VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

VIÊM KH P D NG TH P Ớ Ạ Ấ No Yes No Yes Ye 1 Bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu/triệu chứng của viêm khớp dạng thấp Đánh giá lại từ 1-3 tháng A Liệu pháp dùng thuốc Bệnh mức độ hoạt độn

Trang 1

VIÊM KH P D NG TH P Ớ Ạ Ấ

No

Yes

No

Yes

Ye

1

Bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu/triệu chứng của viêm khớp dạng thấp

Đánh giá lại từ 1-3 tháng

A Liệu pháp dùng thuốc

Bệnh mức độ hoạt động trung bình- nặng

-Điều trị phối hợp DMARD hoặc

-Ức chế TNF có hoặc không có Methotrexate hoặc

-Non-TNF sinh học có hoặc không có Methotrexate

B Liệu pháp không dùng thuốc

Tiếp tục điều trị

A Liệu pháp dùng thuốc Bệnh mức độ hoạt động nhẹ

-DMARD đơn trị liệu

Bệnh mức độ hoạt động trung bình- nặng

Đánh giá lại Mức độ thay đổi hoạt động của bệnh

Thay đổi chẩn đoán

2

Chẩn đoán sớm VKDT ?

2

Chẩn đoán xác định VKDT được đặt ra ?

VKDT đã được thiết lập (established RA)

(xem trang sau )

Xem lại chẩn đoán VKDT đã xác định ( Established RA)

Xem trang kế tiếp

Trang 2

Yes

yes

No

yes

Tr/c không gi m Tr/c gi mả ả

No

Chẩn đoán Established RA

A Liệu pháp dùng thuốc Bệnh mức độ hoạt động nhẹ

A Liệu pháp dùng thuốc Bệnh mức độ hoạt động trung bình-nặng

Đánh giá lại sau 3 tháng:

Nếu điều trị thất bại (Xuất hiện tác dụng phụ của thuốc, không

đủ liều, hay không đạt được mục tiêu điều trị ?)

Nếu điều trị thất bại (Xuất hiện tác dụng phụ của thuốc, không đủ liều, hay không đạt được mục tiêu

điều trị ?)

3

Thuyên giảm Tiếp tục điều trị

-Liệu pháp phối hợp DMARD -Ức chế TNF có hoặc không có Methotrexate -Non-TNF sinh học có hoặc không kèm Methotrexate

-Tofacitinib có hoặc không kèm Methotrexate

3

Lâm sàng thuyên giảm

Cân nhắc giảm liều điều

trị

-Tiếp tục DMARD đơn trị liệu

B liệu pháp không dùng

thuốc

Nếu điều trị thất bại (Xuất hiện tác dụng phụ của thuốc, không đủ liều, hay không đạt được mục tiêu điều trị ?)

Theo dõi sát

Trang 3

Đã dùng Non- TNF sinh h c ọ Đã dùng TNF sinh h c ọ

No No No No

N u đã chuy n sang lo i non-TNF sinh h c ế ể ạ ọ

N u đã ế

chuy n sang ể

TNF khác

Yes

No

Mức độ hoạt động bệnh từ trung bình đến nặng

-Chuyển sang loại Non-TNF sinh học khác có hoặc

không có Methotrexate

A Liệu pháp dùng thuốc Mức độ hoạt động bệnh từ trung bình đễn nặng

-Chuyển sang loại non-TNF có hoặc không có Methotrexate

-Chuyển sang loại ức chế TNF khác có hoặc không

có Methotrexate

Nếu điều trị thất bại (Xuất hiện tác dụng phụ của thuốc,

không đủ liều, hay không đạt được mục tiêu điều trị ?)

Nếu điều trị thất bại (Xuất hiện tác dụng phụ của thuốc, không đủ liều, hay không đạt được mục

tiêu điều trị ?)

3

Lâm sàng thuyên giảm Tiếp tục điều trị

-Chuyển sang loại ức chế TNF có hoặc

không có Methotrexate hoặc

-Chuyển sang loại non-TNF sinh học khác có hoặc không có Methotrexate hoặc -Tofacitinib có hoặc không có Methotrexate

C Theo dõi sát

Nếu điều trị thất bại (Xuất hiện tác dụng phụ của thuốc, không đủ liều, hay không đạt được mục tiêu điều trị ?) A- Chuyển sang non-TNF sinh Liệu pháp dùng thuốc

học có hoặc không có Methotrexate

- Tofacitinib có hoặc không có Methotrexate

Trang 4

1 VKDT

• Là m t trong nh ng b nh viêm kh p m n tính, ch a rõ nguyên nhân.ộ ữ ệ ớ ạ ư

• Thường liên quan đ n y u t mi n d ch.ế ế ố ễ ị

• Viêm màng ho t d ch kéo dài d n t i phá h y và bi n d ng kh p.ạ ị ẫ ớ ủ ế ạ ớ

Bi u hi n lâm sàng ể ệ

Toàn thân

• Đau và/ho c s ng kh pặ ư ớ

• C ng kh p bu i sáng >1hứ ớ ổ

• Đau c , m t m i, gi m cân, s t nh , tr m c m.ơ ệ ỏ ả ố ẹ ầ ả

• Liên quan ch y u đ n nh ng kh p ngón tay, c tay, ngón chânủ ế ế ữ ớ ổ

-Các kh p khác chi trên & chi dớ ở ưới cũng b nh hị ả ưởng (nh là: kh p vai, ư ớ khu u tay, kh p g i & m t cá chân)ỷ ớ ố ắ

• Th nh tho ng có th có h i ch ng đau đa c do th p kh p ( polymyalgia ỉ ả ể ộ ứ ơ ấ ớ rheumatica)

VKDT giai đo n s m( Early RA) ạ ớ

• D u hi u và tri u ch ng kh i phát < 6 tháng k t khi đấ ệ ệ ứ ở ể ừ ược ch n đoánẩ

VKDT đã đ ượ c thi t l p( Established RA) ế ậ

• D u hi u và tri u ch ng kh i phát ≥6 tháng k t khi đấ ệ ệ ứ ở ể ừ ược chu n đoán vàẩ phù h p tiêu chu n phân lo i VKDTợ ẩ ạ

B nh th p kh p palindromic ệ ấ ớ

• Di n ti n thành t ng đ t kéo dài t vài gi đ n nhi u ngày ti p theo đó làễ ế ừ ợ ừ ờ ế ề ế giai đo n không tri u ch ng kéo dài nhi u ngày đ n nhi u tháng.ạ ệ ứ ề ế ề

Viêm m t kh p đ n đ c ộ ớ ơ ộ

• Có th tri u ch ng kh i phát c a m t b nh liên quan đ n nhi u ể ệ ứ ở ủ ộ ệ ế ề

kh p.Kho ng th i gian gi a viêm m t kh p đ n đ c v i viêm đa kh p có ớ ả ờ ữ ộ ớ ơ ộ ớ ớ

th để ược kéo dài t nhi u ngày đ n nhi u tu n tùy b nh nhân và tùy theoừ ề ế ề ầ ệ

di n ti n b nh.ễ ế ệ

• Thường nh hả ưởng đ n các kh p l n ( nh là: kh p vai, c tay, hông, ế ớ ớ ư ớ ổ

kh p g i, c chân)ớ ố ổ

• Có th kh i phát m t kh p ch n thể ở ở ộ ớ ấ ương trước đó

Bi u hi n ngoài kh p ể ệ ớ

• Thi u máu,m t m i, viêm màng ngoài tim-màng ph i, b nh lí h th n ế ệ ỏ ổ ệ ệ ầ kinh, viêm giác m c, h i ch ng Sjogren, viêm m ch máu.ạ ộ ứ ạ

• Các h t dạ ưới da m t du i kh p khu u, và gân Achillesở ặ ỗ ớ ỷ

• Lách to, b nh th nệ ậ

Tri u ch ng th c th ệ ứ ự ể

• Đau và sung kh p là d u hi u đ c tr ng c a VKDT giai đo n đ u ớ ấ ệ ặ ư ủ ạ ầ

• Trong giai đo n s m, thạ ớ ường xu t hi n t i các kh p bàn tay, bàn chân:ấ ệ ạ ớ ở -Viêm đa kh p đ i x ng kh p bàn ngón tay, kh p bàn ngón chân, &/ ớ ố ứ ở ớ ớ

ho c kh p liên ngón g n c a bàn tay thì g i ý nhi u đ n VKDTặ ớ ầ ủ ợ ề ế

• Bi n d ng do s phá h y kh p và dây ch ng trong giai đo n đo n sau c aế ạ ự ủ ớ ằ ạ ạ ủ VKDT

-Di l ch xệ ương trụ

-Bi n d ng hình c ng ng và l khuy tế ạ ổ ỗ ỗ ế

Trang 5

-Ngón chân hình búa

-X c ng, dính kh p ( hi m g p)ơ ứ ớ ế ặ

-Đ u g i khép ho c d ng b t thầ ố ặ ạ ấ ường có th th y th phát do s ăn mòn ể ấ ứ ự

l i c u xồ ầ ương đùi và l i c xồ ủ ương chày

2 CH N ĐOÁN Ẩ

Tiêu chu n phân lo i viêm kh p d ng th p theo H i Th p kh p h c Mỹ (ACR)ẩ ạ ớ ạ ấ ộ ấ ớ ọ

Đ i tố ượng c n đầ ược xem xét là nh ng b nh nhân mà :ữ ệ

- Có ít nh t 1 kh p đấ ớ ược xác đ nh là viêm màng ho t d ch trên lâm sàngị ạ ị (1)

- Viêm màng ho t d ch kh p mà không th gi i thích h p lý b ng các b nh lý ạ ị ớ ể ả ợ ằ ệ khác (2)

Tiêu chu n phân lo i viêm kh p d ng th p( thang đi m d a vàoẩ ạ ớ ạ ấ ể ự : c ng đi m ộ ể ở các m c A-D l i v i nhauụ ạ ớ ) Ch n đoán xác đ nh viêm kh p d ng th p cho b nh ẩ ị ớ ạ ấ ệ nhân khi s đi m ố ể ≥ 6/10 (3)

Đi m ể

A Bi u hi n t i kh p ể ệ ạ ớ (4)

1−3 kh p nh (có ho c không có bi u hi n t i các kh p l n)ớ ỏ ặ ể ệ ạ ớ ớ

4−10 kh p nh (có ho c không có bi u hi n t i các kh p ớ ỏ ặ ể ệ ạ ớ

B Huy t thanh ( c n ít nh t m t xét nghi m đ phân lo i ) ế ầ ấ ộ ệ ể ạ (8)

C Các y u t ph n ng pha c p (c n ít nh t m t xét nghi m đ ế ố ả ứ ấ ầ ấ ộ ệ ể

phân lo i ) ạ (9)

Trang 6

CRP bình th ườ và T c đ l ng máu ng ố ộ ắ bình th ườ ng 0

D Th i gian bi u hi n các tri u ch ng (10) ờ ể ệ ệ ứ

(1) Các tiêu chu n này đẩ ược trình bày nh m phân lo i cho nh ng b nh nhân ằ ạ ữ ệ

m i Ngoài ra, nh ng b nh nhân có ớ ữ ệ b nh lý ăn mòn kh p ệ ớ đi n hình cho RAể

và có b nh s phù h p v i nh ng tiêu chí b t bu c c a tiêu chu nệ ử ợ ớ ữ ắ ộ ủ ẩ trước

đó thì đượ ếc x p lo i là b Viêm kh p d ng th p (RA) Nh ng b nh nhân ạ ị ớ ạ ấ ữ ệ

có b nh kéo dài, bao g m c nh ng ngệ ồ ả ữ ười có b nh d ng ệ ở ạ không ho t ạ

đ ngộ ( có đi u tr ho c không ), ngề ị ặ ười mà trước đây đã được ghi nh n là ậ

th a mãn các tiêu chu n c a 2010 thì c n đỏ ẩ ủ ầ ược phân lo i là RA ạ

(2) Ch n đoán phân bi t tùy vào bi u hi n khác nhau c a t ng b nh nhân, có ẩ ệ ể ệ ủ ừ ệ

th k đ n các ch n đoán phân bi t v i lupus ban đ h th ng, viêm ể ể ế ẩ ệ ớ ỏ ệ ố

kh p v y n n, và gout N u ch n đoán phân bi t ch a đớ ả ế ế ẩ ệ ư ược rõ ràng thì nên h i ch n v i bác sĩ chuyên khoa th p kh p.ộ ẩ ớ ấ ớ

(3) M c dù b nh nhân có s đi m nh h n 6/10 - không đặ ệ ố ể ỏ ơ ược phân lo i là RAạ , nh ng tình tr ng c a b nh nhân nên đư ạ ủ ệ ược đánh giá l i và tiêu chu nạ ẩ

ch n đoánẩ có th để ược tích lũy d n theo th i gian ầ ờ

(4) Nh ng kh p mà khi khám, th y có s ng, đauữ ớ ấ ư thì nên được xác đ nh l i ị ạ

b ng các xét nghi m hình nh h c cho viêm màng ho t d ch kh p Các ằ ệ ả ọ ạ ị ớ

kh p gian đ t ngón xa, kh p bàn ngón tay cái, kh p bàn-ngón chân cái thì ớ ố ớ ớ không được đánh giá Phân h ng t n thạ ổ ương các kh p d a vào v trí và sớ ự ị ố

lượng các kh p b t n thớ ị ổ ương và sẽ đượ ếc x p vào nhóm có s đi m cao ố ể

nh t có th theo m u c a thang đi m.ấ ể ẫ ủ ể

(5) Kh p l n đớ ớ ược đ c p đ n là kh p vai, kh p khu u, h p háng, kh p g i ề ậ ế ớ ớ ỷ ớ ớ ố

và kh p c chânớ ổ

(6) Kh p nh đớ ỏ ược đ c p đ n là các kh p bàn ngón, kh p gian đ t g n, ề ậ ế ớ ớ ố ầ

kh p đ t bàn ngón chân t ngón 2 đ n ngón 5, kh p gian đ t ngón tay cái ớ ố ừ ế ớ ố

và kh p c tayớ ổ

(7) Ở ụ m c này, trong các kh p t n thớ ổ ương ph i có ít nh t 1 kh p nh ; các ả ấ ớ ỏ

kh p khác có th là b t kỳ kh p l n và kh p nh nào, cũng nh là nh ng ớ ể ấ ớ ớ ớ ỏ ư ữ

kh p không đ c tr ng nh ng v trí khác (nh kh p thái dớ ặ ư ở ữ ị ư ớ ương, kh p ớ

(8) K t qu âm tính khi tr s nh h n ho c b ng gi i h n trên bình thế ả ị ố ỏ ơ ặ ằ ớ ạ ường (ULN) được quy đ nh t i m i phòng thí nghi m và lo i xét nghi m Dị ạ ỗ ệ ạ ệ ương

Trang 7

tính th p khi tr s l n h n dấ ị ố ớ ơ ưới 3 l n ULN quy đ nh, dầ ị ương tính cao khi trị

s l n h n trên 3 l n ULN quy đ nh nh ng n i ch cho k t qu v y u ố ớ ơ ầ ị Ở ữ ơ ỉ ế ả ề ế

t d ng th p (RF) là dố ạ ấ ương tính ho c âm tính thì k t qu dặ ế ả ương tính đó

được ghi nh n là dậ ương tính th p ấ

(9) Tiêu chu n Bình thẩ ường / b t thấ ường tùy thu c vào m c chu n c a m i ộ ứ ẩ ủ ỗ phòng xét nghi m CRP là protein ph n ng C; ESR (erythrocyte ệ ả ứ

sedimentation rate ) -t c đ l ng máuố ộ ắ

(10) Th i gian bi u hi n các tri u ch ng đờ ể ệ ệ ứ ược tính theo l i khai c a b nh ờ ủ ệ nhân v th i đi m bi u hi n các d u hi u hay tri u ch ng c a viêm ề ờ ể ể ệ ấ ệ ệ ứ ủ màng ho t d ch ( nh đau x ng, nh y c m đau) đ n lúc đánh giá lâm ạ ị ư ư ạ ả ế sàng, b t k đã đấ ể ược đi u tr hay không.ề ị

Ch n đoán phân bi t ẩ ệ

B nh h th ngệ ệ ố B nh c a mô liên k t khácệ ủ ế

-Viêm n i tâm m c ộ ạ - Lupus ban đ h th ngỏ ệ ố

-Sarcoidosis

B nh kh p-c t s ng: B nh n i ti tệ ớ ộ ố ệ ộ ế

- Viêm kh p v y n n Đau x -cớ ả ế ơ ơ

- Viêm kh p ph n ng .Thoái hóa kh pớ ả ứ ớ

Viêm kh p nhi m khu n .B nh nhi m huy t s t t môớ ễ ẩ ệ ễ ế ắ ố

Viêm kh p do các tinh th .H i ch ng c n Kớ ể ộ ứ ậ

Xét nghi m: ệ

+Y u t th p(RF):ế ố ấ

-Hi n di n kho ng 60-70% b nh nhân viêm kh p d ng th pệ ệ ở ả ệ ớ ạ ấ

- Không được khuy n cáo trong theo dõi b nh VKDT nh ng h u ích trong ế ệ ư ữ

ch n đoán đ c bi t n u có anti-CCPẩ ặ ệ ế

-N ng đ RF ít khi thay đ i theo m c đ ho t đ ng b nhồ ộ ổ ứ ộ ạ ộ ệ

+ Anti- CCP

-Đ nh y tộ ạ ương t nh RF nh ng đ d c hi u cao h n, vào kho ng 95-ự ư ư ộ ặ ệ ơ ả 98%

+ CRP

- T c đ l ng máu và CRP không đ c hiêu cho VKDT nh ng ph n ánh m c ố ộ ắ ặ ư ả ứ

đ viêm màng ho t d chộ ạ ị

- CRP có th dùng đ đánh giá m c đ ho t đ ng b nh, theo dõi pha c p.ể ể ứ ộ ạ ộ ệ ấ + Công th c máu:ứ

- Có th ch ra thi u máu trong b nh lí m n tính, tăng b ch c u và tăng ể ỉ ế ệ ạ ạ ầ

ti u c uể ầ

+ Phân tích d ch kh p:ị ớ

Trang 8

- Đ c đi m c a d ch viêm v i glucose th p, b th C3, C4 th p ặ ể ủ ị ớ ấ ổ ể ấ

- Glucose, b th , protein trong ho t d ch không đổ ể ạ ị ược làm thường quy

- Quan tr ng đ xác đ nh t ng s t bàoọ ể ị ổ ố ế

Hình nh h c: ả ọ

+ X- quang:

- Thường đượ ử ục s d ng đ đánh giá s hi n di n c a t n thể ự ệ ệ ủ ổ ương kh p ớ

- Nh ng thay đ i s m bao g m s ng mô m m và m t ch t khoáng đ u ữ ổ ớ ồ ư ề ấ ấ ầ

xương

.Nh ng thay đ i mu n bao g m ăn mòn qua l p v xữ ổ ộ ồ ớ ỏ ương và quanh rìa

c a kh pủ ớ

.Gi m đ nh y n u th c hi n trong 6 tháng đ u c a b nhả ộ ạ ế ự ệ ầ ủ ệ

+ MRI:

- Đ nh y cao h n X-quang chu n trong vi c phát hi n s phá h y kh p.ộ ạ ơ ẩ ệ ệ ự ủ ớ

- Xác đ nh s bào mòn s n kh p s m h n.ị ự ụ ớ ớ ơ

+ Siêu âm: - Phương pháp thay th đ ế ể ước tính m c đ viêm và lứ ộ ượng d ch ị viêm

-Gi ng nh MRI, cho th y nh ng đ c đi m t n thố ư ấ ữ ặ ể ổ ương kh p mà không ớ

ch a bi u hi n lâm sàng, và phát hi n s bào mòn s n kh p trong giai ư ể ệ ệ ự ụ ớ

đo n s m c a b nhạ ớ ủ ệ

- Cũng đượ ử ục s d ng đ đánh giá các kh p bàn-ngón chân và đ tiêm ể ớ ể steroid n i kh p kh p ộ ớ ớ

3 S THUYÊN GI M Ự Ả V M T Ề Ặ LÂM SÀNG

Đ nh nghĩa này đị ược đ xu t b i ACR/EULAR đ xác đ nh s thuyên gi m ề ấ ở ể ị ự ả v ề

m t ặ lâm sàng c a VKDTủ

Đ nh nghĩa v s thuyên gi m trong th c hành lâm sàng VKDT: ị ề ự ả ự

-Đ nh nghĩa d a trên Boolean ị ự -có th để ược th c hi n t i b t kỳ th i ự ệ ạ ấ ờ

đi m nào, b nh nhân c n ph i có t t c các đ c đi m sau:ể ệ ầ ả ấ ả ặ ể

- S kh p đau ≤1 ( bao g m chân và m t cá chân trong vi c đánh giá các ố ớ ồ ắ ệ

kh p)ớ

- S kh p s ng ≤1 (bao g m chân và m t cá chân trong vi c đánh giá cácố ớ ư ồ ắ ệ

kh p)ớ

- CRP ≤1 mg/dL

- Đánh giá c a b nh nhân b nh nhân ≤1 (trên thang đi m t 0-10)ủ ệ ệ ể ừ

- D a trên c m giác hi n t i c a b nh nhân v b nh c a h và đánh giá ự ả ệ ạ ủ ệ ề ệ ủ ọ

c a bác sĩ v ho t đ ng b nh hi n t i c a b nh nhânủ ề ạ ộ ệ ệ ạ ủ ệ

- Đ nh nghĩa d a trên ch s ị ự ỉ ố - t i b t kỳ th i đi m nào, b nh nhân có ạ ấ ờ ể ệ SDAI ≤3.3

Đánh giá ho t đ ng b nh: ạ ộ ệ

M t s ch s độ ố ỉ ố ược phát tri n đ đánh giá ho t đ ng b nh, r t h u ích trong ể ể ạ ộ ệ ấ ữ

Trang 9

vi c theo dõi đáp ng đi u tr và trong vi c xác đ nh s thuyên gi m b nhệ ứ ề ị ệ ị ự ả ệ

Thang đi m này để ược phân lo i thành m c đ ho t đ ng b nh th p, trung ạ ứ ộ ạ ộ ệ ấ bình và cao

Ví d : các thang đi m DAS28, SADI…ụ ể

Disease Activity Score 28 (DAS28):

- Đánh giá VKDT c a b nh nhân b ng cách đo nh sau:ủ ệ ằ ư

- S kh p s ng tay, c tay, vai, đ u g i và khu u tayố ớ ư ở ổ ầ ố ỷ c 2 tay.ở ả

- T c đ l ng máu và CRPố ộ ắ

- Đánh giá c a b nh nhân v m c đ đau và khó ch u c a h trong ngày ủ ệ ề ứ ộ ị ủ ọ khám b ng thang đi m ằ ể VAS

- Các k t qu đế ả ượ ổc t ng h p và đánh giá d a trên t ng s đi m:ợ ự ổ ố ể

- <2.6: thuyên gi m b nhả ệ

- 2,6-3,2: Ho t đ ng b nh th pạ ộ ệ ấ

- 3,2-5,1: Ho t đ ng b nh trung bìnhạ ộ ệ

- > 5.1: Ho t đ ng b nh caoạ ộ ệ

4.ĐI U TR Ề Ị

M c tiêu c a đi u tr s m: ụ ủ ề ị ớ

+ Đ đ t để ạ ược thuyên gi m lâm sàng & X quang c a b nhả ủ ệ

- M c tiêu trong đi u tr b nh lâu dài là đ t đụ ề ị ệ ạ ược m c đ ho t đông b nhứ ộ ạ ệ

th pấ + Đ gi m h n ch v m t ch c năng và các t n thể ả ạ ế ề ặ ứ ổ ương kh p vĩnh ớ

vi nễ

Nguyên t c đi u tr : ắ ề ị

- Khuy n cáo b t đ u đi u tr s m v i DMARD ế ắ ầ ề ị ớ ớ được đ ra ề đ ki m soát các ể ể

d u hi u và tri u ch ng c a VKDT & h n ch thấ ệ ệ ứ ủ ạ ế ương t n trên X quangổ

- Khuy n cáo đi u tr trúng đích treat-to-target.ế ề ị

- Đi u tr nên đề ị ược đi u ch nh ít nh t m i 3 tháng v i s giám sát nghiêm ng tề ỉ ấ ỗ ớ ự ặ

- M c tiêu đi u tr h u nh đ t đụ ề ị ầ ư ạ ược trong vòng 3 tháng và có th đ t để ạ ược vào

cu i 6 thángố

- Sau 3-6 tháng đi u tr và theo dõi sát, đi u tr hi n t i có th tăng cề ị ề ị ệ ạ ể ường ho c ặ chuy n sang đi u tr khác.ể ề ị

- N u m c tiêu đi u tr đã không đ t đế ụ ề ị ạ ược v i chi n lớ ế ược DMARD th nh t, khi ứ ấ không có các y u t tiên lế ố ượng kém, nên xem xét vi c chuy n sang m t DMARD ệ ể ộ phi sinh h c khácọ

- N u có y u t tiên lế ế ố ượng kém, vi c b sung m t DMARD sinh h c có th ệ ổ ộ ọ ể

được xem xét

- DMARD nên được đi u tr ngay khi ch n đoán VKDT và các nghiên c u hi n ề ị ẩ ứ ệ hành nên được đ a vào áp d ng đi u trư ụ ề ị

- Methotrexate nên là m t ph n c a chi n lộ ầ ủ ế ược đi u tr th nh t nh ng ề ị ứ ấ ở ữ

b nh nhân v i VKDT giai đo n s m(early RA) ho c giai đo n đã xác đ nh ệ ớ ạ ớ ặ ạ ị

(established RA)

- nh ng b nh nhân ch a đi u tr DMARD, DMARD phi sinh h c đ n tr li u Ở ữ ệ ư ề ị ọ ơ ị ệ

và ph i h p đi u tr nên đố ợ ề ị ược xem xét

- Trong giai đo n đ u đi u tr , corticosteroid ho c là đ n tr li u ho c k t h p ạ ầ ề ị ặ ơ ị ệ ặ ế ợ

Trang 10

đi u tr v i DMARD trong th i gian ng n, đã đề ị ớ ờ ắ ược ch ng minh là mang l i nhi u ứ ạ ề

l i íchợ

Đ tr m tr ng c a b nh: ộ ầ ọ ủ ệ

- Có th để ược dùng nh là c s c a vi c ti p c n đi u trư ơ ở ủ ệ ế ậ ề ị

- VKDT được phân lo i nh , trung bình ho c n ng mà t t nh t là áp d ng cho ạ ẹ ặ ặ ố ấ ụ

nh ng b nh nhân không đữ ệ ược đi u trề ị

B nh nh ệ ẹ

B nh nhân th a mãn các tiêu chí c a VKDT, có <6 kh p b viêm, không có bi u ệ ỏ ủ ớ ị ể

hi n ngoài kh p và b ng ch ng c a bào mòn xệ ớ ằ ứ ủ ương hay m t s n trên X-quangấ ụ

B nh trung bình ệ

B nh nhân có 6-10 kh p b viêmệ ớ ị

S hi n di n c a m t s các ch s : ESR và / ho c CRP cao, RF và / ho c anti ự ệ ệ ủ ộ ố ỉ ố ặ ặ CCP dương tính, viêm cũng nh h p khe kh p t i thi u & bào mòn s n kh p ư ẹ ớ ố ể ụ ớ

nh ngo i vi trên X-ray, không có bi u hi n ngoài kh pỏ ạ ể ệ ớ

B nh n ng ệ ặ

B nh nhân có> 20 kh p b viêm, ESR và / ho c CRP caoệ ớ ị ặ

S hi n di n c a ≥1 các đ c đi m lâm sàng: thi u máu c a b nh mãn tính và / ự ệ ệ ủ ặ ể ế ủ ệ

ho c gi m albumine máu, RF và / ho c anti CCP dặ ả ặ ương tính,bi u bào mòn ể

xương và m t s n trên X-quang, bi u hi n ngoài kh pấ ụ ể ệ ớ

Gi m d n DMARD ả ầ

S tự huyên gi m kéo dài ít nh t là 12 tháng, DMARD sinh h c nên đả ấ ọ ược gi m ả

m t cách t t b ng cách kéo dài kho ng cách gi a các li u hay gi m li u, trong ộ ừ ừ ằ ả ữ ề ả ề khi ti p t c DMARD phi sinh h cế ụ ọ

Ng ng đi u tr v i DMARD phi sinh h c có liên quan đ n vi c tăng t n su t ừ ề ị ớ ọ ế ệ ầ ấ bùng phát đ t c p, do đó gi m d n nên đợ ấ ả ầ ược th c hi n m t cách th n tr ng và ự ệ ộ ậ ọ nên được đánh giá m t cách nghiêm ng tộ ặ

DMARDs phi sinh h c: ọ

Có kh năng làm gi m ho c ngăn ch n s ti n tri n b nh trên X quang, c i ả ả ặ ặ ự ế ể ệ ả thi n ch c năng kh p, duy trì tính toàn v n kh p, và c i thi n các d u hi u và ệ ứ ớ ẹ ớ ả ệ ấ ệ tri u ch ng c a VKDTệ ứ ủ

S l a ch n c a DMARD ban đ u nên đự ự ọ ủ ầ ược d a trên nguy n v ng c a b nh ự ệ ọ ủ ệ nhân và các b nh kèm hi n cóệ ệ

S khác bi t v hi u qu và an toàn gi a Methotrexate, Leflunomide ho c ự ệ ề ệ ả ữ ặ Sulfasalazine ch a đư ược ch ng minh ứ

Methotrexate và Leflunomide đượ ưc a thích h n Sulfasalazine b nh nhân có ơ ở ệ

ho t đ ng b nh caoạ ộ ệ

Mu i vàng ố

Khuy n cáo s d ng giai đế ử ụ o n đ u ho c VKDT m i kh i phát n u Metrotrexate ạ ầ ặ ớ ở ế không thích h p ho c không dung n p v i Metrotrexateợ ặ ạ ớ

B nh nhân c i thi n v i s bi n m t c a h t th p, gi m s ng kh p và gi m ệ ả ệ ớ ự ế ấ ủ ạ ấ ả ư ớ ả

Hydroxychloroquine

Cũng gi ng các lo i DMARDs khác kh i đ u tác d ng ch m, tuy nhiên l i th t ố ạ ở ầ ụ ậ ạ ấ

b i trong vi c đ a ra b ng ch ng b o v kh p trên X Quang, nên không đạ ệ ư ằ ứ ả ệ ớ ược coi

Định dạng
Số trang	20
Dung lượng	148,72 KB