Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa tại bệnh viện hữu nghị

Nghiên cứu tại các khoa Ngoại ở bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai cho thấy đa số vi khuẩn phân lập được từ vết mổ nhiễm khuẩn đều kháng trên 4 loại kháng sinh, trong đó chủng Pseudom

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯƠNG THÙY DƯƠNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2018

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯƠNG THÙY DƯƠNG

Mã sinh viên: 1301069

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, em xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến:

• PGS.TS Nguyễn Thành Hải, Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng

• ThS.BS Nguyễn Văn Tiến, Bác sĩ khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện

Cuối cùng, em xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bạn bè, người thân, những người luôn giúp đỡ, động viên, quan tâm đến em trong cuộc sống cũng như trong học tập

Hà Nội, ngày 18 tháng 05 năm 2018

Sinh viên Lương Thùy Dương

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.3 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ 6

1.1.4 Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ qua các nghiên cứu 10

1.2 TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA 11

1.2.1 Sử dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa 11

1.2.2 Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật 15

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu 18

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 18

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 19

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị 19

2.3.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị 20

2.4 MỘT SỐ QUY ƯỚC TRONG NGHIÊN CỨU 21

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 22

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ

TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ 23

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị trong nghiên cứu 23

3.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật của các bệnh nhân 24

3.1.3 Nhóm phẫu thuật 25

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân trong nghiên cứu 25

3.1.5 Đặc điểm về tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 28

3.2 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN CÁC BỆNH NHÂN CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ 30

3.2.1 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo thời điểm trước, trong và sau ngày phẫu thuật, thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật 30

3.2.2 Thời điểm sử dụng kháng sinh so với thời gian rạch da theo “kiểu dự phòng” 30

3.2.3 Phân nhóm kháng sinh và loại kháng sinh sử dụng 31

3.2.4 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trước ngày phẫu thuật 33

3.2.5 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh “kiểu dự phòng” được sử dụng 33

3.2.6 Đường dùng kháng sinh “kiểu dự phòng” trước khi rạch da 34

3.2.7 Liều dùng của kháng sinh trước khi rạch da và 24 giờ sau khi đóng vết mổ 35

3.2.8 Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh trong vòng 24 giờ sau mổ 36

3.2.9 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh sau ngày phẫu thuật (sau phẫu thuật trên 24 giờ) 37

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 39

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC BỆNH NHÂN CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ 39

4.2 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN CÁC BỆNH NHÂN CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ 44

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASA Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kì

(American Society of Anesthesiologists)

ASHP Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kì

(The American Society of Health-System Pharmacists)

C2G Cephalosporin thế hệ 2

C3G Cephalosporin thế hệ 3

CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kì

(Centers for Disease Control and Prevention)

ESBL Men β-lactamase phổ rộng

MRSA Tụ cầu vàng kháng methicilin

MSSA Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin

NA Không có thông tin

NHSN Hệ thống An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kì

(National Healthcare Safety Network)

NICE Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng điều trị Vương quốc Anh

(National Institute for Health and Care Excellence)

NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ

NNIS Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ

(National Nosocomial Infections Surveillance System)

SIGN Hệ thống phát triển hướng dẫn điều trị Scotland

(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các tác nhân có thể gây NKVM theo loại phẫu thuật 3

Bảng 1.2 Các tác nhân chính trong NKVM theo số liệu cập nhật định kì của Hệ thống An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kì (NHSN) 5

Bảng 1.3 Thời gian chuẩn của một số phẫu thuật 9

Bảng 1.4 Liều dùng khuyến cáo của một số KS sử dụng trong dự phòng 13

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân nghiên cứu 23

Bảng 3.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật của các bệnh nhân 24

Bảng 3.3 Nhóm phẫu thuật 25

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nhân về nhiệt độ, chỉ số bạch cầu, CRP trước mổ 26

Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh nhân về thân nhiệt, chỉ số bạch cầu, CRP sau mổ 26

Bảng 3.6 Đặc điểm tình trạng vết mổ của bệnh nhân 27

Bảng 3.7 Tỷ lệ NKVM theo loại phẫu thuật 27

Bảng 3.8 Đặc điểm về vi sinh gây nhiễm khuẩn vết mổ 28

Bảng 3.9 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập được 29

Bảng 3.10 Thời điểm sử dụng kháng sinh, thời gian sử dụng kháng sinh sau PT 30

Bảng 3.11 Thời điểm sử dụng kháng sinh “kiểu dự phòng” 31

Bảng 3.12 Phân nhóm kháng sinh và loại kháng sinh sử dụng 31

Bảng 3.13 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trước ngày phẫu thuật 33

Bảng 3.14 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh “kiểu dự phòng” 34

Bảng 3.15 Đường dùng kháng sinh “kiểu dự phòng” 34

Bảng 3.16 Liều dùng kháng sinh trước khi rạch da và 24 giờ sau khi đóng vết mổ 35

Bảng 3.17 Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh trong vòng 24 giờ sau mổ 36

Bảng 3.18 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh sử dụng sau ngày phẫu thuật 37

Bảng 3.19 Thay đổi phác đồ kháng sinh sau ngày phẫu thuật 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là biến chứng hậu phẫu phổ biến và là một gánh nặng lớn với người bệnh phẫu thuật và các chuyên gia y tế [44] Nhiễm khuẩn vết mổ gây gia tăng thời gian nằm viện, chi phí y tế, và có liên quan tới 38% trường hợp bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật [25], [69] Tỷ lệ NKVM ở các bệnh viện tại Mỹ năm 2014

là 0,9% [56], ước tính thời gian nằm viện tăng thêm 9,7 ngày và chi phí điều trị tăng 20.842 đô la Mỹ cho một trường hợp NKVM [36], [56] Tại Việt Nam, NKVM xảy ra

ở 5 – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm Một vài nghiên cứu

ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp [4]

Sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân phẫu thuật là một trong các biện pháp quan trọng giúp giảm nguy cơ NKVM Vào những năm đầu thập niên 60, Burke đã chứng minh sử dụng kháng sinh (KS) trước khi rạch da giúp giảm tỷ lệ NKVM, tuy nhiên tác động bảo vệ của kháng sinh không còn ý nghĩa nếu KS được đưa sau khi rạch da 3 – 4 giờ [69] Hiện nay, Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ năm 2012 [4] và Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 [3] đưa ra các khuyến cáo cụ thể về việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu thuật Tuy nhiên, nhiều

cơ sở y tế trong nước vẫn chưa có quy trình cụ thể quy định việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân phẫu thuật, và việc sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa thường dựa trên kinh nghiệm của các bác sĩ [16], [20] Những năm gần đây, do việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng trong ngoại khoa, các chủng vi khuẩn gây NKVM đa kháng kháng sinh xuất hiện ngày càng phổ biến, hậu quả là tình hình NKVM ngày càng trở nên khó kiểm soát [9], [12] Nghiên cứu tại các khoa Ngoại ở bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai cho thấy đa số vi khuẩn phân lập được từ vết mổ nhiễm khuẩn

đều kháng trên 4 loại kháng sinh, trong đó chủng Pseudomonas aeruginosa kháng 12 loại kháng sinh với tỷ lệ kháng từ 66,7 − 100%, và chủng Acinebacter baumannii kháng

16 loại kháng sinh với tỷ lệ kháng từ 60 − 100% [7]

Bệnh viện Hữu Nghị là một bệnh viện tuyến Trung ương tại Hà Nội, Bệnh viện đã

và đang thực hiện hàng nghìn ca phẫu thuật mỗi năm Tại Bệnh viện hiện vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể về sử dụng kháng sinh dự phòng cho các bệnh nhân trong phẫu thuật

cũng như chưa có đề tài nghiên cứu, đánh giá đầy đủ về thực trạng sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật Ban giám đốc Bệnh viện và Hội đồng Thuốc và Điều trị cùng với khoa Dược đang chuẩn bị cơ sở cho việc xây dựng quy trình sử dụng KSDP trong ngoại khoa nhằm nâng cao hiệu quả trong việc sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện

Từ các cơ sở trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tình hình sử

dụng kháng sinh trong ngoại khoa tại bệnh viện Hữu Nghị” với 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị tại bệnh viện Hữu Nghị

2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị

1.1.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh, tùy theo vị trí phẫu thuật, và loại phẫu thuật [4] Nhóm vi khuẩn chính gây NKVM sau các phẫu thuật sạch là nhóm vi khuẩn trên

da, bao gồm Staphylococcus aureus và tụ cầu không sinh coagulase (ví dụ

Staphylococcus epidermidis) Trong các phẫu thuật sạch nhiễm, bao gồm các phẫu thuật

vùng bụng và cấy ghép tim, thận và gan, nhóm vi khuẩn thường gặp bao gồm các trực khuẩn Gram âm, enterococci và nhóm vi khuẩn trên da [29], [48]

Bảng 1.1 Các tác nhân có thể gây NKVM theo loại phẫu thuật [69]

Loại phẫu thuật Các căn nguyên thường gặp

Tiêu hóa Trực khuẩn ruột, vi khuẩn kị khí

Vết thương hoại tử Streptococcus pyogenes, Clostridium spp

S aureus, tụ cầu không tiết coagulase, enterococci, Escherichia coli, và Pseudomonas aeruginosa là các tác nhất thường gặp nhất Tuy nhiên, với việc sử dụng

ngày càng nhiều các kháng sinh phổ rộng thì nấm Candida và tụ cầu vàng kháng

methicilin (MRSA) là các tác nhân đang trở nên phổ biến [32], [64] Theo dữ liệu cập

nhật định kì của hệ thống An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kì NHSN, S aureus là tác nhân

gây NKVM phổ biến nhất chiếm 30,0% và 30,4% trong các tác nhân gây NKVM báo cáo vào hai giai đoạn 2006 – 2007 và 2009 – 2010 [48], [66] Tuy nhiên đến giai đoạn

2011 – 2014, tỷ lệ NKVM gây ra bởi S aureus đã giảm xuống còn 20,7% Trong giai

đoạn từ 2011 – 2014, tụ cầu không sinh coagulase là tác nhân gây NKVM được báo cáo

nhiều thứ 3, sau vi khuẩn E coli dù các thời kì trước đó vẫn đứng thứ hai trong số các tác nhân gây NKVM [70] Tỷ lệ NKVM gây ra bởi trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas

aeruginosa) dao động nhỏ (hầu như không đổi) qua các thời kì Tỷ lệ NKVM gây ra bởi

trực khuẩn mủ xanh qua 3 giai đoạn 2006 – 2007, 2009 – 2010 và 2011 – 2014 lần lượt

là 5,6%; 5,5%; và 5,7% Bảng 1.2 thể hiện các tác nhân chính gây NKVM theo số liệu cập nhật định kì của hệ thống An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kì [48], [66], [70]

Dữ liệu ở Anh từ 2003 – 2007 cho thấy tác nhân gây NKVM nhiều nhất là tụ cầu

vàng S aureus, gây ra 38% nhiễm khuẩn vết mổ, 64% của các nhiễm khuẩn này là do

tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA) Tỷ lệ NKVM gây ra bởi tụ cầu vàng cao nhất trong phẫu thuật thay khớp háng bán phần (57%), tiếp theo là phẫu thuật cắt cụt chi

(54%) và phẫu thuật nắn xương dài (52%) Enterobacteriaceae (trực khuẩn ruột) gây ra

nhiễm khuẩn vết mổ nhiều thứ hai sau tụ cầu vàng, gây ra 21% NKVM, thường gặp trong phẫu thuật ruột thừa (33%), phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (32%) và phẫu thuật loại bỏ một phần ruột non (30%) [69]

Bảng 1.2 Các tác nhân chính trong NKVM theo số liệu cập nhật định kì của Hệ

thống An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kì (NHSN) [48], [66], [70]

khuẩn mủ xanh và Enterococcus [5] Một số nghiên cứu khác ở Việt Nam lại cho thấy

tác nhân gây NKVM phân lập được phần lớn là các vi khuẩn Gram âm, trong đó

Escherichia coli là vi khuẩn gây NKVM phân lập được nhiều nhất, chiếm từ 20,5 đến

76,92% [9], [11], [15], [17] Nghiên cứu tại Mexico cũng cho thấy sự khác nhau trong

vi trùng học NKVM ở các nước có thu nhập trung bình so với các nước có thu nhập cao

Trong đó vi khuẩn Gram âm, chủ yếu E coli là tác nhân thường gặp nhất, tỷ lệ NKVM

gây ra bởi tụ cầu vàng có xu hướng giảm dần và tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc như chủng

E coli sản xuất men β-lactamase phổ rộng gia tăng [47]

1.1.3 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ

Có rất nhiều yếu tố nguy cơ NKVM, có thể phân loại thành yếu tố liên quan đến người bệnh và yếu tố liên quan đến phẫu thuật [58]

Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

Các yếu tố sau trên bệnh nhân có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ: bệnh nhân cao tuổi, suy dinh dưỡng, béo phì (> 20% cân nặng lý tưởng), đang nhiễm khuẩn tại vị trí khác, đái tháo đường, nghiện thuốc lá, suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ như đang sử dụng steroid), thời gian tiền phẫu/hậu phẫu kéo dài [58] Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kì (được trình bày trong phụ lục I), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American Society of Anesthesiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất [4]

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tuổi là một yếu tố nguy cơ của NKVM Một nghiên cứu quan sát tiến cứu phân tích dữ liệu thu thập được từ 142 trung tâm y tế xác định tuổi

là một yếu tố nguy cơ độc lập của NKVM Có 7.025 bệnh nhân bị NKVM trong vòng

30 ngày sau phẫu thuật trong số 163.624 bệnh nhân trong nghiên cứu Các bệnh nhân trên 40 tuổi có nguy cơ NKVM cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các bệnh nhân dưới

40 tuổi (OR = 1,24; 95% CI = 1,07 – 1,44) [46], [60] Một nghiên cứu tiến cứu khác khảo sát tỷ lệ NKVM ở những bệnh nhân phẫu thuật thay thế toàn bộ xương hông, phẫu thuật thay khớp háng bán phần ở Anh Dữ liệu được thu thập từ 102 bệnh viện ở Anh trong thời gian 4 năm cho thấy tuổi lớn hơn 75 là một yếu tố nguy cơ (so với mức tuổi nền trong nghiên cứu là 65) khi tất cả các phẫu thuật thay thế xương hông được xem xét cùng nhau (độ tuổi từ 75 – 79 có OR = 1,56; 95% CI = 1,16 – 2,10; tuổi lớn hơn 80 có

OR = 1,66; 95% CI = 1,24 – 2,21) [46], [62]

Bệnh nhân béo phì với BMI cao cho thấy tỷ lệ NKVM cao hơn bệnh nhân có số

đo cân nặng bình thường Người béo phì có lượng mỡ trắng cao, với lượng mạch máu phát triển tại vùng mô mỡ nghèo nàn, có tác động xấu đến sự tưới máu của mô và đáp ứng miễn dịch của cơ thể Hơn nữa các phẫu thuật trên bệnh nhân béo phì có thể phức tạp và kéo dài hơn so với bệnh nhân có chỉ số cơ thể bình thường [46] Nghiên cứu tiến

cứu trên 1.032 bệnh nhân của Beldi cho thấy BMI > 30 kg/m2 làm tăng gấp đôi (OR = 1,98; 95% CI = 1,22 – 3,20) nguy cơ NKVM [27]

Mắc đái tháo đường làm tăng nguy cơ NKVM bởi lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ [4] Phân tích gộp của Fei Q cho thấy các bệnh nhân có mắc đái tháo đường có tỷ lệ NKVM cao gấp 2 lần (RR = 2,22; 95% CI = 1,38 – 3,60) tỷ lệ NKVM ở bệnh nhân không mắc đái tháo đường [42] Trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải, tỷ lệ NKVM của bệnh nhân có chỉ số đường huyết > 120 mg% cao gấp 4,67 lần so với bệnh nhân có chỉ số đường huyết ≤ 120 mg% (PR = 4,67; 95% CI = 3,29 – 6,64) [7]

Những người hút thuốc có nguy cơ NKVM cao hơn người không hút thuốc và quá trình lành vết thương có thể ảnh hưởng bởi hiệu ứng giãn mạch và sự giảm khả năng vận chuyển oxy của máu liên quan đến hút thuốc [46] Tổng quan trên 8.850 bệnh nhân NKVM cho thấy hút thuốc lá tăng gấp ba lần nguy cơ NKVM so với bệnh nhân không hút thuốc (OR = 3; 95% CI = 1,5 – 6,2) [31], [53] Sorensen và cộng sự tiến hành tổng quan hệ thống và phân tích gộp trên 479.150 bệnh nhân trong 140 nghiên cứu thuần tập, cho thấy tỷ lệ NKVM ở người hút thuốc lá tăng 1,79 lần so với người không hút thuốc [53], [67] 4 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy bỏ hút thuốc làm giảm nguy cơ NKVM (OR = 0,43; 95% CI = 0,21 – 0,85) [67]

Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật

• Loại phẫu thuật:

Theo phân loại của Altemeier (1984) phẫu thuật được chia thành 4 loại [23]

− Phẫu thuật sạch: đường rạch được khâu kín ngay từ lần đầu, không dẫn lưu,

không bị chấn thương, không bị viêm, kỹ thuật vô trùng đảm bảo, không mở vào khí quản, ống tiêu hóa, bộ phận sinh dục – tiết niệu hoặc đường hô hấp Tác nhân gây nhiễm khuẩn là vi khuẩn kí sinh trên da, trong môi trường phòng mổ

− Phẫu thuật sạch − nhiễm: là phẫu thuật ở vùng, tổ chức cơ quan không nhiễm

khuẩn Phẫu thuật có mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, gan mật, sinh dục, tiết niệu nhưng trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường Tác nhân gây nhiễm khuẩn

là vi khuẩn ở cơ quan tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục (E coli…)

− Phẫu thuật nhiễm: vết thương mới do chấn thương, mở đường vào dẫn mật hoặc

đường sinh dục − tiết niệu với mật và nước tiểu bị nhiễm khuẩn, nhiễm bẩn quan trọng

bởi chất chứa trong ống tiêu hóa, vỡ lớn một bộ phận vô khuẩn, can thiệp ngoại khoa khi có viêm cấp tính không có mủ

− Phẫu thuật bẩn: vết thương do chấn thương bị bẩn hoặc được điều trị muộn, có

các mô bị chết, viêm do nhiễm vi khuẩn với mủ, nhiễm bẩn bởi phân hoặc có dị vật, thủng tạng

Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ tăng dần theo loại phẫu thuật sạch, sạch − nhiễm, nhiễm và bẩn [58], [69]

• Yếu tố môi trường:

Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM [4]:

− Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn

− Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật

− Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn

− Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ

− Dụng cụ y tế: không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn

− Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không

vệ sinh tay/không thay găng tay sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường [4]

• Thời gian phẫu thuật:

Thời gian phẫu thuật liên quan đến tỷ lệ NKVM, thời gian phẫu thuật dài (> 75% các cuộc phẫu thuật cùng loại được khảo sát) làm tăng nguy cơ NKVM [39]

Trong các nghiên cứu về phẫu thuật tim mạch và phẫu thuật thay khớp háng, thời gian phẫu thuật kéo dài liên quan tới sự tăng 1,5 – 1,75 lần nguy cơ NKVM [46], [62], [63] Tổng quan hệ thống của Han Cheng (2017) chỉ ra nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ tăng lên khi thời gian phẫu thuật tăng Khả năng NKVM xảy ra tăng thêm 5%, 13%, 17%, 37% cho mỗi 10 phút, 15 phút, 30 phút, 60 phút tăng lên của thời gian phẫu thuật

Những bệnh nhân có nhiễm khuẩn vết mổ có thời gian phẫu thuật trung bình nhiều hơn 0,82 giờ ± 1,13 (trung vị thời gian phẫu thuật là 0,5 giờ) so với bệnh nhân không có NKVM [33]

• Kỹ thuật phẫu thuật:

Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM [4]

Chỉ số nguy cơ NNIS

Đánh giá và dự đoán nguy cơ nhiễm khuẩn giúp xác định bệnh nhân nào có lợi ích khi sử dụng kháng sinh dự phòng Chỉ số nguy cơ NNIS (National Nosocomial Infectious Surveillance System risk index) được xây dựng bởi trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kì được sử dụng để đánh giá nguy cơ này [61] Xác định chỉ

số nguy cơ NNIS dựa vào 3 bước chính:

1 Xác định điểm ASA (phụ lục I) của bệnh nhân trước phẫu thuật Bệnh nhân có điểm số ASA ≥ 3 có 1 điểm nguy cơ NNIS

2 Xác định phân loại phẫu thuật của bệnh nhân Bệnh nhân có vết mổ nhiễm, hoặc bẩn có 1 điểm nguy cơ NNIS

3 Nếu thời gian ca phẫu thuật của bệnh nhân vượt quá thời gian phẫu thuật chuẩn, lớn hơn 75% các cuộc phẫu thuật cùng loại được khảo sát trong hệ thống dữ liệu của NNIS Bệnh nhân có thêm 1 điểm nguy cơ NNIS

Điểm nguy cơ NNIS dao động từ 0 – 3, điểm nguy cơ này càng lớn thì nguy cơ NKVM của bệnh nhân càng cao [34]

Bảng 1.3 Thời gian chuẩn của một số phẫu thuật [34]

Phẫu thuật Thời gian chuẩn T-point (giờ)

Phẫu thuật ghép bộ phận giả thay thế khớp 3

1.1.4 Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ qua các nghiên cứu

Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ qua các nghiên cứu trên thế giới

Khảo sát về tỷ lệ hiện mắc nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế ở Châu Âu thực hiện từ 2011 − 2012 cho thấy NKVM đứng thứ hai trong số nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế [40] Phẫu thuật thay thế khớp háng là phẫu thuật có báo cáo nhiều nhất và chiếm 33% tất cả phẫu thuật Tỷ lệ bệnh nhân NKVM cao nhất trong phẫu thuật đại trực tràng (9,5%), tiếp đến là phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (3,5%), phẫu thuật

mổ đẻ có tỷ lệ NKVM 2,9%, tỷ lệ NKVM ở phẫu thuật cắt bỏ túi mật, thay thế khớp háng, phẫu thuật mở ống sống và phẫu thuật thay khớp gối lần lượt là 1,4%; 1,0%; 0,8%; 0,75% [41] Một nghiên cứu công bố năm 2004 đã xem xét dữ liệu từ 84 nghiên cứu và ước tính thiệt hại kinh tế do NKVM ở châu Âu dao động từ 1,47 − 19,1 tỷ USD Nghiên cứu cũng dự đoán rằng số ngày nằm viện trung bình của bệnh nhân sẽ tăng khoảng 6,5 ngày và chi phí tăng gấp 3 lần để điều trị một trường hợp NKVM [57]

Nghiên cứu tiến cứu trên 1.394 bệnh nhân phẫu thuật tim mạch, lồng ngực và tiết niệu ở Ai Cập cho kết quả NKVM xảy ra ở 17,6% bệnh nhân phẫu thuật, trong đó 40,6% bệnh nhân phát hiện NKVM khi còn điều trị trong bệnh viện và 59,4% bệnh nhân xuất hiện NKVM sau khi xuất viện trong vòng 30 ngày Tuổi > 45, phẫu thuật loại bẩn, thời gian nằm viện trước mổ dài, điểm ASA ≥ 2 là các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ NKVM Trong các tác nhân gây NKVM phân lập được, vi khuẩn Gram âm chiếm tới 78,7%,

trong đó loài Klebsiella, E coli, Pseudomonas là các tác nhân phổ biến nhất Đáng chú

ý, trong số vi khuẩn Gram dương phân lập được 100% tụ cầu vàng kháng methicilin và

66,6% Enterococcus faecalis kháng với vancomycin [45]

Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong các nghiên cứu ở Việt Nam

Nghiên cứu hồi cứu trên 607 bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba năm 2013 cho thấy tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật là 2%, đều là các nhiễm khuẩn bề mặt da, cấp độ nông và sâu [16] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Linh tại bệnh viện đa khoa Đức Giang, hồi cứu trên 142 bệnh án trước khi bệnh viện ban hành phác

đồ kháng sinh dự phòng và tiến cứu trên 287 bệnh nhân sau khi bệnh viện ban hành phác

đồ kháng sinh dự phòng cho thấy tỷ lệ NKVM chung trong nhóm các bệnh nhân hồi cứu

và tiến cứu đều là 4,2% Trong nhóm bệnh nhân tiến cứu theo loại vết mổ, tỷ lệ NKVM cao nhất ở bệnh nhân phẫu thuật bẩn (12,5%), số bệnh nhân phẫu thuật nhiễm, bẩn được chẩn đoán NKVM (9,9%) cao hơn so với tỷ lệ này ở các bệnh nhân phẫu thuật sạch,

sạch − nhiễm (2,3%) [15] Nghiên cứu mổ tả cắt ngang của Lê Tuyên Hồng Dương tại Bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương cho kết quả tỷ lệ NKVM trên lâm sàng là 8,3%, cao nhất ở nhóm tuổi trên 76 với tỷ lệ 16,7% Nhóm bệnh thận, tiết niệu, xương khớp, gan mật, đại tràng và nhóm phẫu thuật bẩn, mổ mở, mổ cấp cứu, thời gian mổ dài, bệnh nhân sốt trước phẫu thuật có tỷ lệ NKVM cao hơn các nhóm khác [6] Đặc điểm

vi khuẩn học gây NKVM ở Việt Nam có sự tương đồng với các nước đang phát triển và khác biệt với các nước phát triển trên thế giới Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được trong các mẫu bệnh phẩm đa số là vi khuẩn Gram âm Nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ của Trần Đỗ Hùng (2012) Nguyễn Việt Hùng (2010), và Nguyễn Thị Mai Thảo (2014) cho

kết quả NKVM gây bởi Gram âm chiếm tỷ lệ cao hơn Gram dương và vi khuẩn E coli

là tác nhân gây NKVM phân lập được nhiều nhất [9], [11], [17]

1.2 TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA

1.2.1 Sử dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này [3], [29] KSDP được chỉ định cho tất

cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch – nhiễm Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa) Trong phẫu thuật nhiễm

và phẫu thuật bẩn thì kháng sinh đóng vai trò điều trị nhiễm khuẩn đã xảy ra [4] Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng

Kháng sinh cho dự phòng phẫu thuật cần (1) ngăn ngừa NKVM, (2) ngăn ngừa bệnh tật và tử vong liên quan đến NKVM, (3) giảm thời gian và chi phí chăm sóc , (4) không gây phản ứng có hại, và (5) không có hậu quả xấu đối với hệ vi sinh vật của bệnh nhân hoặc bệnh viện Để đạt được các mục tiêu này, cần phải có một kháng sinh để (1) ngăn chặn các mầm bệnh có khả năng gây nhiễm trùng vết mổ, (2) được dùng với liều lượng thích hợp tại thời điểm đảm bảo đủ nồng độ kháng sinh trong huyết thanh và mô trong khoảng thời gian có nguy cơ nhiễm trùng, (3) an toàn, và (4) liệu trình ngắn nhất

để giảm thiểu tác dụng có hại, sự phát triển của đề kháng và chi phí [29]

Các nguyên tắc cần tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng:

Lựa chọn kháng sinh:

Lựa chọn kháng sinh dự phòng cần phải cân nhắc rất nhiều yếu tố bao gồm: phổ tác dụng, tác dụng phụ, độc tính, tương tác thuốc, chi phí, khả năng chọn lọc đề kháng, dược động học (khả năng thấm vào mô phẫu thuật), dịch tễ học tại địa phương [3] Bên cạnh đó tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân (đặc biệt là tiền sử dị ứng với kháng sinh penicilin), sự trùng cư (colonization) của các vi khuẩn kháng thuốc trên bệnh nhân (đặc

biệt là S aureus), và tỷ lệ lưu hành của nhiễm khuẩn Clostridium difficile tại bệnh viện

cũng là vấn đề cần lưu ý khi lựa chọn kháng sinh dự phòng [69]

Thông thường, kháng sinh được lựa chọn dự phòng cần bao phủ vi khuẩn Gram dương bởi vì hầu hết các phẫu thuật liên quan đến rạch da nên các vi khuẩn trên da như

S aureus, S epidermidis cần được lưu ý Quyết định mở rộng phổ của liệu pháp KSDP

để bao phủ cả các tác nhân như Gram âm hay vi khuẩn kị khí phụ thuộc vào vị trí phẫu thuật cụ thể (ví dụ như đường hô hấp trên, đường tiêu hóa, hay đường tiết niệu) [64] Các cephalosporin thế hệ thứ nhất và thứ hai là các kháng sinh được nghiên cứu nhiều nhất trong dự phòng phẫu thuật Nhiều kháng sinh được sử dụng trong dự phòng không được nghiên cứu rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng mà chọn dựa vào cơ sở phổ kháng khuẩn [69]

Trong các lựa chọn cụ thể được khuyến cáo, cefazolin là kháng sinh dự phòng được lựa chọn cho nhiều loại phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật sạch [3], [64] Đây

là kháng sinh được nghiên cứu rộng rãi nhất với đầy đủ dữ liệu chứng minh hiệu quả cho dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật Cefazolin có một khoảng thời gian tác dụng phù

hợp, phổ hoạt động chống lại các sinh vật thường gặp trong phẫu thuật (streptococci, tụ

cầu nhạy cảm với methicilin và một số vi khuẩn Gram âm), an toàn hợp lý, và có chi phí thấp [37] Trong trường hợp cần bao phủ các tác nhân Gram âm và vi khuẩn kị khí như trong phẫu thuật đại trực tràng, ruột thừa chưa biến chứng, phẫu thuật mở vào đường tiêu hóa, mở vào đường mật thì cefoxitin và cefotetan là các lựa chọn phù hợp [64] Các phẫu thuật có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kị khí cao (ví dụ như phẫu thuật liên quan đến tắc ruột) sử dụng metronidazol kết hợp với cephalosporin thế hệ I hoặc II được khuyến cáo [37]

Các chất thay thế cho cephalosporin trong trường hợp bệnh nhân dị ứng với kháng sinh β-lactam bao gồm vancomycin hoặc clindamycin cho các phẫu thuật mà tác nhân chủ yếu là vi khuẩn Gram dương Trong một số trường hợp, cần phải thêm một tác nhân

có hoạt tính chống lại vi khuẩn Gram âm như aminoglycosid, fluoroquinolon, hoặc aztreonam, hay phối hợp thêm với metronidazol trong trường hợp nguy cơ nhiễm vi khuẩn kị khí cao [29]

Liều dùng kháng sinh dự phòng

Liều dùng KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó [3] Liều dùng của kháng sinh được tính theo chức năng gan thận bình thường để đảm bảo an toàn, thuận tiện và không cần hiệu chỉnh liều KSDP nếu chỉ dùng một liều duy nhất ở các bệnh nhân có suy giảm chức năng gan thận [21] Bệnh béo phì có liên quan đến gia tăng nguy cơ NKVM và dược động học của thuốc có thể thay đổi ở bệnh nhân béo phì,

do đó việc điều chỉnh liều lượng dựa trên trọng lượng cơ thể là cần thiết ở những bệnh nhân này [29]

Bảng 1.4 Liều dùng khuyến cáo của một số KS sử dụng trong dự phòng [21]

Kháng sinh Đường dùng Liều người lớn Liều 24 giờ

Ampicilin/sulbactam Tiêm TMC 3 g 1,5 g mỗi 6 giờ

(3g nếu > 120kg) 1 g mỗi 8 giờ

Cefoperazon/sulbactam Tiêm TMC 1 g 1 g mỗi 12 giờ

Ciprofloxacin Truyền TM 1 giờ 400 mg 400mg mỗi 12 giờ Metronidazol Truyền TM 30 phút 500 mg 500 mg mỗi 8 giờ

Thời điểm đưa thuốc:

Dự phòng thành công đòi hỏi phải cung cấp kháng sinh đến vị trí phẫu thuật trước khi nhiễm khuẩn xảy ra Do đó, kháng sinh nên được sử dụng tại thời điểm đảm bảo nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô vượt quá nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các vi khuẩn có liên quan đến phẫu thuật, tại thời điểm rạch da và trong suốt thời gian phẫu thuật [29] Vì vậy, nhất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch da nhưng không sớm hơn hai giờ so với thời điểm mổ [2]

Nghiên cứu của Classen là nghiên cứu lâm sàng đầu tiên cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp nhất khi kháng sinh được đưa trong vòng 120 phút trước khi rạch da

[35] Tuy nhiên khoảng thời gian tối ưu trong vòng 120 phút để đưa thuốc vẫn còn chưa

rõ ràng [35] Các hiệp hội trên thế giới đều khuyến cáo đưa kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 60 phút trước khi rạch da [56] Tổng quan hệ thống của WHO trên 53.975 bệnh nhân phẫu thuật cho kết quả không có sự khác biệt về thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng 120 – 60 phút trước khi rạch da hay trong vòng 60 phút trước khi rạch

da Tuy nhiên, nguy cơ NKVM tăng gần gấp đôi nếu KSDP đưa sau khi rạch da (OR = 1,89; 95% CI = 1,05 – 3,40) và nguy cơ NKVM cũng tăng 5 lần nếu KSDP đưa trong thời gian ≥ 120 phút trước khi rạch da (OR = 5,26; 95% CI = 3,29 –8,39) [35]

Thời điểm đưa thuốc liên quan chặt chẽ đến đường đưa thuốc: có thể đưa thuốc theo đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng hoặc đường uống nhưng đường tĩnh mạch được khuyến khích hơn cả [2] Với đường tĩnh mạch, tốt nhất là đưa thuốc sau khởi mê, đặc biệt trong phẫu thuật tim mạch; tuy nhiên cũng có thể đưa trước thời điểm

mổ khoảng 1/2 giờ đến 1 giờ nếu là loại kháng sinh phải truyền tĩnh mạch quãng ngắn (metronidazol, aminozid…) [2] Đường tiêm bắp dễ thực hiện, tương đối an toàn nhưng

có nhược điểm là mức thuốc trong máu sau khi tiêm bắp thường chỉ bằng 1/3 đến 1/2 so với tiêm tĩnh mạch và thời điểm thuốc có tác dụng chậm hơn, tiêm trước phẫu thuật từ 1/2 đến 1 giờ [2] Nếu sử dụng đường đặt trực tràng, thời điểm đưa thuốc phải trước lúc

mổ 2 giờ [2] Chỉ nên sử dụng kháng sinh đường uống trong các phẫu thuật mổ phiên

để sát khuẩn, chuẩn bị ruột cho phẫu thuật đường tiêu hóa và kháng sinh được uống vào ngày hôm trước [2]

Các kháng sinh nên được dùng xong trước khi rạch da và đối với các kháng sinh nhóm β-lactam, thời gian sử dụng tối ưu nhất là trong vòng 15 đến 30 phút trước khi rạch da [21] Các cephalosporin tiêm tĩnh mạch trong 3 đến 5 phút ngay trước phẫu thuật

và đạt nồng độ cần thiết ở da sau vài phút [3] Các kháng sinh như vancomycin, ciprofloxacin cần được truyền tĩnh mạch chậm để hạn chế tác dụng không mong muốn

do đó được khuyến cáo truyền trong vòng 2 giờ trước khi rạch da [21], [29]

Độ dài đợt dự phòng:

Độ dài đợt dự phòng không kéo dài quá 24 giờ sau mổ, trong đa số trường hợp chỉ cần 1 đến 2 liều là đủ Số lần dùng thuốc phụ thuộc vào loại phẫu thuật và thời gian bán thải của kháng sinh được chọn [2]

− Loại phẫu thuật: Các loại phẫu thuật thông thường chỉ cần dùng không quá 24

giờ sau mổ Hầu hết các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng đều khuyến cáo không

nên kéo dài kháng sinh quá 24 giờ sau phẫu thuật với phần lớn các loại phẫu thuật [56] Riêng phẫu thuật tim mạch tuy là phẫu thuật sạch nhưng nếu bị nhiễm khuẩn thì sẽ gây hậu quả rất nghiêm trọng, do đó nhiều ý kiến cho rằng nên dùng cho tới khi rút bỏ hết các ống thông hoặc kéo dài tới 48 giờ sau mổ [2], [49] Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp về sử dụng KSDP trong phẫu thuật tim mạch cho thấy gia tăng nguy cơ NKVM sâu, viêm màng trong tim khi đợt KSDP kết thúc trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật Tuy nhiên kết quả cũng không cho thấy lợi ích khi sử dụng kháng sinh dự phòng trên 48 giờ sau phẫu thuật [55] Việc sử dụng kháng sinh dài bao lâu còn phụ thuộc vào tay nghề của bác sĩ phẫu thuật, thực trạng của vùng phẫu thuật và thể trạng của bệnh nhân [2]

− Thời gian bán thải của kháng sinh được chọn: Nếu chọn những kháng sinh có

thời gian bán thải dài thì số lần đưa thuốc sẽ giảm bớt và điều này sẽ có ích nếu đó là những cuộc mổ kéo dài trên 2 giờ Tuy nhiên việc truyền kháng sinh lại không được khuyến khích vì nồng độ đạt được thấp và việc truyền sẽ gây trở ngại cho cuộc mổ [2] Với những cuộc mổ kéo dài quá 2 lần thời gian bán thải của kháng sinh hoặc bệnh nhân mất máu nhiều (trên 1,5 lít) cần dùng thêm một liều kháng sinh và khoảng cách dùng thêm kháng sinh được tính từ lần sử dụng kháng sinh trước đó, không phải từ thời điểm rạch da [21] Dự phòng bằng các kháng sinh có thời gian bán thải ngắn như ampicilin, piperacilin, cefoxitin thời gian nhắc lại trong mổ là 2 giờ, trong khi với các kháng sinh

có thời gian bán thải dài hơn như cephazolin, cefotetan, cefuroxim, clindamycin thời gian nhắc lại trong mổ là từ 4 đến 6 giờ Các kháng sinh với thời gian bán thải dài như fluoroquinolon, ceftriaxon, metronidazol, vancomycin hầu như chỉ cần dùng một liều duy nhất trừ trường hợp trong các cuộc phẫu thuật kéo dài bất thường [21], [29]

1.2.2 Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật

Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật trên thế giới

Lợi ích của việc sử dụng kháng sinh dự phòng thường quy trước phẫu thuật đã được khẳng định qua nhiều nghiên cứu Tổng quan của 5 thử nghiệm lâm sàng cho thấy khi sử dụng KSDP trong phẫu thuật ung thư vú giúp giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (RR = 0,66; 95% CI = 0,48 – 0,89) [46] Nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên các bệnh nhân dưới 21 tuổi, có chỉ định phẫu thuật tại một trung tâm chăm sóc sức khỏe nhi cho thấy trong số 5.309 bệnh nhân được chỉ định phác đồ KSDP, 3.901 (73,5%) bệnh nhân tuân thủ phác đồ KSDP có tỷ lệ NKVM 3,0% trong khi 1.408 (26.5%) bệnh nhân không tuân thủ phác đồ KSDP có tỷ lệ NKVM là 4,3% (RR = 0,7; 95% CI = 0,5 – 0,9;

p = 0,02) Trong số 4.156 bệnh nhân không được chỉ định KSDP, 895 (21.5%) bệnh nhân vẫn sử dụng kháng sinh có tỷ lệ NKVM là 1,7% so với 0,7% trong số 3.261 (78,5%) bệnh nhân không sử dụng kháng sinh (RR = 1,6; 95% CI = 0,8 – 3,1; p = 0,18) Như vậy trong phẫu thuật nhi, việc tuân thủ tuyệt đối phác đồ KSDP giúp giảm nguy cơ NKVM tới 30% [51] Phân tích trên 822 bệnh nhân phẫu thuật sọ não cột sống chỉ ra chi phí sử dụng kháng sinh thấp hơn có ý nghĩa trong khi tỷ lệ NKVM khác nhau không có ý nghĩa

ở nhóm bệnh nhân không kéo dài liệu pháp KSDP quá 24 giờ sau PT so với nhóm bệnh nhân kéo dài thời gian sử dụng KS sau PT trên 24 giờ [68]

Nghiên cứu trên 1.036 bệnh nhân phẫu thuật tạo hình ngực cho thấy tỷ lệ NKVM khác biệt không có ý nghĩa giữa những bệnh nhân sử dụng KSDP trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật và bệnh nhân sử dụng KSDP trên 24 giờ sau phẫu thuật (5,01% so với 2,92%;

p = 0,109) [38]

Tuy các hướng dẫn điều trị trên thế giới khuyến cáo ngừng KSDP trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật, nhiều bác sĩ phẫu thuật vẫn có xu hướng kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh tới vài ngày sau phẫu thuật [56] Nghiên cứu thuần tập trên 34.133 bệnh nhân phẫu thuật ở Mỹ cho thấy chỉ 40,7% (95% CI = 40,2% − 41,2%) bệnh nhân phẫu thuật được chỉ định ngừng KSDP trong vòng 24 giờ sau mổ [30] Khảo sát trên các phẫu thuật đại trực tràng tại Nhật Bản cho thấy sử dụng kháng sinh dự phòng chỉ được ngừng trong vòng 24 giờ tại 10% các cơ sở y tế khảo sát [52]

Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tại Việt Nam

Nghiên cứu tại các bệnh viện Việt Nam cho thấy β-lactam là nhóm kháng sinh chính được sử dụng trong nhiều khoa phẫu thuật Trong đó các kháng sinh C3G, penicilin/chất ức chế β-lactamase, và C2G chiếm tỷ lệ cao nhất Nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2014 trên các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm, C3G

là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong nhóm bệnh nhân sử dụng KS dự phòng (69,3%), và cả trong nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh kéo dài sau mổ (81,6%) [14] Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2012, tất cả các bệnh nhân phẫu thuật được sử dụng kháng sinh dự phòng trước khi rạch da và kéo dài trên 24 giờ sau mổ Trong đó, các kháng sinh được lựa chọn trong phác đồ theo kiểu dự phòng chủ yếu là 3 kháng sinh amoxicilin/clavulanat, cefoperazon, cefuroxim chiếm tỷ lệ lần lượt là 53,09%; 28,87%; 22,68% [13] Tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2015, tất cả bệnh nhân được sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật với mục đích dự phòng nhiễm khuẩn, trong đó kháng

sinh C2G chiếm tỷ lệ cao nhất (52%) Phối hợp hai kháng sinh trong dự phòng trước phẫu thuật chiếm 70,2%, kháng sinh phối hợp chủ yếu gồm 1 kháng sinh C2G, C3G với

1 kháng sinh nhóm aminoglycosid, quinolon hoặc metronidazol [20]

Tại Việt Nam, nhiều phẫu thuật viên cho rằng sử dụng kháng sinh dự phòng là không phù hợp trong điều kiện Việt Nam do những nguồn lực hạn chế về kiểm soát nhiễm khuẩn trong chăm sóc bệnh nhân Do đó, phẫu thuật viên có xu hướng kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh mục đích làm giảm tỷ lệ NKVM [19], [16] Tuy nhiên nhiều nghiên cứu tại Việt Nam đã chỉ ra việc sử dụng kháng sinh dự phòng, không kéo dài kháng sinh sau phẫu thuật có thể thực hiện được mà không làm tăng tỷ lệ NKVM, trong khi đó lại làm giảm chi phí điều trị Nghiên cứu thực hiện năm 2015 tại bệnh viện

Đa khoa Đức Giang cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ NKVM ở nhóm bệnh nhân

sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật và nhóm sử dụng phác đồ KSDP, chi phí điều trị ở nhóm sử dụng KSDP giảm đi đáng kể [15] Nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư năm

2010 cho thấy tỷ lệ NKVM ở các bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch – nhiễm được áp dụng chế độ KSDP thấp hơn so với điều tra NKVM thực hiện năm trước đó Trong đó, chi phí tiết kiệm qua việc dùng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện nếu có thể áp dụng được chính sách không sử dụng kháng sinh kéo dài trong phẫu thuật sạch và sạch – nhiễm là gần 78 tỷ đồng [19]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân và các bệnh án có chỉ định phẫu thuật tại Khoa Gây mê hồi sức, khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 1/2018 đến 4/2018

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị

Bệnh nhân có chỉ định ít nhất một kháng sinh

Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân phẫu thuật nội soi qua niệu đạo

Bệnh nhân tử vong

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thuần tập, theo dõi trên các bệnh nhân từ lúc phẫu thuật đến khi ra viện

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu

Thu thập bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa Gây mê hồi sức, khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị từ 1/1/2018 đến 31/4/2018 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Mô tả tiến cứu trên bệnh nhân tại khoa Gây mê hồi sức và khoa Ngoại tổng hợp Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được chọn vào nghiên cứu, sau đó được theo dõi và ghi chép đầy đủ các thông tin của bệnh nhân vào trong phiếu thu thập thông tin bệnh nhân ở phụ lục VII

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị

Đặc điểm nhân khẩu học của các bệnh nhân trong nghiên cứu

- Giới tính: tỷ lệ % bệnh nhân nam hay nữ

- Tuổi: độ tuổi trung bình và phân bố khoảng tuổi

- Bệnh mắc kèm: Tỷ lệ % bệnh nhân có bệnh mắc kèm, tỷ lệ % bệnh nhân mắc đái

tháo đường

- Tiền sử dị ứng của bệnh nhân: tỷ lệ % bệnh nhân có tiền sử dị ứng, tỷ lệ % bệnh

nhân có tiền sử dị ứng với nhóm penicilin

- Hút thuốc lá: Tỷ lệ % bệnh nhân hút thuốc lá

- Chỉ số khối cơ thế BMI (kg/m 2 ): Tỷ lệ % bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể < 18,5

kg/m2, tỷ lệ % bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể trong khoảng từ 18,5 – 22,9, tỷ

lệ % bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể trong khoảng từ 23,0 – 24,9, tỷ lệ % bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể > 25,0

- Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật (tính theo điểm số ASA): Tỷ lệ % bệnh

nhân có mức điểm ASA là 1, 2, 3, 4, 5 theo phân loại của Hiệp hội gây mê Hoa

Kì (phụ lục I)

- Kết quả điều trị: Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả điều trị khỏi, tỷ lệ bệnh nhân có kết

quả điều trị đỡ − giảm, tỷ lệ bệnh nhân có kết quả điều trị không đổi, tỷ lệ bệnh nhân có kết quả điều trị nặng hơn, tỷ lệ bệnh nhân chuyển viện

Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật của các bệnh nhân

- Cách thức, hình thức phẫu thuật: tỷ lệ % bệnh nhân mổ mở, mổ nội soi; mổ cấp

cứu, mổ phiên

- Phương pháp vô cảm: Tỷ lệ % bệnh nhân vô cảm theo phương pháp gây mê, gây

tê, gây tê + gây mê

- Phân loại phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân được phân loại phẫu thuật sạch, sạch -

nhiễm, nhiễm, bẩn

- Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện trung bình

- Thời gian nằm viện trước khẫu thuật: thời gian nằm viện trung bình trước phẫu

thuật

- Thời gian điều trị tại bệnh viện sau phẫu thuật: thời gian điều trị trung bình tại

bệnh viện sau phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật: thời gian phẫu thuật trung bình, tỷ lệ % bệnh nhân có thời

gian phẫu thuật < 60 phút, tỷ lệ % bệnh nhân có thời gian phẫu thuật từ 60 – 120 phút, tỷ lệ % bệnh nhân có thời gian phẫu thuật > 120 phút

- Nhóm phẫu thuật: tỷ lệ % bệnh nhân theo các nhóm phẫu thuật sọ não − cột sống,

gan mật, dạ dày, viêm ruột thừa – đại tràng, sinh dục – tiết niệu, xương khớp, phần mềm − thoát vị, cơ quan khác

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân

- Đặc điểm thân nhiệt, chỉ số bạch cầu, CRP trước phẫu thuật: tỷ lệ bệnh nhân có

thân nhiệt ≥ 37,5oC, tỷ lệ % bệnh nhân có chỉ số bạch cầu ≥ 11,0 G/L, tỷ lệ % bệnh nhân có chỉ số CRP ≥ 5mg/L

- Đặc điểm thân nhiệt, chỉ số bạch cầu, CRP sau phẫu thuật: tỷ lệ bệnh nhân có

thân nhiệt < 37,5oC, tỷ lệ % bệnh nhân có thân nhiệt từ 37,5oC – 38,0oC, tỷ lệ % bệnh nhân có thân nhiệt > 38oC; tỷ lệ % bệnh nhân có chỉ số bạch cầu ≥ 11,0 G/L; tỷ lệ % bệnh nhân có chỉ số CRP ≥ 5 mg/L

- Đặc điểm vết mổ của bệnh nhân 4 ngày sau phẫu thuật: tỷ lệ % bệnh nhân có

tình trạng vết mổ theo lần lượt: vết mổ khô, băng vết mổ thấm dịch và máu, vết

mổ tấy đỏ, vết mổ có mủ chảy dịch, toác vết mổ

- Tỷ lệ % bệnh nhân được chẩn đoán NKVM nông, NKVM sâu, NK cơ quan và khoang cơ thể

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân theo loại phẫu thuật

Đặc điểm về tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

- Đặc điểm về vi sinh gây NKVM

- Đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập được

2.3.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị

Lựa chọn kháng sinh theo thời điểm phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân có sử dụng kháng sinh theo thời điểm trước, trong và sau ngày phẫu thuật

Số ngày sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật: Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình sau phẫu thuật, số ngày sử dụng kháng sinh trung bình sau phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm, nhiễm, bẩn

Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân trước ngày phẫu thuật:

- Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trước phẫu thuật

- Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng trước phẫu thuật

Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân trong ngày phẫu thuật:

- Kháng sinh sử dụng trước khi rạch da theo kiểu dự phòng:

+ Thời điểm sử dụng kháng sinh trước khi rạch da: tỷ lệ % bệnh nhân có sử dụng

kháng sinh ở các thời điểm so với thời điểm rạch da

+ Tỷ lệ đường dùng kháng sinh theo kiểu dự phòng

+ Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng theo kiểu dự phòng

+ Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng theo kiểu dự phòng

+ Phác đồ kháng sinh sử dụng kiểu dự phòng theo nhóm phẫu thuật

+ Phác đồ kháng sinh sử dụng kiểu dự phòng theo loại phẫu thuật

- Kháng sinh sử dụng trong vòng 24 giờ sau khi đóng vết mổ:

+ Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong vòng 24 giờ sau khi đóng vết mổ + Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh trong vòng 24 giờ sau khi đóng vết mổ

Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân sau ngày phẫu thuật (sau khi đóng vết mổ trên 24 giờ)

- Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng sau phẫu thuật trên 24 giờ

- Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh sau phẫu thuật trên 24 giờ

- Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh sau phẫu thuật trên 24 giờ

2.4 MỘT SỐ QUY ƯỚC TRONG NGHIÊN CỨU

Kháng sinh sử dụng theo kiểu dự phòng: kháng sinh được sử dụng trong vòng

2 giờ trước phẫu thuật và có thể kéo dài sau phẫu thuật 24 giờ

Kháng sinh trước ngày phẫu thuật: kháng sinh được sử dụng từ khi bệnh nhân

nhập viện đến trước ngày phẫu thuật

Kháng sinh sau ngày phẫu thuật: Kháng sinh được sử dụng sau khi bệnh nhân

đóng vết mổ trên 24 giờ

Điểm ASA phân loại tình trạng bệnh nhân trước mổ: các mức từ 1 − 5 theo

phân loại tình trạng sức khỏe bệnh nhân của Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kì (phụ lục I) Điểm số này được ghi nhận trên phiếu tóm tắt duyệt mổ/phiếu gây

mê hồi sức của bệnh nhân hoặc hỏi trực tiếp bác sĩ gây mê

Phân loại phẫu thuật: Phân loại phẫu thuật được ghi nhận trên biên bản mổ hoặc

hỏi trực tiếp bác sĩ Phẫu thuật được phân loại theo nguy cơ nhiễm khuẩn thành

4 nhóm là sạch, sạch − nhiễm, nhiễm và bẩn (phụ lục II)

Thời gian cuộc phẫu thuật, thời điểm rạch da, thời điểm đóng vết mổ được ghi

nhận trên phiếu gây mê hồi sức của bệnh nhân (tính theo phút) hoặc hỏi trực tiếp bác sĩ phẫu thuật

Mô tả tình trạng vết mổ sau phẫu thuật được dựa vào các biểu hiện khác nhau

của vết mổ và dấu hiệu NKVM:

Tỷ lệ NKVM: Căn cứ tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM của Trung tâm kiểm soát và

phòng ngừa bệnh tật của Hoa Kì (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) (phụ lục III) những vết mổ nhiễm khuẩn được tiếp tục chia thành 3 loại theo ghi nhận từ bác sĩ:

1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông

2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu

3 Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan hoặc khoang phẫu thuật

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được nhập và xử lý theo các thuật toán thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 22.0; Excel

Kết quả được mô tả theo:

- Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn: với các biến định lượng phân phối chuẩn

- Giá trị trung vị − khoảng tứ phân vị: với các biến định lượng phân phối không chuẩn

- Tỷ lệ: với các biến phân loại

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

Từ 1/2018 – 4/2018, có 75 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị trong nghiên cứu

Bảng 3.1 thể hiện đặc điểm nhân khẩu học của các bệnh nhân trong nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét:

Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có trung vị tuổi là 76 Phần lớn bệnh nhân là nam giới (74,7%) Có 75,3% bệnh nhân có ≥ 1 bệnh mắc kèm, trong đó bệnh đái tháo đường chiếm 32,8% Có 2 bệnh nhân dị ứng thuốc, cả hai bệnh nhân đều dị ứng với kháng sinh penicilin Phần lớn bệnh nhân có cân nặng mức bình thường theo chỉ số BMI, có 30,7% bệnh nhân thừa cân và 9,3% bệnh nhân béo phì Hơn một nửa số bệnh nhân được đánh giá điểm ASA là 2 (58,7%), có 25,5% bệnh nhân có điểm ASA ≥ 3 Hầu hết các bệnh nhân ra viện với kết quả điều trị khỏi (72,0%)

3.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật của các bệnh nhân

Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật của các bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.2

Bảng 3.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật của các bệnh nhân

Phân loại phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật (phút) 60 (40 – 100) 10 − 235 Thời gian phẫu thuật

(phút)

Nhận xét:

Phẫu thuật mổ mở và mổ phiên là chủ yếu, tỷ lệ lần lượt là 73,3% và 76,0% Gây

tê là phương pháp vô cảm chính (57,3%) Phẫu thuật sạch chiếm tỷ lệ cao nhất (36,0%), các loại phẫu thuật sạch – nhiễm, nhiễm và bẩn có tỷ lệ xấp xỉ tương đương nhau, lần lượt là 20%, 20%, 24% Trung vị thời gian nằm viện trước phẫu thuật và sau phẫu thuật lần lượt là 3 và 10 Trung vị thời gian phẫu thuật là 60 phút, hơn một nửa các ca phẫu thuật có thời gian mổ dưới 60 phút (54,7%), thời gian mổ lớn hơn 120 phút chiếm 17,3%

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân trong nghiên cứu

Đặc điểm thân nhiệt, chỉ số bạch cầu, CRP của bệnh nhân trước khi phẫu thuật Đặc điểm về thân nhiệt, chỉ số bạch cầu, CRP của các bệnh nhân trước khi phẫu thuật trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nhân về nhiệt độ, chỉ số bạch cầu, CRP trước mổ

Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

thuật Trong số bệnh nhân này có 9 bệnh nhân (40,9%) xuất hiện tăng CRP

Đặc điểm thân nhiệt, chỉ số bạch cầu, CRP của bệnh nhân sau mổ

Đặc điểm về thân nhiệt, chỉ số bạch cầu, CRP của bệnh nhân sau phẫu thuật được trình bày trong bảng 3.5

Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh nhân về thân nhiệt, chỉ số bạch cầu, CRP sau mổ

đó có 34,7% bệnh nhân có tăng bạch cầu sau mổ Có 24 bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm CRP sau mổ Trong số bệnh nhân này có 21 bệnh nhân (87,5%) có tăng CRP Đặc điểm vết mổ của bệnh nhân

Bảng 3.6 thể hiện đặc điểm vết mổ của bệnh nhân sau 4 ngày phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

Bảng 3.6 Đặc điểm tình trạng vết mổ của bệnh nhân

Tình trạng vết mổ Số bệnh nhân

(n = 75)

Tỷ lệ (%)

Nhiễm khuẩn cơ quan và

Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo loại phẫu thuật

Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo loại phẫu thuật được trình bày trong bảng 3.7

Bảng 3.7 Tỷ lệ NKVM theo loại phẫu thuật

Loại phẫu thuật NKVM Tỷ lệ (%) Tổng (n/N, %)

khuẩn vết mổ Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong quần thể bệnh nhân phẫu thuật bẩn và nhiễm là 18,2% Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong quần thể nghiên cứu là 8,0%

3.1.5 Đặc điểm về tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Đặc điểm về vi sinh gây nhiễm khuẩn vết mổ

Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh gây NKVM của các bệnh nhân được thể hiện ở bảng 3.8

Bảng 3.8 Đặc điểm về vi sinh gây nhiễm khuẩn vết mổ

Đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập được

Đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập được thể hiện trong bảng 3.9

Bảng 3.9 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập được

Kháng sinh E faecalis Kháng sinh E coli P aeruginosa

Chú thích: S (sensitive): nhạy cảm với kháng sinh; R (resistance): kháng; I (intermediate):

nhạy cảm trung gian NA: Không có thông tin

Nhận xét:

Nhìn chung các chủng vi khuẩn phân lập được đều tương đối nhạy cảm với kháng

sinh Chủng Enterococcus faecalis phân lập được nhạy cảm với ampicilin/sulbactam,

amoxicilin/clavulanat, imipenem, linezolid, moxifloxacin

Các kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem, ertapenem, meropenem),

cefoperazon/sulbactam và piperacilin/tazobactam vẫn còn nhạy với chủng P

aeruginosa phân lập được Tuy nhiên chủng này đã kháng với các flourquinolon

(ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin), các cephalosporin thế hệ 3 và 4 như cefoperazon, ceftriaxon và cefepim

3.2 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN CÁC BỆNH NHÂN

CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

3.2.1 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo thời điểm trước, trong và sau ngày phẫu thuật, thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu theo thời điểm được trình bày trong bảng 3.10

Bảng 3.10 Thời điểm sử dụng kháng sinh, thời gian sử dụng kháng sinh sau PT

Thời điểm sử dụng kháng sinh Số bệnh nhân (Tỷ lệ %)

(n = 75)

Trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật 75 (100)

Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật

3.2.2 Thời điểm sử dụng kháng sinh so với thời gian rạch da theo “kiểu dự phòng”

Thời điểm sử dụng kháng sinh theo “kiểu dự phòng” so với thời điểm rạch da được trình bày trong bảng 3.11

Bảng 3.11 Thời điểm sử dụng kháng sinh “kiểu dự phòng”

so với thời điểm rạch da

Thời điểm (phút) Số bệnh nhân (Tỷ lệ %)

(n = 75)

Thời điểm sử dụng kháng

sinh trong ngày phẫu thuật

so với thời điểm rạch da

Trong mẫu nghiên cứu phần lớn bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trong vòng

30 phút trước khi rạch da, chiếm tỷ lệ 93,3% Có 6,7% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước lúc rạch da từ 30 phút đến 60 phút Trung vị thời gian sử dụng kháng sinh trước lúc rạch da là 15 phút

3.2.3 Phân nhóm kháng sinh và loại kháng sinh sử dụng

Phân nhóm kháng sinh và loại kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.12

Bảng 3.12 Phân nhóm kháng sinh và loại kháng sinh sử dụng

Phân nhóm kháng sinh

và loại kháng sinh sử

dụng

Trước ngày phẫu thuật

Kiểu

dự phòng

24 giờ sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật trên 24 giờ

Số lượt kê (Tỷ lệ %)

Số lượt kê (Tỷ lệ %)

Số lượt

kê (Tỷ lệ %)

Số lượt kê (Tỷ lệ %) Nhóm β-lactam

Amoxicilin/clavulanat 0 0 1 (0,7) 7 (4,5)

Ampicilin/sulbactam 0 42 (29,8) 41 (28,5) 45 (28,7)

Piperacilin/tazobactam 2 (6,3) 0 0 1 (0,6)