case lâm sàng CLB Y Khoa Trẻ ĐH Y Khoa Vinh

Bệnh sử: Khoảng 1 tháng nay bệnh nhân đau khớp hang 2 bên,đau bên T nhiều hơn bên p, đau khi vận động, nằm nghỉ ngơi không đau, sau đó xuất hiện đau thêm khớp vai 2 bên, kèm theo ho, ho

Ca Lâm Sàng

I. Hành Chính

1. Họ và tên bệnh nhân: Hoàng C

2. Tuổi: 64 tuổi

3. Giới: Nam

4. Nghề nghiệp: Nông dân

5. Địa chỉ: Xã Diễn Thành- Huyện Diễn Châu- T.Nghệ An

6. Ngày, giờ vào viện: 14h 20’ ngày 03/12/2016

7. Ngày, giờ làm BA : 09h 00’ ngày 06/12/2016

II Lý do vào viện: Khó thở

III Bệnh sử:

Khoảng 1 tháng nay bệnh nhân đau khớp hang 2 bên,đau bên (T) nhiều hơn bên (p), đau khi vận động, nằm nghỉ ngơi không đau, sau đó xuất hiện đau thêm khớp vai 2 bên, kèm theo ho, ho khạc đờm ít, không sốt Khoảng 2 tháng nay bênh nhân sút khoảng 6kg Bệnh nhân có đi khám ở phòng khám và lấy thuốc về uống nhưng không đỡ Khoảng 1 tuần nay bệnh nhân xuất hiện có đau ngực (T) ở vùng bên nách (T), đau

âm ỉ, khi quay người sang bên (P) thì đau tăng lên, khó thở nhẹ, không sốt, kèm đau khớp hang, vai 2 bên

Cách đây 4 ngày thấy khó thở tăng lên, nghỉ ngơi không khó thở, khi

đi lại khó thở nhiều hơn, khó thở khi hít vào Bệnh nhân vào bệnh viện Huyện Diễn Châu khám và được chẩn đoán là tràn dịch màng phổi (T) và được chuyển vào bệnh viện HNĐK Nghệ An Hiện tại bệnh nhân đỡ khó thở, còn đau khớp háng và vai 2 bên khi đi lại, đau âm ỉ vùng dưới nách (T), bệnh nhân không sốt, ăn uống được, đại tiểu tiện tự chủ

IV Tiền sử:

1. Gia đình:

.Chưa phát hiện bệnh lý gì liên quan

1. Bản thân:

.Hút thuốc lá 20 năm, ngày trung bình 1 gói

.Uống rượu ít

.Ngoài ra không phát hiện bệnh lý gì

.Khoảng thời gian gần đây không bị ngã hay chấn thương

V Khám bệnh.

1. Toàn thân

.Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

.Thể trạng trung bình

.Da, niêm mạc hồng

.Củng mạc vàng nhẹ

.Hạch nách (P) sờ chắc, bờ rõ, kích thước 1,5x2 cm Hạch vùng khác chưa phát hiện thấy

.Tuyến giáp không to

.Không phù, không XHDD

.DHST: M: 84l/ph, HA: 110/70mmHG, T: 37oC

2 Bệnh ngoại khoa

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

 KLS 6-7 đường nách bên có khối mềm, bờ rõ, kích thước 2x3 cm, ấn vào bệnh nhân thấy đau

 Rung thanh phổi (T) giảm

 Rì rào phế nang phổi (T) giảm so với phổi (P)

 Gõ đục thùy dưới phổi (T)

 Không nghe thấy rale

3 Các cơ quan khác

3.1 Tim mạch

 Mỏm tim đập cạnh ức (T)

 Không có rung miu

 Tim nhịp đều

 T1, T2 đều rõ

 Không nghe thấy tiếng đập bất thường 3.2 Tiêu hóa

 Bụng không chướng, không có sẹo mổ cũ

 Bụng mềm, không có u cục

 Gan khó xác định

 Phản ứng thành bụng (-)

3.3 Cơ- Xương- Khớp

 Không có cứng khớp, biến dạng khớp

 Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

 Khớp vai, khớp háng 2 bên không thấy điểm đau nhói

 Ấn vùng tam giác scarpa 2 bên không đau

 Cơ lực 2 chi bình thường, không yếu liệt

3.4 Cơ quan khác:

Không phát hiện gì bất thường

V Cận lâm sàng.

1. Cận lâm sàng cần làm:

2 Cận lâm sàng đã có:

VII Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán

Bệnh nhân nam, 64 tuổi vào viện vì khó thở Hiện tại:

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

 Hội chứng 3 giảm thùy dưới phổi (T)

 Hội chứng nhiễm trùng (-)

 Củng mạc vàng nhẹ

 KLS 6-7 có khối mềm, bờ rõ, kt 2x3 cm, ấn đau

 Hạch nách (P) chắc, bờ rõ, kt 1,5x2 cm Hạch vị trí khác chưa phát hiện

 Khớp vai, khớp háng không thấy điểm đau nhói

 X_Quang tim phổi+vai P+khung chậu:

Hình ảnh tràn dịch màng phổi (T) số lượng nhiều Hình tim khó quan sát

Hình ảnh tiêu xương bả vai (P) và xương cánh chậu (P)

 CT_Scaner:

U phổi Trái Di căn gan Di căn xương Tràn dịch màng phổi (T) Hạch

to trung thất kt

 Chẩn đoán: K phổi TNM giai đoạn IV VIII Tiên lượng

Rất nặng

IX Chẩn đoán phân biệt

-X Hướng điều trị

 Giảm đau, long đờm, giảm ho

 Dinh dưỡng, nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân

 Chọc hút dịch khi bệnh nhân khó thở tăng lên

XI Đặt vấn đề

 Tràn dịch màng phổi của bệnh nhân hiện tại có can thiệp gì không? Vì sao? Khi nào thì nên làm?

 Chẩn đoán như thế hiện tại đã phù hợp hay chưa?

 Có nên chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa về ung thư hay không? Khi nào thì chuyển được với bệnh nhân này?

 Nên giải thích như thế nào cho bệnh nhân biết tình trạng bệnh

và tiếp tục điều trị?