xoang hàm

 Mở bóng sàng và xoang sàng trước

 Mở vào xoang sàng sau : mở xuyên

qua mảnh nền xương cuốn giữa đến

TB Onodi.

 PT từ sau ra trước

 PT nội soi mở sàng-bướm toàn phần

 PT bắt đầu từ xoang bướm=> xoang

sàng-hàm=>kết thúc ở xoang trán

 CĐ : bệnh nặng, viêm đa xoang

40

Chăm sóc và điều trị sau mổ(1)

 Ngay sau mổ

• Nhét meche tẩm dầu, kháng sinh & corticoide (rút sau 24-48h)

• Nhét Merocel, Merogel, Gelfoam

 Sau rút meche/Merocel

• Hút sạch vẩy, máu đọng giả mạc, chất xuất tiết

• Kiểm tra đường mở dẫn lưu xoang

• Nghi dính : đặt đoạn meche tẩm dầu/mỡ corticoide

Chăm sóc và điều trị sau mổ (2)

• Cephalosporin, Amoxicillin/a.clavulinic, Quinolon

• Đường uống/tiêm (nhiễm Pseudomonas kháng thuốc)

2 Corticoide : xịt tại chỗ

3 Thuốc khác : cầm máu, giảm đau, giảm phù nề, chống dị ứng, loãng đờm.

Biến chứng mắt Biến chứng nội sọ Biến chứng khác

Các biến chứng của VMX MT 43

Biến chứng mắt (2)

Triệu chứng

A Mí mắt sưng , các cơ ngoài nhãn cầu (EOM) còn nguyên vẹn, thị lực bình thường

B Phù ổ mắt lan tỏa hơn; ± tổn thương các EOM, thị lực thường bình thường

C Lồi mắt, tổn thương các cơ EOM

D Lồi mắt nghiêm trọng, phù nề kết mặt, liệt vận nhãn hoàn toàn và suy giảm thị lực chung

E Đau cả hai bên ổ mắt, lồi mắt, phù nề kết mạc, và liệt cơ vận nhãn

Giãn TM mí mắt và trán (hiện tượng đầu Medusa)HCNT (+++), Phản ứng màng não (+/-)

45

Biến chứng nội sọ

46

Biến chứng Nguồn xoang Điểm nổi bật của quá trình bệnh và điều trị

1 Viêm màng não X sàng, x bướm -TL cao nhất trong các biến chứng nội sọ do xoang, thường để lại di chứng TK

(VD:điếc)

- Điều trị nội khoa

2 Áp xe NMC Xoang trán - LS (HCMN+DHTKKT) + CT Scanner

- Điều trị nội + DL áp-xe + DL xoang

3 Áp xe DMC xoang trán -Nặng, TL tử vong cao

-Điều trị nội tích cực (corticoide + chống co giật) + DL áp xe + DL xoang

4 Áp xe trong não x trán (hiếm : x sàng, x

bướm)

-Nặng, TL tử vong cao

-LS : HC thùy trán biểu hiện kín đáo

-Điều trị nội tích cực + DL áp xe + DL xoang

5 Viêm tắc TM não x trán - Điều trị nội tích cực (corticoide và chống co giật) +/- thuốc chống đông + DL áp

xe và xoang

Biến chứng sau phẫu thuật (*)

Chảy máu (TM/ĐM sàng trước) Tổn thương ống lệ tỵ Tổn thương ĐM cảnh trong và xoang

Thoát vị mỡ vào ổ mắt Tụ máu trong sọ

Song thị so liệt cơ vận nhãn Tràn khí trong não

Mù

Tụ máu trong ổ mắt

47

*Theo Strankiewicz

Biến chứng khác

48

 Biến chứng xương

• Viêm xương tủy (u Pott xương trán)

• Abces dưới màng xương màng ngoài sọ

VMXMT là một trong các bệnh rất hay gặp nhất, ảnh hưởng nhiều đến CLCS và gây ra các biến chứng

nguy hiểm.

Sinh lý bệnh học VMXMT : đa yếu tố.

Chẩn đoán của CRS đòi hỏi một sự kết hợp của các tiêu chí chủ quan và khách quan.

Hệ thống phân loại tối ưu cho CRS rất khó được thiết lập, Lund-Mackay vẫn là phương pháp được

50