Viêm gan do cytomegalovirusbanupdate

Các dấu hiệu lâm sàng nhiễm CMV bẩm sinh+ Đầu nhỏ, bất thương về răng,chẻ vòm hầu + Điếc hoặc giảm thính giác, giảm thị giác + Viêm võng mạc + Thoát vị bẹn + Xuất huyết dưới da + Thiếu

Viêm Gan do Cytomegalovirus

Nguyễn Hữu Châu Đức 1,2 , Ngô Đức Sỹ 2 , Trần Thị Hạnh Chân 2 , Trương Thị Phương Nhi 2

Khoa Nhi Lây – Nhi Tổng Hợp I- Trung Tâm Nhi Khoa

Bệnh Viện Trung Ương Huế

1 Bộ Môn Nhi-Trường Đại học Y Dược Huế

2 Trung tâm Nhi khoa-Bệnh viện Trung Ương Huế

Đại cương

• Cytomegalovirus thuộc

họ Herpesviridae hoặc Herpesviruses

• Virus có ADN thẳng-đôi double-stranded

• Theo phân loại bệnh tật quốc tế ICD 10 là B25

• HCMV chỉ phát triển ở các tế bào người và sao chép tốt nhất trên các nguyên bào sợi ở người.

• Tỷ lệ nhiễm CMV từ 40-85% tùy thuộc vào điều kiện

vệ sinh,dinh dưỡng, trình độ phát triển

• Nhiễm trùng bẩm sinh phổ biến nhất, gặp khoảng 1% trẻ sinh sống.

• Di chứng muộn nặng nề như: điếc , giảm thị lực, chậm phát triển tâm thần.

HC Down gây chậm phát triển tinh thần trẻ nhỏ

Nguyên nhân gây VGSV ở trẻ em

Đỗ thị Ngọc Diệp, Hoàng Trọng Kim (2003), “Viêm gan siêu vi cấp ở trẻ em”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh; 7(phụ bản 1): 193-197

Biểu hiện lâm sàng CMV

• Hệ thống miễn dịch bình thường

• Suy giảm miễn dịch

• Bẩm sinh

lbmi.org/pathologyimages

Mẹ nhiễm CMV khi mang thai

Tử cung

Sữa mẹ

Trong cuộc

đẻ Đường lây

truyền CMV

Qua dịch tiết của cơ thể:

10% trẻ sinh ra có triệu chứng

85% trẻ bình thường

15% trẻ có di tật về sau

Hầu hết có di chứng thần kinh nặng

Congenital CMV and Pregnancy

Giảm nhận 1 bên Giảm 2 bên

Thính lực từ nhẹ đến nặng

Viêm dây thanh âm IQ

Não bé, co giật hoặc liệt nhẹ hay liệt

Não bé

Co giật

Liệt nhẹ/liệt

Chết

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

BỆNH SỬ

• Vàng da vàng mắt sớm < 1tháng tuổi.

• Vàng da kéo dài > 1 tháng.

• Tiêu phân bạc màu liên tục hoặc không liên tục.

• Bầm máu, xuất huyết dưới da.

• Sanh non, nhẹ cân.

• Bú sữa mẹ.

• Truyền máu và các sản phẩm của máu.

• Ghép tạng.

Các dấu hiệu lâm sàng nhiễm CMV bẩm sinh

+ Đầu nhỏ, bất thương về răng,chẻ vòm hầu

+ Điếc hoặc giảm thính giác, giảm thị giác

+ Viêm võng mạc

+ Thoát vị bẹn

+ Xuất huyết dưới da

+ Thiếu máu tán huyết

+ Viêm gan : vàng da, gan lách to

+ Viêm não - màng não

+ Rối loạn hành vi

+ Kém thông minh

Các dấu hiệu lâm sàng nhiễm CMV chu sinh

+ Viêm phổi mô kẻ

Các dấu hiệu lâm sàng nhiễm CMV /AIDS

+ Xuất huyết võng mạc

+ Tiêu chảy kéo dài do viêm đại tràng

+ Viêm gan, Viêm thực quản, viêm tụy

+ Viêm não, viêm màng não

+ Viêm phổi

CẬN LÂM SÀNG

- Huyết đồ: Tiểu cầu giảm, Hb có thể giảm.

- X quang phổi: Có hình ảnh thâm nhiễm mô kẻ, mờ kiểu mạng lưới ở 2 phổi, mờ đục như kính, có thể mờ đồng nhất lan tỏa hoặc khu trú, đôi khi có hình ảnh đông đặc phổi.

- Transaminas tăng, Bilirubine trưc tiếp tăng, Phosphatase kiềm tăng, GGT tăng

- Chức năng đông máu rối loạn trong trường hợp suy gan cấp

- Chọc dò tủy sống : Đạm/DNT >1,2 g/l

- Siêu âm bụng : gan lách to

- Siêu âm não: teo não, dăn não thất, calci hóa não thất.

CMV bẩm sinh\Chu sinh

Dãn não thất và vôi hóa xung quanh não thất

Kháng huyết thanh

• Xác định kháng thể kháng CMV-IgM, CMV-IgG

• IgM xuất hiện từ N3-N10 sau khi nhiễm và kéo dài đến 6- 8 tuần

• IgM không phải luôn biểu hiện nhiễm trùng tiên phát

 Có thể tồn tại dai dẳng vài tháng

 Xuất hiện trong đợt tái phát bệnh

• IgG xuất hiện từ N7-N14 sau khi nhiễm, có thể tồn tại dai dẳng suốt đời

• Sự thay đổi IgG từ âm sang dương hay độ chuẩn IgG tăng gấp 4 lần cho thấy mới bị nhiễm

• Nếu độ chuẩn của IgM tăng nhanh mà độ chuẩn IgG thấp là tình trạng nhiễm nguyên phát

Phương pháp phân tử

Phản ứng chuỗi polymerase (PCR)

• Định tính và định lượng gen virus trong máu, nước tiểu

• Dương tính sau 2 tuần trước khi khởi phát bệnh

• Độ nhạy cao

Gợi ý Chẩn đoán Viêm gan siêu vi do CMV

Đỗ thị Ngọc Diệp, Hoàng Trọng Kim (2003), “Viêm gan siêu vi cấp ở trẻ em”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh; 7(phụ bản 1): 193-197

- Khi sử dụng Gancilovir cần theo dõi công thức máu,số lượng tiểu

cầu.Nếu giảm Lympho bào, giảm bạch cầu hạt, thiếu máu.giảm tiểu cầu thì dùng các yếu tố tạo máu hoặc ngưng thuốc điều trị nếu BC hạt < 500 TB/mm3,

TC < 25000/mm3 Hb< 8g/d l

Foscarnet:

- Nếu kháng thuốc, hay chống chỉ đinh Ganciclovir Ghép tạng

- Foscarnet 60mg/kg/ngày TTM 3lần/ngày x 14-21 ngày

- Tác dụng phụ: Suy thận, giảm Magnesium máu, giảm K+máu, phát ban,

Cidofovir

- Chỉ định : viêm võng mạc, AIDS

- Liều dùng:

Tấn công : 5mg/kg/tuần trong 2tuần TTM trong 2- 3 giờ

Tác dụng phụ : sốt, nhức đầu, đau cơ, buôn nôn, nôn ban đỏ, giảm bạch cầu hạt, ức chế tủy xương, suy thận,

Uptodate 29/2/2016

Chỉ định: Đẻ non hoặc rất nhẹ cân trên 32 tuần thai có kèm nhiễm CMV nặng :

Ganciclovir TTM 6 mg/kg/lần mỗi 12h trong 3 tuần Hoặc

Valganciclovir uống 16 mg/kg/lần mỗi 12h trong 3 tuần

Theo dõi với PCR CMV-DNA hàng tuần

Kiểm tra Men gan, công thức máu (chú ý tiểu cầu) 2 lần/tuần

Chú ý điều chỉnh liều thuốc theo độ thanh thải creatinin

REDBOOK 2013

• Sơ sinh có biểu hiện lâm sàng nhiễm CMV bẩm sinh có kèm hay k bệnh

lý CNS:

• Valganciclovir (16 mg/kg/dose x 2 lần/ngày) uống trong 6 tháng Liều

lượng thuốc cần điều chỉnh theo cân nặng hàng tháng.

• Nếu trẻ không uống được: Ganciclovir TTM 6 mg/kg/dose x2 lần/ngày

• Nên điều trị sớm trước 1 tháng tuổi

• Theo dõi số lượng Bạch cầu hạt hàng tuần trong 6 tuần, tại 8 tuần, hàng tháng khi điều trị.

• Xét nghiệm men gan hàng tháng.

• Không điều trị kháng virus ở trẻ không có biểu hiện triệu chứng

Infants ≤1 month of age, ≥ 32 weeks’ gestation, and weighing ≥ 1200 g at birth had confirmed isolation of CMV from a urine specimen obtained, and all had

evidence of CNS disease, such as (1) microcephaly; (2) intracranial calcifications; (3) abnormal cerebrospinal fluid (CSF) for age; (4) chorioretinitis; and/or (5)

hearing deficits

Điều trị: Ganciclovir TTM 6 mg/kg/lần mỗi 12h trong 6 tuần

Kết quả:

- Twenty-one (84%) of 25 ganciclovir recipients had improved hearing or

maintained normal hearing between baseline and 6 months versus 10 (59%) of

17 control patients (P= 06)

- None (0%) of 25 ganciclovir recipients had worsening in hearing between

baseline and 6 months versus 7 (41%) of 17 control patients (P< 01)

- Five (21%) of 24 ganciclovir recipients had worsening of hearing in their best ear between baseline and 1 year or longer versus 13 (68%) of 19 control patients (P< 01)

D.W.Kimberlin et al.Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congential cmv

disease involving CNS: a randomized, controlled trial, J.Pediatr.143(2003) 16-25

Tanju BO, et al Antiviral therapy in neonatal cholestatic cytomegalovirus hepatitis

BMC Gastroenterology 2007, 7:9 doi:10.1186/1471-230X-7-9

Nhóm I điều trị với Ganciclovir TTM (10 mg/kg/day chia 2 lần) trong 21 ngày Nhóm II không điều trị

Trường hợp lâm sàng

1.Bênh nhân :Trần Đăng Khôi -4 th

AP 893 U/L 760 U/L 570 U/L

Anti CMV :IgM (+),IgG (+)

AFP > 1000 IU/ml,GGT :365U/L HBsAg (-),Anti HCV (-)

Fe 12,3U/L(25/1),11,4U/L(12/2)

Feritine 312,7(25/1)ng/ml,257,8ng/ml(12/2)

FT4,TSH nằm trong giớ hạn bình thường

CTM ,CRP:nằm trong giới hạn bình thường

Siêu âm bụng :Đường mật trong gan bình thường,không thấy xơ cứngtam giác của gan,túi mật xẹp thành không dày

Chẩn đoán : Viêm gan CMV

• ĐiỀU TRỊ:

Gancyclovir liều 12mg/kg/ngày dùng trong 21 ngày

Urosolvan 200mg liều 13-15 mg/kg/ngày.vitamine K,đường 10%Thymomodubin,fortex,duphalac, và một số thuốc hổ trợ khác

• Bệnh nhân tái khám sau 1 tháng với kết quả như sau :

Sau 1 tháng Sau 3 tháng

Tỷ Prothombin 100% 100%

SGOT 91 U/L 35 U/L

SGPT 43 U/L 24 U/L

Bil TT 8,5 μmol/l 4 μmol/l

Bil GT 10,1 μmol/l 9 μmol/l

Bil TP 18,6 μmol/l 13 μmol/l

NH3 57,7 μmol/l 40 μmol/l

Fe 9,4 U/L 8 U/L

Feritine 133,87ng/ml 120,8ng/mlAFP 409,2 IU/ml 30,5 IU/mlGGT 98 U/L 70U/L

Điện di pro Giảm protid máu

2.Bệnh nhân :Cb HỒ THỊ LAN -35 ngày,Nvv 13/1/2015

• Vào viện vì chướng bụng và vàng da ở kết mạc mắt và toàn thân

Bil TT 74.8 μmol/l 77.8 μmol/l 66.5 μmol/l

Bil GT 53.4 μmol/l 45.8 μmol/l 57 μmol/l

Bil TP 128.2 μmol/l 122.8 μmol/l 123.5 μmol/l

SGOT 295 U/L 285 U/L 296 U/L

SGPT 189 U/L 210 U/L 222 U/L

15/1 4/2 9/2

NH3 155.8 μmol/l 65.8 μmol/l 86.6 μmol/l

AP 352 U/L 923 U/L 910 U/L

Chẩn đoán :Viêm gan CMV

Điều trị: vitamine K,gancyclovir (chuyền 21 ngày),đường

10%,ulrosolvan,thymomodubin,duphalac,ceelin,silymarin

• Tái khám sau 1 và 3 tháng

Sau 1 tháng Sau 3 thángCTM bt bt

Fe 3.6 3.8 μmol/l Feritine 371.59ng/ml 253.4ng/mlAFP > 2000IU/ml

Điện di Pro Giảm protid máu

• Trong 2 năm 2014,2015 tổng cộng điều trị viêm gan CMV theo đường chuyền tĩnh mạch 6 case ,trong đó có 1 case tử vong do trên bệnh nhân lúc vào viện đã có biến chứng xơ gan nặng

• Trong năm 2014,2015 do không có thuốc chuyền nên đã dùng gancyclovir theo đường uống 10 case kết quả tốt

• Hiện tại các bệnh nhân vẫn tái khám theo hẹn.

Phác đồ đề nghị

Phác đồ đề nghị

Chỉ định điều trị:

1 CMV-DNA trong máu, nước tiểu và CMV-IgM huyết thanh và loại trừ các nguyên nhân gây viêm gan khác.

2 Viêm gan tắc mật với tăng bilirubin trên 50 µmol/L.

3 Tăng men gan: alanin aminotranspherase (ALT),

aspartateaminotranspherase (AST), alkaline phosphatase (ALP) and gamma glutamyl transpeptidase (GMT), ít nhất trên 2 lần trị số bình thường.

Liều lượng

Ganciclovir TTM 6 mg/kg/lần mỗi 12h trong 3 tuần.

Hoặc

Valganciclovir uống 16 mg/kg/lần mỗi 12h trong 3 tuần

Có thể kéo dài đến 6 tuần tùy đáp ứng lâm sàng

Điều chỉnh liều theo độ thanh thải creatinine

Theo dõi trong quá trình điều trị:

Xét nghiệm hàng tuần

• Công thức máu

• Neutrophil dưới 0.5x109/L dừng điều trị cho đến khi N > 0.75x109/L

• Tiểu cầu < 50x109/L dừng điều trị cho đến TC > 50x109/L

• Men gan

• Billirubin, NH3, Phosphate kiềm

• Phức hợp prothrombin

• Độ thanh thải Creatinin từ 10 đến 19 ml/phút/1.73m2 nên dùng

1 liều 1 ngày đến khi độ thanh thải trên 20ml/phút/1.73m2