Y5 viêm da cơ địa 2016

ĐẠI CƯƠNG• Là bệnh viờm da xuất hiện từ nhỏ, cỳ biểu hiện cấp tớnh, bỏn cấp hoặc mạn tớnh, tỏi phỏt mạn tớnh cú ngứa, • Thương tổn da là các mụn nước tập trung thành đỏm trờn nền da đỏ

VIÊM DA CƠ ĐỊA

PGS TS PHẠM THỊ LAN

BM Da Liễu – ĐHY HN

1 Mô tả được các triệu chứng lâm sàng của VDCĐ

Thuật ngữ

- Chàm cơ địa/chàm thể tạng (Atopic Eczema).

- Chàm kinh diễn/mạn tính (Chronic Eczema).

- Lichen đơn giản mạn tính (Simplex Lichen

ĐẠI CƯƠNG

• Là bệnh viờm da xuất hiện từ nhỏ, cỳ biểu hiện cấp tớnh,

bỏn cấp hoặc mạn tớnh, tỏi phỏt mạn tớnh cú ngứa,

• Thương tổn da là các mụn nước tập trung thành đỏm trờn

nền da đỏ hoặc cỏc sẩn lichen hóa,

• Phân bố ở vị trớ đặc trưng:

• Trẻ nhỏ thương tổn là mụn nước ở 2 má,

• ở người lớn và trẻ lớn, thương tổn thường có tính chất mạn

tính hơn và khu trú ở nếp gấp.

• Bệnh thường gặp ở những người cú tiền sử bản thân hoặc

gia đình bị bệnh cơ địa: Hen, viờm mũi dị ứng, mày đay,

• Tỷ lệ mắc ngày càng tăng: từ 1960s, VDCĐ tăng 3 lần

– Chiếm khoảng 10% dân số

 Hiếm khi bắt đầu ở tuổi trưởng thành

• Nam hay gặp hơn nữ

Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 2008

Suy giảm chức năng hàng rào bảo vệ

CĂN SINH BỆNH HỌC

Vai trò của hàng rào bảo vệ

Vai trò của hàng rào bảo vệ

Hàng rào bảo vệ tổn thương

• Tăng mất nước qua da

• Các tác nhân bên ngoài dễ

xuyên thấm vào da

Khi hàng rào bảo vệ tốt

• Mất nước qua da ít

• Tác nhân gây bệnh bên ngoài

không thể xuyên qua da

Nguyên nhân gây giảm chức năng

hàng rào bảo vệ

• Đột biến gen mã hóa Filagrin

• Giảm nồng độ Lipids trên da: Ceramides,

Cholesterol, các acids béo cần thiết

• Tăng các men tiêu proteins nội sinh trên da

• Sử dụng xà phòng, chất tẩy rửa => tăng pH da => tăng hoạt tính của men tiêu proteins nội sinh

• Phơi nhiễm với men tiêu proteins ngoại sinh do bọ

bụi nhà, Staph aureus

 Đột biến gen mã hóa cho Filagrin – một protein có vai trò quan trọng đối với chức năng hàng rào bảo vệ

 Các gen khác mã hóa cho loricrin, involucrin, … tham gia vào chức năng hàng rào bảo vệ

 Chưa rõ kiểu di truyền, có thể là di truyền trội trên NST thường

– 80% trẻ sẽ bị VDCĐ nếu cả bố và mẹ bị VDCĐ – 59% trẻ sẽ bị VDCĐ nếu bố hoặc mẹ bị VDCĐ

2 Yếu tố gen

 Ô nhiễm môi trường;

 Dị nguyên: bọ bụi nhà, lông súc vật, thức ăn…;

 Khí hậu;

 Điều kiện vệ sinh;

 Tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm tụ cầu

vàng (Staphylococcus aureus);

 Chủng ngừa vaccin…

3 Yếu tố môi trường

LÂM SÀNG

• Viêm da dạng chàm (cấp, bán cấp, mạn), hình thái và vị trí đặc trưng

theo tuổi:

– Mặt và mặt duỗi của chi: trẻ hài nhi

– Chàm ở nếp gấp, lichen hóa: trẻ em và người lớn

• Ngứa, tiến triển mạn tính, tái phát

• Da khô - chức năng hàng rào bảo vệ kém.

• Nhiễm khuẩn (Staph aureus) trên da do:

– Chức năng hàng rào bảo vệ kém

– Cào gãi => tổn thương da

– Suy giảm miễn dịch tại chỗ

• TỔN THƯƠNG DA: có 3 loại

• Cấp: mụn nước nằm trên mảng da đỏ, phù nề, rập vỡ, tiết dịch, ngứa

dữ dội.

• Bán cấp: đỏ, trợt, có sẩn, mụn nước ít, vẩy tiết.

• Mạn: mảng da dày lichen hoá, nếp da rõ

• PHÂN BỐ VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG: 3 loại tùy theo tuổi và hoạt

tính của bệnh:

• VDCĐ nhũ nhi (Infantile Atopic Dermatitis)

• VDCĐ trẻ em (Childhood Atopic Dermatitis)

• VDCĐ ở thanh thiếu niên và người lớn (Adolescent and adult

atopic dermatitis)

LÂM SÀNG

• Phát bệnh sớm: tháng thứ 3 sau sinh

• Bắt đầu đỏ da, ngứa, sau xuất hiện nhiều mụn nước nông, rập vỡ, ẩm ướt, đóng vảy tiết

• Có thể bội nhiễm, hạch lân cận to

• Vị trí đặc trưng và hay gặp nhất: 2 má, có thể thấy ở da đầu, trán, cổ, cổ tay, mặt duỗi chi

• khi trẻ biết bò hay có tổn thương ở đầu gối

• ĐÆc biÖt kh«ng cã th ¬ng tæn ë vïng t· lãt

• Dị ứng thức ăn: trứng, sữa bò, cá, đậu, gà, lạc => bựng

phỏt=> ăn kiêng tốt, triệu chứng giảm

• Tiến triển: mạn tính, thay đổi và nhạy cảm với các yếu tố: mọc răng, chủng vaccin, nhiễm khuẩn, thay đổi khí hậu, xúc cảm

• Hầu hết bệnh sẽ khỏi vào lúc 18-24 tháng tuổi

VDCĐ nhũ nhi

VDCĐ trẻ em

 2-12 tuổi - 1à giai đoạn tiếp theo của VDCĐ nhũ nhi

• Tổn thương là sẩn đỏ, trợt, sẩn lichen hóa, mụn nước khu trú

hoặc lan tỏa cấp tính kèm theo nhiễm khuẩn thứ phát

• Vị trí hay gặp nhất là khoeo, nếp gấp khuỷu tay, mi mắt, 2 bên

cổ, cẳng tay, mắt cá chân, ở cổ có xạm da mạng lưới rất rõ

(dấu hiệu cổ bẩn) Tổn thương ở mặt duỗi của chi rất ít gặp

• Kích ứng với len, lông vũ, đặc biệt là lông súc vật (chó, mèo).

• Dị nguyên thức ăn/đường hô hấp, sang chấn tâm lý cú thể gõy

bựng phỏt bệnh

• VDCĐ nặng > 50% diện tích cơ thể, trẻ thường chậm lớn.

• 50% khỏi vào lúc 13 tuổi

VDCĐ ở thanh thiếu niên và người

lớn

• Từ 12 tuổi - được chuyển từ giai đoạn VDCĐ trẻ em.

• Tổn thương là các sẩn mụn nước, sẩn đỏ dẹt, có vảy mỏng trên mảng da dày, thâm, lichen hóa, ngứa

• Ở thanh thiếu niên, vị trí đặc trưưng ở nếp gấp khủyu, khoeo, cổ, trán, vùng da quanh mắt.

• Ở người lớn: vị trí tổn thương thường ít đặc trưng hơn Khi bệnh lan tỏa: vùng nặng nhất là ở nếp gấp.

• Viêm da bàn tay: gặp ở 20-80% số bệnh nhân VDCĐ, có thể là biểu hiện đầu tiên của VDCĐ ở người lớn.

• Viêm da xung quanh mi mắt, chàm núm vú.

• Tiến triển: mạn tính, bị ảnh hưởng nhiều bởi các dị nguyên đường hô hấp, dị nguyên tiếp xúc, thay đổi khí hậu, môi trường, tâm lý nhưng ít bị ảnh hưởng bởi các DN thức ăn.

• +Tụ cầu vàng: thường thấy ở tổn thưương tiết dịch, vẩy tiết, viêm

nang lông, viêm hạch.

Staph aureus trong VDCĐ

• Tụ cầu vàng là nguyên nhân chính gây đợt bùng phát

• Mật độ của Staph aureus tại thương tổn có tương quan với

mức độ nặng của bệnh

• Phân lập được ở da thương tổn > 90% BN VDCĐ

• 70% BN VDCĐ có Staph aureus tại vùng sinh dục

• Gắn với T cell receptor; sản xuất ra ngoại độc tố A và B,

Siêu kháng nguyên, Độc tố ruột - cũng có vai trò siêu KN

• Loại tụ cầu kháng Methicilin mắc phải ở cộng đồng

• +Herpes Simplex Virus (HSV):

• Hay gặp ở trẻ nhỏ, do lây HSV1 từ cha mẹ hoặc anh chị em.

• Biểu hiện Herpes ở môi, miệng, hay tái phát

• Có thể lan tỏa, nặng gọi là Eczema herpeticum, hay Kaposi's varicelliform: ủ bệnh 5-12 ngày, khởi phát đột ngột, biểu hiện mụn nước, mụn mủ lõm giữa, đóng vảy tiết, trợt, chảy máu, tập trung ở vùng có thương tổn VDCĐ Nếu bội nhiễm => gây phù tại chỗ, hạch lân cận to, toàn trạng nặng Có thể có tổn thương ở mắt Tất cả những trường hợp này nên dùng thuốc khỏng Virus và kháng sinh

• + Chủng ngừa thủy đậu ở trẻ có VDCĐ có thể gây Eczema

herpeticum lan tỏa, thậm chí tử vong

• + Virus gây hạt cơm phẳng, u mềm lây => làm vượng bệnh

• + Nấm da => làm vượng bệnh.

YẾU TỐ LÀM BỆNH NẶNG HƠN

• Cào gãi

• Dị ứng nguyên (thức ăn, sữa bột, không khí, lông mèo,

bọ bụi nhà )

• Các chất kích ứng da ( xà phòng, bột giặt, thuốc tẩy, vải

len, khói thuốc )

• Khí hậu nóng, lạnh hay khô quá.

• Da khô do tắm rửa lâu, nhiều lần

• Nhiễm trùng, nhiễm vi rus

• Kinh nguyệt, thai kỳ

• Stress

XÉT NGHIỆM

• Hiếm khi chẩn đoán VDCĐ cần đến xét nghiệm.

• IgE tăng.

• Test lẩy (Prick test)

• Test áp (Patch test): xác định dị nguyên tiếp xúc.

CHẨN ĐOÁN

A Tiêu chuẩn Hanifin và Rajka (1980) được đơn giản hóa

• CHẨN ĐOÁN LÀ VIÊM DA CƠ ĐỊA khi có ít nhất 3 tiêu chuẩn

chính và 3 tiêu chuẩn phụ.

4 tiêu chuẩn chính:

• 1 Ngứa.

• 2 Viêm da mạn tính và tái phát.

• 3 Hình thái và vị trí thương tổn điển hình.

o Trẻ em: Chàm khu trú ở mặt, vùng duỗi của chi.

o Trẻ lớn và người lớn: Dày da, Lichen hóa vùng nếp gấp.

• 4 Tiền sử bản thân/gia đình có bệnh cơ địa (hen, viêm mũi dị ứng,

VDCĐ)

Tiêu chuẩn cải tiến áp dụng cho trẻ nhỏ

3 tiêu chuẩn chính

• Tiền sử gia đình có các bệnh cơ địa.

• Có tổn thương da điển hình ở mặt hoặc nếp gấp

B Tiêu chuẩn gợi ý của Hội Da liễu Mỹ

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1 Viêm da dầu (Seborrheic Dermatitis)

 Dát đỏ, giới hạn rõ

 Vảy da dính, bóng mỡ

 Vị trí tổn thương ở vùng da dầu: da đầu, rãnh mũi

má, lông mày, vùng giữ ngực, liên bả

 Không có tiền sử bệnh cơ địa

2 Chàm da tiếp xúc (Contact Eczema)

 Có giai đoạn mẫn cảm trước đó

 Viêm da ở vùng tiếp xúc với dị nguyên => giới hạn thương tổn thường rõ

 Thương tổn là mụn nước tập trung thành đám hoặc

là các sẩn lichen hóa trong trường hợp bệnh mạn tính

 Không có tiền sử bệnh cơ địa.

4 Ghẻ (Scabies)

 Mụn nước rải rác ở kẽ tay, nếp lằn cổ tay, nếp dưới vú, bẹn.

 Hay ngứa về đêm, có yếu tố dịch tễ

 Không có tiền sử bệnh cơ địa.

 Khỏi khi loại bỏ ổ nhiễm trùng

 Không có tiền sử bệnh cơ địa.

6 Nấm da (Dermatophyte)

 Đám da đỏ hình vòng cung, có xu hướng lành ở giữa

 Mụn nước và vảy da ở rìa tổn thương

 Vị trí hay gặp: nếp gấp, nơi da nóng ẩm

 Soi tươi có nấm tại tổn thương

 Không có tiền sử bệnh cơ địa.

7 Herpes simplex

 Do virus herpes type 1, 2 gây nên

 Tổn thương là các mụn nước nhỏ tập trung thành chùm, khi rập vỡ để lại vết trợt hình đa cung, ngứa

MỘT SỐ HÌNH ẢNH LÂM SÀNG

Sinh bệnh học Quản lý, điều trị

Suy giảm chức năng hàng rào bảo vệ

Làm ẩm lớp sừng

Kháng sinh

Tránh tiếp xúc với dị nguyên

Kháng viêm

Quản lý, điều trị VDCĐ

b Điều trị cụ thể - thuốc dùng tại chỗ:

* Thương tổn cấp: đỏ, phù nề, tiết dịch nhiều: đắp ướt bằng Jarish hoặc nước muối 9‰.

* Thương tổn bán cấp đỏ, ít phù nề và rỉ dịch: hồ nước, hồ Brocq, cream…

* Thương tổn mạn tính: dày, thâm da, lichen hóa: thuốc dạng mỡ, cream

* Thương tổn bội nhiễm: có vảy vàng, rỉ dịch mủ,

• nếu rộng và sưng nề: đắp ướt bằng Jarish hoặc nước muối 9‰.,

• nếu ít: chấm Milian 1% hoặc Castellni ngày 2 lần.

C Cách sử dụng thuốc tại chỗ:

Giữ ẩm da:

• Bôi trong vòng 3 phút ngay sau tắm, ngày 2 đến 4 lần, dùng thường

xuyên.

Chống viêm: chủ yếu là Corticoid tại chỗ

giảm nguy cơ tai biến do corticoid

• Có thể dùng loại thuốc bôi phối hợp Corticoid và kháng sinh

• Corticoid bôi thường chọn: Hydrocortisone 1%, 2.5% hay Clobetasone

0,03%, dùng duy trì

Điều trị

d Điều trị toàn thõn:

vàng như Cephalosporin thế hệ 1, nhúm Oxaciline, Macrolide

• Corticoide: chỉ dùng trong đợt bùng phát của bệnh

mà nguyên nhân biết rõ và có thể loại bỏ đ ợc : dựng liều thấp, cỏch nhật

• Quang trị liệu: PUVA , UVB bước súng hẹp

• Ph ơng pháp khác:

Thuốc ức chế miễn dịch: Azathioprine, Cyclosporine A…

Thuốc điều hòa miễn dịch: Interferon gamma, Thymopentin, Gamma globulin.

Điều trị

e Nhập viện?: Hầu hết không cần!!!

Chỉ nhập viện khi :

• Tuy Corticoid là thuốc chính trong điều trị VDCĐ nhưưng

đối với trường hợp bệnh nhẹ không nên dùng corticoid

• Ở trẻ nhỏ dùng loại hoạt tính yếu như hydrocortisone

1-2,5%.

• Trẻ lớn và người lớn dùng hoạt tính vừa như

triamcinolone

• Với tổn thương ở mặt: dùng loại hoạt tính yếu.

• Tổn thương dày, lichen hóa: dùng loại có hoạt tính mạnh

để giảm ngứa, giảm viêm.

Corticosteroid

Kenneth A Arndt et al., Primary Care Dermatology

Chọn corticoid theo độ hấp thụ thuốc

ở các vị trí giải phẫu

Hấp thụ rất mạnh => chỉ dùng steroids nhóm VI, VII, thận trọng

Hấp thụ mạnh => dùng nhóm IV→VII Luôn dùng loại hoạt tính yếu nhất trong nhóm

Hấp thụ vừa => dùng nhóm II → VII; có thể dùng nhóm I trong thgian ngắn, Luôn dùng loại có hoạt tính yếu nhất của nhóm

Hấp thụ kém => cần dùng nhóm I;

có thể có tác dụng phụ → Dùng loại hoạt tính yếu hơn khi có thể

Tác dụng phụ bôi corticoid

•Rạn nứt da

•Phát ban dạng mụn trứng cá

•Viêm da quanh miệng

•Đục thủy tinh thể , Tăng nhãn áp: gặp

trong bôi quanh mắt kéo dài

•Ức chế trục hạ đồi tuyến yên: nếu bôi

diện rộng, kéo dài, corticoid mạnh

T vấn và phòng bệnh

 GDYT về VDCĐ, những kiến thức của bệnh, yếu tố khởi

động, quan điểm điều trị, lợi ích và nguy cơ

 Giảm các yếu tố khởi động: phòng ngủ phải thoáng mát, tránh tiếp xúc với len, mặc đồ cotton, giảm bụi nhà, giảm stress

 Tắm n ớc ấm và mát, tránh n ớc nóng; trong vũng 3’ ngay sau khi tắm bôi chất làm ẩm

 Tránh tắm rửa quá mức, chà xát mạnh

 Hạn chế dựng xà phũng

 Sữa tắm dịu-nhẹ, pH trung tớnh/ acid nhẹ (pH= 4,5-6,5), cú chất giữ ẩm thớch hợp riờng cho da bị chàm

• Vệ sinh vùng tã lót ở trẻ nhỏ để tránh chất tiết gây kích

thích

• Bôi thuốc làm ẩm da hàng ngày, nhất là về mùa đông.

• Giữ độ ẩm không khí trong phòng.

• Ăn kiêng chỉ áp dụng cho những trưường hợp bệnh

nặng ở trẻ nhỏ, khi đã xác định rõ loại thức ăn gây kích thích.

• Kháng histamin, đủ liều và đều đặn.

• Không nên mặc đồ len, quần áo chật, dày

• Tránh sang chấn tỡnh cảm vỡ dễ làm vượng bệnh.