Bung cap cứu ngoai khoa

Ở các nước Âu-Mỹ, đau bụng trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS là lý do nhập viện thường gặp trong số đó có 12- 45% do nguyên nhân bụng ngoại khoa Bụng ngoại khoa trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

BỤNG CẤP NGOẠI KHOA TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS

Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS ngày càng tăng Đau bụng cấp trên những bệnh nhân này thường khó phân biệt do bụng ngoại khoa thật sự hay nhiễm trùng cơ hội Chẩn đoán xác định bụng cấp ngoại khoa còn khó khăn

Bệnh nhân nhiễm HIV ngày nay sống lâu hơn, tỉ lệ tử vong gây ra bởi nhiễm HIV ngày càng giảm, thầy thuốc ngày càng có nhiều cơ hội điều trị bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

Ở nước ta, tại bệnh viện Việt Đức có 143 trường hợp (TH ) HIV/AIDS trong 3 năm (1999-2001), bệnh viện Chợ Rẫy có 1.591 TH trong 4 năm (2001-2004), bệnh viện Bình Dân có 604 TH trong 7 năm (2000-2006), bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới theo số liệu của phòng kế hoạch tổng hợp đến tháng 12/2007 đã điều trị cho 15.439 lượt bệnh nhân

Ở các nước Âu-Mỹ, đau bụng trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS là lý do nhập viện thường gặp trong số đó có 12- 45% do nguyên nhân bụng ngoại khoa

Bụng ngoại khoa trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS có biểu hiện không hẳn giống với người bình thường, dấu hiệu phản ứng thành bụng (rất quan trọng để quyết định bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật hay không) có thể biểu hiện trễ hoặc thậm chí không có, ngay cả khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cấp cứu

Chẩn đoán và điều trị bụng ngoại khoa trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS rất phức tạp do có nhiều chẩn đoán khác nhau và khả năng có nhiều bệnh lý cùng tồn tại do nhiều tác nhân bệnh sinh khác nhau

MỤC TIÊU:

Chẩn đoán bụng cấp ngoại khoa

Nguyên nhân thường gặp bụng cấp ngoại khoa trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

I TỔNG QUAN:

1 Bụng cấp ngoại khoa:

Theo Helena bụng ngoại khoa là những trường hợp đau bụng cấp (trong vòng 7 ngày), đau dữ dội hay đau tăng dần kèm theo tình trạng toàn thân nặng hơn Khám có dấu phản ứng thành bụng Tăng số lượng bạch cầu Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh có: dấu hiệu hơi tự do trong ổ bụng, dịch tự do cấp tính trong ổ bụng hay xuất huyết nội và thường phải theo dõi sát để can thiệp ngoại khoa kịp thời

2 Chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS

Tại Việt Nam, chẩn đoán nhiễm HIV được thực hiện theo quyết định của Bộ trưởng Bộ

Y tế số 145/2000/QĐ-BYT ngày 8 tháng 5 năm 2000, theo chiến lược 3:

Bảng 1.2 Chẩn đoán nhiễm HIV theo quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế

Xét

nghiệm lần thứ

nhất

Xét nghiệm lần thứ hai

Xét nghiệm lần thứ

Serodia-HIV hoặc Quick HIV UniformELISA- Genscreen HIVELISA dương tính, cho kết quảBa xét nghiệm bên

test II dương tính với kháng thểHIV

ELISA-HIV Uniform II

Serodia-HIV hoặc Quick test

ELISA Genscreen HIV

Ba xét nghiệm bên dương tính, cho kết quả dương tính với kháng thể HIV

ELISA-HIV Uniform II

Serodia-HIV hoặc Quick test

ELISA-HIV Uniform II

Ba xét nghiệm bên dương tính, cho kết quả dương tính với kháng thể HIV

Serodia-HIV hoặc Quick

test

ELISA-HIV Uniform II

ELISA-HIV Uniform II

Ba xét nghiệm bên dương tính, cho kết quả dương tính với kháng thể HIV

3 Giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV

Tại Việt Nam phân loại giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV được thực hiện theo tiêu chuẩn phân loại của CDC- Atlanta 1993 (theo quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế số 145/2000/QĐ-BYT ngày 8 tháng 5 năm 2000)

Bảng 1.5 Hệ thống phân loại giai đoạn nhiễm HIV của CDC- Atlanta 1993

Số tế bào CD4/mm3

Tỉ lệ lympho toàn phần

Không triệu chứng

Có triệu chứng

AIDS

Những người thuộc nhóm A3; B3; C1; C2 và C3 được chẩn đoán là bệnh nhân AIDS Như vậy định nghĩa bệnh nhân AIDS bao gồm:

- Tất cả những người nhiễm HIV mà số lượng CD4 < 200 tế bào/mm3, mặc dù chưa có triệu chứng lâm sàng

- Có các bệnh chỉ điểm, dù số lượng CD4 > 500 tế bào/mm3

3.1 Lâm sàng loại A bao gồm:

Nhiễm HIV không có triệu chứng lâm sàng

Sưng hạch toàn thân kéo dài

Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính

3.2 Lâm sàng loại B bao gồm:

Nhiễm nấm Candida ở họng, âm hộ, âm đạo tái phát nhiều lần, ít đáp ứng với điều trị

Bạch sản dạng lông ở miệng

U mạch do trực khuẩn (Bacillary angiomatosis) do vi khuẩn Bartonella quintana,

B.hensenlae.

Loạn sản cổ tử cung (CIN) ở mức độ vừa và nặng hoặc ung thư liên bào tại chổ (carcinoma in situ)

Zona ngoài da tái phát

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

Bệnh do vi khuẩn Listeria

Viêm tiểu khung, đặc biệt là áp xe vòi trứng và buồng trứng

Viêm thần kinh ngoại biên

Các triệu chứng toàn thân: sốt 38,50C; tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng nhưng chưa giảm 10% trọng lượng cơ thể

Bệnh do vi khuẩn Nocardia

3.3 Lâm sàng loại C bao gồm: những bệnh nhiễm trùng cơ hội (các bệnh chỉ điểm trong AIDS) để xác định bệnh AIDS ở những người nhiễm HIV

Số lượng tế bào CD4 < 200/mm3

Nhiễm nấm Candida ở thực quản, phổi

Ung thư xâm nhập cổ tử cung

Nhiễm nấm Coccidioides immitis (Coccidioidomycosis)

Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi

Nhiễm ký sinh trùng Crytosporidia gây tiêu chảy kéo dài (trên 1 tháng)

Nhiễm ký sinh trùng Toxoplasma ở não

Viêm võng mạc do Cytomegalovirus hoặc nhiễm Cytomegalovirus ngoài gan, lách hoặc

hạch

Bệnh não do HIV

Nhiễm virus Herpes gây loét da, niêm mạc kéo dài trên 1 tháng hoặc viêm phế quản,

viêm phổi, viêm thực quản

Nhiễm nấm Histoplasma lan tỏa ngoài phổi.

Nhiễm ký sinh trùng Isospora kéo dài trên 1 tháng

Kaposi Sarcoma

U lympho không phải Hodgkin, u lympho immunoblast nguyên phát ở não

Nhiễm vi khuẩn Mycobacterium avium hoặc M.Kansaii ngoài phổi hoặc lan tỏa

Nhiễm lao ở phổi hoặc ngoài phổi

Viêm phổi do ký sinh trùng Pneumocystis carinii

Viêm phổi do vi khuẩn tái phát

Bệnh lý ở não trắng nhiều ổ tiến triển

Nhiễm khuẩn huyết do Salmonella tái phát (không phải do thương hàn).

Hội chứng gầy mòn suy kiệt do HIV

4 Đau bụng cấp

Là đau bụng trong thời gian 7 ngày và không do chấn thương bụng Trong y văn thời gian của đau bụng cấp rất thay đổi, có tác giả xác định trong vòng 10 ngày Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khác đã thống nhất thời gian của đau bụng cấp là trong vòng một tuần

Nguyên nhân đau bụng cấp bao gồm:

- Nguyên nhân thường gặp: ngoại khoa, phụ khoa, niệu-sinh dục, mạch máu

- Bệnh nội khoa: bệnh phổi, tim, thần kinh, độc tố, nhiễm trùng, huyết học

- Không đặc hiệu bao gồm: những nguyên nhân gây đau bụng tự hết không cần can thiệp ngoại khoa, nội khoa và sản phụ khoa Thông thường không cần thiết phải làm thêm chẩn đoán hay điều trị gì Trong y văn, những nguyên nhân như táo bón, viêm hạch mạc treo, rối loạn kinh nguyệt, viêm dạ dày, viêm ruột hay rối loạn tiêu hoá cũng như những bệnh nhân được mổ bụng trắng đều thuộc phân loại này [Error: Reference source not found]

- Đau bụng ở người suy giảm miễn dịch: ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch, điều trị ung thư, bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

5 Đau bụng trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

Đau bụng là nguyên nhân nhập viện thường gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, nguyên nhân có thể do những bệnh đe doạ tính mạng cần phải mổ hay nguyên nhân nội khoa,

vì vậy việc chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây đau bụng rất quan trọng trong quyết định điều trị trên những bệnh nhân này

Theo Ellen, các nguyên nhân gây đau bụng ở bệnh nhân nhiễm HIV có thể được phân loại ra như sau:

1 Bệnh không liên quan đến suy giảm miễn dịch:

- Viêm ruột thừa

- Loét dạ dày

- Viêm túi thừa

- Viêm túi mật

- Viêm gan

- Do nghiện rượu

- Tắc mạch mạc treo ruột

- Phình động mạch chủ bụng

2 Bệnh liên quan đến suy giảm miễn dịch:

Nhiễm trùng cơ hội (do Mycobacterium avium complex MAC, và Cytomegalovirus

-CMV)

- Viêm túi mật không do sỏi (do CMV)

- Áp xe

- Bệnh lây truyền qua đường tình dục

- Viêm trực tràng

3 Bệnh ác tính:

- Lymphoma đường tiêu hoá

- Kaposi Sarcoma

- Tắc ruột do ung thư

- Các ung thư khác, và di căn

4 Liên quan đến thầy thuốc và do dùng thuốc:

- Thủng tạng rỗng

- Viêm dạ dày

- Viêm thực quản do trào ngược

- Sỏi thận (do dùng thuốc kháng virus sao chép ngược: indinavir)

- Viêm tụy cấp

5 Không đặc hiệu:

Bao gồm những nguyên nhân gây đau bụng tự hết không do nguyên nhân nội khoa, ngoại khoa hay phụ khoa Chẩn đoán cuối cùng không đặc hiệu sau khi những triệu chứng đã điều trị hết

Triệu chứng lâm sàng liên quan đến độ suy giảm miễn dịch của bệnh nhân

Ơû giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng, triệu chứng đường tiêu hoá thường là một phần của nhiễm trùng cơ hội toàn thân

Thường gặp tình trạng nhiễm trùng nhiều nơi

Khó chẩn đoán được nguyên nhân bụng ngoại khoa

II CHẨN ĐOÁN BỤNG NGOẠI KHOA

Dịch tể học:

Đau bụng là triệu chứng thường gặp

50% bệnh nhân có triệu chứng đường tiêu hoá trong diễn tiến bệnh

Có 15% trường hợp bệnh nhân có triệu chứng đau bụng dữ dội , nhựng bệnh nhân này thường có tiên lượng xấu

Thường gặp là đau bụng liên quan tình trạng suy giảm miễn dịch Tuy nhiên phải chú ý các nguyên nhân bụng ngoại khoa thường gặp như ở người bình thường

Bệnh sử:

Khai thác bệnh sử rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh

Bệnh nhân được khai thác kỹ bệnh sử tự nhiên của đau bụng, bao gồm: vị trí, thời gian, mức độ, tính chất, những yếu tố làm tăng hay giảm triệu chứng

Cần chú ý khai thác diễn tiến bệnh và các triệu chứng kèm theo

Triệu chứng lâm sàng:

Sốt là triệu chứng thường gặp nhưng không đặc hiệu

Tư thế bệnh nhân là dấu hiệu gợi ý

Tiêu chảy nhiễm trùng nặng có thể làm mờ dấu hiệu phản ứng thành bụng

Thăm khám âm đạo trực tràng rất quan trọng

Thời gian mắc bệnh và độ nặng của các triệu chứng lâm sàng rất quan trọng trong chẩn đoán bụng cấp ngoại khoa

Công thức bạch cầu không phải lúc nào cũng tăng

Xquang bụng đứng, siêu âm và CT scan bụng giúp chẩn đoán bệnh, đặc biệt CT có thể phát hiện các dấu hiệu không thường gặp như: dày thành đại tràng hay vách túi mật, sang thương khu trú ở gan, dản đường mật, thâm nhiễm tuỵ, hạch ổ bụng,hay viêm dày phúc mạc

III CÁC NGUYÊN NHÂN BỤNG NGOẠI KHOA THƯỜNG GẶP

- Các nguyên nhân liên quan suy giảm miễn dịch có thể điều trị nội khoa bảo tồn nhưng cần chú ý những trường hợp bệnh có diễn tiến nặng hơn trong khoản thời gian ngắn

- Đôi khi rất khó chẩn đoán trong những trường hợp diễn tiến cấp tính , đặc biệt những bệnh nhân có triệu chứng bệnh kéo dài với các xét nghiệm cận lâm sàng bất thường trước đó

1 Thủng ruột:

Đa số do nhiễm CMV

Thường gặp là đoạn cuối hồi tràng và đại tràng

Cơ chế bệnh sinh là viêm mạch trên niêm mạc gây loét và thủng

Thủng ruột thường gây viêm phúc mạc toàn bộ do không khả năng khu trú ổ nhiễm trùng

Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào sinh thiết bờ lỗ thủng có kháng thể CMV

Điều trị tuỳ thuộc vị trí thủng, nói chung tiên lượng rất xấu

Các nguyên nhân ít gặp khác bao gồm: lymphoma, Kaposi sarcoma, viêm hồi đại tràng nặng do nhiễm MAI

2 Tắc ruột:

Đa số bệnh nhân giai đoạn AIDS, (bệnh nhân trẻ và không có tiền căn phẫu thuật) Nguyên nhân : lymphoma, lồng ruột do Kaposi, viêm đại tràng nhiễm độc có dấu hiệu hội chứng giả tắc ruột Ogilvie

3 Viêm phúc mạc và dịch ổ bụng

Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng hay do nhiễm trùng ổ bụng hay không rõ nguyên do Nếu có dịch ổ bụng có thể do viêm tuỵ cấp , chọc dò ổ bụng giúp chẩn đoán xác định

4 Viêm túi mật:

Biểu hiện sốt và đau hạ sườn phải

Thường không do sỏi

Thường do nhiễm CMV, Crypto

Có thể có biến chứng thủng túi mật

Cũng có thể do nguyên nhân viêm đường mật xơ hoá hay hẹp nhú Vater

5 Viêm ruột thừa:

Do sỏi phân hay do nhiễm CMV hay Kaposi

Nhiều báo cáo ghi nhận 30% do liên quan tình trạng suy giảm miễn dịch nặng

Biểu hiện lâm sàng thường gặp là đau hố chậu phải

Trên bệnh nhân có suy giảm miễn dịch nhẹ thường triệu chứng lâm sàng không khác như người bình thường

Biến chứng thường gặp là vỡ ruột thừa, ap xe do chậm chẩn đoán và điều trị hơn là do tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân

6 Viêm ruột

Nguyên nhân thường gặp nhất của bụng cấp ngoại khoa

Do nhiều nguyên nhân đa số do nhiễm trùng liên quan suy giảm miễn dịch

Cần chú ý bệnh thường gặp là viêm đại tràng màng giả do dùng kháng sinh thời gian dài gây tiêu chảy kéo dài

Triệu chúng thường gặp là đau khắp bụng kéo dài kèm sốt và có thể xuất hiện như đau bụng cấp

CLS: xét nghiệm phân, soi đại tràng sinh thiết

CT giúp ích cho chẩn đoán

7 XHTH

Hiếm gặp

Can thiệp phẫu thuật khi nội khoa thất bại

8.Viêm tuỵ cấp:

Thường gặp, do liên quan dùng thuốc hơn là do nhiễm HIV

Viêm tuỵ do sỏi không thường gặp

Biểu hiện lâm sàng như người bình thường nhưng thường nặng hơn

Tử vong do hạ đường huyết nếu không chú ý

IV ĐIỀU TRỊ:

Chỉ định phẫu thuật: phản ứng phúc mạc hay tình trạng lâm sàng xấu hơn

Nội soi ổ bụng giúp chẩn đoán và điều trị

Với những tiến bộ trong ngoại khoa việc điều trị những bệnh lý bụng ngoại khoa ở bệnh nhân HIV có thể làm giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong một cách đáng kể

Chậm trễ trong việc chẩn đoán và điều trị đã ảnh hưởng đến kết quả xấu của phẫu thuật Phẫu thuật bụng không nên trì hoãn ở những bệnh nhân HIV/AIDS do tâm lý né tránh và sợ hãi đưa đến kết quả không tốt