vimnitmmcnhimkhuntopost 151021104922 lva1 app6892

Tác nhân gây bệnhLiên cầu khuẩn • Đường vào: da hoặc răng miệng • Bệnh cảnh bán cấp: sốt nhẹ, vã mồ hôi đêm, mệt lả • Hay gặp trong nhiễm trùng van tự nhiêm • Còn nhạy cảm với Penicill

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

(Infective Endocarditis-IE)

Bs Phạm Minh Dân

Khoa Nội Tim Mạch-Lão Học, Bệnh Viện Bà Rịa, Tháng

7-2015

Ca lâm sàng

• Họ và tên: Đặng Ngọc H

• Tuổi: 49

• Nghề nghiệp: lao động tự do

• Lý do vào viện: liệt nửa người (P)

• Bệnh sử: khoảng 1 tuần trước vào viện bệnh nhân sốt từng cơn, ớn lạnh

Đã được chữa BS tư thuốc gì không rõ, sau đó BN đột ngột liệt nửa

người (P) kèm nói khó, được người nhà đưa vào viện

Tác nhân gây bệnh

Liên cầu khuẩn

• Đường vào: da hoặc răng miệng

• Bệnh cảnh bán cấp: sốt nhẹ, vã

mồ hôi đêm, mệt lả

• Hay gặp trong nhiễm trùng van tự

nhiêm

• Còn nhạy cảm với Penicillin

• Làm thủ thuật y tế, tiêm chích

• Nhiễm trùng van tự nhiên và van nhân tạo

• Bệnh cảnh cấp tính: diễn biến nhanh, sốt cao, nhiễm trùng nhiễm độc

• Kháng kháng sinh

• Hay gặp ở người lớn tuổi, bất thường hệ tiết niệu

• Bệnh cảnh thường bán cấp

Kingella kingae, and Kingella denitrifians)

• Nấm: cơ địa suy giảm miễn dịch

• Không rõ: cấy máu âm tính

Tác nhân gây bệnh

• Tình trạng bệnh lí tim mạch nền

72

21

7 NGHIÊN CỨU ICE-PSC TRÊN 2781 BN

Sùi VHL-SAT

Sùi van ĐMC-SAT

Tình trạng bệnh lí tim mạch nền…

• Hở van>hẹp van

• Sa van hai lá do thoái hóa>bệnh van HL hậu thấp

• Van ĐMC hai mảnh có tỉ lệ mắc bệnh thấp, chỉ 2% trong thời gian theo dõi 9-20 năm, tuy nhiên khi có sùi van ĐMC thì thường gặp VĐMC hai lá chiếm tỉ lệ 16-43% với tỉ lệ biến chứng cao

• Các bệnh TBS khác: thông liên thất, tứ chứng Fallot…

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

MÊ SẢNG 10-20 BUỒN NÔN/NÔN 10-20

ĐAU NGỰC 5-15 ĐAU BỤNG 5-15

ĐAU LƯNG 5-15

Tiếng thổi

Tiếng thổi mới

Thay đổi âm sắc

CHẨN ĐOÁN:

TIÊU CHUẨN DUKE CẢI TiẾN

Tiêu chuẩn chính (2)

1. Bằng chứng vi khuẩn: cấy mảnh sùi trong tim/ổ áp xe trong tim/máu:

Hoặc: dương tính ít nhất hai mẫu cách nhau ít nhất 12h với các VK: Viridans

streptococci, Streptococcus gallolyticus (formerly known as S bovis), Staphylococcus aureus, HACEK group, or

Community-acquired enterococci

Hoặc: dương tính một mẫu với Coxiella Burnetii hoặc Anti-phase I IgG

titer>1:800

CHẨN ĐOÁN:

TIÊU CHUẨN DUKE SỬA ĐỔI

Tiêu chuẩn phụ (5)

• Tình trạng tim mạch nền dễ nhiễm khuẩn hoặc tiền sử IV

• Sốt dai dẳng không giải thích bằng các bệnh khác

• Biến cố mạch máu: tắc mạch hệ thống, mạch phổi, phình mạch do nấm (mycotic aneurysm), xuất huyết nội sọ, xuất huyết dưới da

• Hiện tượng miễn dịch: Osler nodes, Roth nodes, viêm cầu thận

• Cấy máu dương tính không thỏa mãn TC chính

Roth spots

Janeway nodes

Osler nodes

Bệnh nhân của khoa nội TM-LH

• Sùi van tim (TCC)

• Sốt > 38 ĐC (TCP)

• Tai biến mạch máu não thể nhồi máu (TCP)

LIÊN CẦU, VAN TỰ NHIÊN

NẾU KHÁNG PENICILLIN TƯƠNG ĐỐI

LIÊN CẦU, VAN NHÂN TẠO

LIÊN CẦU, VAN NHÂN TẠO

TỤ CẦU-VAN TN

TỤ CẦU-VAN NT

VK ĐƯỜNG RUỘT

VK ĐƯỜNG RUỘT…

VK ĐƯỜNG RUỘT…

NHÓM HACEK

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

NGUYÊN TẮC CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

1. Suy tim

2. Nguy cơ thuyên tắc cao

3. Nhiễm trùng không khống chế được bằng liệu pháp kháng sinh

CHỈ ĐỊNH MỨC CHỨNG CỨ

Quyết định phẫu thuật nên được hội chẩn giữa bác sĩ TM nội khoa, ngoại khoa và Nhiễm I B

Phẫu thuật sớm

VNTMNK tim trái gây bởi các tác nhân S Aureus, Nấm, hoặc VK kháng trị cao khác I B

Biến chứng block dẫn truyền, áp xe hoặc thủng, rách van I B

Nhiễm trùng tiến triển hoặc không hết sốt sau 5-7 ngày điều trị kháng sinh thích hợp I B

Van nhân tạo và VNTM tái phát (tái phát được quy định bởi kết thúc một liệu trình kháng sinh, cấy máu âm tính,

không có bằng chứng mới cho thấy đường vào của VK).

I C

Lấy bỏ hoàn toàn máy tạo nhịp, phá rung cùng với điện cực nên được lên kế hoạch sớm nếu có bằng chứng

nhiễm trùng các bộ phận này

I B

CHỈ ĐỊNH MỨC CHỨNG CỨ

Lấy bỏ hoàn toàn máy tạo nhịp, phá rung và điện cực khi có VNTNK gây bởi S Aureus hoặc nấm ngay cả khi

không có chứng cứ nhiễm trùng các thiết bị này

IIa B

Lấy bỏ hoàn toàn máy tạo nhịp, phá rung và điện cực khi thay van điều trị VNTMNK IIa C

Khi đang điều trị kháng sinh thích hợp mà có tắc mạch tái phát trong khi cục sùi tại tim vẫn còn, phẫu thuật nên

được tiến hành sớm (trong khi nằm viện, trước khi kết thúc liệu trình KS)

IIa B

VNTM van tự nhiên có cục sùi >10mm di động, phẫu thuật nên được cân nhắc sớm (trong khi nằm viện, trước

khi kết thúc liệu trình KS).

IIb B

CHỈ ĐỊNH MỨC ĐỘ MỨC CHỨNG CỨ SUY TIM

VNTMNK gây hở hai lá, hở chủ nặng gây ứ huyết phổi tái phát hoặc shock tim Cấp cứu I B

VNTMNK gây đường dò dẫn tới ứ huyết phổi hoặc shock tim Cấp cứu I B

VNTMNK gây hở hai lá, hở chủ nặng hoặc kẹt van dẫn tới suy tim hoặc gây dấu hiệu

không dung nạp huyết động trên siêu âm tim (VHL đóng sớm hay tăng ALĐMP)

VNTMNK VHL hoặc VĐMC gây hở van nặng nhưng chưa suy tim Chọn lọc IIa B

NHIỄM TRÙNG KHÓ KIỂM SOÁT

Ổ nhiễm trùng khu trú: áp xe, giả phình, dò, sùi lớn Gấp I B

Sốt không giảm và cấy máu dương tính sau 7-10 ngày điều trị kháng sinh thích hợp Gấp I B

Nhiễm nấm hoặc VK đa kháng KS Gấp/chọn lọc I B

CHỈ ĐỊNH MỨC ĐỘ MỨC CHỨNG CỨ PHÒNG TẮC MẠCH

Sau một hoặc nhiều lần tắc mạch, sùi vẫn còn đk > 10mm dù đã điều trị kháng sinh thích

hợp

Sùi đk > 10 mm có các dẫu hiệu khác tiên lượng sẽ có diễn biến phức tạp thành suy tim,

nhiễm trùng không giảm hoặc áp xe

Tài liệu tham khảo

CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION, 2015

• Nishimura, RA et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline

• 2009 Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and

Treatment of

Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!