sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa

Quyển này gồm có 2 phần: phần I liên quan đến những vấn đề chung như chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, sử dụng kháng sinh, sự lành vết thương ống tiêu hóa,…và phần II liên quan đến một số bệ

i

BỘ MÔN NGOẠI – ĐẠI HỌC Y-DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGOẠI KHOA ỐNG TIÊU HÓA

Chủ biên: PGS TS BS NGUYỄN VĂN HẢI PGS TS BS ĐỖ ĐÌNH CÔNG

ii

PGS TS BS ĐỖ ĐÌNH CÔNG

Ban biên soạn

PGS TS BS NGUYỄN TẤN CƯỜNG PGS TS BS VÕ TẤN LONG PGS TS BS NGUYỄN THÚY OANH PGS TS BS ĐỖ ĐÌNH CÔNG

ThS BS TRẦN PHÙNG DŨNG TIẾN ThS BS UNG VĂN VIỆT

iii

LỜI NÓI ĐẦU

Ngoại Tiêu hóa là một chuyên ngành của ngoại khoa tập trung vào chẩn đoán và điều trị các bệnh ngoại khoa của ống tiêu hóa (thực quản, dạ dày, tá tràng, ruột non, ruột già) và tuyến tiêu hóa (gan, mật, tụy) Đi sâu hơn, hiện nay, trên thế giới, Ngoại Tiêu hóa đã được phân chia thành Phẫu thuật Gan – Mật –Tụy, Phẫu thuật đường tiêu hóa trên, Phẫu thuật đường tiêu hóa dưới; hay hẹp hơn nữa như Phẫu thuật Gan, Phẫu thuật Tụy, Phẫu thuật Đại-Trực tràng… Ở Việt nam, Ngoại Tiêu hóa là một chuyên ngành lớn dành để đào tạo các bác sĩ ngoại khoa muốn

đi sâu vào lĩnh vực này

Trong nhiều chục năm qua, Bộ môn Ngoại Đại học Y – Dược Thành phố Hồ Chí Minh

là một trong những nơi trọng điểm ở phía Nam đào tạo sau đại học chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa, nhưng các bài giảng hay tài liệu tham khảo cho học viên chưa được tập hợp lại Thiết nghĩ, cho dù việc tiếp cận các tài liệu chính thống bằng tiếng nước ngoài hiện nay là không khó với

sự phổ biến của internet, vẫn rất cần có một bộ sách bằng tiếng Việt để học viên tiện tham khảo, học tập Vì vậy, sau một thời gian tập hợp tư liệu, biên soạn, chỉnh lý, Bộ môn Ngoại Đại học Y- Dược TP Hồ Chí Minh giới thiệu với bạn đọc quyển “Ngoại Khoa Ống Tiêu hóa” Quyển này gồm có 2 phần: phần I liên quan đến những vấn đề chung như chuẩn bị bệnh nhân trước

mổ, sử dụng kháng sinh, sự lành vết thương ống tiêu hóa,…và phần II liên quan đến một số bệnh ngoại khoa của ống tiêu hóa mà chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật chương trình Phần các cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa, các chấn thương cũng như các bệnh ngoại khoa gan, mật, tụy không cấp cứu sẽ được viết riêng trong các quyển sắp tới

Y học nói chung và Ngoại khoa nói riêng không ngừng phát triển Cái hôm nay đúng thì vài năm sau có thể không còn phù hợp nữa Trong quá trình soạn thảo, ban biên soạn đã cố gắng hệ thống lại cũng như cập nhật những thông tin liên quan đến từng chủ đề cho phù hợp với sự phát triển của Ngoại khoa hiện đại Tuy vậy, lần xuất bản đầu tiên này chắc chắn sẽ không tránh khỏi một số sai sót Chúng tôi rất mong được quý đồng nghiệp tha thứ và góp ý

để các lần xuất bản kế tiếp được hoàn thiện hơn

Chân thành cảm ơn quý bạn đọc

Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại

PGS TS Nguyễn Văn Hải

iv

MỤC LỤC

PHẦN I 1

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA 2

Lê Quang Nghĩa 2

SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG ỐNG TIÊU HÓA 18

Vương Thừa Đức 18

ĐÁNH GIÁ, CHUẨN BỊ TRƯỚC PHẪU THUẬT 30

Đặng Trần Khiêm, Lê Văn Quang 30

PHỤC HỒI SỚM SAU MỔ 46

Nguyễn Tấn Cường 46

TẦM SOÁT UNG THƯ TIÊU HOÁ 55

Nguyễn Thúy Oanh 55

PHẦN II 62

THOÁTVỊ KHE HOÀNH THỰC QUẢN 63

Võ Tấn Long, Trần Phùng Dũng Tiến, Nguyễn Võ Vĩnh Lộc 63

UNG THƯ THỰC QUẢN 75

Trần Phùng Dũng Tiến, Võ Nguyên Trung, Nguyễn Võ Vĩnh Lộc 75

UNG THƯ DẠ DÀY 101

Trần Thiện Trung, Trần Anh Minh 101

HẸP MÔN VỊ - TÁ TRÀNG 125

Đỗ Đình Công, Nguyễn Hồng Sơn, Trần Đức Huy 125

BƯỚU RUỘT NON 144

Trần Văn Phơi 144

U MÔ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HÓA 152

Nguyễn Việt Thành, Lý Hữu Tuấn 152

UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 171

Nguyễn Hữu Thịnh, La Minh Đức 171

UNG THƯ TRỰC TRÀNG 191

Ung Văn Việt, Trần Xuân Hùng 191

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH RUỘT DO VIÊM 212

Nguyễn Văn Hải 212

1

PHẦN I

2

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA

Lê Quang Nghĩa

MỤC TIÊU

1 Hiểu rõ các khái niệm về sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật bụng

2 Nắm bắt được các sự kiện mới liên quan đến sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng ổ bụng

3 Chọn lựa được kháng sinh thích hợp để dự phòng cho phẫu thuật tiêu hóa chương trình cũng như điều trị cho nhiễm trùng ổ bụng

I QUAN ĐIỂM CĂN BẢN VỀ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG (KSDP)

Cephalosporin thế hệ I, thế hệ II (Xorim) hoặc kháng sinh beta-lactam phối hợp với chất ức chế beta-lactamase như Amoxicillin + Clavulanate (Augmentin, Curam) là các kháng sinh được ưa chuộng

để dùng như KSDP vì nhạy với các vi trùng gây nhiễm Thời gian dùng KSDP không quá 24 giờ Kháng sinh dùng theo kinh nghiệm là dùng kháng sinh liên tục sau phẫu thuật dựa vào các thông tin tìm thấy trong khi mổ Kháng sinh điều trị được chỉ định khi phẫu thuật trên bệnh nhân có nhiễm trùng rõ (áp xe, có mủ hoặc có mô hoại tử)

Sai lầm thông thường là dùng kháng sinh phổ rộng một cách không cần thiết và dùng kéo dài bất hợp lý Sử dụng như thế sẽ gây ra các tai biến và gây tình trạng lờn thuốc Nhiều thống kê trên thế giới cho thấy ở mọi nơi việc dùng KSDP vẫn còn nhiều bất hợp lý Kiểm toán ở Anh năm 2001 cho thấy

62 % bệnh nhân được dùng hơn 3 liều KSDP khi phẫu thuật ngoại tổng quát và phẫu thuật chấn thương chỉnh hình Bên cạnh đó có 12% bệnh nhân được dùng KSDP quá 24 giờ

1.2 Vi trùng trong ngoại khoa

Trên thực tế phẫu thuật viên cần nhớ một số họ vi trùng thường gặp sau đây để dễ chọn KSDP Có

3 nhóm vi trùng quan trọng trong ngoại khoa là:

1.2.1 Cầu trùng Gram (+)

Còn gọi là vi trùng sinh mủ gồm họ Staphylococcus và Streptococcus

- Staphylococcus aureus thường gây nhiễm trùng vết mổ nhất

- Staphylococcus epidermidis có ở da và niêm mạc hay gây nhiễm trùng khi có vật lạ trong cơ

thể bệnh nhân

- Enterococcus faecalis (enterocoque) trước được xem như thuộc họ Streptococcus nhưng nay

thấy thuộc một nhóm khác nữa hay gây nhiễm trùng trong khoa săn sóc tích cực

3

1.2.2 Trực trùng Gram (–) háo khí và tùy biến

Đa số thuộc họ Enterobacteriaceae thường trú trong ống tiêu hóa Ở bệnh nhân bị nhiễm trùng vết

mổ, viêm phổi, nhiễm trùng niệu và viêm phúc mạc chậu, áp xe trong ổ bụng sau mổ chúng ta thường

tìm thấy Escherichia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia, Providencia

Pseudomonas aeruginosa trong nhóm này là nguyên nhân của hầu hết nhiễm trùng ngoại khoa

nhất là ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch Vi trùng có tính kháng thuốc cao nên khi điều trị thường cần phối hợp 2 kháng sinh

1.2.3 Nhóm vi trùng kỵ khí

Thường thấy ở miệng, âm đạo và ống tiêu hóa Gồm có:

- Bacteroides fragilis có nội độc tố

- Họ Clostridium là họ gây bệnh nặng nhất và gây nhiễm trùng hoại tử

1.3 Chọn KSDP

Họ Cephalosporins được dùng làm KSDP nhiều nhất vì ít độc mà lại diệt được cầu trùng Gram dương và vi trùng đường ruột Gram âm Cefuroxime (Xorim) là loại Cephalosporin thế hệ II rất hiệu quả khi mổ dạ dày tá tràng sạch, mổ hệ mật, mổ đầu cổ và cho chấn thương Cephalosporin thế hệ I hay thế hệ II cũng tốt khi mổ phụ khoa hay mổ bắt con

Một chọn lựa quan trọng khác là kháng sinh beta-lactam phối hợp với chất ức chế beta-lactamase như Amoxicillin + Clavulanate (Augmentin, Curam) Đây là thuốc tốt để sử dụng như KSDP trong mọi loại phẫu thuật bụng thuộc nhóm sạch-nhiễm Các loại Cephalosporin thế hệ mới hơn nên hạn chế dùng

dự phòng để tránh tình trạng thuốc bị đề kháng

1.4 Thời điểm dùng KSDP

Để có hiệu quả phải dùng thuốc trước khi mổ Thử nghiệm của Miles năm 1957 và của Burke năm

1961 đã xác định được thời điểm dùng kháng sinh để đạt hiệu quả tối ưu Burke khuyên nên tiêm kháng sinh 30 đến 60 phút trước mổ như thế khi phẫu thuật viên rạch da thì trong máu của bệnh nhân đã có sẵn nồng độ kháng sinh cần thiết

1.5 Thời gian dùng KSDP

Các tác giả chỉ dùng KSDP trong thời gian chu phẫu (perioperative) Nói chung thời gian bán hủy của các KSDP thông thường rất ngắn (1-2 giờ) cho nên chúng ta cần tiêm thêm liều thứ hai nếu cuộc

mổ kéo dài quá 2-4 giờ

KSDP không dùng quá 1 ngày sau mổ Sai lầm hay gặp nhất là dùng kháng sinh quá lâu gây lãng phí và tạo ra tình trạng đề kháng thuốc Trên nguyên tắc dùng dự phòng chỉ dùng 1 liều kháng sinh duy nhất trước mổ rồi thôi không dùng thêm nữa trừ khi hậu phẫu có nhiễm trùng rõ

Đối với mổ đại - trực tràng, sau mổ 8 hoặc 12 giờ sau, chúng ta có thể dùng thêm liều kháng sinh thứ hai nhưng nói chung vẫn không nên dùng kháng sinh quá 24 giờ

1.6 Liều thuốc

Như đã nêu trên, thông thường ở người lớn chỉ cần tiêm một liều trước mổ 30-60 phút là đủ Chúng

ta phải tiêm thêm liều thứ hai khi cuộc mổ kéo dài quá 2-4 giờ hay khi mổ kéo dài gấp hai lần thời gian bán hủy của thuốc hoặc khi mổ mất máu quá nhiều

bù trả dịch Không được pha KSDP trong dịch truyền vì dễ gây sai lầm khi tính toán

II CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG Ổ BỤNG NẶNG 2.1 Đại cương

Từ nhiễm trùng ổ bụng chỉ tình trạng nhiễm trùng của bất cứ cơ quan nào nằm trong bụng, từ cơ hoành cho đến vùng chậu Nhiễm trùng có thể chỉ khu trú tại một cơ quan hoặc lan tràn khắp diện tích phúc mạc Các thí dụ cụ thể là áp xe trong ổ bụng, viêm phúc mạc, viêm túi mật, viêm ruột thừa và viêm túi thừa

Nhiễm trùng ổ bụng luôn luôn là vấn đề lớn của phẫu thuật viên Ngoài các kỹ thuật phẫu thuật thích hợp, chúng ta cần đến kháng sinh và ngay từ đầu nếu dùng không đúng thì tỷ lệ tử vong sẽ rất cao Thập niên 1900, tỷ lệ tử vong là 90% Mười năm gần đây con số này thay đổi từ 10-50% trong đó nếu bệnh nhân có suy đa tạng thì tử vong trên 50%

Các nguyên tắc dùng kháng sinh điều trị nhiễm trùng trong ổ bụng được nêu ra chú trọng vào viêm phúc mạc, viêm túi mật, viêm đường mật là các tình huống thường gặp hàng ngày trên lâm sàng

2.2 Vi trùng học

Đối với bệnh nhân bị nhiễm trùng trong ổ bụng thì thông thường từ đầu người ta khởi dùng kháng sinh theo kinh nghiệm (empiric therapy) Vì thế thầy thuốc cần biết rõ các loại vi trùng gây bệnh trong từng tình huống và hiệu quả của các phác đồ

Về mặt thực nghiệm cũng như về lâm sàng chúng ta cần sử dụng kháng sinh diệt được vi trùng Gram âm hiếu khí và kỵ khí

2.2.1 Vi trùng thường trú trong hệ tiêu hóa

Trong một mẫu phân có hơn 400 loại vi trùng Số lượng vi trùng tăng dần khi càng đi dần xuống thấp Ở dạ dày và phần đầu ruột non có ít vi trùng háo khí và kỵ khí (<104/ml) Dịch vị ở dạ dày khiến

vi trùng khó tăng trưởng

Vi trùng trên niêm mạc dạ dày gồm vi trùng kỵ khí và coliforms Vi trùng ở đoạn dưới ruột non là loại vi trùng chuyển tiếp giữa đường tiêu hóa trên và dưới Số lượng vi trùng nhiều nhất là ở đại tràng:

108 vi trùng háo khí và 1011 vi trùng kỵ khí cho mỗi gram hay mỗi ml phân

2.2.2 Vi trùng gây bệnh trong Ngoại khoa

Loại vi trùng tùy vào nguồn nhiễm trùng và tùy tình huống xảy ra (nhiễm trùng cộng đồng hoặc nhiễm trùng bệnh viện), nhiễm trùng từ ruột non, ruột thừa hay đại tràng Nhiễm trùng ổ bụng thường

do đa vi trùng, thường là vi trùng háo khí và vi trùng kỵ khí

5

Vi trùng háo khí thường gặp là Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus, Proteus, Enterobacter

Vi trùng kỵ khí thường gặp là Bacteroides, Peptostreptococci trong đó riêng Bacteroides fragilis chiếm

tỷ lệ 30-60% các trường hợp

Nhiễm trùng bệnh viện thường do các vi trùng đề kháng thuốc như Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Acinetobacter, Providencia Trong viêm phúc mạc kéo dài ở bệnh nhân nằm viện dài ngày (ICU), bệnh bị mổ đi mổ lại nhiều lần chúng ta có thể thấy Staphylococccus epidermidis cũng như Enterococci và nấm Candida

2.3 Suy đa cơ quan, nhiễm trùng nặng và hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

Nhiễm trùng nặng (Sepsis) và tổn thương mô tạo ra hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (systemic inflammatory response syndrome: SIRS) nhằm thích nghi và loại bỏ mô hoại tử Tại nơi tổn thương, các tế bào tại chỗ và bạch cầu phối hợp tiết ra các chất như cytokines, interleukins, interferons, leukotrienes, prostaglandins, các bổ thể (complement), histamine, bradykinin

Các phối hợp phản ứng này thường khu trú được, loại bỏ được mô hoại tử và tiến hành tu sửa lại các mô Tuy nhiên, nếu độ nhiễm trùng hoặc tổn thương quá nặng thì phản ứng viêm lúc đầu sẽ làm phá vỡ biến dưỡng của tế bào và gây rối loạn vi tuần hoàn Hiện tượng này làm diễn tiến lâm sàng xấu đi:

- Trên não: bệnh nhân mê sảng

- Trên phổi: thiếu dưỡng khí

- Trên tim và mạch máu: sốc và phù

- Trên thận: thiểu niệu

- Trên ruột: liệt ruột

- Trên gan: tăng lượng bilirubin

- Trong máu: rối loạn đông máu và thiếu máu

- Trên hệ miễn dịch: giảm sức đề kháng

Hiện tượng nói trên được gọi là hội chứng suy đa tạng (MODS: multiple organ dysfunction syndrome)

2.4 Sự kiện mới

Gần đây có nhiều thay đổi về cách điều trị nhiễm trùng trong ổ bụng Thay đổi lớn nhất là tình trạng kháng thuốc của vi trùng gây bệnh Các sự kiện mới là:

- Vi trùng Pneumococcus và Enterococcus kháng thuốc

- Kháng sinh giảm hiệu lực đối với trực trùng Gram âm trong ruột và vi trùng kỵ khí

- Nhiều kháng sinh mới được đưa ra sử dụng như Ticarcillin/Clavulanic acid, Piperacillin/Tazobactam, Quinolones thế hệ 4, Carbapenem (Imipenem, Meropenem và Ertapenem)

- Phác đồ dùng thuốc cũng đổi mới như dùng Aminoglycoside một lần duy nhất trong ngày

- Việc dùng kháng sinh ở bệnh nhân bị viêm phúc mạc nguyên phát hoặc sau thẩm phân phúc mạc

- Điều trị chuyển tiếp (Stepdown therapy): Vài ngày đầu dùng kháng sinh dạng tiêm truyền Sau khi bệnh thuyên giảm thì chuyển qua dạng uống Phương pháp điều trị này vẫn hữu hiệu mà có lợi về kinh tế y tế

6

- Quan niệm về điều trị xuống thang (De-escalation therapy) dành cho nhiễm trùng nặng: Phương pháp này gồm 2 giai đoạn Giai đoạn đầu phải tấn công mạnh bằng kháng sinh phổ thật rộng có thể trị được vi trùng háo khí Gram dương, Gram âm và vi trùng kỵ khí hay gặp Giai đoạn sau

đó 24 đến 72 giờ, sau khi có kết quả biết rõ loại vi trùng, thầy thuốc có thể hoặc giữ nguyên thuốc hoặc chuyển qua kháng sinh phổ hẹp hơn nhưng thích hợp Phương pháp này có lợi là giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nặng và không tạo ra tình trạng kháng thuốc

Hình 1 Tương quan giữa SIRS, SEPSIS và INFECTION

Gần đây với cách dùng một lần trong ngày với liều cao ít độc cho thận khiến các tác giả trở lại với Aminoglycoside Cách dùng mới là liều duy nhất trong ngày (6mg/kg/ngày) có lợi về mặt dược động học và dược lực học mà không tăng độc tính trên thận trong khi hiệu quả diệt khuẩn lại tối ưu

Aminoglycoside là thuốc có tác dụng diệt khuẩn tùy thuộc vào nồng độ, nghĩa là nồng độ càng cao thì tính diệt khuẩn càng nhanh càng mạnh

2.5.2 Phác đồ dùng Cephalosporin thế hệ 3

Trong trường hợp nhiễm trùng nặng hoặc người già bị nhiễm đa vi trùng chúng ta có nhiều chọn lựa khác Phác đồ thông dụng nhất là phối hợp một Cephalosporin thế hệ 3 (thí dụ Ceftazidime) với một kháng sinh diệt vi trùng kỵ khí như Metronidazole Các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng (Randomized Controlled Trials - RCT) cho thấy phác đồ này hiệu quả tương đương với phác đồ có Aminoglycoside

đã nêu trên hoặc phác đồ có Imipenem

Một chọn lựa khác là thay Aminoglycoside bằng Aztreonam (trị trực trùng Gram âm) Các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng cho thấy phác đồ này hiệu quả tương đương với phác đồ có Tobramycin/Clindamycin Aztreonam đặc biệt tốt cho bệnh nhân dị ứng với Penicillin và Cephalosporin mặc dù trong một số trường hợp hiếm có thể có phản ứng chéo

2.5.3 Phác đồ dùng Quinolone

Lịch sử: Nalidixic acid được xem là dược chất đầu tiên của họ Quinolones, thuốc này được phát

hiện khi tổng hợp Chloroquine Theo Emmerson và Jones thì có 5 thời kỳ phát triển Quinolones (hình

7

2) Thế hệ 1 cụ thể là Nalidixic acid và Cinoxacin xuất hiện trong năm 1962 Từ đó có 10.000 chất tương tự được nghiên cứu nhưng chỉ có một số được lưu hành Ngày 15 tháng 5 năm 1998, Nalidixic acid bị ngưng sản xuất do nguy cơ gây ung thư

Hình 2 Các thời kỳ phát triển Quinolones (theo Emmerson-Jones)(2003)

Phân loại Quinolones: Ý tưởng được nêu ra năm 1997 nhằm giúp các thầy thuốc thực hành dễ

Quinolones thế hệ 1: gồm Nalidixic acid và Cinoxacin Các thuốc này rất ít được dùng và chỉ

dùng điều trị nhiễm trùng tiểu không phức tạp Thuốc cũng chống chỉ định khi bệnh nhân có suy thận

Quinolones thế hệ 2: thuốc được dùng nhiều là Ciprofloxacin và Ofloxacin Các thuốc này chỉ

tác động trên vi trùng Gram âm và một số vi trùng gram dương nên được dùng để điều trị nhiễm trùng tiểu phức tạp, nhiễm trùng qua đường sinh dục, một số viêm phổi và nhiễm trùng da Thuốc có dạng

tiêm và dạng uống Có thể áp dụng điều trị chuyển tiếp (Stepdown therapy)

Quinolones thế hệ 3: cụ thể có Levofloxacin Thuốc được gọi là thế hệ 3 vì có phổ tác dụng

rộng trên vi trùng gram dương Mặc dù cũng có phổ rộng trên vi trùng gram âm nhưng không trị

Pseudomonas tốt như Ciprofloxacin

Quinolones thế hệ 4: còn được gọi là Quinolone thế hệ mới gồm có Trovafloxacin,

Moxifloxacin, Gemifloxacin, Grepafloxacin, Gatifloxacin Thuốc có tác dụng tốt trên vi trùng gây viêm

phổi thông thường như S.pneumoniae, H.influenzae và M.catarrhalis Các Quinolones này cũng trị được vi trùng sinh men Betalactamases phổ rộng kháng đa thuốc và hiệu quả trên Chlamydia

8

pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae cũng như Legionella pneumophila Sau một thời gian thì

Trovafloxacin, Gemifloxacin và Grepafloxacin bị ngưng dùng vì tác dụng phụ nặng Riêng Moxifloxacin tỏ ra an toàn hơn hết

Gần đây nhất, phối hợp Quinolone với một kháng sinh trị vi trùng kỵ khí được chú ý nhiều Các thử nghiệm lâm sàng mù đôi với số lượng lớn bệnh nhân cho thấy phác đồ Ciprofloxacin/Metronidazole hiệu quả tương đương với phác đồ dùng Imipenem trong điều trị nhiễm trùng ổ bụng

Thời gian tối ưu để điều trị nhiễm trùng ổ bụng thường là 5-7 ngày

Phác đồ này còn lợi điểm là khi bệnh thuyên giảm có thể chuyển qua thuốc dạng uống (Stepdown therapy)

2.5.4 Phác đồ dùng một thuốc

Việc dùng một thuốc cũng hấp dẫn vì đơn giản Các thuốc -lactam/-lactamase inhibitor mới như Ticarcillin/Clavulanate hoặc Piperacillin/Tazobactam được dùng ngày càng nhiều như đơn trị liệu cho viêm phúc mạc thứ phát Nhiều nghiên cứu cho thấy các thuốc này hiệu quả ngang với phác đồ có Aminoglycoside hoặc phác đồ dùng Imipenem Nếu nghi ngờ nhiễm với Enterococci thì nên chọn Piperacillin thay vì Ticarcillin Tương tự với Penicillin và các Cephalosporin khác, hai thuốc này có thể tạo nên sự kháng thuốc khi dùng để điều trị vi trùng Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter, Serratia

và Proteus (tất cả chúng đều có thể sinh -lactamase nếu được kích hoạt)

Ngoài ra còn một nhóm quan trọng dùng đơn trị liệu là Carbapenem và Quinolone thế hệ thứ 4 (Moxifloxacin - Avelox) Imipenem và Meropenem là 2 đại diện của Carbapenem nhóm đầu tiên Phổ rất rộng và diệt mọi cầu trùng Gram dương trừ MRSA và tác dụng không mạnh trên Enterococcci Chúng trị tốt mọi vi trùng kỵ khí với phổ rộng trên trực trùng Gram âm kể cả chủng Pseudomonas Meropenem là một Carbapenem mới có phổ rộng tương tự như phổ của Imipenem nhưng ít có nguy cơ động kinh Ertapenem là thuốc mới trong nhóm Carbapenem có thời gian bán hủy dài nên mỗi ngày chỉ dùng 1 lần Đây là một ưu điểm lớn Thuốc điều trị tốt Enterococcci (Streptococcus nhóm D) nhưng kém hơn Imipenem trên vài loại cầu trùng Gram dương, Pseudomonas và Acinetobacter

Tetracycline ra đời năm 1945, là thuốc rất được ưa chuộng thời này nhưng đến 1953 trường hợp kháng Tetracycline đầu tiên được báo cáo Đến năm 1972 Minocycline ra đời, và năm 2006 Tigecycline xuất hiện như một thuốc mới phổ rất rộng tránh được các cơ chế đề kháng của vi trùng đối với Tetracycline Thuốc nhiều hứa hẹn vì trị được các vi trùng trùng rất độc như vi trùng tiết men ESBL,

MRSA, VRE, Acinetobacter baumannii Nhược điểm của thuốc là không chữa được Pseudomonas và

chống chỉ định trên sản phụ và trẻ con do thuốc tụ tập trên xương cũng như làm đổi màu răng

2.6 Chọn kháng sinh

Khi bệnh nhân được định bệnh nhiễm trùng ổ bụng, điều trị đầu tiên là hồi sức trợ hô hấp-tuần hoàn, dùng kháng sinh và phẫu thuật nhằm cắt bỏ mô hoại tử, giải quyết nguồn lây trùng, lấy vật lạ và tháo lưu mủ

Vì lẽ nhiễm trùng ổ bụng thường do ít nhất 3 đến 5 loại vi trùng háo khí lẫn kỵ khí nên lần trị đầu tiên là điều trị theo kinh nghiệm và thầy thuốc cần dùng kháng sinh phổ rộng diệt hết loại vi trùng thường gây bệnh

Trong thời gian gần đây có nhiều loại kháng sinh mới nên việc chọn lựa đa dạng hơn Đối với nhiễm trùng trong cộng đồng, ít nguy cơ có trực trùng Gram âm đề kháng thuốc và tình trạng bệnh nhân không nguy kịch, chúng ta có thể khởi đầu với Cefoxitin, Cefotetan, Ticarcillin/Clavulanate, Ertapenem

9

Đa số các trường hợp, trong vòng 24 giờ chúng ta chưa định danh được vi trùng và trong vòng 48

- 72 giờ thường chưa biết sự nhạy với kháng sinh sau khi cấy vi trùng lấy ra từ cuộc mổ

Đối với bệnh nhân nặng hơn, nằm viện dài ngày, có dùng kháng sinh từ trước chúng ta phải dùng loại khác Lúc này chúng ta cần Imipenem, Meropenem, Piperacillin/Tazobactam hoặc phối hợp kháng sinh trong bảng 2: chọn một kháng sinh diệt vi trùng háo khí phối hợp với một kháng sinh diệt vi trùng

kỵ khí

Bảng 2 Kháng sinh diệt được vi trùng đại tràng háo khí và kỵ khí

Gentamicin, Tobramycin, Amikacin, Netilmicin

Cefotaxime, Ceftizoxime, Ceftriaxone, Ceftazidime, Cefepime

Aztreonam

Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin, Quinolone thế hệ 4

Chloramphenicol Clindamycin Metronidazole

Phác đồ lý tưởng vẫn còn nhiều bàn cãi Tuy nhiên qua thực nghiệm và kinh nghiệm lâm sàng cho thấy kháng sinh phải hội đủ yêu cầu là phổ bao trùm được vi trùng đại tràng háo khí và vi trùng kỵ khí,

kể cả Bacteroides fragilis

Trong y văn có rất nhiều nghiên cứu, chúng tôi chỉ liệt kê trong bảng 2 các kháng sinh thường được dùng về mặt thực hành Chúng ta có thể theo hướng dẫn của Lawrence và cộng sự (2003) chọn phác đồ trình bày trong bảng 3

Bảng 3 Chọn kháng sinh cho nhiễm trùng ổ bụng Nguy cơ cao trong nhiễm trùng trong cộng đồng

Nguy cơ cao trong nhiễm trùng bệnh viện

2.7 Chọn kháng sinh cho viêm phúc mạc thứ phát do vi trùng (secondary peritonitis)

Viêm phúc mạc thứ phát toàn diện có thể do nhiều nguyên nhân như viêm ruột thừa, viêm túi thừa, vết thương thấu bụng hoặc thủng tạng rỗng Đa số các trường hợp là do đa vi trùng cần đến kháng sinh phổ rộng

Phương pháp điều trị là cắt bỏ hoặc khâu cơ quan bị thủng, cắt lọc loại bỏ mô hoại tử kèm với sử dụng kháng sinh trị được vi trùng háo khí và vi trùng kỵ khí Cách dùng kháng sinh theo kinh nghiệm này được áp dụng ngay vì thầy thuốc chưa biết rõ nguyên nhân cho đến khi bệnh nhân được mổ mở

Nhiều phác đồ điều trị viêm phúc mạc thứ phát được các tác giả đề ra Phác đồ thông dụng nhất trên thực tế là: phối hợp 1 kháng sinh trị vi trùng kỵ khí với Cephalosporin thế hệ 3 Các phác đồ thông dụng khác là:

- Phối hợp kháng sinh trị vi trùng kỵ khí với Aminoglycoside hay Aztreonam

- Phối hợp kháng sinh trị vi trùng kỵ khí với Ciprofloxacin

Cephalosporin/Kỵ khí Hầu hết trực trùng gram âm,

vi trùng kỵ khí và vi trùng gram dương

Thay cho Aminoglycoside trong nhiễm trùng nặng

Aztreonam/Clindamycin Hầu hết trực trùng gram âm,

vi trùng kỵ khí và vi trùng gram dương

Tốt cho bệnh nhân dị ứng với Penicillin/Cephalosporin

Ticarcillin/Clavulanate hoặc

Piperacillin/Tazobactam

Hầu hết trực trùng gram âm,

vi trùng kỵ khí và vi trùng gram dương

Nên dùng Piperacillin/Tazobactam nếu nghi ngờ có Enterococci Imipenem, Meropenem hoặc

Ertapenem

Phổ diệt trùng rất rộng Có thể gây bội nhiễm

Một câu hỏi được đặt ra là cần điều trị vi trùng Enterococcus hay không? Trong nhiễm trùng ổ bụng, khi cấy chúng ta hay gặp vi trùng Enterococcus Tuy nhiên, có bằng chứng cho rằng trong giai đoạn đầu không cần chú ý đến loại này vì không dùng kháng sinh diệt Enterococcus vẫn hữu hiệu mặc

dù kết quả cấy có vi trùng Enterococcus Tuy nhiên, chúng ta cần diệt Enterococcus khi có nhiễm trùng

huyết, cấy dương tính liên tục và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân không cải thiện

11

III ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG ĐA KHÁNG THUỐC

3.1 Mở đầu

Ngày nay, thầy thuốc phải đối mặt với loại nhiễm trùng gây ra bởi vi trùng đa kháng thuốc Thí dụ

cụ thể trong y văn thế giới là 90% các trường hợp nhiễm Staphylococcus aureus đã kháng với Penicillin 50% các trường hợp nhiễm vi trùng Escherichia coli kháng với Amoxycillin

Điều đáng ngại là số kháng sinh mới ngày càng ít dần: trong 20 năm qua số thuốc kháng sinh do FDA phê duyệt giảm 50% Số vi trùng đa kháng thuốc gia tăng, nguy cơ khủng bố sinh học cũng đe dọa khiến cho việc dùng thuốc trị vi trùng đa kháng thuốc lúc này có tính thời sự nhất

Về mặt thực hành có thể kể các vi trùng đáng ngại hiện nay gồm có:

- Tụ cầu vàng kháng Methicillin (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus-MRSA),

- Cầu khuẩn ruột kháng Vancomycin (Vancomycin Resistant Enterococcus-VRE),

- Streptococcus pneumoniae kháng Penicillin,

- Vi khuẩn Gram (-) kháng Betalactamase phổ rộng (Extended Spectrum Betalactamase-ESBL),

- Acinetobacter Baumannii,

- Pseudomonas aeruginosa

3.2 Tụ cầu trùng kháng methicillin (MRSA)

Mặc dù ngày nay Methicillin không còn được dùng nữa nhưng từ này vẫn còn thông dụng để nhắc đến một loại vi trùng đa kháng thuốc rất quan trọng Cần phân biệt hai loại nhiễm:

3.2.1 Nhiễm MRSA trong cộng đồng:

Nhiễm trùng trong cộng đồng như nhọt, viêm mô tế bào và nhiễm trùng vết thương Loại này điều trị đơn giản như dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh

Đa số vi trùng còn nhạy với Macrolides (Erythromycin, Clarithromycin), Lincosamides (Clindamycin, Lincomycin), Trimethoprim/Sulfamethoxazole (Bactrim) và họ Tetracyclines

Nhạy với Erythromycin đồng nghĩa nhạy với Clindamycin Đây là thuốc hàng đầu cho nhiễm trùng cộng đồng từ nhẹ đến trung bình Doxycycline cũng có thể dùng cho nhiễm trùng nhẹ

3.2.2 Nhiễm MRSA trong bệnh viện:

Loại nhiễm trùng bệnh viện rất nguy hiểm và rất khó trị vì số kháng sinh còn nhạy cảm rất hạn chế Nhiễm trùng nặng cần cho bệnh nhân nhập viện và khởi trị ngay với Vancomycin

Thuốc mới có nhiều hứa hẹn là Tigecycline

3.3 Cầu trùng ruột kháng vancomycin (VRE)

Bệnh hiếm khi xảy ra trong cộng đồng

Enterococcus faecium và Enterococcus faecalis hay được nhắc đến Loại vi trùng này bình thường

ít độc nhưng có thể trở nên cực độc ở người suy giảm miễn dịch nặng có dùng kháng sinh phổ rộng trước đó

Năm 1990, ở Mỹ ghi nhận tình trạng kháng Vancomycin đầu tiên Vi trùng nằm trong hệ tiêu hóa

và lây lan qua bàn tay của nhân viên y tế

Nhiễm vi trùng này thường xảy ra trong bệnh viện và kèm với các vi trùng đa kháng thuốc khác

Đa số là nhiễm trùng tiểu

12

Nguyên nhân: bệnh nhân trước đó có dùng Vancomycin, Cephalosporin phổ rộng, nằm viện kéo dài, suy thận, có dùng ống nuôi ăn, vi trùng thường sống trong các trung tâm chăm sóc lâu dài (long-term care facilities)

Cơ chế kháng thuốc của vi trùng gồm:

- Biến chủng protein gắn với Penicillin

- Vi trùng tiết ra men betalactamase

- Thay đổi men liên quan họ Aminoglycoside

- Vi trùng tạo bơm đẩy kháng sinh ra ngoài

- Vi trùng thay đổi cấu trúc của thành tế bào vi trùng

Loại nhiễm trùng này rất khó điều trị vì:

- Lan tràn nhanh

- Số kháng sinh còn dùng được rất hạn chế

Vi trùng thường kháng với Macrolides, Lincosamides, Cephalosporins, và Bactrim

Vi trùng cũng có hai nhóm:

- Van A: kháng với Vancomycin và Teicoplanin,

- Van B: kháng với Vancomycin nhưng còn nhạy với Teicoplanin Ở Úc thì Van B chiếm đa số Chọn thuốc điều trị VRE còn tùy vào mức độ nhiễm trùng và loại Van A hay Van B

Enterococcus faecalis còn nhạy với Penicillin và Amoxycillin (cần phải dùng với liều cao) với

điều kiện là bệnh nhân không dị ứng với Penicillin

Enterococcus faecalis kháng với Penicillin và Amoxycillin thì chỉ còn Linezolide và Daptomycin

dưới dạng tiêm truyền

Điều may mắn là nhiễm trùng tiểu với Van A và Van B còn nhạy với Nitrofurantoin và Norfloxacin Thuốc mới có nhiều hứa hẹn là Tigecycline

3.4 Vi trùng Escherichia coli sinh men ESBL

Năm 1983, cùng lúc ở Mỹ và Đức phát hiện ra hiện tượng kháng thuốc lạ với nhiều kháng sinh

thường dùng do vi trùng Escherichia coli và họ Klebsiella gây ra Các vi trùng này tiết men

betalactamase nên men được gọi là men betalactamase phổ rộng (Extended Spectrum Betalactamase: ESBL)

Năm 2010, Turnidge báo cáo trên 5% vi trùng này ở Úc kháng kháng sinh Amoxycillin, Cefazolin/Cephalexin và Bactrim Đa số vi trùng còn nhạy với Fluoroquinolones (Norfloxacin và Ciprofloxacin) và Nitrofurantoin

Hiện nay vi trùng còn kháng thêm Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxime, Ceftriaxone), Gentamicin

và Fluoroquinolones

3.5 Các vi trùng đường ruột đa kháng thuốc khác

Họ Klebsiella cũng gây bệnh cảnh lâm sàng tương tự Thuốc trị tốt là Bactrim hay

Fluoroquinolones (nếu còn nhạy) và Carbapenem cho nhiễm trùng nặng

13

3.6 Vi trùng Streptococcus pneumoniae đa kháng

Ngày nay nhờ có vắcxin ngừa ở trẻ con nên tần suất bệnh trên thế giới có giảm nhưng bệnh vẫn còn Vi trùng kháng với Macrolides, Lincosamides, Tetracyclines và Bactrim

Ở Úc tỷ lệ vi trùng kháng thuốc là 10% Thuốc còn dùng được là Amoxycillin uống 1g/mỗi 8 giờ

Bảng 5 Chọn kháng sinh cho vi trùng đa kháng thuốc Loại vi trùng

Mọi loại Rifampicin+Flusidic acid,

Tigecycline

MRSA cộng

đồng

Penicillin, Methicillin, Erythromycin, Tetracyclines, Bactrim, Ciprofloxacin

Mọi loại Clindamycin, Tigecycline

VRE Penicilli, Amoxycyclin,

Vancomycin

Nhiễm trùng tiểu

Nitrofuranoin, Norfloxacin, Tigecycline

Escherichia

coli đa kháng

(ESBL)

Amoxycyclin, Amoxycyclin/clavulanate, Cefazolin, Cefalexin, Bactrim, Cefotaime, Ceftriaxone

Nhiễm trùng tiểu

Amoxycyclin/clavulanate (nếu còn nhạy)

Norfloxacin (nếu còn nhạy)

Pseudomonas

aeruginosa đa

kháng

Ticarcillin, Ceftazidime, Meropenem, Gentamicin, Tobramycin, Norfloxacin, Ciprofloxacin

Nhiễm trùng tiểu

Norfloxacin hay Ciprofloxacin (nếu còn nhạy)

Amoxycillin uống 1g / mỗi 8 giờ

3.7 Vi trùng Pseudomonas aeruginosa đa kháng

Trong cộng đồng, vi trùng cũng đa kháng gây nhiễm trùng tiểu phức tạp Vi trùng này trong thiên nhiên đã kháng nhiều thuốc qua các cơ chế:

- Bơm đẩy kháng sinh ra ngoài vi trùng

- Mất các lỗ porin ở thành tế bào vi trùng

- Thay đổi các đích của enzyme

- Sinh men betalactamase

- Sinh men metallocarbapenemase

- Thay đổi các enzyme với họ Aminoglycoside

Số kháng sinh còn nhạy rất hạn chế gồm: Ticarcillin, Piperacillin, Ceftazidime, Cefepime và Meropenem, Aminoglycosides (Gentamicin,Tobramycin, Amikacin), Fluoroquinolones (Norfloxacin, Ciproloxacin)

14

Nếu nhiễm trùng nặng có thể dùng: Ciprofloxacin, Gentamicin, Tobramycin, Ceftazidime, Piperacillin-Tazobactam(Tazocin), Ticarcillin-Potassium/Clavulanate (Timentin), Imipenem, Meropenem, Amikacin, Colistin

Do vi trùng rất khó trị nên các tác giả khuyến cáo nên dùng phối hợp hai thứ trong đó có Aminoglycoside

3.8 Vi trùng Acinetobacter baumannii đa kháng

Đây là vi trùng Gram âm háo khí, bình thường ít độc, gây nhiễm trùng cơ hội sau khi bệnh nhân dùng Cephalosporin, Quinolones và Carbepenem liều cao Cơ chế đề kháng qua tiết men betalactamase Điều trị rất khó và bệnh lan tràn nhanh Có thể dùng:

- Colistimethate sodium (người lớn và trẻ con) 2,5 mg/kg lên đến 150 mg/kg, mỗi 12 giờ,

- Tigecycline 100 mg IV (liều đầu tiên) sau đó 50 mg IV mỗi 12 giờ (người lớn)

- Thời gian điều trị là 14 đến 21 ngày nhưng phải điều chỉnh tùy từng bệnh nhân

Một nhóm kháng sinh quan trọng là Tetracycline Được phát hiện năm 1940, Tetracycline có phổ rất rộng hiệu quả trên nhiều loại vi sinh Thuốc được dùng rộng trong việc phòng ngừa và điều trị trên người lẫn trên thú Đến năm 1953 lần đầu tiên thuốc bị đề kháng Cho đến 2005, hậu duệ của Tetracyclines và Minocycline là Tigecycline ra đời Thuốc có tác dụng mạnh trên vi trùng háo khí lẫn

kỵ khí Gram âm và Gram dương Dù trên Pseudomonas aeruginosa thuốc không có tác dụng nhưng

nhiều hứa hẹn với các vi trùng đa kháng thuốc hiện nay

IV KẾT LUẬN VỀ KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA

Nhiễm trùng ổ bụng thường do đa vi trùng Đây là bệnh thường gặp và luôn luôn là vấn đề lớn trong ngoại khoa Trong thập niên vừa qua, tuy tỷ lệ tử vong có được cải thiện nhưng vẫn còn rất cao

Vì thế, ngoài vấn đề phẫu thuật thích hợp thầy thuốc cần chọn đúng kháng sinh vừa an toàn vừa hữu hiệu Vì thế thầy thuốc cần cập nhật hóa kiến thức về vi trùng, về kháng sinh cũng như về cách phối hợp các thuốc hợp lý để tránh đa kháng ngày nay đã là vấn nạn toàn cầu

Mặc dù đối với vi trùng đa kháng, số kháng sinh còn tác dụng có hạn chế nhưng trong nhiều tình huống chúng ta có thể điều trị được sau khi nghiên cứu cẩn thận tình trạng của bệnh nhân

Một cách cần lưu ý để đối phó với tình hình nhiễm khuẩn đa kháng thuốc là dùng lại các thuốc cũ

và xoay dần các thuốc

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Farber M.S - Abrams J.H : Antibiotics for the Acute Abdomen Surg Clin North Am 77 : 1395-1417

1997

2 Marik P.E : The ICU Therapeutics Handbook.Mosby pp 237 1996

3 Reese R.E - Hruska J.F : Gastrointestinal and Intraabdominal Infections in Reese R.E - Betts R.F (eds) :"A Practical Approach To Infectious Diseases" Little, Brown and Company 4 th edition pp 416 - 449 1996

4 Wittmann D.H : Surgical Infections and Antibiotic Therapy in Condon R.E - Nyhus L.M (eds) :"Manual of Surgical Therapeutics" Little,Brown and Company pp 367 - 380 1996

5 Moulton M.J - Olson J.A Jr ,Whelan A.J - Allen B.T (eds):"The Washington Manual of Surgery" Little, Brown and Company pp 82 - 133 1997

15

6 Solomkin J.S : Use of New Beta-Lactam Antibiotics for Surgical Infections Surg Clin North Am 68 :

1-24 1988

7 Grenwood D : Antimicrobial Chemotherapy Oxford University Press 1995

8 Nathen A.B – Ahrenholz D.H – Simmons R.L – Rotstein O : Peritonitis and other Intraabdominal Infections

in Howard R.J – Simmons R.L (eds): ”Surgical Infectious Diseases” Appleton & Lange 3 th edition pp

12 Howard R.J: Surgical Infections in Schwartz S - Tom Shires G - Spencer F.C - Daly J.M - Fischer J.E – Galloway A.C (eds): " Principles of Surgery" International Edition McGraw-Hill 7 th edition Vol I pp 123-151 1999

13 Dellinger E.P: Surgical Infections I Surgical Infections and Choice of Antibiotics in Sabiston D.C - Kim Lyerly H (eds): "Textbook of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Prctice" W.B Saunders Company 15 th edition pp 264-280 1997

14 Malangoni M.A: Chemoprophylaxis of Wound Infections in Howard R.J – Simmons R.L (eds): ”Surgical Infectious Diseases” Appleton & Lange 3 th edition pp 465-482 1995

15 Briskin B.S - Khachatryan N.N - Sosnovikova O.G: Experience with Augmentin (Amoxicillin/ Clavulanic acid) in surgical pratice Antibiotics and Chemotherapy Abstracts 3 2000

16 Augmentin (Amoxicillin/ Clavulanic acid) in Prophylaxis of Postoperative Infectious Complications in Patients with Acute Surgical Diseases of the Abdominal Cavity Organs Antibiotics and Chemotherapy Abstracts 3 2000

17 Ricart E - Soriano G - Novella M.T and al : Amoxicillin/ Clavulanic acid versus Cefotaxime in the therapy

of bacterial infections in cirrhotic patients J Hepat 32: 596- 602 2000

18 Hopkins L - Smaill F: Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section (Cochrane review) The Cochrane Library, Oxford, Issue 1 2000

19 Antibiotic Prophylaxis in Surgery SIGN Publication N 0 45 Published July 2000

20 Antibiotic Policy in Surgery 2003 Antimicrobial Prophylaxis in Surgery,page28

21.Antibiotic Prophylaxis for Non-Surgical Conditions www.healthsynergies.co.za/ab/prophylaxis_non_surgery.htm

22 Antibiotic Prophylaxis in Surgery Department of Surgical Education Orlando Regional Medical center

2002

23 Mundy LM-Doherty GM: Inflammation, Infection & Antimicrobial Therapy in Doherty GM (ed): Current Surgical Diagnosis & Treatment Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Publishing Division 13 th edition pp 68-92 2010

24 Cheng HQ: Antibiotic Prophylaxis of Surgical Site Infections in McPhee SJ et al (eds): Current Medical Diagnosis & Treatment Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Publishing Division 49 th edition

pp 59-60 2010

25 Beilman GJ-Dunn DL: Surgical Infections in Brunicardi FCh et al (eds): Schwartz’s Principles of Surgery

16

McGraw-Hill Medical 9 edition pp 124-125 2010

26.Younes Z – Johnson D.A: New Developments and Concepts in Antimicrobial Therapy for Intraabdominal Infections Current Science 2: 277-282.2000

27.Intraabdominal Infections A Therapeutic Updates on Piperacillin/Tazobactam.tazaction/intraabdominal.htm 2004

28 http://www.niv.ac.za/lessonss/current/les10_2.htm: Clinical note on the use of Imipenem 2004

29 Merck “Product Monograph Invanz (Ertapenem, MSD) 2003

30 Intraabdominal Infections A Surgical Perspective Clinical Updates Infectious Diseases Vol III, Issue 1 March 1996

31 Overview of Antimicrobial Resistance Clinical Updates Infectious Diseases Vol III, Issue 1 March 1996

1997

32 Consensus Conference Jury’s Recommendations Management of community-acquired peritonitis 16 June

2000 Hopital d’Instruction des Armées Begin 94163 Saint Mandé 2000

33 Schein M: Surgical management of Intraabdominal Infection: Is there any Evidence? Arch Surg 387: 1-

38 Condon R.E – Wittmann D.H: Surgical infection Medical Online Library 2002

39 Lampiris H.W – Maddix D.S: Clinical Use of Antimicrobial Agents in Katzung B.G (ed): Basic &Clinical Pharmacology Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Publishing Division 8 th edition pp 854 –

868 2001

40 Cobb J.P et al: Inflammation, Infection & Antibiotics in Way L.W et al (eds): Current Surgical Diagnosis

& Treatment Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Publishing Division 11 th edition pp 112-141

17

46 Solomkin JS et al: Diagnosis and Management of Complicated Intra-Abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by The Surgical Surgical Infection Society and The Infectious Diseases Society of America Surgical Infections 11 Number 1 2010

47 Mundy LM-Doherty GM: Inflammation, Infection & Antimicrobial Therapy in Doherty GM (ed): Current Surgical Diagnosis & Treatment Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Publishing Division 13 th edition pp 68-92 2010

48 Cheng HQ: Antibiotic Prophylaxis of Surgical Site Infections in McPhee SJ et al (eds): Current Medical Diagnosis & Treatment Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Publishing Division 49 th edition

55 Turnidge J: Multiresistant organisms at the front line Australian Prescriber 33: 68-71 2010

56 Multi-Resistant Organisms (MROs): http://lifeinthefastlane.com.education/ccc/multi-resistant-bacteria

57 NicasioA et al: The Current State of Multidrug-Resistant Gram-negative Bacille in North America Pharmacotherapy 28: 235-249 2008

58 Pankey GA: Tigecycline Journal of Antimicrobial Chemotherapy 56: 470-480 2005

59 Cunha BA: Antibiotic Therapy of Multidrug-Resistant Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, and Acinetobacter baumamnii in Critical Care in Cunha BA (ed): Infections diseases in Critical Care

Medicine Informa Healthcare 3 rd ed pp 512-520 2010

60 APIC Text of Infection Control and Epidemiology 2 nd ed Jan 2005

61 Welte T: Antibiotics in Severe Sepsis: Which Combinations Work? In Rello J et al (eds): Management of Sepsis: the PIRO Approach Springer-Verlag Berlin Heideberg 2009

62 Hawkey PM: The Control of ESBL-Producing Bacteria in Gould IM et al (eds): Antibiotic Policies Springer- Science-Business Media 2011

63 Colodner R et al : Risk Factors for the Development of Extended-Spectrum Beta-Lactamase-Producing Bacteria in Nonhospitalized Patients Eur J Clin Microbiol Infect Dis 23: 163-167 2004

64 Hooton ThM et al: Antimicrobial Resistance: A Plan of Action for Community Practice American Family Physician 63: 1087-1096 2001

65 Barbosa TM et al: The impact of antiobiotic use on resistance development and persistence Drug Resistance Updates 3: 303-311 2000

18

SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG ỐNG TIÊU HÓA

Vương Thừa Đức

MỤC TIÊU

1 Mô tả chi tiết 3 giai đoạn của quá trình lành vết thương

2 Trình bày cấu trúc ống tiêu hóa và những đặc điểm của lành vết thương ở ống tiêu hóa

3 Trình bày những yếu tố về kỹ thuật và vật liệu mổ liên quan đến lành miệng nối ống tiêu hóa

4 Trình bày những yếu tố ảnh hưởng đến sự tưới máu miệng nối ống tiêu hóa và những phương pháp giúp cải thiện sự thiếu máu miệng nối

5 Trình bày những yếu tố ảnh hưởng lên sự lành miệng nối tiêu hóa: thuốc, xạ trị, hóa trị, nhiễm trùng, dinh dưỡng, tuổi già

I QUÁ TRÌNH LÀNH VẾT THƯƠNG

Quá trình lành vết thương (VT) gồm 3 giai đọan; viêm, tăng sinh mô, và hoàn thiện mô Trong một vết thương rộng, cả 3 giai đọan này có thể xảy ra đồng thời và chồng lẫn lên nhau

- Giai đoạn viêm xảy ra ngay sau tổn thương

- Giai đoạn tăng sinh là một quá trình trong đó bao gồm; sự tái biểu mô hóa, sự tổng hợp chất sợi

và sự tái tạo lại hệ mạch máu hình thành mô hạt

- Giai đoạn hoàn thiện hay chỉnh sửa, là quá trình hình thành các liên kết chéo và co rút các sợi collagen, tạo nên mô sẹo nhỏ nhưng vững chắc hơn

1.1 Giai đoạn viêm

Giai đoạn này gồm các hiện tượng sau:

1.1.1 Cầm máu và viêm

Mạch máu khi bị tổn thương sẽ co mạch cục bộ, tế bào dưới lớp nội mạc sẽ tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến sự ngưng kết tiểu cầu và họat hóa hệ thống đông máu, hình thành những nút chặn mao mạch làm ngừng chảy máu Sự ngưng kết cũng sẽ họat hóa tiểu cầu, giải phóng những protein có họat tính sinh học, làm dãn mạch và tăng tính thấm thành mạch, gây phù nề và lôi kéo thêm các tế bào viêm

1.1.2 Sự xâm nhập các tế bào viêm

Bạch cầu đa nhân (BCĐN):

BCĐN tập kết đến vùng tổn thương do sự tăng tính thấm thành mạch và tác động của những yếu

tố hóa hướng động như: những yếu tố bổ thể C5a và Leukotriene B4

Sau khi di chuyển vào vùng tổn thương, BCĐN gia tăng độc tính tế bào, tăng sản xuất và tiết ra các cytokine, đồng thời chúng cũng bới tìm và ăn những mô hoại tử, dị vật, và vi khuẩn

Các BCĐN này không sống lâu quá 24h Do đó, nếu VT không bị nhiễm khuẩn, sự tập kết các tế bào BCĐN sẽ ngừng sau vài ngày Nhưng nếu sự lây nhiễm kéo dài hoặc có nhiễm trùng thứ phát xảy

ra, BCĐN sẽ tập trung kéo dài tại vùng bị tổn thương Khi đó, ngoài việc chậm lành VT, sự viêm kéo dài này sẽ làm hủy họai mô bình thường, dẫn đến hoại tử mô, hình thành áp xe

19

Đại thực bào (ĐTB):

ĐTB là những tế bào biến đổi từ các tế bào bạch cầu đơn nhân (tập kết tại VT sau 24-48 giờ) ĐTB rất cần thiết cho sự lành VT vì chúng tiết ra những cytokines (là những chất thúc đẩy các loại tế bào khác) và các yếu tố tăng trưởng, kích thích những quá trình trong sự lành VT

Những cytokine thường gặp trong giai đọan cấp tính này là Interleukin (IL1, IL6, IL8), TNFα (Tumor Necrotizing Factor), IFN-γ (Inteferon-γ) Chúng là những cytokine phản ứng gây sốt, kích thích sản xuất collagenase (men tiêu hủy collagen) Vì vậy, chúng chủ yếu cần thiết trong giai đọan cấp tính, nhưng nếu nồng độ tại chỗ và toàn thân của các lọai cytokine này cứ tăng kéo dài thì sẽ ảnh hưởng xấu đến quá trình lành VT

ĐTB còn tiết ra những yếu tố tăng trưởng, kích thích sự tăng sinh nguyên bào sợi (NBS), tế bào nội mạc và tế bào biểu mô, vốn rất quan trọng trong giai đọan tăng sinh mô như: PDGF kích thích sự tổng hợp collagen và proteoglycan, TGF-α và TGF-ß (Transforming Growth Factor a và ß) kích thích

sự tăng trưởng thượng bì và sự tăng sinh mạch máu, TGF- ß1 là chất kích thích mạnh nhất đối với sự tạo mô sợi có vai trò quan trọng trong chuyển hóa collagen và sự lành của những tổn thương dạ dày – ruột và những chỗ nối

Lym phô bào (Lymphocyte):

Lym phô bào T xuất hiện nhiều trong VT vào khoảng ngày thứ 5 và đạt đỉnh vào ngày thứ 7 Lym phô bào B không giữ vai trò có ý nghĩa gì trong sự lành VT nhưng có vẻ có liên quan đến việc điều hòa theo xu hướng giảm khi VT liền kín

1.2 Giai đoạn tăng sinh mô

Khi những phản ứng viêm bắt đầu lùi dần, thì những khung giàn (Fibrin, chất nền ngoại bào) mà chúng để lại sẽ là nền cho việc sửa chữa VT Đặc điểm của giai đọan này là sự hình thành mô hạt, trong

đó gồm mạng tân mao mạch, và một khối lỏng lẻo gồm collagen, fibronectin, và hyaluronic acid

1.2.1 Sự tăng sinh mạch máu

Khi mạch máu bị tổn thương, màng đáy sẽ thoái hóa khiến cho nhiều tế bào nội mạc thoát mạch Chúng phân chia thành từng nhóm tạo nên những cấu trúc dạng ống nhỏ và hình thành nên mao mạch mới hoàn thiện Vài mao mạch tân tạo sẽ biệt hóa thành những tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, trong khi đó một số khác co rút rồi chết, và bị ĐTB ăn

Sự tăng sinh mạch máu được kích thích và xử lý bởi một lọat các cytokine được sản xuất chủ yếu

từ ĐTB, tiểu cầu, NBS và tế bào biểu mô như:

- TNF-a điều khiển sự tăng sinh mạch máu trong suốt giai đọan viêm

- VEGF (Vascular Endothelial cell Growth Factor) có hoạt tính sinh mạch rất mạnh được sản xuất rất nhiều trong suốt quá trình lành VT

- FGF-1 và FGF-2 (Fibroblast Growth Factor 1 và 2) được giải phóng từ tế bào nhu mô vỡ là những yếu tố kích thích sớm đối với sự tăng sinh mạch máu

- TGF-ß có tác động lôi cuốn NBS và phụ giúp vào sự tân sinh mạch máu

1.2.2 Sự tạo mô sợi

NBS là những tế bào chuyên biệt, biệt hóa từ tế bào nhu mô trong mô liên kết, di chuyển đến VT

và tại đó chúng phân chia và sản xuất ra những thành phần của chất nền ngoại bào Sau khi bị kích thích bởi những cytokine và yếu tố tăng trưởng tiết ra từ ĐTB và tiểu cầu, NBS chuyển từ phase Go sang phase nhân đôi và tăng sinh Thời gian tính từ lúc bị tổn thương cho đến khi xuất hiện collagen trong

20

VT đang lành gọi là lag phase của sự lành VT, khoảng 3-5 ngày tùy theo loại mô bị thương tổn Chức năng cơ bản của NBS là tổng hợp collagen, bắt đầu từ giai đọan viêm tế bào và tăng dần trong giai đoạn tạo mô Sau 4 tuần, tốc độ tạo collagen sẽ giảm dần và cân bằng với tốc độ hủy collagen, do tác động của men collagenase Tại thời điểm này, VT tiến vào giai đọan hòan thiện, kéo dài hàng tháng cho đến hàng năm Trong suốt giai đọan này, nồng độ glycoprotein và mucopolysaccharide giảm và những mao mạch tân tạo thoái lui rồi mất dần Những thay đổi này làm biến đổi hình dạng của VT và đồng thời làm tăng khả năng chịu lực của sẹo

Collagen là protein chủ yếu của mô liên kết, chiếm 25% tổng lượng protein trong cơ thể với trên

20 týp khác nhau Chúng là những phân tử protein giàu gốc proline- và glycine-, là một cấu trúc hình xoắn ốc, dài và cứng do 3 chuỗi polypeptide α đan bện vào nhau giống như sợi dây thừng, tạo nên một siêu xoắn ốc Gốc Proline- giúp tạo nên tính ổn định của hình dạng xoắn ốc trong mỗi chuỗi α, trong khi đó gốc glycine-; gói chặt 3 chuỗi α lại để tạo nên siêu xoắn ốc cuối cùng và sự hydroxyl hóa các gốc này để gắn chặt các chuỗi polypeptide α lại với nhau phải cần có vitamin C

1.2.3 Sự tái biểu mô hóa

Lớp biểu mô là hàng rào vật lý ngăn chặn sự thoát dịch và sự thâm nhập của vi khuẩn Trong biểu

mô, các tế bào gắn chặt với nhau và với màng đáy tạo nên sức bền, tính chống thấm và sự gắn kết giữa lớp biểu mô với lớp dưới biểu mô

Sự tái biểu mô hóa VT bắt đầu sớm, sau tổn thương vài giờ Đầu tiên, VT được bao che bởi những cục máu đông, kế đó là những tế bào biểu mô xung quanh và những tế bào sâu trong các hốc tuyến cũng tập kết đến để tái che phủ bề mặt VT Khi tái biểu mô hóa, những tế bào này sẽ mọc chen vào giữa mô hạt và lớp mài (eschar), làm tách rời những mảng mài ra khỏi mô sống Khi VT đã được tái biểu mô hóa toàn bộ, lớp biểu mô mới này sẽ gắn chặt vào lớp màng đáy đã được tái lập và lớp dưới biểu mô

1.2.4 Vai trò của chất nền ngọai bào (Extracellular Matrix - ECM)

ECM là nơi mà toàn bộ những phản ứng sinh học trong quá trình lành VT diễn ra ECM cung cấp nguyên vật liệu cho những quá trình này, tạo khung giàn để ổn định cấu trúc vật lý của mô, giữ vai trò tích cực bằng cách điều hòa thái độ của những tế bào tiếp xúc với nó Những tế bào trong ECM sản xuất ra những đại phân tử như:

- Glycosaminoglycans (GAGs), hoặc những chuỗi polysaccharide, thường được liên kết với protein dưới dạng proteoglycans Trong mô liên kết, proteoglycans tạo nên một chất nền giống gel, có tính ngậm nước cao Lớp gel này giúp cho ECM bền hơn, có khả năng chịu lực, nhưng vẫn duy trì sự khuếch tán nhanh những chất dinh dưỡng, chất chuyển hóa… giữa máu và mô

tế bào GAGs và proteoglycans còn giúp đỡ thêm cho sự tạo mô và đẽo gọt lại mô trong quá trình lành sẹo

- Những protein như collagen, elastin, fibronectin, và laminin Những sợi collagen làm cho ECM được tổ chức và là protein lành sẹo chủ lực, sợi elastin giúp tạo tính đàn hồi, còn protein thì tạo nên tính kết dính Chúng là những chất liệu tạm thời và là khung để tế bào tập kết đến

1.3 Giai đoạn hoàn thiện

Trong giai đoạn hoàn thiện có 2 hiện tượng:

1.3.1 Sự chỉnh sửa mô (remodeling)

Trong giai đoạn này, dân số NBS sẽ giảm và mạng mao mạch dầy đặc dần thoái lui Sự tạo collagen giảm trong khi đó sự hủy collagen tăng (do collagenase và MMP tiết ra từ ĐTB) Giai đoạn này, chủ yếu hủy những collagen không định hình và thay bằng những collagen định hình với những liên kết

21

chéo Kết quả là sẹo tuy nhỏ dần, nhưng sức bền VT tăng dần trong vòng 1-6 tuần và đạt đỉnh sau 1 năm Lực chịu vỡ của sẹo cũng đồng thời tăng, chủ yếu nhờ vào những liên kết chéo

1.3.2 Sự thu nhỏ VT (Wound contraction)

Là sự di chuyển hướng tâm của toàn bộ bề dày của mô bao quanh làm giảm kích thước sẹo Điều này khác với sự co rút VT (Wound contracture), xảy ra khi sẹo phát triển vượt quá yêu cầu bình thường,

mà hậu quả là làm hạn chế vận động Cơ chế của sự thu nhỏ VT là do trong trong giai đoạn này, các NBS sẽ biến đổi thành những tế bào cơ sợi (myofibroblast), vừa có chức năng và cấu trúc của NBS vừa

có chứa những bó sợi actin (giống tế bào cơ trơn), nên ngoài tính năng tạo collagen, nó còn có tính co rút, làm VT nhỏ dần

II NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG SỰ LÀNH MIỆNG NỐI TIÊU HÓA

2.1 Sơ lược cấu trúc ống tiêu hóa

Ống tiêu hóa gồm 4 lớp (trừ đoạn thực quản cổ, ngực và trực tràng thấp là không có thanh mạc) theo thứ tự từ trong ra ngoài là: niêm mạc, dưới niêm, cơ và thanh mạc

- Lớp niêm mạc gồm những tế bào trụ, khi bị tổn thương, những tế bào biểu mô tập kết và tăng sinh làm bít chỗ rách, tạo nên hàng rào ngăn chặn vi khuẩn trong lòng ruột Nếu được khâu sớm lớp niêm mạc sẽ lành sau 3 ngày

- Lớp dưới niêm là lớp chịu lực chủ yếu của thành ống tiêu hóa vì chứa nhiều collagen (týp I 68%, týp III 20%, týp V 12%) Những bó collagen trong lớp này xen lẫn với mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh

- Lớp cơ chứa các tế bào cơ trơn xen lẫn sợi collagen Lượng collagen trong lớp cơ tăng đáng

kể trong trường hợp tắc ruột mãn tính

- Lớp thanh mạc cấu tạo bởi những tế bào trung mô, là lớp mô liên kết mỏng phủ bên ngoài lớp

cơ trơn mà theo Witte (1997) khi áp trực tiếp vào nhau sẽ hạn chế tối đa xì miệng nối Do đó, những đoạn ống tiêu hóa không có thanh mạc sẽ có nguy cơ xì cao hơn những vị trí có thanh mạc

2.2 Đặc điểm sự lành VT ống tiêu hóa

Sự lành VT ở ống tiêu hóa cũng diễn ra tương tự như những nơi khác trong cơ thể Điều cần lưu ý

là, ở ống tiêu hóa, sự vững chắc của mối nối phụ thuộc chủ yếu vào các bó sợi collagen trong lớp dưới niêm mạc Trong những ngày đầu, tính vững chắc này bị suy giảm do hoạt tính collagenase (của quá trình viêm) làm phân hủy collagen tại vùng tổn thương Cronin (1968) ghi nhận có sự phân hủy collagen trưởng thành làm mất sức chịu căng (tensile strength) của miệng nối đại tràng trong giai đoạn sớm Sự phân hủy này đạt đỉnh trong 24 giờ và vượt hơn sự tổng hợp collagen trong 3- 4 ngày hậu phẫu đầu tiên

Do đó, trong những ngày này, lượng collagen tại miệng nối bị giảm đi làm lỏng chỉ khâu và có thể gây

xì miệng nối Lực áp giữ miệng nối trong giai đoạn này (kéo dài 1-3 ngày) phụ thuộc chủ yếu vào chỉ khâu (hoặc đinh bấm) bám vào mô collagen hiện hữu cho đến khi lượng collagen mới được tạo ra Nguy cơ xì miệng nối xảy ra cao nhất trong giai đoạn lag phase (2-3 ngày đầu) Sau 48 giờ, sức chịu vỡ (bursting strength) của miệng nối ở thực quản giảm 40%, ở ruột non giảm 50%, và ở đại tràng giảm 35-75% so với lúc đầu Ở ruột non, sức chịu vỡ này tăng dần lại sau ngày thứ 3 và đạt gần 100%

so với bình thường sau 7 ngày Trong khi đó, sức chịu căng (breaking strength) phục hồi chậm hơn, chỉ đạt được 50% ở đại tràng sau 10 ngày

22

Khác với da, vốn chỉ có collagen týp I và III, nhưng tại ống tiêu hóa, có 3 loại tham gia vào sự lành VT là collagen týp I, III, và V Nếu ở da chỉ có duy nhất NBS tổng hợp ra collagen, thì ở ống tiêu hóa, collagen được cả NBS lẫn tế bào cơ trơn tạo ra từ ngày thứ 4 sau mổ

Mặc dù, khả năng chịu lực của ống tiêu hóa phục hồi nhanh hơn ở da, nhưng cũng không hoàn hảo như trước khi mổ Martens (1991) nhận thấy, sự tổng hợp collagen ở miệng nối hồi tràng xảy ra nhanh hơn và sự phân hủy collagen cũng ít hơn so với ở đại tràng Sau 4 tuần, sự vững chắc của miệng nối ruột non đạt gần bằng với mô bình thường, trong khi đó ở ruột già chỉ đạt được 75%

Khác với da, ống tiêu hóa có nhiều vi khuẩn (cả hiếu khí lẫn kỵ khí) và luôn bị dịch chuyển do nhu động và đặc biệt là sự tưới máu ống tiêu hóa dễ bị giảm trong điều kiện sốc giảm thể tích, gây thiếu máu cục bộ có thể làm ảnh hưởng đến sự lành miệng nối

2.3 Những yếu tố ảnh hưởng sự lành miệng nối ống tiêu hóa

2.3.1 Tưới máu mô

Mô bị thiếu máu không thể lành tốt

Ảnh hưởng của sự thiếu máu mô trong sự lành VT là do thiếu Oxy Sự cung cấp Oxy đến mô liên quan với giải phẫu học hệ mạch máu, sự kiểm soát vận mạch và áp lực Oxy động mạch Vì vậy, trong khi mổ cần phải đảm bảo cung lượng tim đủ, độ bảo hòa Oxy/ máu, bảo tồn những cung mạch, và tránh làm căng miệng nối

Oxy rất cần thiết cho sự tổng hợp collagen Cơ thể sẽ không tạo được collagen trưởng thành khi

PO2 < 40 mm Hg, và khi PO2 < 10mm Hg thì những yếu tố tăng trưởng, sự tân sinh mạch và sự tái biểu

mô hóa đều bị rối loạn và miệng nối sẽ bị xì Sự thiếu máu cục bộ gây ra bởi bệnh xơ vữa mạch máu, suy tim, hoặc do khâu VT quá căng… đều làm giảm Oxy đến mô Trong điều kiện thiếu Oxy, năng lượng từ sự thủy phân glucose tuy có thể đủ để khởi động sự tổng hợp collagen, nhưng lại không đủ cho sự hydroxyl hóa các đuôi prolyne và glycine vốn rất cần thiết cho sự hình thành chuỗi xoắn 3 và sự liên kết chéo của những collagen fibril

Hút thuốc lá cũng gây tác động tương tự vì một mặt nó gây co mạch, mặt khác nó làm tăng lượng monoxide carbon trong máu, mà hậu quả cuối cùng là làm giảm năng lực vận chuyển Oxy của máu tới

mô

Thiếu máu toàn thân không ảnh hưởng nhiều đến miệng nối nếu tưới máu mô tại chỗ đủ Robson (2001) nhận thấy Hematocrit giảm 15% so với bình thường không ảnh hưởng sự lành miệng nối nếu cung lượng tim đủ và không có co mạch ngoại biên Lorenz (1989) nhận thấy sau cắt thực quản, trong các loại ống tiêu hóa dùng thay thế thực quản, tỷ lệ xì của hỗng tràng là 13%, dạ dày là 24%, và đại tràng là 51% Nguyên nhân xì miệng nối là do thiếu máu nuôi khi đoạn ghép được đưa khá xa, lên tới

cổ để nối, làm căng cuống mạch, gây đổ vỡ hệ vi tuần hoàn tại miệng nối Schroder (2004) ghi nhận áp lực CO2 tăng ở đoạn dạ dày ghép (thay thế thực quản) và đạt đỉnh sau 24giờ rồi giảm dần lại bình thường vào ngày 4 Điều này chứng tỏ chuyển hóa hiếu khí chỉ trở lại khi sự phục hồi vi tuần hoàn xảy ra sau khoảng 96 giờ, giúp cải thiện sự tưới máu miệng nối Do đó, nguy cơ xì dò xảy ra cao nhất trong 24 giờ đầu Về phương diện lâm sàng, trong lúc mổ phẫu thuật viên cần chú ý xem mặt cắt ruột có chảy máu không, thành ruột có đổi màu không, nhằm lượng giá sự tưới máu mô có đủ hay không

Kỹ thuật nhằm tối ưu hóa sự tưới máu miệng nối

Kỹ thuật siêu tải (supercharging):

Siêu tải nhằm làm tăng lượng máu đến mô bằng những kỹ thuật vi tuần hoàn Trong cắt ghép thay thực quản, có thể nối động tĩnh mạch của mảnh ghép vào các mạch máu tương ứng ở vùng cổ, ngực

- Làm thuyên tắc một phần hệ mạch máu nuôi để kích thích tăng vi tuần hoàn đến mảnh ghép

Kỹ thuật này được Akiyama (1996) ứng dụng đầu tiên trong phẫu thuật tiêu hóa khi chuẩn bị

dạ dày 3 tuần trước mổ để thay thế thực quản Ông nhận thấy nó làm tăng sự tưới máu và giảm đáng kể tỷ lệ xì miệng nối so với nhóm chứng

- Mổ nhiều thì: Urschel (1997) cột động mạch vị trái trước, rồi tạo hình thực quản bằng dạ dày sau đó 3 tuần Ông nhận thấy, sự tưới máu mô phục hồi gần bình thường vào thời điểm này và

tỷ lệ xì thấp hơn và sức chịu vỡ cao hơn đáng kể so với nhóm chứng

- Dùng thuốc vận mạch: làm lưu lượng máu tới ruột bị ngắt quãng từng đợt để kích thích tăng

hệ vi tuần hoàn Việc dùng thuốc vận mạch như Adenosine (Unal, 2003) hoặc Glycine (Lee, 2001) cho thấy làm cải thiện sự tưới máu thể hiện bằng sự giảm tế bào tự sát và hoạt tính myeloperoxidase Karacaoglu (2002) đã sử dụng những vi cầu chứa epinephrine trong tạo hình cuống vạt da cơ với kết quả tương đương

Đắp mạc nối:

Việc khâu đắp mạc nối tăng cường áp quanh miệng nối đã được sử dụng từ lâu và đã được chứng minh là có hiệu quả trong khâu vá phế quản, nhưng trong khâu nối ống tiêu hóa thì vẫn còn tranh cãi Phẫu thuật thực nghiệm ở chuột ghi nhận, sau đắp mạc nối sức chịu vỡ tăng (Prieri, 2002) và tỷ lệ xì ở những miệng nối “đáng ngại” có cải thiện (Adams, 1992) Nhưng Merad (1998) trong một nghiên cứu lâm sàng lớn (705 ca) có so sánh ngẫu nhiên lại không nhận thấy sự khác biệt về tỷ lệ xì miệng nối đại trực tràng giữa 2 nhóm có và không đắp mạc nối

Tuy chưa có nhiều bằng chứng về hiệu quả chống xì dò của đắp mạc nối, nhưng việc đắp mạc nối

đã được chứng minh là có tác dụng kích thích sự tân sinh mạch Cartier (1990) nhận thấy, mỡ trích ra

từ mạc nối làm tăng sinh mạch máu khi tiêm vào giác mạc thỏ và tác dụng này giảm dần rồi mất sau 21 ngày Hayari (2004) ghi nhận ở chuột, khi được đắp mạc nối, miệng nối thực quản cũng tăng mạch máu tân sinh và giảm tỷ lệ hẹp Còn Rand (1994) cũng nhận thấy ở động vật thực nghiệm, đoạn hỗng tràng sau 5 tuần đắp cuống mạc nối, rồi được thắt mạch máu nuôi vẫn có đủ tưới máu

Tạo cuống mạch:

Tan (2002) dùng vạt cơ thẳng bụng bao phủ đoạn hỗng tràng trước khi thắt mạch máu nuôi ruột 5 ngày và nhận thấy nó hoàn toàn cung đủ máu nuôi đoạn ruột đó Tan cho rằng, những trường hợp bị xì

dò (dù có đắp mạc nối) có thể là do xì trước khi sự tân tạo mạch máu đủ nhiều

Dùng yếu tố tăng trưởng kích thích sự tân sinh mạch:

Những mạch máu tân tạo mọc ra từ những mao mạch, tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch giúp máu đến mô và cung cấp những chất nền cần thiết cho tăng trưởng và sửa chữa thương tích Velde (2002)

và Seifert (2003) nhận thấy sự tân tạo mạch tăng nhanh từ ngày 3 - 7 và chủ yếu ở vùng ngoại vi miệng

Ít có nghiên cứu về tác dụng của VEGF trong nối ống tiêu hóa, mà chủ yếu trong việc điều trị loét như Matsui (2002) ghi nhận VEGF cải thiện sự lành loét đáng kể ở chuột so với nhóm chứng sau 3-4 ngày trị liệu

2.3.2 Kỹ thuật khâu nối

Chất liệu chỉ khâu và cách khâu

Chỉ khâu là dị vật nên sẽ gây nên phản ứng viêm tại chỗ nối Chỉ khâu lý tưởng khi nó tạo phản ứng viêm ít nhất

Chỉ tan và chỉ không tan:

Không có sự khác biệt về lành mối nối đại tràng giữa chỉ tan và không tan, tuy rằng vào ngày hậu phẫu 14 và 21 sức chịu kéo của mối nối khâu bằng chỉ không tan cao hơn chỉ tan (Hasting, 1975) Không có sự khác biệt về sức chịu căng và phản ứng viêm giữa mối nối dùng chỉ polyglycolic và catgut (Munday, 1976)

Chỉ tơ gây phản ứng nhiều và kéo dài ở chỗ nối hơn so với chỉ chromic và ít phản ứng nhất là chỉ thép (Trimpi, 1977)

Chỉ có bề mặt thô (catgut, tơ và polyglycolic acid) gây tổn thương nhiều hơn chỉ có bề mặt láng, đơn sợi (prolene, Dacron có phủ Teflon)

Khâu lộn ra hay lộn vào:

Sự phù nề ở mối nối khâu lộn ra ít hơn, sức chịu căng của mối nối khâu lộn ra cao hơn (không có khác biệt về bằng chứng mô học của sự hình thành collagen) và lòng mối nối khâu lộn ra thì rộng hơn mối nối khâu lộn vào (Getzen, 1966)

Tử vong do xì miệng nối khâu lộn ra cao hơn mối nối khâu lộn vào ở chuột (Hargreaves, 1968) Quan sát trên kính hiển vi điện tử ghi nhận khâu lộn ra gây hoại tử niêm mạc, cơ và thanh mạc với sự hình thành áp xe Sự lành mối nối xảy ra thứ phát nhờ sự xơ hóa

Khâu lộn vào có sức chịu vỡ cao, ít gây dính và mau phục hồi cấu trúc ruột bình thường hơn so với khâu lộn ra (Trueblood, 1969) dù không có sự khác biệt về lượng collagen ở mối nối (Irvins, 1973)

25

Khâu vắt hay mũi rời:

Khâu vắt khiến sự tập trung collagen ở miệng nối và thành ruột gần miệng nối thấp hơn, gây nhiều biến chứng miệng nối hơn so với khâu mũi rời Ngoài ra, khâu vắt dễ tạo sự mất cân bằng giữa sự tổng hợp và phân hủy collagen, gây dãn đại tràng và ứ đọng phân đoạn trên miệng nối và do đó dễ gây tắc ruột cơ năng và biến chứng hơn khâu nũi rời (Jiborn, 1980)

Khâu vắt làm giảm áp lực O2 quanh miệng nối nhiều hơn và ảnh hưởng bất lợi lên chuyển hóa collagen hơn khâu mũi rời (Shandall, 1985)

Khâu máy hay khâu tay:

Khâu máy bấm chặt làm giảm tưới máu đường khâu nhiều nhất, kế đến là khâu tay 2 lớp và máy bấm có tăng cường khâu tay, còn máy bấm có điều chỉnh theo độ dày thành ruột thì ít gây rối loạn tưới máu nhất (Chung, 1987)

Miệng nối khâu máy EEA có sức chịu vỡ cao gấp 6 lần hơn khâu tay 1 lớp lộn vào vào ngày hậu phẫu 4 (Greenstein, 1978) và ít bị xì hơn so với khâu tay 2 lớp (Bubrick, 1981)

Khâu tay 2 lớp gây hẹp lòng nhiều hơn so với máy ILS và khâu tay 1 lớp sau 1 tuần Khâu máy ILS ít gây phản ứng viêm đáng kể so với khâu tay truyền thống (Graftner, 1984)

Nhìn chung, khâu máy ít gây viêm hơn, ít phù nề hơn, lành VT ngay thì đầu, sức chịu vỡ cao bằng hoặc hơn so với khâu tay truyền thống Tuy nhiên, ảnh hưởng của khâu máy lên chuyển hóa collagen, đặc biệt trong giai đoạn sớm của sự lành mối nối còn chờ nghiên cứu thêm

2.3.3 Rửa đại tràng và dùng kháng sinh đường ruột

Còn tranh cãi về việc rửa đại tràng: Smith (1983) nhận thấy, xì miệng nối đại tràng xảy ra nhiều khi ruột chưá đầy phân hơn khi ruột đã được làm trống và Irvin (1976) cho rằng, việc rửa sạch đại tràng trước mổ có tác động hữu ích lên sự lành miệng nối Foster (1986) ghi nhận, việc rửa đại tràng trên chỗ tắc trong khi mổ cũng hữu ích trong sự lành chỗ nối trong tắc đại tràng cấp tính Tuy nhiên, Slim (2004) qua một phân tích gộp kết luận rằng, việc bỏ rửa đại tràng không ảnh hưởng đến sự xì miệng nối đại trực tràng, thậm chí dùng polyethylene glycol khi rửa còn làm tăng nguy cơ xì dò

Dùng kháng sinh: LeVeen (1976) nhận thấy, dùng Kanamycin + Erythromycin để chuẩn bị đại tràng có tác động hữu ích đối với sức chịu căng và hình ảnh mô học của miệng nối đại tràng Khám nghiệm mô học cho thấy, Kanamycin + Erythromycin dùng trước và sau mổ đã làm thay đổi kiểu lành sẹo từ thứ phát thành nguyên phát Cohen (1985) nhận thấy, tỷ lệ xì miệng nối đại tràng cao ở nhóm không dùng kháng sinh hơn so ở nhóm có chuẩn bị bằng kháng sinh đường ruột

2.3.4 Yếu tố dinh dưỡng

Thiếu Protein, vitamin và khoáng chất:

Khi bị SDD, collagen trong mô bị mất đi và sự tổng hợp collagen bị thiếu hụt, khiến VT bị phù nề Nhiều nghiên cứu cho thấy, SDD ảnh hưởng xấu trên sự lành VT ở da và cân, nhưng collagen nội tạng thì ít bị ảnh hương hơn

Thiếu protein làm giảm sức chịu vỡ của mối nối đại tràng dù không giảm đáng kể protein máu và cân nặng (Daly, 1972) Nhưng nếu kịp thời tái cung cấp đầy đủ protein sau mổ thì lực chịu vỡ của mối nối không bị giảm đáng kể (Ward, 1982) Nếu thiếu hụt protein lâu 7 tuần sẽ gây giảm đáng kể sức chịu

vỡ và lượng collagen ở mối nối đại tràng, làm phù nề miệng nối Khi so sánh tác động của thiếu protein trên sự lành VT ở da, cân thành bụng và đại tràng cho thấy, việc thiếu protein 7 tuần làm giảm đáng kể

ổn của màng lysosome và trực tiếp đối kháng với tác động của corticoid

Thiếu vitamin K làm hạn chế sự tổng hợp prothrombin và các yếu tố VII, IX, X Chuyển hóa vitamin K bị cản trở bởi các thuốc kháng sinh, do đó BN bị nhiễm trùng mạn tính hoặc tái diễn cần phải được kiểm tra các thông số đông máu trước khi mổ

Thiếu vitamin C # 3 tháng sẽ làm chậm lành VT, và có thể đảo ngược bằng liều vitamin C

100-1000 mg/ngày

Thiếu khoáng chất như: thiếu kẽm (hiếm gặp, ngoại trừ ở một số tình huống như ở BN bỏng rộng,

đa chấn thương nặng, xơ gan) sẽ gây nên chậm lành VT giai đoạn sớm vì kẽm là cofactor cần thiết cho

sự polymer hóa RNA và DNA Thiếu sắt có thể làm chậm lành VT dù còn đang bàn cãi, vì sắt là cofactor cần thiết để biến proline thành hydroxyproline

Cho ăn lại sớm hay không?

Đại tràng phản ứng trực tiếp với thức ăn, nhất là chất xơ Việc cho BN ăn ít bã chu phẫu để tránh tạo phân trong lòng ruột có thể gây teo niêm mạc và làm hại quá trình lành mối nối đại tràng (Rich, 1981) Sức chịu vỡ và lượng hydroxyprolin trong tuần hậu phẫu đầu tiên thấp nếu dùng thức ăn ít bã so với chế độ ăn bình thường (Bomquist, 1984)

Nếu bổ sung thức ăn sau mổ với pectin (chất xơ không cellulose, lên men được) thì có thể cải thiện những tác dụng bất lợi của chế độ ăn ít xơ qua đó, làm tăng lực chịu vỡ và lượng hydroxyprolin của miệng nối (Rolandelli, 1986) Tác dụng này của pectin độc lập với dinh dưỡng toàn thân, có thể do việc tạo những acid béo chuỗi ngắn (SCFA) vốn là nguồn năng lượng chính và trực tiếp nuôi dưỡng niêm mạc đại tràng

2.3.5 Mở đại tràng ra da

Việc mở đại tràng ra da để chuyển dòng phân nhằm bảo vệ mối nối ở hạ lưu vẫn có tỷ lệ xì đáng

kể, vì có thể gây tác dụng ngược trên mối nối do làm teo đoạn đại tràng mất chức năng (Wara, 1981) Việc chuyển dòng phân trên dòng làm giảm tổng hợp collagen ở dưới dòng, có thể đưa đến việc giảm đáng kể sức chịu vỡ của mối nối đại tràng (Zederfeldt, 1988)

2.3.6 Nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn tại chỗ làm kéo dài giai đọan viêm, tạo nhiều protease phá hủy yếu tố tăng trưởng

và làm nhiễu các quá trình biểu mô hóa, sự thu nhỏ VT và sự kết tập collagen mà hậu quả là làm xì miệng nối Thực tế cho thấy, nối ống tiêu hóa trong điều kiện ổ bụng nhiễm khuẩn (viêm phúc mạc) thì

dễ bị xì hơn trong điều kiện ổ bụng sạch

Vi khuẩn làm tăng sự tập kết của các tế bào viêm đến VT Tại đó, BCĐN phóng thích ra MMP-8, nguyên bào sợi và ĐTB bộc lộ pro-MMP-1 và pro-MMP-9 Những tiền chất này được các proteinase của vi khuẩn hoạt hóa, gây phá hủy mô

Những nội độc tố của vi khuẩn cũng kích thích sự thực bào và giải phóng ra nhiều collagenase làm thoái biến collagen và hủy mô lành xung quanh Ngoài ra, phospholipase C của vi khuẩn có thể phá vỡ

sự tái biểu mô hóa bình thường có thể bằng cách thay đổi sự bộc lộ integrin và tăng MMP-9

Tuy nhiên, nếu già đơn thuần (không có bệnh khác kèm theo) không ảnh hưởng đáng kể đến lượng collagen và sự vững chắc của miệng nối hồi tràng và đại tràng

2.3.8 Tiểu đường

Tiểu đường gây rối loạn cả 3 giai đoạn của quá trình lành VT Bệnh nhân tiểu đường không những

bị xơ vữa mạch máu mà còn bị rối loạn hệ vi mạch (màng đáy của mao mạch dày lên), mà hậu quả cuối cùng là làm giảm sự tưới máu mô Bệnh nhân tiểu đường cũng dễ bị nhiễm trùng, vốn là hậu quả của

sự giảm phản ứng viêm, sự hóa hướng động bị rối loạn, hoạt động của bạch cầu bị suy yếu mà hậu quả cuối cùng là sự tiêu diệt vi khuẩn kém hiệu quả Trong bệnh tiểu đường còn có sự tăng thoái biến và giảm tổng hợp collagen và collagen ở BN tiểu đường cũng giòn hơn bình thường, do bị glucosyl hóa bởi nồng độ glucose trong ECM cao

Tuy nhiên, chưa có nhiều bằng chứng về ảnh hưởng bất lợi trực tiếp của tình trạng đường huyết cao đối với sự lành miệng nối tiêu hóa Trong thực nghiệm ở chuột, Verhofstad (1994) ghi nhận có sự giảm sức chịu vỡ vào ngày thứ 3 hậu phẫu nhưng không kéo dài quá ngày thứ 7

2.3.9 Trị liệu kháng ung thư

Hóa trị:

Những thuốc kháng ung thư có thể gây ảnh hưởng bất lợi lên sự lành miệng nối đại tràng theo những cơ chế: (1) Làm chậm việc sản sinh và chức năng của các tế bào ĐTB, BCĐN, NBS, biểu mô; (2) Làm rối loạn sự tổng hợp và trưởng thành collagen (3) Gây ảnh hưởng toàn thân làm tác động xấu đối với sự lành VT

Dùng 5FU sớm sau mổ làm giảm đáng kể sức chịu vỡ của miệng nối (Morris, 1979) Cisplatinum cũng làm giảm sức chịu vỡ của miệng nối đại tràng (Engelmann, 1983) Hóa trị chu phẫu (liên tục 5 ngày) với 5FU + cis-diamiminechloroplatinum làm giảm đáng kể cả sức chịu vỡ và lượng hydroxyprolin (Van Yuidewijin, 1987) Nhìn chung, hóa trị chu phẫu ngay sát thời điểm mổ làm rối loạn quá trình lành VT sớm của đại tràng nhưng chưa thấy rõ ảnh hưởng đối với sự lành VT muộn

Một số thuốc có tác động trực tiếp ngăn chặn sự lành VT, nhất là khi được dùng trước mổ như: Doxorubicin (Adriamycin), BCNU, nitrogen mustard, cyclophosphamide, methotrexate Những hóa chất này làm giảm sự tăng sinh của tế bào nhu mô, và làm giảm số lượng tiểu cầu, các tế bào viêm, và các yếu tố tăng trưởng có sẵn

Tamoxifen, một antiestrogen, làm giảm sản xuất TGF-ß khiến giảm sự tăng sinh tế bào, tác động lên độ bền chịu vỡ của VT, và tác động này phụ thuộc vào liều thuốc dùng

28

Xạ trị:

Bức xạ gây tổn thương những tế bào biểu mô thông qua hiện tượng viêm các động mạch tận, dẫn đến teo, xơ hóa và chậm lành VT Không giống với những VT thiếu oxy khác, sự tăng sinh mạch máu không được khởi động khi bị nhiễm xạ

Tác động của bức xạ là lớn nhất ở phase G  M, do đó những tế bào phân chia nhanh sẽ bị ảnh hưởng nhiều nhất, trong đó gồm cả tế bào biểu mô và nguyên bào sợi, mà hậu quả là làm rối loạn quá trình biểu mô hóa và tạo mô hạt

Hậu quả sớm xảy ra trong vòng 7-30 ngày sau xạ trị thể hiện bởi: mất tế bào biểu mô, giảm sự phân bào, phù nề lớp niêm mạc và lớp cơ Hậu quả muộn xảy ra sau 1 tháng đến hàng chục năm sau, thể hiện về mô học là: loét niêm mạc, đổi vị trí của các tế bào biểu mô thành đại tràng (colitis cystica profunda), xơ hóa, hẹp, thiếu máu cục bộ

Xạ trị trong vòng 24h trước mổ dù với liều thấp hay cao cũng làm giảm đáng kể sức chịu vỡ của miệng nối đại tràng (Murphy, 1980) Xạ trị liều cao ngừng từ 5-15 ngày trước mổ cũng làm giảm sức chịu vỡ trong 5 ngày hậu phẫu đầu so với ngừng trước 10 ngày (Degges, 1983) Nhưng nếu dùng thêm vitamin A cho những bệnh nhân xạ trị tiền phẫu liều thấp đã ngừng 1 tuần trước sẽ loại bỏ tác động bất lợi của xạ trị đối với miệng nối

2.3.10 Trị liệu chu phẫu

Thuốc ngăn chặn phân hủy collagen

Trong giai đoạn hậu phẫu sớm, sự suy yếu tương đối của mối nối có nguyên nhân từ sự lỏng chỉ khâu do sự phân hủy collagen thành ruột

Prostaglandin nhất là PGE2 là chất trung gian kích thích sản xuất ra collagenase Dùng flurbiprofen (kháng PGE2) sẽ làm tăng lượng collagen tại chỗ trong 3 ngày đầu hậu phẫu mà không ảnh hưởng đến việc phân hủy collagen (Brennan, 1984)

Sự phân hủy collagen còn do những men proteinase tiết ra từ những BCĐN trong VT mà 4 loại chính là: MMP, elastase, cathepsin G, proteinase trung tính Dùng những chất ngăn chặn các proteinase này có tác dụng hữu ích với mối nối đại tràng thể hiện bằng sự tăng sức chịu vỡ trong 3 ngày đầu sau

mổ (Hogstrom, 1975)

Cải thiện cung cấp Oxygen

Lành VT chịu ảnh hưởng xấu trong điều kiện thiếu Oxy và được cải thiện nếu tăng áp lực Oxy hít vào Shandall (1985) ghi nhận, tỷ lệ xì miệng nối đại tràng sigma là 10% trong điều kiện PO2 quanh miệng nối > 55mmHg và 100% nếu áp lực này < 25 mmHg Ngoài ra, áp lực PO2 này còn ảnh hưởng đến sức chịu vỡ, lượng hydroxyprolin tại chỗ

Bổ sung vitamin A

Việc dùng thêm vitamin A giúp thuận lợi cho sự lành VT đại tràng thể hiện bằng lượng hydroxyprolin tăng, sức chịu vỡ tăng (Erhlich, 1968) Ngay cả ở những bệnh nhân có xạ trị trước đó thì việc bổ sung vitamin A vẫn có tác dụng hữu ích

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Enestvedt C K., Thompson S K., Chang E Y, Clinical Review: Healing in the Gastrointestinal Anastomoses, Part II, Wiley InterScience, 137-142, 2006

2 Ethridge R T., Leong M., Chapter 8: Wound Healing, Sabiston Textbook of Surgery, 18 th edition, 2007

3 Koruda J M., Rolandelli R H., Current Research Review: Experimental Studies on the Healing of Colonic Anastomoses, Journal of Surgical Research 48, 504-515, 1990

4 Thompson S K., Chang E Y., Clinical Review: Healing in the Gastrointestinal Anastomoses, Part I, Wiley InterScience, 131-136, 2006

30

ĐÁNH GIÁ, CHUẨN BỊ TRƯỚC PHẪU THUẬT

Đặng Trần Khiêm, Lê Văn Quang

MỤC TIÊU

1 Trình bày được sự cần thiết của chuẩn bị trước phẫu thuật

2 Liệt kê một số tiêu chuẩn phân loại, đánh giá toàn thân

3 Trình bày được tiêu chuẩn được phẫu thuật của một số bệnh thường gặp

4 Trình bày và thực hiện được quy trình về chuẩn bị phẫu thuật thông thường

5 Trình bày và thực hiện được quy trình chuẩn bị mổ một số tình huống chuyên biệt

I MỞ ĐẦU

Thành công trong điều trị ngoại khoa phụ thuộc nhiều yếu tố: chẩn đoán đúng, chỉ định phẫu thuật chính xác, kịp thời; sử dụng đúng các phương tiện phẫu thuật và áp dụng phương pháp phẫu thuật, phương pháp vô cảm hợp lý Một phần quan trọng không kém nữa là chuẩn bị trước phẫu thuật đầy đủ, đánh giá đúng và đủ tình trạng toàn thể của người bệnh trước khi tiến hành phẫu thuật

Bệnh nhân đến với thầy thuốc thường vì một bệnh lý cụ thể và nổi bật nhất, nhưng đồng thời người bệnh còn có thể mang sẵn trong người một hay nhiều bệnh khác và thường là những bệnh mạn tính mà người bệnh đã cần điều trị nhiều năm trước đây Chính những bệnh lý kèm theo này không ít lần làm thất bại kết quả điều trị ngoại khoa Việc phát hiện và điều trị ổn định các bệnh lý này cho phép đạt kết quả điều trị ngoại khoa cao nhất Điều trị nội khoa cần là phần căn bản nhất, cần là nền tảng của phương pháp điều trị toàn diện Đây cũng là phần chuẩn bị trước phẫu thuật cần lưu tâm nhất

Điều trị phẫu thuật đòi hỏi sự phối hợp của nhiều chuyên ngành, và cần có đội ngũ cùng làm việc một cách thuần thục Người bệnh không chỉ được dùng thuốc như khi điều trị nội khoa, họ còn cần được cho giảm đau bằng các phương pháp vô cảm để chịu được cuộc mổ, cần đủ thể lực để vượt qua đau đớn sau mổ, và cần có đủ yếu tố thuận lợi cho sự lành vết thương Tất cả những bệnh lý gây cản trở các điều kiện trên, đều có ảnh hưởng đến quá trình điều trị

Các tiến bộ về phương tiện kĩ thuật y học đã giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán, trong việc đánh giá toàn trạng bệnh nhân Phát hiện và điều trị tạm ổn các bệnh lý mạn tính là điều bắt buộc trước khi tiến hành can thiệp điều trị ngoại khoa Điều quan trọng nhất trong thực hành ngoại khoa là đánh giá được sự cần thiết của việc can thiệp phẫu thuật

Loại phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến nguy cơ phẫu thuật: các phẫu thuật về sọ não, tim, lồng ngực, phẫu thuật bụng lớn, phẫu thuật trên bệnh nhân đa chấn thương… thường có tỉ lệ tử vong cao hơn các loại khác, tỉ lệ này còn cao hơn nữa nếu có kèm theo bệnh mạn tính

Khi tiến hành công việc can thiệp ngoại khoa cho người bệnh, người thầy thuốc cần cân nhắc lợi hại giữa việc điều trị bảo tồn với phẫu thuật, cân nhắc thời điểm can thiệp phẫu thuật, nên can thiệp ngay hay cần cần có thời gian đủ để chuẩn bị cho toàn trạng của bệnh nhân thích hợp với cuộc mổ Linn và cộng sự đã nhận xét: “Sự hiện diện của bệnh lý tại chỗ và bệnh toàn thân sẽ xác định nguy

cơ tử vong trong thời gian nằm viện, ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật”

Do đó đánh giá bệnh nhân và chuẩn bị trước mổ đóng vai trò hết sức quan trọng góp phần quyết định thành công của cuộc mổ

31

II QUY TRÌNH CHUẨN BỊ PHẪU THUẬT

Những cuộc mổ lớn tạo ra các vết mổ và gây stress có thể đưa bệnh nhân đến nguy cơ nhiễm trùng

và những rối loạn về chuyển hóa khác Chuẩn bị trước mổ thích hợp sẽ tạo thuận lợi cho sự lành vết thương và sự hồi phục nói chung nhờ bảo đảm bệnh nhân được mổ trong điều kiện tối ưu nhất Trong tình huống cấp cứu, thời gian để chuẩn bị bị giới hạn tuy nhiên cũng đủ để thực hiện tốt các nguyên tắc chuẩn bị trước mổ Khi mổ chương trình, cần chuẩn bị trước mổ tỉ mỉ và cẩn thận, đó là yêu cầu bắt buộc

Ngoài việc xác định chẩn đoán, làm các xét nghiệm tiền phẫu và khám tiền mê, chuẩn bị trước mổ cần tuân theo các bước sau:

2.1 Thông tin và giải thích cho bệnh nhân

Phẫu thuật là một sự ám ảnh, nỗi lo sợ đối với người bệnh và thân nhân Bản thân phẫu thuật cũng gây ra sang chấn về tâm lý, thể xác cho người bệnh và gia đình họ, cộng thêm sự thiếu thông tin rõ ràng

về quá trình phẫu thuật cũng như sự kỳ vọng của người bệnh và thân nhân vào kết quả hoàn hảo của điều trị có thể tạo nên sự xung đột với nhân viên y tế khi xảy ra tình huống không như ý bất kỳ nào, dù chỉ là thoáng qua tạm thời hoặc là những sự việc nhỏ nhặt Vì vậy, cần có những lần tiếp xúc trao đổi thông tin giữa phẫu thuật viên, nhân viên y tế, những ràng buộc về pháp lý bảo đảm cho cuộc mổ thuận lợi và tránh những xung đột có thể có sau mổ Việc chuẩn bị tâm lý cần được tiến hành ngay từ lúc người bệnh và thân nhân gặp phẫu thuật viên Giải thích rõ ràng về mục đích của chuẩn bị trước mổ và

kế hoạch điều trị sẽ tạo sự tin tưởng cho người bệnh Khi đã có đầy đủ thông tin về bệnh, nhiệm vụ của người phẫu thuật là giải thích về cách thức mổ, những nguy cơ và biến chứng có thể có bằng ngôn ngữ

dễ hiểu cho người bệnh và thân nhân Cần nhắc đến khả năng cần truyền máu nếu có, các tai biến kể cả

tử vong Việc trao đổi với người bệnh và gia đình cần được thể hiện bằng văn bản (giấy cam kết phẫu thuật) Người bệnh cũng cần được giải thích điều gì xảy ra trong phòng mổ trước khi gây mê và cả trong phòng hồi tỉnh

2.1.1 Tư vấn và Khám trước mổ

Tư vấn trước mổ nhằm đáp ứng nhu cầu về thông tin cho bệnh nhân và gia đình, vừa là yêu cầu về

pháp lý trước phẫu thuật Người thầy thuốc cần giải thích đầy đủ tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật, kết quả dự kiến của cuộc mổ Cần thận trọng hơn nếu phương pháp mổ còn chưa rõ ràng, có nhiều nguy cơ hay có thể biến chứng nguy hiểm; hoặc khi bệnh nhân và thân nhân chưa hiểu rõ và chưa chấp nhận kế hoạch điều trị được đưa ra Sau khi tư vấn, bệnh nhân và/hoặc thân nhân cần kí cam kết phẫu thuật xác nhận đã hiểu rõ tình trạng bệnh, phương pháp điều trị và chấp nhận những nguy cơ có thể xảy

ra

Khám chuyên khoa trước mổ cũng rất quan trọng nhằm điều chỉnh những tình trạng bất thường,

mặt khác để người bác sĩ chuyên khoa có thể hỗ trợ tốt hơn khi bệnh nhân trong quá trình điều trị Những chuyên khoa thường được khám trước mổ là tim mạch, hô hấp, nội tiết và huyết học

Khám tiền mê là yêu cầu bắt buộc trước mọi phẫu thuật dù lớn hay nhỏ Ở bệnh nhân có nhiều yếu

tố nguy cơ, khám tiền mê cần được tiến hành nhiều ngày trước phẫu thuật nhằm đánh giá hết nguy cơ gây mê và để có đủ thời gian điều chỉnh các rối loạn bất thường

2.1.2 Cam kết phẫu thuật

Thể hiện sự đồng ý cho phép thực hiện phẫu thuật, thủ thuật trên bệnh nhân, do người bệnh hoặc người được ủy quyền hợp pháp kí xác nhận đồng ý sau khi được nghe tư vấn và hiểu rõ quá trình điều trị Tính chất, nguy cơ và kết quả có thể có của cuộc mổ cần được thể hiện rõ ràng cho bệnh nhân, người

32

được ủy quyền hay người giám hộ hiểu để kí vào nhằm bảo đảm giấy cam kết có đầy đủ thông tin và giá trị pháp lý Giấy cam kết phẫu thuật này chỉ có giá trị cho riêng cuộc mổ hay phương pháp mổ đã được đề cập

Trong một số tình huống cấp cứu sinh mạng, có thể tiến hành can thiệp thủ thuật – phẫu thuật mà không có cam kết của bệnh nhân hoặc thân nhân của họ Lúc đó, mỗi bước tiến hành đều cần được hội chẩn đầy đủ và diễn biến bệnh cần được ghi nhận đầy đủ vào hồ sơ bệnh án

Những yêu cầu về pháp lý và nội quy bệnh viện thay đổi tùy nơi Người thầy thuốc cần cần hiểu

và tuân thủ theo quy định tại nơi mình hành nghề

Nhằm đánh giá toàn trạng trước mổ, rất nhiều công việc cần được thực hiện một cách chi tiết, thận trọng và kết quả chính xác để có thể dự phòng hầu hết các tình huống bất thường có thể xảy ra, và chuẩn

Tầm soát và Đánh giá trước mổ là tầm soát và đánh giá tổng quát sức khỏe toàn thân của bệnh

nhân nhằm phát hiện những bất thường có thể làm tăng nguy cơ của cuộc mổ hay biến chứng không mong muốn sau mổ

Chuẩn bị trước mổ được thực hiện nhằm điều chỉnh đưa về tình trạng ổn định các bất thường phát

hiện khi đánh giá trước mổ, và hoặc nhằm chuẩn bị cho cơ thể ở trong tình trạng sẵn sàng tốt nhất để

có thể đáp ứng cho yêu cầu của chính cuộc mổ đó Việc chuẩn bị còn bao gồm cả tư vấn và giải thích tình trạng bệnh, tính chất và nguy cơ của phẫu thuật cho bệnh nhân và thân nhân

III ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE TOÀN THÂN

3.1 Kiểm tra đánh giá toàn thân – xét nghiệm trước mổ

Đánh giá sức khỏe toàn thân nhằm xác định tình trạng sức khỏe chung, toàn trạng của người

bệnh, bao gồm việc hỏi bệnh và lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng nếu cần; có thể tập trung vào đánh giá các nguy cơ phẫu thuật trên bệnh nhân dựa vào tiền sử bệnh đã có và biểu hiện lâm sàng hiện tại, những vấn đề liên quan đến các bệnh mạn tính sẵn có, quá trình chảy máu – cầm máu, thuốc đang

sử dụng, tình trạng dị ứng, phản ứng mẫn cảm với mọi thứ cần được ghi nhận cụ thể Cần khám một cách hệ thống, ghi nhận tất cả những than phiền từ người bệnh, những dấu hiệu lâm sàng khám được hay những bất thường về xét nghiệm cần được đánh giá đầy đủ bằng những xét nghiệm chuyên sâu hơn

để có biện pháp điều chỉnh

Một số chỉ số thường dùng trong đánh giá tình trạng sức khỏe toàn thân:

- Chỉ số ASA: Khi đánh giá toàn trạng người bệnh, bác sĩ gây mê thường sử dụng bảng phân

loại của Hội gây mê Hoa Kỳ (ASA, 1963):

ASA 1 khỏe mạnh bình thường ASA 2 bệnh toàn thân nhẹ ASA 3 bệnh toàn thân nặng nhưng còn khả năng vận động ASA 4 bệnh toàn thân nặng, không còn khả năng hoạt động

33

ASA 5 có nguy cơ tử vong trong vòng 24 giờ

Tỉ lệ tử vong thay đổi từ 0,01% (loại 1) đến 18% (loại 4)

- Chỉ số thể trạng Karnofsky: Chỉ số này thường sử dụng cho bệnh nhân ung thư

Bảng 1 Chỉ số thể trạng theo Karnofsky

Phân loại khả năng hoạt động Điểm Diễn giải

Có khả năng lao động và sinh hoạt

Không thể tự chăm sóc bản thân;

Cần được chăm sóc ở cơ sở y tế;

Bệnh có thể tiến triển nhanh

( Trích: Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford University Press 1993;109)

Các xét nghiệm cận lâm sàng chuẩn bị phẫu thuật thường qui được thực hiện nhằm đánh giá

tình trạng chung của các hệ thống chức năng trong cơ thể, chủ yếu liên quan quá trình gây mê và các

cơ quan có ảnh hưởng toàn thân, hoặc phát hiện các bệnh lây nhiễm cho cộng đồng Thông thường gồm:

- Các kết quả cận lâm sàng cần thiết cho chẩn đoán xác định bệnh cần phẫu thuật, tùy theo loại

bệnh,

- Huyết học – đông máu, chảy máu: XN đếm tế bào máu, dung tích hồng cầu, huyết sắc tố, số

lượng và công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy, TQ, TCK,

- Hô hấp: chụp X quang tim phổi, đo chức năng hô hấp,

- Tim mạch: điện tâm đồ, siêu âm tim,

- Thận: xét nghiệm định lượng urê, creatinin/máu,

- Gan mật: siêu âm bụng, men gan, bilirubin/máu

- Nội tiết: đường huyết,

- Tổng phân tích nước tiểu,

- Miễn dịch: HIV, virut viêm gan B, C

34

Tùy theo từng trường hợp, một số xét nghiệm chuyên sâu cần thiết khác nhằm đánh giá chi tiết, cụ thể hơn cũng cần thực hiện trước mổ

3.2 Dự phòng nhiễm khuẩn và kháng sinh dự phòng (KSDP)

Kiểm soát nhiễm khuẩn trong ngoại khoa rất quan trọng, và được ưu tiên hàng đầu Do vậy, chuẩn

bị về vô khuẩn, tiệt khuẩn trước mổ cũng được nhấn mạnh, vì góp phần phòng ngừa nhiễm khuẩn sau

mổ

3.2.1 Vệ sinh và sát khuẩn trước mổ

Ngoài những quy định chung về vô khuẩn cho phòng mổ, dụng cụ mổ và vệ sinh bệnh phòng, cần chuẩn bị cho người bệnh trước phẫu thuật:

- Vệ sinh da: thường được bắt đầu vào chiều hay tối ngày trước mổ Bệnh nhân cần tắm, rửa

bằng xà phòng để bảo đảm da được sạch Nên tắm bằng vòi sen Xà phòng sử dụng là loại sát

khuẩn yếu, không gây kích ứng da, đặc biệt khi cần chà rửa (hoặc có thể sử dụng xà phòng diệt khuẩn chuyên dụng nếu cần phẫu thuật thật vô khuẩn như mổ tim, kết hợp xương, ghép tạng…) Những trường hợp mổ chương trình ở vùng da có nhiều vi khuẩn trú ngụ hay dễ kích

ứng bởi chất sát khuẩn mạnh như chi dưới, tầng sinh môn…, có thể vệ sinh da bằng dung dịch

chlorhexidine gluconate và yêu cầu bệnh nhân rửa vùng da nhiều lần trong ngày với dung dịch

đã cho trong vòng 3-5 ngày trước ngày mổ dự kiến

- Việc cạo lông trên da vào ngày hôm trước hoặc vài giờ trước khi mổ được chứng minh là có

thể gây vết thương và làm gia tăng các vi khuẩn trên da Do đó, nếu thật cần thiết, chỉ nên cạo lông ngay trước khi mổ, tốt nhất là ở khu vực tiền mê Không cần cạo lông nếu vùng mổ chỉ

có ít lông mỏng, vì không gây tăng tỉ lệ nhiễm trùng

3.2.2 KSDP trước mổ

Sử dụng KSDP tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh có thể gặp trong mổ Bảng phân loại phẫu thuật

(xem bảng 2) rất thuận tiện cho việc quyết định nên dùng phổ kháng sinh nào trước mổ

- Trong môi trường sạch, nhìn chung việc dùng KSDP là không cần thiết ở bệnh nhân mổ sạch, ngoại trừ việc cần đặt các dụng cụ cấy ghép hoặc ở bệnh nhân có nguy cơ cao như bệnh nhân

có nhiều bệnh kèm theo, phẫu thuật vùng bụng hay phẫu thuật lâu hơn 2 giờ

- Bệnh nhân được làm các phẫu thuật sạch-nhiễm (nhóm II) thì chỉ cần dùng một liều KSDP

duy nhất trước khi rạch da Đối với những phẫu thuật trong ổ bụng (gan mật tụy, tiêu hóa), Cefazolin là thuốc thường được sử dụng

- Những trường hợp mổ nhiễm, bẩn (nhóm III), rất cần được chuẩn bị ruột và dùng kháng sinh

đường tĩnh mạch, cả nhóm hiếu khí và kị khí Những cách dùng này có thể áp dụng trong phẫu thuật bụng cấp cứu ví dụ như nghi viêm ruột thừa hay các trường hợp chấn thương Những trường hợp mổ bẩn hay đang có nhiễm trùng, có thể sử dụng cùng phổ kháng sinh trên nhưng

sử dụng kéo dài qua thời kỳ hậu phẫu

Bảng 2 Phân loại phẫu thuật theo tình trạng nhiễm trùng

Phẫu thuật Sạch

(nhóm I)

Không chấn thương Không viêm Không có gián đoạn về kĩ thuật Không thông vào đường hô hấp, tiêu hóa hay niệu-sinh dục

35

(Trích từ: Cruse PJE: Wound infections: Epidemiology and clinical characteristics In Howard RJ, Simmons RL [eds]: Surgical Infectious Disease, 2nd ed Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1988)

IV CHUẨN BỊ CHUNG CHO CÁC LOẠI PHẪU THUẬT

Hầu hết các cuộc mổ đều cần 1 số chuẩn bị cơ bản tương tự:

- Bảng kiểm (Check list) trước mổ: bảng kiểm trước mổ thay đổi tùy theo thực trạng tại từng cơ

sở y tế, nhưng nói chung, cần có bảng kiểm để không sai sót rất nhiều việc cần làm trước mổ như tháo các răng giả, chùi sơn móng tay, tháo các nữ trang

- Vệ sinh vùng mổ, các khoang tự nhiên

- Làm trống khoang chứa chất thải: bàng quang, đại – trực tràng

- Tiết chế và chế độ ăn – uống trước mổ

- Kiểm tra các loại thuốc điều trị đang được sử dụng và thực hiện theo qui trình cắt giảm hoặc thay đổi vì sau mổ, có thể người bệnh chưa sử dụng lại được qua đường miệng

- Một số các chuẩn bị khác tùy theo loại phẫu thuật như cạo tóc trong phẫu thuật sọ não, chuẩn

bị máu và các chế phẩm, chuẩn bị phương tiện mổ…

- Thuốc an thần, một vài thuốc cần thiết phải dùng trước mổ tùy loại phẫu thuật

4.1.1 Tiết chế và chế độ ăn uống trước phẫu thuật

Đối với các trường hợp phẫu thuật được thực hiện tại phòng mổ và theo kế hoạch, nói chung cần

có chế độ tiết chế về ăn uống theo qui định chung:

- Ăn nhẹ vào buổi tối ngày trước mổ, nên nhịn ăn sau khi đã thụt tháo phân trong đại tràng (nếu

có chỉ định làm sạch đại tràng - đa số được chỉ định nếu phẫu thuật có gây mê, phẫu thuật lớn hoặc phẫu thuật trong ổ bụng không liên quan ống tiêu hóa…., để phòng ngừa bệnh nhân đi tiêu ngay trong cuộc mổ)

- Nhịn ăn và uống qua miệng (kể cả nước lọc) vào buổi sáng ngày mổ (tối thiểu 6 tiếng trước khi vào phòng mổ), nhằm phòng ngừa trào ngược dịch dạ dày vào đường thở trong quá trình

gây mê, phẫu thuật…

- Ngưng các chất kích thích, không hút thuốc lá trong vòng 2 tuần trước mổ, trên thực tế việc này thường khó thực hiện, và sẽ ảnh hưởng đến quá trình gây mê, hồi sức sau mổ

- Đối với các phẫu thuật trên đường tiêu hóa, vùng chậu, hậu môn - trực tràng, cần có qui trình chuẩn bị và tiết chế riêng

Phẫu thuật Sạch-nhiễm

(nhóm II)

Có thông vào đường tiêu hóa hay hô hấp những không chảy dịch ra nhiều

Nhiễm (nhóm III)

Có gián đoạn lớn về kĩ thuật

Có trào dịch từ đường tiêu hóa ra nhiều Vết thương do chấn thương, còn mới Thông vào đường niệu hay đường mật

có nước tiểu hay dịch mật nhiễm trùng

Bẩn (nhóm IV)

Nhiễm trùng cấp tính không có mủ Cắt ngang qua mô “sạch” nhằm dẫn lưu ổ tụ mủ Vết thương do chấn thương có mô hoại tử, vật lạ, nhiễm phân, có trì hoãn điều trị, hoặc tất cả; hoặc từ nguồn bẩn

36

4.1.2 Phẫu thuật đường tiêu hóa:

Ống tiêu hóa xẹp, không chứa dịch tiêu hóa sẽ giúp cuộc mổ thuận lợi và an toàn Đối với đường

tiêu hóa trên (thực quản, dạ dày, tá tràng) chỉ cần nhịn ăn là đủ (trừ trường hợp có ứ đọng như hẹp

môn vị) cần cho nhịn ăn Chuẩn bị trước mổ chủ yếu là làm sạch đại tràng

Chuẩn bị phẫu thuật tiêu hóa trên

Trước khi phẫu thuật ống tiêu hóa trên (thực quản, dạ dày-tá tràng, đoạn đầu ruột non) cần chuẩn

bị đồng bộ chế độ ăn uống, thuốc men và làm sạch ruột:

- Cần ngưng thuốc băng niêm mạc 3 ngày trước mổ

- Chế độ nuôi dưỡng ngày trước mổ: trong ngày ăn lỏng (súp xay, sữa…) theo nhu cầu, từ chiều tối ngày trước mổ bắt đầu nhịn ăn chỉ uống nước lọc hoặc các loại nước không có chất bã (nước đường, nước ép trái cây) Sáng ngày đi mổ nhịn ăn uống

- Thụt tháo đại tràng một lần đêm trước mổ Có thể thay thế bằng các loại thuốc xổ bơm qua ngả hậu môn (Fleet enema, Microlax…)

- Trường hợp bệnh nhân hẹp môn vị, có thể rửa dạ dày 1-2 lần, cần chỉ định cụ thể và theo dõi cẩn thận tùy theo từng trường hợp Cần cho bệnh nhân nhịn ăn, đặt thông mũi-dạ dày, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch vài ngày trước mổ nhằm làm cho dạ dày hết phù nề do ứ đọng

- Trong trường hợp phẫu thuật trong bụng có khả năng gây tổn thương đại tràng, hoặc cần dùng

đại tràng làm thực quản thay thế (kỹ thuật colon bypass trong ung thư thực quản), cần chuẩn

bị đại tràng sạch theo qui trình làm sạch đại tràng

Chuẩn bị phẫu thuật tiêu hóa dưới (chuẩn bị đại tràng)

Mục tiêu của chuẩn bị đại tràng là làm sạch lòng đại tràng, tạo thuận lợi cho khâu nối đại tràng và làm giảm biến chứng nhiễm trùng, nhất là khi xảy ra xì rò Mục tiêu chuẩn bị nhằm:

- Làm giảm khối lượng phân bằng chế độ ăn,

- Làm sạch phân trong lòng đại tràng,

- Tiệt khuẩn lòng đại tràng

Chế độ ăn uống ít chất xơ: khoảng 3 ngày trước phẫu thuật, với chế độ ăn loại bỏ chất xơ, cụ thể:

- Ngày 3 trước mổ: ăn cháo - súp ít chất xơ, không có rau,

- Ngày 2 trước mổ: không ăn, chỉ uống sữa bò, nước thịt, không dùng các loại ngũ cốc hoặc sữa

đậu nành vì chứa nhiều chất bã và sinh hơi,

- Ngày 1 trước mổ: uống nước trái cây, nước đường, có thể bổ sung dịch truyền nuôi dưỡng,

- Ngày đi mổ : nhịn ăn và nhịn uống, bổ sung dịch truyền trước mổ, chú ý bổ sung Glucose tĩnh

mạch, phòng ngừa hạ đường huyết trong thời gian chờ mổ

Làm sạch đại tràng

- Đường uống: có thể dùng Fleet Phosphosoda hoặc Fortrans, pha và uống theo hướng dẫn

Macrogol 64g là chất không hấp thu, không gây tăng khả năng mất nước – điện giải Tẩy xổ liên tiếp 3 ngày trước mổ Chống chỉ định: trẻ nhỏ, bệnh nhân già, bệnh nhân suy kiệt, yếu, suy tim, bệnh nhân có tắc ruột cơ học

- Thụt tháo phân: được sử dụng khi không sử dụng được thuốc tẩy xổ đường uống nêu trên Cần

thụt tháo 2 lần mỗi ngày, 3 ngày liên tiếp lưu ý thực hiện đúng kỹ thuật thụt tháo để có được hiệu quả làm sạch phân

- Để làm sạch phân trong trực tràng, có thể chỉ cần sử dụng loại thụt tại chỗ như Fleet enema bơm 1 ống qua ngả hậu môn, trước mổ 6 tiếng