Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên

ĐẶT VẤN ĐỀ Đỏ da toàn thân là bệnh đỏ da bong vảy trong đó diện tích đỏ da chiếm trên 90% diện tích cơ thể. Trên nền da đỏ có vảy da, da dày, thâm nhiễm, phù nề với mức độ khác nhau tùy vị trí cơ thể và tình trạng bệnh lý. Bệnh thường khởi phát từ từ và tiến triển mạn tính. Trường hợp nặng có thể nguy hiểm đến tính mạng. Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất đa dạng. Căn nguyên gây bệnh đỏ da toàn thân rất phức tạp [22]. Dựa theo tuổi mắc bệnh và căn nguyên gây bệnh, người ta thường phân đỏ da toàn thân thành 2 nhóm: đỏ da toàn thân ở trẻ sơ sinh và nhóm đỏ da toàn thân ở người lớn. Ở trẻ sơ sinh có thể thứ phát (bệnh nhiễm trùng, nhiễm nấm) hoặc có thể là những bệnh bẩm sinh (bệnh vảy cá bẩm sinh…). Đỏ da toàn thân người lớn chia thành 2 dưới nhóm thứ phát và nguyên phát (hay Đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên) [74]. Đỏ da toàn thân thứ phát có thể do nhiễm trùng, nhiễm độc, sau các bệnh da hoặc là biểu hiện của bệnh toàn thân như bệnh máu ác tính. Theo Fitzpatrick trong số bệnh nhân bị bệnh đỏ da toàn thân bong vảy, thì đỏ da toàn thân do bệnh vảy nến chiếm 23%, do viêm da cơ địa chiếm 20%, do dị ứng thuốc chiếm 15%, u lympho T hay hội chứng Sézary chiếm 5%, đỏ da toàn thân nguyên phát hay đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên chiếm tỷ lệ khoảng 20% [25]. Những trường hợp đỏ đỏ da toàn thân không tìm được nguyên nhân thường được xếp vào nhóm bệnh đỏ da toàn thân nguyên phát. Theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả [49], [69], [70], sau một thời gian làm các xét nghiệm và theo dõi đã tìm thấy nguyên nhân ở một số trường hợp tuy nhiên vẫn còn nhiều trường hợp không tìm được căn nguyên. Cho đến hiện nay, yếu tố tham gia vào quá trình phát sinh và phát triển của đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên vẫn chưa được làm sáng tỏ. Do đó, kết quả điều trị bệnh còn nhiều hạn chế. Do tính chất phức tạp của quá trình phát sinh, phát triển cũng như về nguyên nhân gây bệnh, vấn đề quan trọng đặt ra cho các thầy thuốc là cần đánh giá được mức độ nặng nhẹ của bệnh đỏ da toàn thân và xác định được nguyên nhân. Điều đó giúp cho các bác sĩ lâm sàng có những chỉ định đúng đắn trong điều trị, tiên lượng và theo dõi diễn biến của bệnh. Ở Việt Nam cũng có một số báo cáo về bệnh đỏ da toàn thân [5], [6], [8], [9], nhưng chưa có một tài liệu nào tổng kết và nghiên cứu một cách hệ thống về bệnh đỏ da toàn thân nguyên phát chưa rõ căn nguyên…Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên”. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Khảo sát một số tình hình bệnh đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên tại Viện Da liễu Quốc gia từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 7 năm 2009. 2. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH THÙY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH ĐỎ DA TOÀN THÂN CHƯA RÕ

CĂN NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI, 2009

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH THÙY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH ĐỎ DA TOÀN THÂN CHƯA RÕ

Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, ñến nay tôi ñã hoàn thành luận văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình ñào tạo cao hoc

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS Trần Hậu Khang– thầy ñã dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học

tập và ñã ñóng góp cho tôi những ý kiến quí báu ñể hoàn thành tốt luận văn

- PGS.TS Phạm Văn Hiển – thầy ñã tận tâm dạy dỗ, ñóng góp nhiều ý kiến

quí báu và dìu dắt tôi từng bước trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

- PGS.TS Trần Lan Anh – cô ñã dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập

và ñóng góp cho tôi những ý kiến quí báu ñể hoàn thành tốt luận văn này

- TS Trần Văn Tiến - thầy ñã dạy dỗ, dìu dắt tôi và tạo mọi ñiều kiện

thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện ñề tài

- TS Nguyễn Hữu Sáu, TS Phan Quang Đoàn, TS Trần Mẫn Chu –các

thầy cô ñã dạy dỗ và cho nhiều ý kiến ñóng góp ñể hoàn thành tốt luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Đảng uỷ, Ban giám hiệu, khoa sau ñại học, Bộ môn Da liễu Trường ñại

học Y Hà nội ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại Trường và Bộ môn

- Đảng uỷ, Ban giám ñốc Viện Da liễu Quốc Gia, các cán bộ nhân viên Viện

Da liễu Quốc Gia ñã tạo mọi ñiều kiện giúp ñỡ tôi hoàn thành tốt luận văn này

Tôi vô cùng biết ơn chồng, hai con và toàn thể người thân trong gia ñình

ñã luôn cổ vũ, ñộng viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó

khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu ñể ñạt ñược kết quả ngày hôm nay

Nguyễn Thị Thanh Thùy

LỜI CAM ĐOAN

“Tôi xin cam kết ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng ñược ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác”

Tác giả

Nguyễn Thị Thanh Thùy

Những chữ viết tắt

BN Bệnh nhân

CD4 Dấu ấn biệt hóa của lymphoT hỗ trợ (Th)

CD8 Dấu ấn biệt hóa của lymphoT ức chế

ĐDTT Đỏ da toàn thân

ĐDTTCRCN Đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên

FcεRI Fcε receptor I: Thụ thể có ái tính cao với IgE

FcεRII Fcε receptor II: Thụ thể có ái tính thấp với IgE

HC Hội chứng

HIV Human immunodeficiency virus

ICAM-1 Intercellular adhesion molecule-1 -:

Phân tử kết dính gian bào – 1

TNF-α,β Tumor necrosis factor-α,β

VCAM-1 Vascular adhesion molecule-1:

Phân tử kết dính thành mạch

DRESS: Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symtoms

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đỏ da toàn thân là bệnh đỏ da bong vảy trong đó diện tích đỏ da chiếm trên

mức độ khác nhau tùy vị trí cơ thể và tình trạng bệnh lý Bệnh thường khởi phát

từ từ và tiến triển mạn tính Trường hợp nặng có thể nguy hiểm đến tính mạng Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất đa dạng Căn nguyên gây bệnh đỏ da toàn thân rất phức tạp [22]

Dựa theo tuổi mắc bệnh và căn nguyên gây bệnh, người ta thường phân đỏ

da toàn thân thành 2 nhóm: đỏ da toàn thân ở trẻ sơ sinh và nhóm đỏ da toàn thân ở người lớn Ở trẻ sơ sinh có thể thứ phát (bệnh nhiễm trùng, nhiễm nấm) hoặc có thể là những bệnh bẩm sinh (bệnh vảy cá bẩm sinh…) Đỏ da toàn thân người lớn chia thành 2 dưới nhóm thứ phát và nguyên phát (hay Đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên) [74] Đỏ da toàn thân thứ phát có thể do nhiễm trùng, nhiễm độc, sau các bệnh da hoặc là biểu hiện của bệnh toàn thân như bệnh máu

ác tính Theo Fitzpatrick trong số bệnh nhân bị bệnh đỏ da toàn thân bong vảy, thì đỏ da toàn thân do bệnh vảy nến chiếm 23%, do viêm da cơ địa chiếm 20%,

do dị ứng thuốc chiếm 15%, u lympho T hay hội chứng Sézary chiếm 5%, đỏ da toàn thân nguyên phát hay đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên chiếm tỷ lệ khoảng 20% [25]

Những trường hợp đỏ đỏ da toàn thân không tìm được nguyên nhân thường được xếp vào nhóm bệnh đỏ da toàn thân nguyên phát Theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả [49], [69], [70], sau một thời gian làm các xét nghiệm và theo dõi đã tìm thấy nguyên nhân ở một số trường hợp tuy nhiên vẫn còn nhiều trường hợp không tìm được căn nguyên Cho đến hiện nay, yếu tố tham gia vào quá trình phát sinh và phát triển của đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên vẫn chưa được làm sáng tỏ Do đó, kết quả điều trị bệnh còn nhiều hạn chế

Do tính chất phức tạp của quá trình phát sinh, phát triển cũng như về nguyên nhân gây bệnh, vấn đề quan trọng đặt ra cho các thầy thuốc là cần đánh giá được mức độ nặng nhẹ của bệnh đỏ da toàn thân và xác định được nguyên nhân Điều đó giúp cho các bác sĩ lâm sàng có những chỉ định đúng đắn trong điều trị, tiên lượng và theo dõi diễn biến của bệnh

Ở Việt Nam cũng có một số báo cáo về bệnh đỏ da toàn thân [5], [6], [8], [9], nhưng chưa có một tài liệu nào tổng kết và nghiên cứu một cách hệ thống về bệnh đỏ da toàn thân nguyên phát chưa rõ căn nguyên…Vì vậy, chúng tôi tiến

hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh đỏ da

toàn thân chưa rõ căn nguyên”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Khảo sát một số tình hình bệnh đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên tại Viện Da liễu Quốc gia từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 7 năm 2009

2 Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh đỏ da toàn thân

chưa rõ căn nguyên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Thuật ngữ và định nghĩa

1.1.1 Các thuật ngữ

Bệnh đỏ da toàn thân (ĐDTT) được Willan mô tả lần đầu tiên Ông gọi chung những bệnh ĐDTT bong vảy là bệnh vảy phấn đỏ (Pityriasis rubra) Các tác giả Bateman và Devergie cũng có những mô tả tương tự [1], [73]

Năm 1862, F Hebra, tác giả người Áo đã mô tả những đặc điểm của một thể ĐDTT là bong vảy phấn, tiến triển chậm, tiên lượng xấu, ông sử dụng riêng thuật ngữ “bệnh vảy phấn đỏ” để gọi bệnh này Về sau (1876) tác giả đã đưa ra những chứng cứ chứng minh nguyên nhân gây bệnh này là do lao [73]

Năm 1867, Wiks và E.Wilson người Anh đã mô tả một hình thái ĐDTT kèm với bong vảy lá, tiến triển nhanh và tiên lượng tốt Các tác giả đặt tên bệnh này là bệnh viêm da tróc vảy (Dermatitis exfoliative) [73]

Năm 1882, Brocq đã phân biệt rõ hai bệnh vảy phấn đỏ và bệnh viêm da tróc vảy [73]

Dựa vào triệu chứng, tiến triển và căn nguyên gây đỏ da toàn thân, sau này các tác giả đã lần lượt tách bệnh ĐDTT ra thành các bệnh khác nhau:

Năm 1889, Hallopeau và Besnier tách riêng bệnh ĐDTT do bệnh u sùi dạng nấm (Erythrodermic mycosis fungoides) [73]

Tác giả Elsenberg (1887) và Riehl (1892) tách riêng bệnh ĐDTT do bệnh bạch cầu (Erythrodermies leucemiques) [73]

Năm 1917, Gougerot tách ra bệnh ĐDTT do nhiễm trùng (Erythrodermies microbiennes) [73]

Năm 1919, Milian tách bệnh ĐDTT do nhiễm độc arsenic (Erythrodermies arsenicales) và một số bệnh ĐDTT nhiễm độc khác Năm 1929,

ông tiếp tục tách riêng bệnh đỏ da toàn thân, phù, mụn nước do liên cầu, sau này người ta gọi là bệnh ĐDTT nguyên phát do liên cầu (Erythrodermies primitives

à streptocoques) [1] Theo y văn thì không thấy tác giả nào mô tả bệnh ĐDTT

do liên cầu có biểu hiện lâm sàng là ĐDTT bong vảy khô, tiến triển chậm Cụm

từ viêm da liên cầu thì được sử dụng để gọi những bệnh như chốc, viêm quầng, viêm tấy lan toả…

Ngày nay, các tác giả xếp các bệnh ĐDTT vào nhóm bệnh viêm da tróc vảy (Exfoliative dermatitis) Các công trình nghiên cứu cho thấy bệnh ĐDTT thường xảy ra thứ phát sau các bệnh ngoài da, bệnh hệ thống, bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc, bệnh ác tính và các bệnh bẩm sinh Nhưng có từ 10% đến 46% bệnh ĐDTT người ta không tìm thấy căn nguyên [13], [69], [72] Những trường hợp này người ta gọi là bệnh đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên (ĐDTTCRCN) hoặc bệnh ĐDTT tự phát (Idiopathic erythroderma) hoặc hội chứng người da đỏ (Red man syndrome) hoặc bệnh viêm da tróc vảy tự phát (Idiopathic exfoliative dermatitis) [25], [69], [73] Đặc điểm chung của nhóm bệnh này là tiến triển mạn tính, kéo dài nhiều năm, xen kẽ những đợt bùng phát là giai đoạn ổn định, ít khi khỏi hoàn toàn

1.1.2 Định nghĩa

- ĐDTT là bệnh đỏ da bong vảy, thương tổn da đỏ chiếm trên 90% diện tích cơ thể [12]

- ĐDTTCRCN là những trường hợp bệnh ĐDTT bong vảy sau khi đã khai thác

kỹ tiền sử, khám lâm sàng và làm xét nghiệm không tìm thấy nguyên nhân [51]

1.2 Bệnh đỏ da toàn thân

1.2.1 Tình hình bệnh đỏ da toàn thân

Bệnh ĐDTT gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng gặp nhiều ở trên 40 tuổi Tuổi mắc bệnh thường liên quan với căn nguyên gây bệnh Bệnh gặp ở cả hai giới, tỷ lệ

nam gấp 2 đến 4 lần nữ [43], theo Thestrup tỷ lệ nam gấp 6,6 lần nữ [63] Bệnh phân bố ở tất cả các chủng tộc và các khu vực

Theo Fitzpatrick tỷ lệ bệnh ĐDTT chiếm từ 0,9 đến 71/100000 bệnh nhân

dân [54], ở Hà Lan 0,9/100000 dân số bị bệnh ĐDTT [58] Trên 50% bệnh nhân (BN) bị hội chứng ĐDTT bong vảy có tiền sử bị bệnh ngoài da như vảy nến, viêm da cơ địa, dị ứng thuốc và u lympho T da [24], [69]

Có nhiều nguyên nhân gây nên bệnh ĐDTT, nhưng cũng có nhiều trường hợp không xác định được nguyên nhân Tỷ lệ những trường hợp ĐDTTCRCN được xác định tùy theo từng tác giả Theo Fitzpatrick tỷ lệ này là khoảng 20% (7-33%) [69], Akhyani (7,2%) [14], Kullavanijaya (8%) [27], Vasconcellos (29,2%) [68], Durieux (11,9%) [75], Pal và Haroon (14,6%) [44]

Tiên lượng bệnh ĐDTT thất thường, những trường hợp nặng có thể gây tử vong Tỷ lệ tử vong của bệnh ĐDTT phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh Sigurdsson nghiên cứu 102 trường hợp bệnh nhân ĐDTT thấy tỷ lệ tử vong chiếm 43% [56] Trong số bệnh nhân tử vong chỉ 18% trường hợp là thấy được căn nguyên gây tử vong có liên quan đến bệnh ĐDTT , còn 74% tử vong không tìm thấy nguyên nhân liên quan với bệnh ĐDTT

- Các nghiên cứu

+ Từ 1/1962 đến 3/1985, Vasconcellos đã nghiên cứu 247 trường hợp ĐDTT

để tìm hiểu căn nguyên gây bệnh Trong số này, tác giả thấy có 29,2% trường hợp không tìm được căn nguyên [68]

+ Từ 1977 đến 1994, Sigurdsson theo dõi 28 trường hợp ĐDTTCRCN thấy có một số tiến triển thành bệnh máu ác tính như mycosis fungoides, hội chứng Sézary [57]

+ Năm 1988, Thestrup-Pedersen nghiên cứu 38 trường hợp ĐDTTCRCN trong 15 năm Các tác giả thấy rằng bệnh này chủ yếu xảy ra đàn ông lớn tuổi và hàm lượng IgE trong máu rất cao chiếm tỷ lệ 69% [63]

+ Năm 2000, Sigurdsson nghiên cứu vai trò của các cytokin và các phân tử kết dính trong cơ chế bệnh sinh của 102 trường hợp Tác giả không tìm thấy mối liên hệ về sự thay đổi các yếu tố này với nguyên nhân gây bệnh ĐDTT lành tính nhưng các yếu tố này có sự khác nhau giữa bệnh ĐDTT lành tính và ĐDTT do các bệnh máu ác tính [59], [60]

+ Ở Việt Nam, Hà Văn Phước nghiên cứu 40 trường hợp ĐDTT tại Bệnh viện

Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh từ 2000 đến 2006 [8] Tác giả nhận thấy hình ảnh mô bệnh học của bệnh ĐDTTCRCN thường là viêm da không đặc hiệu Tác giả khuyến cáo cần phải sinh thiết nhiều lần, nhiều vị trí, phải phối hợp với lâm sàng thì mới có thể chẩn đoán được căn nguyên gây bệnh

+ Một công trình nghiên cứu khác của Vũ Hồng Thái nghiên cứu 131 trường

hợp ĐDTT tại Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh nhận xét đỏ da toàn thân là bệnh da nặng, có nhiều biến chứng Thường xảy ra sau một số bệnh da thường gặp như vảy nến, viêm da cơ địa [9]

+ Công trình của Huỳnh Huy Hoàng nghiên cứu 96 trường hợp bệnh nhân

điều trị nội trú cũng tại Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh nhận thấy điều trị bệnh ĐDTT cần phải dựa vào căn nguyên và điều chỉnh các rối loạn sinh học để phòng tránh các biến chứng [5]

1.2.2 Phân loại bệnh đỏ da toàn thân:

- Trước đây người ta chia ĐDTT thành 2 nhóm:

vảy da nhỏ, khô Người ta gọi những trường hợp này là bệnh vảy phấn đỏ

nước hoặc tiết dịch, có chỗ đóng vảy tiết dính, ẩm Thường kèm theo các triệu chứng toàn thân như sốt, gai rét, đái ít, ngứa dữ dội Nhiều trường hợp lúc đầu là ĐDTT bong vảy khô sau tiến triển nặng, nhiễm trùng một số thành ĐDTT phù

nề tiết dịch

Hiện nay có nhiều cách phân loại khác nhau tuỳ theo từng tác giả

- Theo Degos chia làm 06 loại [73]:

+ ĐDTT thứ phát (ĐDTT sau các bệnh da có từ trước)

+ ĐDTT do dị ứng thuốc

+ ĐDTT nhiễm khuẩn

+ ĐDTT tiền mycosique (érythrodermies prémycosiques)

+ Đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên

+ ĐDTT ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

- Theo Bonerandi J.J và Hesse S chia làm 2 nhóm [72]:

+ ĐDTT mắc phải ở người lớn, có 4 dưới nhóm

ĐDTT do các bệnh da

ĐDTT do dị ứng thuốc

ĐDTT do các bệnh máu ác tính

ĐDTT do các nguyên nhân khác (nhiễm trùng, nấm, ký sinh trùng )

ĐDTT tự phát, chưa rõ căn nguyên

+ ĐDTT ở trẻ mới đẻ và trẻ nhỏ

Bệnh vảy cá

Viêm da dầu

Nhiễm tụ cầu da bong vảy có phỏng rộp (4S)

Viêm da cơ địa

Các nguyên nhân gặp ở người lớn

- Theo Fitzpatrick chia làm 04 nhóm [25] : ở Việt Nam hiện nay đang áp dụng

cách phân loại này

+ ĐDTT thứ phát sau các bệnh da như: bệnh vảy nến, viêm da cơ địa, viêm da tiếp xúc, hội chứng Reiter, sarcoidosis, ghẻ vảy

+ ĐDTT do các bệnh toàn thân: mycosis fungoides, hội chứng Sérazy, u tủy, carcinoma của phổi và đại tràng, nhiễm HIV, bệnh mảnh ghép chống vật chủ + ĐDTT do dị ứng thuốc

+ Đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy ĐDTTCRCN thường gặp ở người già bị viêm da cơ địa hoặc là hậu quả của dị ứng thuốc trước đó mà ta không khai thác kỹ hoặc sau một thời gian theo dõi thì xuất hiện như bệnh về máu ác tính [42], [49]

Có quan điểm cho rằng một trong những căn nguyên gây ĐDTT là do liên cầu [73] Tuy nhiên, người ta không tìm thấy các bằng chứng của liên cầu trên những bệnh nhân này Cho nên ngày nay bệnh được xếp vào nhóm chưa rõ căn nguyên

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng một số bệnh đỏ da toàn thân

1.2.3.1 Đỏ da toàn thân do dị ứng thuốc

Bệnh thường khởi phát nhanh sau khi dùng thuốc (tiêm, uống, xông, thậm chí cả bôi) Bệnh nhân có thể sốt cao, rét run, rối loạn tiêu hóa cùng với thể trạng mệt mỏi, đau đầu, ngứa nhiều Sau 1-2 ngày bệnh lan rộng ra với các biểu hiện: các dát đỏ tươi bong vảy, vảy bong thành mảng (nhất là lòng bàn tay, chân tạo thành hình ảnh lột bít tất rách) thường bắt đầu ở các nếp gấp rồi nhanh chóng lan rộng ra toàn cơ thể tạo thành đỏ da toàn thân Kèm theo có thể có hạch ngoại biên to, di động, đau Rối loạn chức năng gan, chức năng thận

Thời kỳ lui bệnh, thường bắt đầu từ sau ngày thứ 10 trở đi Nếu được điều trị tốt, bệnh nhân hết sốt, da bớt đỏ và trở nên sẫm màu, ngứa tăng lên so với thời kỳ toàn phát, bong vảy giảm dần và da dần dần trở về bình thường

Xét nghiệm để tìm nguyên nhân và theo dõi tiến triển của bệnh

- Hình ảnh mô bệnh học của ĐDTT do dị ứng thuốc là viêm da không đặc hiệu với các đặc điểm: Thượng bì một số biểu mô có thể thoái hóa tạo thành các thể bắt màu hồng đồng nhất Trung bì tập trung chủ yếu là các bạch cầu đơn nhân, bạch cầu đa nhân ái toan [71]

- Tìm nguyên nhân gây bệnh bằng các phản ứng: phản ứng chuyển dạng lympho bào, phản ứng ngưng kết hồng cầu, phản ứng mất hạt bạch cầu kiềm, phản ứng

khuyếch tán trên thạch, phản ứng Boyden được thực hiện với các loại thuốc nghi ngờ trước hoặc trong khi bệnh nhân đã sử dụng

1.2.3.2 Đỏ da toàn thân sau các bệnh da khác

- Đỏ da toàn thân sau vảy nến

ĐDTT sau vảy nến chiếm khoảng 1- 2% tổng số bệnh nhân vảy nến [67], chiếm khoảng 24% các bệnh đỏ da toàn thân Theo Camacho, ĐDTT vảy nến chiếm tới 46% ĐDTT nói chung [45] Bệnh hay gặp ở tuổi 50, nam gấp 2-3 lần

nữ [65] ĐDTT do vảy nến thường là biến chứng của bệnh vảy nến đã có từ trước Hiếm khi thấy khởi đầu của bệnh vảy nến được biểu hiện bằng đỏ da toàn thân Đặc biệt những trường hợp vảy nến thể thông thường, thể mụn mủ, kể cả những trường hợp vảy nến không có thương tổn da, chỉ có biểu hiện đau khớp được dùng corticoid toàn thân sẽ gây nên ĐDTT [20]

ĐDTT do vảy nến có hai dạng: dạng khô và dạng ướt phù nề

- Hình thái khô thì không thâm nhiễm, thương tổn lan tỏa, thường còn có vùng

da lành

- Hình thái ướt phù nề: da toàn thân đỏ nề, tiết dịch, không còn vùng da lành Ngoài tổn thương da thường kèm các triệu chứng toàn thân như sốt, ớn lạnh rét run, rối loạn tiêu hóa thiểu niệu Có thể giai đoạn đầu là ĐDTT khô sau chuyển thành thể ướt phù nề tiết dịch

- Vảy nến mụn mủ toàn thân cũng biểu hiện lâm sàng là đỏ da toàn thân, trên da

đỏ nề, có các mụn mủ, đầu dẹt, vô khuẩn [67]

Hình ảnh mô bệnh học ĐDTT vảy nến thể khô vẫn còn thấy những đặc điểm của vảy nến thể thông thường ĐDTT vảy nến thể ướt thì thường không thấy hình ảnh mô bệnh học đặc trưng của vảy nến như mất lớp hạt, nhú trung bì kéo dài Thâm nhiễm lympho bào ở trung bì gặp khoảng 30% tổng số bệnh ĐDTT vảy nến Giai đoạn thoái lui của vảy nến thấy trong 10% các trường hợp

có hình ảnh thượng bì quá sản nhẹ, lớp hạt bình thường hoặc thậm chí còn thấy dày lớp hạt, xơ hoá nhú trung bì [70]

- Đỏ da toàn thân sau viêm da cơ địa

Có thể là giai đoạn tiến triển nặng của bệnh viêm da cơ địa có từ trước hoặc do điều trị không phù hợp Bệnh thường tiến triển từ từ, thương tổn lan rộng dần rồi đỏ da toàn thân Da có màu đỏ tươi hoặc đỏ tím có thể kèm theo mụn nước phù nề tiết dịch, có chỗ nứt, bong vảy thành mảng Bệnh tiến triển lâu, da trở nên dày, lichen hóa, có chỗ mụn nước bội nhiễm vi khuẩn thành mụn

mủ hoặc nhiễm virus, nấm Nhiều tổn thương loét sau để lại sẹo Bệnh nhân thường mất ngủ, ảnh hưởng tâm lý Các dấu hiệu khác có thể gặp như mất nước, suy tim, giảm thân nhiệt, suy dinh dưỡng

Nhiều trường hợp các triệu chứng lâm sàng của viêm da cơ địa không còn hoặc không điển hình Bệnh tiến triển dai dẳng nhiều tuần nhiều tháng thậm chí lâu hơn, kém đáp ứng với các biện pháp điều trị

ĐDTT do viêm da cơ địa không có hình ảnh mô bệnh học đặc hiệu, có thể thấy hiện tượng phù nề nhẹ lớp malpighi, dày lớp gai, hiện tượng á sừng, hiếm khi thấy có hiện tượng thâm nhiễm tế bào viêm trung bì nông vì trung bì phù nề, tăng sinh nhú bì, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân ái toan [70], [71]

1.2.3.3 Đỏ da toàn thân do bệnh máu ác tính

Bệnh máu ác tính dẫn đến ĐDTT hay gặp nhất là bệnh của tế bào lympho T: Mycosis fungoides, hội chứng Sézary

- Mycosis fungoides: bệnh thường tiến triển qua 4 giai đoạn

+ Giai đoạn dát (Giai đoạn sớm): màu đỏ cam hay đỏ tím, trên dát có bong vảy

da, kích thước dát to nhỏ khác nhau, ranh giới rõ, số lượng thay đổi từ một hoặc nhiều tổn thương Vị trí phân bố chủ yếu ở những vùng thân mình hoặc nếp kẽ Đôi khi dát có thể biến mất tạm thời không để lại sẹo Bệnh nhân ngứa rất nhiều [64]

Giai đoạn này rất khó chẩn đoán xác định, thường chẩn đoán nhầm với viêm da tiếp xúc, viêm da cơ địa, vảy nến Có khi tiến triển qua nhiều năm mới được chẩn đoán xác định

+ Giai đoạn mảng: các mảng nổi cao, có ranh giới rõ, bong vảy, màu đỏ thẫm hoặc tím, sờ có thể thâm nhiễm Tiến triển thương tổn có thể tự thoái lui hoặc liên kết với nhau thành các mảng lớn, thường lành ở giữa

+ Giai đoạn đỏ da toàn thân: các mảng thương tổn liên kết lại với nhau, có thể còn các đảo da lành, có tính chất đối xứng Da màu đỏ sáng trên có nhiều vảy

da Thương tổn vùng mặt lâu ngày làm bệnh nhân có bộ mặt sư tử Nhiều trường hợp có dày sừng, bong vảy da và có các vết nứt ở lòng bàn tay, bàn chân, rụng tóc, lộn mi, loạn dưỡng móng, và phù mắt cá chân Bệnh nhân ngứa rất nhiều + Giai đoạn u: u thường gặp ở mặt và các nếp gấp: nách, bẹn, nếp lằn vú ở phụ

nữ U thường phát triển trên nền các dát hoặc mảng trước đó Các khối u màu vàng đỏ hoặc đỏ tím, bề mặt nhẵn, có thể loét và nhiễm khuẩn thứ phát [69]

Đặc điểm mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán mycosis fungoides [28] Hình ảnh mô bệnh học đặc trưng của mycosis fungoides là các tế bào lympho không bình thường (> 4-5 tế bào) bắt màu kiềm đậm, kích thước không đều, cuộn lại thành bó ở thượng bì tạo thành các micro áp xe của Pautrier Thâm nhiễm chủ yếu là các tế bào lympho không bình thường và bạch cầu đa nhân ái toan Hiện tượng hướng thượng bì thường đi cùng với hiện tượng xốp bào Nhuộm hóa mô miễn dịch các tế bào lympho bất thường này thường dương tính với CD4, CD3, CD45-Ro, CD8

Trung bì có sự thâm nhiễm các tế bào đơn nhân xung quanh các mạch máu Ở giai đoạn u có thâm nhiễm toàn bộ trung bì và có xu hướng lan rộng xuống hạ bì Các tế bào hướng thượng bì có thể không còn [47]

- Hội chứng Sézary:

Các triệu chứng đặc trưng của bệnh là đỏ da toàn thân bong vảy, hạch to

có các mảng thâm nhiễm, các khối u, dày sừng lòng bàn tay bàn chân Trường hợp bệnh nhân bị hội chứng Sézary thứ phát sau mycosis fungoides có thể có các vết đốm, mảng hoặc khối u [47] Do ngứa nhiều, tổn thương da toàn thân

làm bệnh nhân mất ngủ, không chịu được lạnh Nguyên nhân tử vong thường do bệnh tiến triển nặng, do nhiễm khuẩn huyết hoặc do những biến chứng [31]

Hình ảnh mô bệnh học của hội chứng Sézary nguyên phát (không qua giai đoạn mycosis fungoides) thường không có hiện tượng các tế bào viêm tập trung hướng thượng bì, không có các micro áp xe của Pautrier Có thể thấy các tế bào nhân dạng não không điển hình tập trung quanh mạch máu [28]

Hình ảnh mô bệnh học của hội chứng Sézary phát triển từ bệnh mycosis fungoides có trước: có hiện tượng các tế bào viêm tập trung vào thượng bì, có micro áp xe của Pautrier Thâm nhiễm dạng lympho quanh mạch với các tế bào lympho thất thường

1.2.3.4 Đỏ da toàn thân do nhiễm trùng

Căn nguyên gây ĐDTT do nhiễm trùng được xác định từ thế kỷ XIX Oro Mario là người đầu tiên phân lập được tụ cầu ở da và máu của bệnh nhân đỏ da toàn thân Năm 1901, Bruugaard dựa vào nhận dạng vi khuẩn học, ông đã đưa ra kết luận nguyên nhân gây ĐDTT tróc vảy là do liên cầu Sabouraud (năm 1913) cũng xác nhận thấy có liên cầu khuẩn ở da bệnh nhân ĐDTT tróc vảy và bệnh vảy phấn đỏ Năm 1917, Gougerot đã mô tả những đặc điểm lâm sàng của bệnh

đỏ da tróc vảy lan tỏa do vi khuẩn, ông nhận thấy bệnh được chữa khỏi nhanh bằng kháng sinh Năm 1929, Milian đã tách riêng bệnh ĐDTT phù, mụn nước

do liên cầu, sau này người ta gọi là bệnh ĐDTT nguyên phát do liên cầu [73]

Degos cho rằng chẩn đoán bệnh ĐDTT do nhiễm trùng được xác định khi

đã loại trừ căn nguyên gây ĐDTT như: do thuốc, do các bệnh da có trước, các bệnh máu ác tính, các bệnh bẩm sinh và tìm thấy những ổ nhiễm trùng ban đầu [73] Những thương tổn nhiễm trùng da như: nứt kẽ sau tai, chốc mép, có thể kèm theo các triệu chứng nhiễm trùng toàn thân như sốt cao, tổn thương phổi, nuôi cấy tìm thấy vi khuẩn ở thương tổn da, máu

1.3 Đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên

đỏ [61]

+ Sau khi xuất hiện da đỏ khoảng 2-6 ngày thì bắt đầu bong vảy da Vảy da bong từ các nếp gấp sau lan rộng ra khắp toàn thân Đặc điểm của vảy da có màu sắc khác nhau, lúc đầu sáng bóng sau vàng đục Kích thước vảy ở giai đoạn cấp tính thường lớn, ngược lại ở giai đoạn mạn tính thường nhỏ như vảy phấn, hiếm

khi bong thành mảng [49], [69]

ĐDTTCRCN Theo một số tác giả có trên 80% trường hợp ĐDTT mạn tính có

dày sừng lòng bàn tay, bàn chân [63], [69] Một số tác giả khác thì hiện tượng

này chỉ chiếm khoảng 30% [44], [70] Niêm mạc miệng ít khi bị tổn thương Bệnh nặng tiến triến lâu ngày da quanh hốc mắt có thể bị viêm đỏ, lộn mi, chảy nước mắt

+ Thay đổi sắc tố da: Bệnh tiến triển lâu ngày có thể gây tăng sắc tố da hoặc da loang lổ do xen kẽ có những đám giảm sắc tố Theo Wolfram S tăng sắc tố gặp trong 45% trường hợp, giảm sắc tố chỉ gặp trong khoảng 20% trường hợp [70] + Da khô lúc đầu thường khư trú ở mặt trước hai cẳng chân, hai cẳng tay sau lan toàn thân Khô da tăng lên khi bệnh nặng và vào mùa đông Hiện tượng da khô chiếm đến 86% các trường hợp ĐDTT [52] Trong quá trình tiến triển có

khi da ẩm ướt, tiết dịch, trên mặt da đóng vảy tiết màu vàng do nhiễm khuẩn thứ phát

+ Phù nề chiếm từ 44,5% đến 54% bệnh nhân ĐDTT Đặc biệt hay gặp phù ở hai chi dưới, trước xương chày và mắt cá chân [6], [44], [69] Theo thống kê của

Vũ Hồng Thái phù nề chiếm 69,5% [9], theo Rym tỷ lệ này dưới 21% [52]

+ ĐDTT tiến triển lâu có thể gây rụng tóc, tổn thương móng Móng trở nên xù

xì, dày sừng dưới móng, viêm quanh móng, móng có các đường hoặc rãnh ngang Những đường rãnh ngang này xuất hiện sau vài tuần khi có tổn thương

da Trường hợp nặng tiến triển kéo dài, móng bị loạn dưỡng, thậm chí bong móng Móng bị tổn thương chiếm đến 40% Rụng tóc chiếm 20% các trường hợp [70]

- Triệu chứng cơ năng

Ngứa là triệu chứng nổi bật và thường xuyên của bệnh ĐDTT [61] Các nghiên cứu cho thấy ngứa là triệu chứng thường gặp trên 70% [52], [44], [14],

có tác giả cho rằng hiện tượng này thấy ở tất cả các bệnh nhân [6], [19] Ngứa

có thể rất dữ dội làm bệnh nhân cào gãi nhiều gây: da dày, nhiều chỗ lichen hoá Hiện tượng này gặp khoảng 1/3 trường hợp [44], [70] Một số ít trường hợp bệnh nhân có biểu hiện ngứa nhẹ

Mất ngủ thường xảy ra ở bệnh nhân có thương tổn nặng và lan rộng

- Triệu chứng toàn thân

+ Rối loạn thân nhiệt: Da có chức năng điều hoà nhiệt độ nhờ hệ số dẫn nhiệt

của tổ chức mỡ dưới da và của lớp sừng, nhờ các phản xạ từ các cơ quan cảm thụ nhiệt ở trung bì đến trung tâm điều hòa nhiệt độ ở dưới đồi thị, nhờ tiết mồ hôi và phản ứng vận mạch, nhờ bay hơi nước khuyếch tán qua da, do lớp sừng

đóng vai trò như một màng bán thấm

Ở bệnh nhân ĐDTTCRCN, da toàn thân bị tổn thương, làm cho hàng rào bảo vệ của cơ thể với môi trường bị tổn hại, khả năng điều hòa nhiệt bị rối loạn Dẫn đến hơi nước trong cơ thể bị mất ra ngoài nhiều làm mất nước, mất nhiệt, ngừng trệ tuần hoàn tĩnh mạch, rối loạn điện giải Cho nên, bệnh nhân có thể sốt

cao, có khi hạ nhiệt độ Phần lớn bệnh nhân có cảm giác ớn lạnh hoặc rét run (gặp tới 75% trường hợp) [6], [19]

+ Viêm hạch bạch huyết gặp từ 21,3% - 55,5% trường hợp ĐDTT không phải

do u lympho hay bệnh máu ác tính [9], [14], [44] Theo Võ Thị Như Huệ [6], Rym và Mourad [52] tỷ lệ này chỉ chiếm khoảng từ 1,3% đến 2,5% Để loại trừ

u lympho, những trường hợp ĐDTT có triệu chứng hạch ngoại vi to thì phải làm sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học

+ Gan to gặp từ 7% đến 37% trường hợp Theo Pal và Haroon tỷ lệ này gặp trong 25,5% trường hợp [44]

+ Lách to thấy từ 3% đến 23% trường hợp [25]

+ Tim đập nhanh là dấu hiệu thường gặp Nguyên nhân là do tăng lưu lượng máu đến da và thoát dịch qua da [25], [50], [55] Hiện tượng này gặp 4,4% các trường hợp [44] Một số trường hợp có thể dẫn đến suy tim do tăng hậu gánh [51]

- Tiến triển

ĐDTTCRCN là một hội chứng, tiến triển rất phức tạp, phụ thuộc vào nhiều yếu tố Nhiều trường hợp tiến triển lâu dài về sau có thể phát hiện là bệnh máu ác tính như: mycosis fungoides, hội chứng Sézary và có thể dẫn đến tử vong [75]

Nhiều trường hợp ĐDTT không xác định được căn nguyên, tiến triển kéo dài cuối cùng xác định được là u lympho T [31], [69] Bệnh có những đợt bùng phát nặng Khoảng 30% các trường hợp sẽ khỏi hoàn toàn Trên 50% bệnh giảm từng đợt

1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng

- Những thay đổi huyết học

+ Thiếu máu thường gặp khoảng 60% bệnh nhân [69] Giảm Hemoglobin gặp trong 72,2% các trường hợp [44] nhưng theo Rym và Mourad tỷ lệ là 29% [52]

+ Tăng bạch cầu đa nhân ái toan gặp trên 20% trường hợp [44], [63], [69] Tuy nhiên đây là dấu hiệu cận lâm sàng không đặc hiệu vì cũng gặp trong nhiều bệnh

lý khác

+ Tốc độ máu lắng tăng chiếm 30% các trường hợp [9], [19] Theo Pal và Haroon tỷ lệ này khoảng 50% [44], theo Rym và Mourad là 15% [52]

- Những thay đổi sinh hóa máu

+ Cũng như bệnh ĐDTT nói chung, ở một số bệnh nhân ĐDTTCRCN do tăng tốc độ bong các tế bào thượng bì cho nên làm mất đi một lượng lớn axít nhân và các sản phẩm thoái hóa của chúng Protein mất qua bong vảy da chiếm từ 10- 15%, thậm chí trong ĐDTT do vảy nến tỷ lệ này là 25- 30% [53] Bong vảy da nhiều đã góp phần làm giảm lượng albumin máu Những bệnh nhân giảm albumin máu nặng thì có biểu hiện lâm sàng là phù nề [49], [50], [53] Tỷ lệ bệnh nhân có giảm albumin máu khác nhau tùy từng tác giả: theo Pal và Haroon

tỷ lệ này chiếm 10% trường hợp [44], kết quả nghiên cứu của Vũ Hồng Thái giảm albumin máu trong 76,9% trường hợp nhưng chỉ có khoảng 13,7% bệnh nhân giảm protein toàn phần [9] Ở bệnh nhân ĐDTT có nhiễm HIV người ta thấy giảm protein máu nhiều hơn [41]

+ Ở một số bệnh nhân ĐDTT có rối loạn điện giải, tăng chuyển hóa Tốc độ

chuyển hóa cơ bản có thể lên tới 119% [33], [50]

+ Protein nước tiểu cũng thấy trong những trường hợp nặng [53]

- Những thay đổi miễn dịch

+ Thay đổi miễn dịch tế bào

Sigurdsson và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hoá mô miễn dịch 33 mẫu sinh thiết da bệnh nhân ĐDTT với nhiều căn nguyên khác nhau Tác giả nhận thấy hầu hết bệnh nhân ĐDTT có thâm nhiễm tế bào lympho TCD4 và TCD8

khác biệt giữa các nhóm bệnh ĐDTT [60] Tác giả thấy có mặt IL4 và INFγ ở trung bì

Lượng IL4/INFγ ở trung bì giữa các nhóm ĐDTT lành tính không khác nhau, nhưng có sự khác nhau giữa các nhóm ĐDTT lành tính và ĐDTT trong hội chứng Sézary Có thể lượng IL4/ INFγ tăng cao trong da là một yếu tố giúp phát hiện sớm hội chứng Sézary Đặc biệt đối với các bệnh máu ác tính có biểu hiện ở giai đoạn sớm là hội chứng ĐDTTCRCN thì việc xét nghiệm IL4 và INFγ rất quan trọng có thể giúp phát hiện sớm căn nguyên gây bệnh khi tỷ lệ IL4/ INFγ tăng cao [60]

lành tính, ngược lại hội chứng Sézary và các bệnh ĐDTT do các bệnh ác tính

Hình 1: Sơ đồ biệt hóa và tiết ra kháng nguyên của Lympho T [60]

Ở bệnh nhân ĐDTT thứ phát sau các bệnh da và các bệnh ác tính như viêm da cơ địa, vảy nến và u lympho T thấy có tăng nồng độ của các phân tử bám dính như VCAM- 1, ICAM- 1, E-selectin và P- selectin [59] còn trong ĐDTTCRCN nồng độ của các phân tử này không thay đổi

+Thay đổi miễn dịch dịch thể

Nhiều nghiên cứu của các tác giả thấy rằng ở bệnh nhân ĐDTT tăng Globulin miễn dịch, đặc biệt là tăng IgE Tỷ lệ IgE bình thường trong huyết thanh so với các Ig khác rất thấp, chiếm < 0,001% trong tổng số các Ig huyết thanh [3] Ở người bình thường lượng IgE trong huyết thanh từ 10 đến 100

UI/ml [4] Nồng độ IgE cao hay thấp phụ thuộc vào tuổi: thấp nhất ở trẻ sơ sinh, sau đó tăng dần và đạt ổn định ở khoảng 5-7 tuổi Hàm lượng IgE trong huyết thanh khác nhau ở từng nhóm cá thể Người ta thấy rằng trong các bệnh có liên quan đến phản ứng dị ứng thì IgE tăng cao IgE gắn với các thụ thể dành cho chúng ở trên bề mặt một số loại tế bào, làm hoạt hoá tế bào này gây giải phóng các chất trung gian hoá học

Các thụ thể đặc hiệu cho IgE:

FcεRII (CD23): có trên bề mặt các tế bào đại thực bào, tiểu cầu, tế bào Langerhans, một số tế bào lympho T và lympho B

Các protein gắn IgE (IgE binding protein): có trên bề mặt tế bào Langerhans

Trong ĐDTTCRCN tỷ lệ bệnh nhân tăng nồng độ IgE huyết thanh chiếm

tỷ lệ 69% [69] Tuy nhiên IgE cũng có thể thấy tăng trong nhiều trường hợp ĐDTT khác [16], [19], [26], [49] Cơ chế gây tăng IgE trong máu có những đặc điểm riêng phụ thuộc vào nguyên nhân gây đỏ da toàn thân Tăng nồng độ IgE trong máu có thể là một của những bệnh da hay bệnh hệ thống có trước cũng có thể xảy ra thứ phát ở giai đoạn ĐDTT [69]

- Đặc điểm mô bệnh học

Cấu trúc của lớp thượng bì bình thường gồm 4 lớp: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt và lớp sừng Ở lòng bàn tay, bàn chân có lớp sáng nằm ở giữa lớp hạt và lớp sừng Các lớp tế bào ở thượng bì là những giai đoạn phát triển khác nhau bắt đầu

là các tế bào lớp đáy cuối cùng thành các tế bào lớp sừng Cũng giống như các tế bào biểu mô khác, các tế bào thượng bì này luôn được đổi mới Từ các tế bào sinh sản và sừng hoá trong vòng 20- 24 ngày ở người trước khi chúng và các sản phẩm của chúng bị đào thải ra khỏi môi trường

Trong bệnh ĐDTTCRCN, người ta nhận thấy có tăng tốc độ đổi mới của các tế bào thượng bì, tăng số lượng tế bào sinh sản và số lượng tuyệt đối của tế bào gián phân Vì vậy thời gian chuyển từ tế bào lớp đáy lên lớp sừng để bong

ra ngoài được rút ngắn lại Ước tính lượng vảy da mất đi khoảng 20-30 g/ngày,

những trường hợp nặng có thể bong tới 100g /ngày

Sinh thiết thương tổn da của bệnh ĐDTT để xem xét hình ảnh mô bệnh học là rất quan trọng, giúp chẩn đoán xác định một số bệnh khi có những hình ảnh đặc hiệu Đối với ĐDTTCRCN không có hình ảnh mô bệnh học đặc hiệu Cho nên, cần phải sinh thiết nhiều lần, nhiều vị trí và thời điểm khác nhau [37] Làm như vậy trong một số trường hợp có thể xác định được nguyên nhân Hình ảnh mô bệnh học của ĐDTTCRCN khác nhau tùy giai đoạn tiến triển của bệnh: giai đoạn cấp thường có hiện tượng xốp bào, giai đoạn bán cấp có thể có hiện tượng á sừng, dày lớp gai, phù nề lớp malpighi, phù nề quanh mạch với sự thâm nhiễm của các lympho bào, mô bào, tương bào, bạch cầu ái toan và ít gặp là tế bào mast Giai đoạn mạn tính thường có hiện tượng dày sừng, dày lớp hạt dạng vảy nến, phù nề và thâm nhiễm quanh mạch các lympho bào, ít khi thấy phù nề lớp Malpighi, các nhú bì dày [71] Theo Fitzpatrick khoảng 1/3 mẫu sinh thiết

đỏ da không phát hiện ra bệnh chính, khoảng 50% số lần xác định được nguyên nhân dựa vào hình ảnh mô bệnh học [69] Đôi khi hình ảnh mô bệnh học không phù hợp với lâm sàng do ảnh hưởng của điều trị hoặc do tiến triển, biến chứng của bệnh [71]

- Xét nghiệm vi khuẩn

Lớp tế bào ngoài cùng của da là tế bào sừng Các tế bào này thường xuyên bong ra và tạo nên hàng rào bảo vệ cho các cơ quan ở bên trong không bị khỏi tác hại của các yếu tố cơ học, hoá học, lý học và đặc biệt là các vi khuẩn có hại

ở môi trường Ở bệnh nhân ĐDTT dễ bị nhiễm khuẩn thứ phát do tình trạng da viêm, do các vết nứt và trầy xước trên da, cũng có thể vi khuẩn là một nguyên nhân gây ĐDTT nguyên phát Một số trường hợp gặp nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân đỏ da toàn thân Đặc biệt những trường hợp ĐDTT ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu Khi nuôi cấy vi khuẩn tại tổn thương ở da

và tiền đình mũi người ta thấy 83% bệnh nhân ĐDTT có chủng tụ cầu vàng

(Starphylococcus aureus) ở tiền đình mũi, có ở cả da và tiền đình mũi là 17% Trong số này, chỉ có khoảng 16,6% bệnh nhân dương tính với nội độc tố tụ cầu vàng [69] Bình thường tụ cầu vàng cũng cư trú trên da người khoẻ mạnh với một tỉ lệ nhất định khoảng từ 5% - 12%, tuy nhiên người ta không thấy độc tố của tụ cầu vàng trên những người này [10], [62] Có giả thuyết cho rằng có lẽ chủng tụ cầu vàng tiết ra độc tố B, độc tố C, độc tố 1

(gây hội chứng sốc nhiễm khuẩn) có thể có vai trò trong sinh bệnh học của ĐDTT [66]

1.3.3 Điều trị

Đối với bệnh ĐDTTCRCN thì chủ yếu là điều trị triệu chứng, điều hòa các chức năng, các hằng số sinh lý bị rối loạn và phòng tránh những biến chứng có thể xảy ra Ở giai đoạn cấp bệnh nhân phải được nhập viện Các chức năng cơ thể phải được theo dõi chặt chẽ, theo dõi cân bằng nước và điện giải Điều trị tại chỗ kết hợp với điều trị toàn thân đồng thời phải tư vấn cho bệnh nhân hiểu rõ

về bệnh tật của mình, tuân thủ những chỉ định của thầy thuốc, không tự điều trị

và tránh những tác động làm bệnh nặng thêm

- Điều trị tại chỗ: có vai trò rất quan trọng trong việc cải thiện tình trạng bệnh

Các phương pháp điều trị tại chỗ nhằm làm giảm sự kích thích ở da, chống ngứa, giữ cho da luôn ẩm và chống viêm [27]

+ Ngâm tắm nước thuốc tím, nước khoáng Tắm bằng yến mạch, xà phòng có sữa hoặc Cetaphil có thể làm dịu ngứa, nên tránh các chất tẩy rửa Sau khi tắm nên tráng lại người bằng dung dịch acid acetic 25% (1 phần acid acetic với 4 phần nước) Vì độ pH thấp sẽ ức chế tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) phát triển trên da

+ Đối với da khô, làm mềm da bằng các chất làm ẩm có thành phần chính là glycerin sau khi tắm rất có hiệu quả Sử dụng dung dịch Sarna có tinh dầu bạc

hà có thể làm dịu da Đắp khăn ẩm và ấm lên da từ 15-20 phút để tăng tính thấm với thuốc

+ Dùng các thuốc bạt sừng, bong vảy

+ Sử dụng các thuốc làm dịu da, chống viêm, chống ngứa tại chỗ Corticosteroid tại chỗ tác dụng trung bình làm giảm ngứa nếu được sử dụng thường xuyên Corticosteroid tại chỗ có tác dụng mạnh thường dùng cho các vùng nhỏ hoặc thương tổn dai dẳng

+ Kháng sinh tại chỗ cho những trường hợp nhiễm khuẩn, tiết dịch: các tác giả

thấy rằng dùng kháng sinh chống tụ cầu liên tục và loại bỏ sự nhiễm tụ cầu trên

da, tiền đình mũi rất tốt trong điều trị ĐDTT và chống nhiễm khuẩn Kem mupirocin (bactroban) bôi tiền đình mũi và các vùng da hở (như các vết nứt ở lòng bàn tay, chân) có thể bảo vệ hàng rào da và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn và viêm mô bào

- Điều trị toàn thân:

+ Chống ngứa: Kháng histamin đường uống có thể giảm ngứa một phần Kháng histamin không có tác dụng an thần được chỉ định sử dụng ban ngày Các kháng histamin gây ngủ (hydroxyzine hay diphenhydramine) nên uống trước khi

đi ngủ

+ Kháng sinh chống nhiễm trùng đường toàn thân Thuốc ức chế phân bào tế bào T (Dilantin) hay các sản phẩm của vi khuẩn (protein A hay enterotoxin A trong tụ cầu) có tác dụng trong những trường hợp tụ cầu gây ĐDTT [54]

+ Corticosteroid đường toàn thân (uống hoặc tiêm), các chất chống chuyển hóa, ức chế miễn dịch (cyclosporin A, Azathioprin…) có hiệu quả trong một số trường hợp ĐDTT nhưng phải cân nhắc kỹ trước khi dùng vì hay gây bùng phát bệnh khi hạ liều hoặc dừng thuốc và có rất nhiều tác dụng phụ và biến chứng khi dùng kéo dài [30], [32]

+ Quang hoá trị liệu ngoài cơ thể “extracorporeal photopheresis” có tác dụng tốt trong các trường hợp ĐDTTCRCN và hội chứng tiền Sérazy [36]

- Điều trị các biến chứng:

+ Rối loạn điều hoà thân nhiệt: Nóng quá hay lạnh quá đều không tốt đối với bệnh nhân Mùa nóng nên có điều hoà nhiệt độ Nếu hạ thân nhiệt, rét run thì phải làm ấm người, tắm bằng nước ấm

+ Phòng ngừa các biến chứng nhiễm trùng, tim mạch

+ Phòng ngừa tắc tĩnh mạch, vật lý trị liệu những trường hợp nằm lâu

+ Điều chỉnh các rối loạn nước, điện giải

- Quản lý và theo dõi diễn biến của bệnh:

ĐDTT là một bệnh mạn tính tiến triển dai dẳng kéo dài cho nên phải có

kế hoạch quản lý và theo dõi sát những diễn biến của người bệnh Những giai đoạn ổn định bệnh nhân có thể không phải nằm viện, sử dụng các biện pháp điều trị tại nhà theo chỉ định của thầy thuốc Khi có những diễn biến nặng hoặc có những biểu hiện bất thường phải đến cơ sở y tế khám Vấn đề đặt ra cho các thầy thuốc tại các cơ sở y tế trong việc quản lý và theo dõi bệnh ĐDTTCRCN là khống chế những đợt bùng phát, kéo dài thời gian ổn định và theo dõi tiến triển

để phát hiện nguyên nhân gây bệnh

Hình 2: Sơ đồ chẩn đoán phân biệt bệnh ĐDTT ở người lớn

(theo Wolfram S [70])

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là 57 bệnh nhân ĐDTT điều trị nội trú tại Viện Da liễu Quốc gia từ tháng

10 năm 2008 đến tháng 7 năm 2009

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Đỏ da > 90% diện tích cơ thể

+ Chưa rõ căn nguyên

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân đỏ da toàn thân

+ Tuổi từ ≥15

+ Không phân biệt giới

+ Không phải các trường hợp ĐDTT do thuốc, do sau những bệnh da đã có, do bệnh máu ác tính

+ Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia

+ Các bệnh nhân ĐDTT đã tìm thấy nguyên nhân

+ Bệnh nhân ĐDTT trẻ em (< 15 tuổi)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu là mẫu thuận tiện, chọn toàn bộ bệnh nhân ĐDTT không rõ căn nguyên đến khám tại Viện Da liễu Quốc gia trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Các bước tiến hành

2.2.3.1 Nghiên cứu tình hình bệnh đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên

- Hỏi bệnh để thu thập thông tin:

+ Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư

+ Các bệnh kèm theo, mùa phát bệnh, số lần phát bệnh

2.2.3.2 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng

- Lập hồ sơ bệnh án theo mẫu (phụ lục 1)

- Khám bệnh phát hiện các đặc điểm lâm sàng của ĐDTTCRCN

+ Diện tích da bị tổn thương:

Xác định mức độ của thương tổn da áp dụng theo cách tính diện tích cơ thể của Wallace để tính diện tích da bị bỏng, công thức hệ số 9 [11]:

Bộ phận sinh dục và tầng sinh môn: 1% diện tích cơ thể

(Một lòng bàn tay ≈ 1% diện tích cơ thể)

Không khô da: da mềm mại

Khô da khu trú: da thô ráp, sấn sùi, dưới 20% diện tích cơ thể

Khô da lan toả: da thô ráp, sấn sùi, trên 20% diện tích cơ thể

+ Tính chất đỏ: đỏ nhạt, đỏ tím, phù nề, chảy nước…

+ Vị trí tổn thương: toàn thân, đầu, tóc…

+ Móng tổn thương: móng dày, thô ráp, xù xì, mất bóng

+ Nứt kẽ: kẽ da bị nứt, tiết dịch Vị trí: kẽ sau tai, kẽ (nách, bẹn, khoeo), mu tay,

+ Hạch ngoại biên to ở các vị trí như nách, bẹn, dưới cằm…

+ Dày sừng lòng bàn tay, bàn chân, mu tay, mu chân

+ Các triệu chứng cơ năng: Ngứa, gai rét, rét run

+ Bệnh kết hợp

2.2.3.3 Nghiên cứu cận lâm sàng

Làm các xét nghiệm cần thiết cho nghiên cứu:

- Xét nghiệm công thức máu: hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu, công thức bạch

cầu, tiểu cầu theo phương pháp thường qui của Viện Da liễu Quốc gia (chỉ số bình thường xin xem phụ lục 2)

- Xét nghiệm máu lắng: giờ thứ 1 và giờ thứ 2 theo phương pháp Pachenko Chỉ

số máu lắng bình thường: sau 1 giờ <15mm, sau 2 giờ <20mm

- Xét nghiệm huyết đồ tìm tế bào Sézary:

+ Lấy bệnh phẩm: lấy máu ngoại vi

+ Làm tiêu bản: làm tiêu bản máu đàn, nhuộm Giêmsa

+ Đọc kết quả: đếm số lượng tế bào Sézary trên tiêu bản

- Các xét nghiệm sinh hóa: ure, glucose, creatinin, protein, albumin, globulin, tỷ

lệ A/G, cholesterol, triglycerid, HDL, LDL, điện giải đồ, SGOT, SGPT (theo kỹ

thuật thường qui của Viện Da liễu Quốc gia) (chỉ số bình thường xin xem phụ lục 2)

- Xét nghiệm định lượng IgE huyết thanh:

+ Áp dụng nguyên lý Sandwich (bánh mì kẹp)

+ Bệnh phẩm: Lấy 2 ml máu tĩnh mạch vào ống chống đông, buổi sáng trước khi ăn

+ Kỹ thuật:

Bước 1: IgE trong bệnh phẩm (10µl), kháng thể kháng IgE đặc hiệu đơn

dòng được Biotin hóa, kháng thể IgE đặc hiệu đơn dòng được gắn phức hợp Ruthenium tạo nên phức hợp Sandwich

Bước 2: Sau khi thêm tiểu thể được phủ bởi Streptavidin, phức hợp này

được gắn vào pha rắn nhờ sự tương tác giữa Biotin và Streptavidin

Hỗn hợp phản ứng được hút vào buồng đo, ở đó các tiểu thể được bắt giữ

trên bề mặt các điện cực Những cơ chất không được gắn sẽ bị rửa bỏ Sau khi bật điện thì tại các điện cực sẽ tạo ra tia quang hóa và được đo bằng máy đo ánh

sáng Tổng thời gian làm xét nghiệm này là 18 phút

+ Đọc kết quả:

Vẽ đồ thị chuẩn và tính hàm lượng IgE toàn phần huyết thanh tương ứng có trong các mẫu huyết thanh được xét nghiệm

Giá trị bình thường ở người hơn 15 tuổi: 10- 100 IU/ml

- Nghiên cứu mô bệnh học của thương tổn da:

+ Bệnh phẩm: Mẫu sinh thiết lấy từ da bị thương tổn

Chọn vị trí: Để đảm bảo tính đồng nhất tương đối về cấu trúc mô học của da, vị trí sinh thiết thương tổn da được thống nhất lựa chọn ở vùng thắt lưng dọc theo đường nách sau

+ Các bước tiến hành sinh thiết:

Sát khuẩn nơi sinh thiết bằng dung dịch sát khuẩn bằng cồn trắng 70º Sau

đó gây tê bằng dung dịch lidocain hay xylocain 1% - 2% tiêm trong da

Trích thủ bệnh phẩm bằng khoan sinh thiết có đường kính 4mm

- Nuôi cấy vi khuẩn tại tổn thương:

+ Lấy bệnh phẩm: dùng tăm bông lấy bệnh phẩm trên bề mặt tổn thương

+ Cách tiến hành:

Cấy bệnh phẩm vào môi trường thạch máu đĩa và canh thang ống

Nếu trên thạch máu có vi khuẩn mọc thì xem xét hình thể và tiến hành các

bước xác định vi khuẩn Nếu vi khuẩn chỉ mọc trên ống canh thang mà không mọc trên thạch máu thì tiến hành phân lập vi khuẩn từ canh thang bằng những môi trường thích hợp

Căn cứ vào hình thái, sắc tố, bờ và bề mặt cũng như đặc tính khác của

khuẩn lạc để chọn những khuẩn lạc nghi ngờ

- Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:

Siêu âm ổ bụng, chụp X quang tim phổi

- Tổng phân tích nước tiểu:

Theo dõi các chỉ số albumin niệu, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu

2.3 Địa điểm

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: tại Viện Da liễu Quốc gia

- Nghiên cứu nồng độ IgE trong huyết thanh: tại khoa sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai

- Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

2.4 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 7 năm 2009

2.5 Xử lý số liệu

- Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 17.0

- Các số liệu được mã hoá, xử lý và kiểm định theo thuật toán thống kê y học

2.6 Cách khống chế sai số trong nghiên cứu

Để tránh sai số:

- Dựa vào các xét nghiệm chuẩn đã được Bộ Y tế thông qua

- Công cụ thu thập thông tin được thiết kế thích hợp theo mục tiêu nghiên cứu để

dễ điền

- Chúng tôi trực tiếp thu thập thông tin

2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Các bệnh nhân được tư vấn và tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ kín

- Nghiên cứu này được thông qua Hội đồng đạo đức và được phép của Viện Da liễu Quốc gia

2.8 Hạn chế của đề tài

- Thời gian nghiên cứu ngắn nên không theo dõi, đánh giá được tiến triển cuối cùng của bệnh nhân ĐDTTCRCN

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 Một số tình hình bệnh đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên

Từ 10/2008 đến 7/2009, chúng tôi thu thập được 57 bệnh nhân

ĐDTTCRCN trong tổng số 121 bệnh nhân ĐDTT nằm điều trị tại Viện Da liễu

quốc gia được thể hiện theo bảng sau:

3.1.1 Tỷ lệ bệnh đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên

Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh ĐDTTCRCN so với số bệnh nhân điều trị nội trú

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh ĐDTTCRCN so với số bệnh nhân ĐDTT

Nhận xét biểu 3.1:

- Tỉ lệ ĐDTTCRCN chiếm gần 50% (47,1%) /tổng số các bệnh nhân ĐDTT

3.1.2 Phân bố bệnh theo tuổi mắc bệnh

Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh ĐDTTCRCN theo nhóm tuổi người bệnh (n=57)

- Hầu hết bệnh ĐDTTCRCN là từ 61 đến 80 tuổi chiếm 70,2% Bệnh nhân ít

tuổi nhất là 46 tuổi, nhiều tuổi nhất là 86 tuổi Tuổi trung bình của bệnh nhân là

- Tuổi khởi phát bệnh tập trung cao ở độ tuổi từ 61 đến 80 chiếm 66,7% Chỉ có

7% bệnh nhân bị mắc ĐDTTCRCN dưới 50 tuổi

- Tuổi trung bình khởi phát bệnh là: 68,1 ± 11,0 tuổi, tuổi thấp nhất là 39 tuổi,

tuổi cao nhất là 86 tuổi

3.1.3 Phân bố bệnh theo giới tính

91.2%

8.8%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh theo giới tính

Nhận xét biểu 3.3:

- Trong nghiên cứu, nam giới chiếm đa số (91,2%) Nữ giới chỉ chiếm tỉ lệ 8,8% Tỷ số nam/nữ là 9/1

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.1.4 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp

3.1.5 Phân bố bệnh theo địa dư

38.6%

61.4%

Nông thôn Thành thị

Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh theo địa dư

Nhận xét bảng 3.3, biểu 3.6:

- Bệnh chủ yếu phát vào mùa đông (56,1%) Mùa hè chiếm tỉ lệ thấp (5,3%)

Tuy nhiên số trường hợp phát bệnh không rõ mùa chiếm tới 38,6% Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đỏ da toàn thân chưa rõ căn nguyên

- Số bệnh nhân có tiền sử bệnh dị ứng (hen phế quản, viêm mũi dị ứng…) chiếm

tỉ lệ 12,3% Có 17,5% bệnh nhân bị các bệnh mạn tính (cao huyết áp, đái tháo

đường…)

Biểu đồ 3.8: Thời gian mắc bệnh

Nhận xét biểu 3.8:

- Số bệnh nhân mắc bệnh trên 1 năm chiếm 45,6%, trong đó có 1 bệnh nhân đã

bị bệnh trên 40 năm Số năm mắc bệnh trung bình là 3,14 năm