Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm thanh thiệt cấp

ĐẶT VẤN ĐỀViêm thanh thiệt cấp VTTC là tình trạng viêm nhiễm ở niêm mạc và tổ chức dưới niêm mạc phủ sụn nắp thanh thiệt và vùng xung quanh, có thể đedọa tính mạng bởi sự tắc nghẽn đường

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm thanh thiệt cấp (VTTC) là tình trạng viêm nhiễm ở niêm mạc và

tổ chức dưới niêm mạc phủ sụn nắp thanh thiệt và vùng xung quanh, có thể đedọa tính mạng bởi sự tắc nghẽn đường hô hấp cấp tính Phần thượng thanhmôn có thể bị ảnh hưởng nhưng chủ yếu là thanh thiệt và nẹp phễu thanhthiệt

Viêm thanh thiệt có thể do nhiều nguyên nhân cấp tính như kích thích

do dị vật, bỏng, hay mạn tính như khối u, bệnh u hạt (sarcoidose, lao), phùmạch thần kinh

Trong quá khứ, VTTC thường xảy ra ở trẻ em 2 – 4 tuổi do nhiễmHaemophilus influenza nhóm b (Hib) Từ khi có chương trình tiêm chủngvaccine phòng Hib, nguyên nhân này đã giảm đi nhiều Nguyên nhân chủ yếu là

do các loại vi khuẩn như Streptococcus nhóm A, Staphylococcus aureus, và cóthể kèm virus phối hợp

Triệu chứng VTTC thường có sốt, đau họng, ứ đọng xuất tiết, nuốt đau,giọng ngậm hạt thị Ở trẻ em và người lớn có nhiều điểm khác nhau.Chẩnđoán xác định VTTC chủ yếu dựa vào soi thanh quản thấy sụn nắp sưng nề đỏgiống như hình mõm cá mè Để chẩn đoán nguyên nhân, nếu kiểm soát đượcđường thở, nên cấy dịch vùng nắp thanh môn và cấy máu xác định tác nhângây bệnh và làm kháng sinh đồ

Điều trị VTTC quan trọng nhất là kiểm soát đường thở (nếu cần có thểđặt nội khí quản hoặc mở khí quản(MKQ)) kết hợp với điều trị kháng sinh vàgiảm phù nề Việc nuôi dưỡng bệnh nhân trong một số trường hợp cũng rấtquan trọng vì bệnh nhân có nuốt đau và nuốt vướng

VTTC tuy ít gặp nhưng tiến triển thường rất nhanh, có nguy cơ tắcnghẽn đường hô hấp cấp tính, đe dọa tính mạng người bệnh Khi nghi ngờVTTC, cần có sự phối hợp điều trị giữa bác sỹ tai mũi họng, gây mê hồi sức

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của viêm thanh thiệt cấp.

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm thanh thiệt cấp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LƯỢC SỬ NGHIÊN CỨU

Người ta chưa rõ lịch sử nghiên cứu đầu tiên của bệnh viêm thanh thiệtcấp, có thể vì tính chất nghiêm trọng của viêm thanh quản bạch hầu che lấplịch sử nghiên cứu VTTC

VTTC được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ 18

Năm 1887, Baron đã mô tả chi tiết một ca bệnh là phụ nữ 30 tuổi viêmthanh thiệt cấp đã được điều trị khỏi bằng thuốc đắp nóng và cồn benzoin

Năm 1900, Theisen mô tả ba ca bệnh ở Mỹ

Năm 1936, lần đầu tiên Le Mierre đã xác định, định nghĩa chính xác vànghiên cứu rõ ràng về VTTC

Cho tới nay, cái chết của tổng thống Mỹ George Washington vào năm

1799 được xem là do viêm thanh thiệt cấp

Từ năm 1985, cùng với việc tiêm phòng đại trà vaccine phòng chốngHaemophilus influenzae type b (hay Hib), vi khuẩn thường gây viêm thanhthiệt cấp nhất, tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ em đã giảm rõ nét so với thời kỳ trước

Ở Việt Nam, hiện nay, theo những tài liệu mà chúng tôi có được, chưa

có báo cáo nào về VTTC đầy đủ và hệ thống

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THANH QUẢN

Thanh quản là cơ quan hình ống nối họng với khí quản Thanh quản cóhình giống như cái ống rỗng thắt eo ở đoạn giữa và phình ra ở đoạn dưới ,nằm ở giữa vùng cổ, ngang đốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6

Hình 1-1: Thanh quản nhìn từ trước và sau

Thanh quản được chia làm ba tầng:

 Tầng thượng thanh môn: tính từ bờ trên sụn nắp thanh thiệt tới mặtphẳng nằm ngang nằm trên bờ tự do dây thanh

 Tầng thanh môn: từ mặt phẳng nằm ngang trên bờ tự do dây thanhtới dưới bờ tự do dây thanh

 Tầng hạ thanh môn: từ mặt phẳng ngang nằm dưới bờ tự do dâythanh tới bờ dưới sụn nhẫn

Thành phần chủ yếu của thanh quản là sụn, cơ, thần kinh và mạch máu

Nó nằm chéo lên trên ở phía sau lưỡi và xương móng, dính vào xươngmóng bằng dây chằng móng thanh thiệt Dây chằng này chia mặt trước sụn

thành hai phần: phần trên là thành sau của hố lưới thanh thiệt thuộc hạ họng

và phần dưới là thành sau của khoang giáp móng thanh thiệt

Mặt trước sụn xoay về phía đáy lưỡi, nằm phía sau dây chằng giáp móng

Giữa sụn nhẫn và sụn giáp có màng nhẫn giáp

Giữa sụn giáp và xương móng có màng giáp móng

Hình 1-2: Giải phẫu thanh thiệt

1.2.2 Cơ

Thanh quản có chín cơ, chia làm ba loại:

Khẩu cái

Lưỡi Sụn nắp Dây thanh Khí quản Thực quản Khoang miệng

 Cơ căng: hai cơ nhẫn giáp.

 Cơ mở: hai cơ nhẫn phễu sau

 Cơ khép: hai cơ nhẫn phễu bên, hai cơ giáp phễu, một cơ liên phễu

Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh thiệt qua màng giáp móng tới các hạch

cổ trên và trước trên

1.3 SINH LÝ THANH QUẢN

Thanh quản có bốn chức năng chính là: hô hấp, phát âm, nuốt và bảo vệđường hô hấp dưới

1.3.1 Chức năng hô hấp

Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản, từ khí quản lên họng.Trong động tác hít vào, thanh môn mở ra tối đa Trái lại, khi thở ra thanh mônchỉ mở vừa phải Do đó mỗi khi liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, phù nề niêmmạc, hoặc u thanh quản, lòng thanh quản sẽ hẹp lại và bệnh nhân khó thở

1.3.2 Chức năng phát âm

Âm thanh được cấu thành bởi ba phần:

 Nguồn âm: được tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây thanh khéplại ở đường giữa, tiếp theo thì thở ra làm tăng áp lực ở hạ thanh môn làm rungdây thanh và tạo ra âm

 Sóng âm: Tạo ra bởi sự rung của hai dây thanh, hệ thống này cũng

sẽ bị thay đổi trong các can thiệp phẫu thuật vào tầng thanh môn

 Bộ phận cộng hưởng: tiếng nói từ thanh quản phát ra chưa hoànchỉnh, nó cần đi qua bộ phận cộng hưởng cấu thành bởi tiền đình thanh quản,khoang miệng, lưỡi, mũi xoang để tạo nên âm sắc cho giọng nói

1.3.3 Chức năng nuốt

Ở thì họng của động tác nuốt, các cơ siết họng kéo sụn nhẫn về phíasau và lên trên làm cho thanh quản nhô lên và nghiêng về phía trước húc vàothanh thiệt

Thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên, vừa bị xương móng giữ lại nên bị

bẻ gập ở đoạn giữa và cúi mình xuống che đậy lỗ tiền đình thanh quản

Thanh quản nâng lên phía trước, có xu hướng tỳ vào đáy lưỡi Sự nânglên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồng thức ăn, làmcho đoạn hạ họng dài thêm, miệng thực quản mở ra để đón nhận thức ăn

Sau đó, quá trình đóng lại của thanh quản được bắt đầu từ bình diện haidây thanh, rồi đến hai băng thanh thất, sụn thanh thiệt và sau cùng là nẹp phễu– thanh thiệt

1.3.4 Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới

Chức năng bảo vệ đường hô hấp được thực hiện bởi phản xạ đóngthanh môn và ho mỗi khi dị vật hay hơi cay nóng vào đến thanh quản

Thanh quản còn bảo vệ không cho thức ăn rơi vào đường hô hấp khichúng ta ăn uống Sự bảo vệ này thực hiện nhờ các cơ siết họng dưới kéo sụnnhẫn về phía sau, lên trên làm thanh quản đi lên trên ra trước, thúc vào thanhthiệt Thanh thiệt một mặt bị sụn giáp đẩy lên trên, mặt khác bị xương mónggiữ lại sẽ bẻ gập ở đoạn giữa, che đậy lỗ thanh quản

Phản xạ bảo vệ bắt nguồn ở sự cảm giác ở niêm mạc họng Nếu niêmmạc họng mất cảm giác, phản xạ cũng sẽ giảm hoặc mất

1.3.5 Chức năng của thanh thiệt

Người ta nhận thấy thanh thiệt không có vai trò quan trọng trong phát

âm, hô hấp và nuốt Nó có chức năng thứ phát trong các quá trình này

Chức năng thứ phát trong hô hấp: ở những loài chạy nhanh và khứugiác phát triển, thanh thiệt lớn và nằm nghiêng xuống kết hợp với ống thanhquản có tác dụng để luồng không khí đi thẳng và không bị xoáy, do đó lưuthông khí ra vào phổi được dễ dàng

Chức năng thứ phát trong nuốt: nếp thanh quản bên rất hữu dụng trongviệc ngăn cản nước rơi vào mép trước thanh quản Nếp phễu thanh quản thậmchí còn có tác dụng lớn hơn Ở khoảng cách sau hơn, phần thanh thiệt trênmức nếp phễu thanh quản lại không quan trọng trong việc nuốt

1.4 MÔ HỌC SỤN THANH THIỆT

Về mô học sụn, sụn thanh thiệt, sụn chêm, sụn sừng cấu tạo từ sụn đànhồi, trong khi sụn nhẫn, sụn giáp, sụn phễu cấu tạo bởi dạng sụn hyalin

Sụn thanh thiệt có nhiều cửa sổ dầy tiếp nối với khoang trước thanh thiệt Biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa là biểu mô lát niêm mạc thanhthiệt và dây thanh thực, hạ họng

Ở dây thanh giả và những phần thanh quản thượng thanh môn khác, lớpniêm mạc chuyển thành biểu mô trụ có lông chuyển lan rộng tới thanh thấtMorgani

Ở lớp dưới niêm mạc, các tuyến tiết nhầy có mặt ở hạ họng và 2/3 dướithanh thiệt, ở khoảng giữa dây thanh thật và giả (hay còn gọi là thanh thất).Lớp dưới niêm mạc sụn nắp thanh thiệt có chứa nhiều chất béo và mô liên kếtthưa, lỏng lẻo, và giàu mạch máu

1.5 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH VIÊM THANH THIỆT CẤP 1.5.1 Nguyên nhân gây bệnh viêm thanh thiệt cấp

Ở trẻ em, nguyên nhân chủ yếu là nhiễm khuẩn Haemophilus influenzanhóm B Tuy nhiên, ở người lớn, nguyên nhân thường không rõ, đa phần do

các vi khuẩn khác, virus hay phối hợp, kèm với một vài yếu tố không donhiễm khuẩn.

Vi khuẩn thường là: Streptococcus pneumonia, những loại Streptococcuskhác, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas, Candidaalbicans, Klebsiella pneumoniae, Pasteurella multocida, S aureus khángmethicillin, và Neisseria

Nhưng cũng có nhiều trường hợp không tìm thấy nguyên nhân vikhuẩn Trong nhiều báo cáo có nhắc đến nhóm vi khuẩn đa dạng trong dịchvùng thanh thiệt như Streptococcus nhóm A, Staphylococcus aureus, vàStreptococcus pneumoniae, nhưng không có mối liên quan với kết quả cấymáu Một nghiên cứu gần đây của Shaporo cho thấy không có vi khuẩn ở các

vị trí lấy dịch thanh thiệt khác nhau trong tám trường hợp bệnh nhân VTTC

Nguyên nhân do virus cũng được đề cập đến nhưng chưa được chứngminh Virus thường là: herpes simplex, parainfluenzae, varicella-zoster,Epstein-Barr

Ngoài ra, cũng có nhiều yếu tố nguy cơ chưa rõ ràng như giới tính, bấtthường về giải phẫu thanh quản

Các nguyên nhân khác không do nhiễm trùng gây tổn thương thanhthiệt bao gồm rượu, các chất nóng gây viêm thanh thiệt do nhiệt VTTC donhiệt xảy ra sau khi ăn uống các chất lỏng, thực phẩm quá nóng hoặc hít cácchất ma túy đã được đốt nóng như crack cocaine hoặc cần sa (marijuana).VTTC do nhiệt cũng tương tự như VTTC do nhiễm trùng VTTC còn có thểxảy ra sau khi bị côn trùng cắn gây phản ứng dị ứng phù nề Chấn thương dovật tù hoặc bị vật gì chặn ở vùng hầu họng cũng có thể dẫn đến VTTC Ngoài

ra, những rối loạn miễn dịch sau cấy ghép cũng có thể là nguyên nhân gây raVTTC

Người ta thấy ở một số trẻ đã tiêm vaccine vẫn mắc VTTC do Hib Hib là cầu trực khuẩn ưa khí Gram (-), có thể gây ra nhiều bệnh như:nhiễm trùng đường hô hấp, viêm màng não, viêm khớp, viêm mô tế bào,

nhiễm khuẩn huyết Vi khuẩn có độc tính cao và có thể gây ra tử vong hay dichứng Từ những năm 1990, vaccine chống Hib đầu tiên tiêm phòng cho trẻ

em đã được sử dụng là PRP (polyriposyl – ribitol – phosphate) Vấn đề là cơthể có tạo ra được kháng thể và lượng kháng thể có được trong huyết thanhhay không Tác dụng của vaccine là trợ giúp nhờ tế bào T nhớ và nâng caomiễn dịch nhóm (miễn dịch cộng đồng) Một nghiên cứu ở Anh cho thấy tiêmchủng nhắc lại sau 48 tháng làm giảm tỷ lệ thất bại của vaccine Tuy nhiên,những nghiên cứu khác sau đó cho thấy, sau khi tiêm chủng nhắc lại, một tỷ lệnhiễm bệnh vẫn xảy ra Thất bại của vaccine được xác định khi bệnh do Hibxảy ra sau khi đã tiêm ít nhất hai liều vaccine sau thời gian ít nhất một tuầnvới trẻ dưới 12 tháng và trên hai tuần với trẻ trên 12 tháng

Nguyên nhân làm cho tần suất VTTC ở người lớn tăng lên vẫn chưa rõràng Đa phần người lớn không tiêm chủng Hib, nhưng các nghiên cứu đã chothấy sự tăng lên này ở nhóm nguyên nhân không liên quan đến Hib Một sốgiả thuyết cho rằng là do kỹ năng của các bác sỹ tốt hơn kết hợp với phươngtiện nội soi mũi họng tốt hơn, nên đã tăng chẩn đoán được những ca nhẹ.Tăng tần suất VTTC ở người lớn cũng có thể do sử dụng kháng sinh bừa bãi,dẫn đến tạo ra và lan tràn vi khuẩn kháng kháng sinh.Vấn đề này hiện cònđang tranh cãi

1.5.2 Cơ chế gây bệnh viêm thanh thiệt cấp

Nhiễm trùng đường hô hấp, tiếp xúc với môi trường xung quanh, chấnthương, dẫn đến viêm nhiễm các tổ chức ở vùng họng Tình trạng viêm nhiễmnày có thể lan đến thanh thiệt cũng như các cấu trúc khác ở đường hô hấptrên Thông thường, viêm thanh thiệt khởi phát bằng viêm và sưng ở vị trí hốlưỡi thanh thiệt Điều này khiến cho các tổ chức ở cổ đẩy lùi thanh thiệt vềphía sau Theo một số nghiên cứu cho thấy u nang hố lưỡi thanh thiệt hay đáy

lưỡi cũng là những yếu tố nguy cơ gây VTTC Khi những nang này bội nhiễmrất dễ lan tràn gây nhiễm khuẩn niêm mạc vùng thanh thiệt và gây ra VTTC

Theo cơ chế nuốt và bảo vệ đường hô hấp khi tiếp xúc với các chất kíchthích hay chất độc, sụn thanh thiệt sẽ che chắn thanh quản, do đó niêm mạcphần sụn thanh thiệt tiếp xúc với các chất kích thích hay yếu tố gây viêm làrất lớn Do đó, nguy cơ kích thích phản ứng viêm ở sụn thanh thiệt rất dễ xảy

ra như trong trường hợp viêm thanh thiệt cấp do rượu, lạnh hay hóa chất

Phần thượng thanh môn có thể bị ảnh hưởng nhưng chủ yếu là thanhthiệt và nẹp phễu thanh thiệt Do niêm mạc và lớp dưới niêm mạc vùng thanhthiệt rất lỏng lẻo và giàu mạch máu nên bất kỳ sự kích thích nào cũng có thểnhanh chóng dẫn đến phù nề và xung huyết Tổ chức mềm, lỏng lẻo trở nênphù nề, phồng to, mất hình dạng thông thường, có thể gây ra tắc nghẽn đườngthở Viêm có thể xâm lấn đến rãnh lưỡi thanh thiệt, nhưng hiếm khi tới thànhsau họng Hạ họng và xoang lê cũng có thể sưng to từ nhẹ đến trung bình.Đường thở tương đối bình thường, mặc dù 25% ở trẻ em có hẹp hạ thanh môn

VTTC là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc nghẽnđường thở ở vùng thượng thanh môn

1.6 CHẨN ĐOÁN VIÊM THANH THIỆT CẤP

1.6.1 Dịch tễ học

Tỉ lệ mắc bệnh của VTTC là 10 – 40 phần triệu

Trong quá khứ, VTTC thường xảy ra ở trẻ em 2 – 4 tuổi do nhiễm Hib

Từ năm 1985, khi có chương trình tiêm chủng vaccine, nguyên nhân này đãgiảm đi nhiều VTTC ở trẻ <1 tuổi ít gặp và thường chỉ xảy ra trong khoảng4% các trường hợp

Tỷ lệ viêm thanh thiệt cấp ở người lớn trên 100000 dân tăng lên hàngnăm một cách đáng kể, từ 0.88 (năm 1986 – 1990) lên 2.1 (năm 1991 – 1995)đến 3.1 (năm 1996 – 2000) Nam nhiều hơn nữ

1.6.2 Lâm sàng

Viêm thanh thiệt thường xảy ra cấp tính, có thể diễn tiến trong vòng từvài giờ đến vài ngày

Khai thác bệnh sử: Thường là đau họng tiến triển nặng tới khó nuốt,

tăng tiết đờm dãi Có thể có khó thở do phù nề thanh quản Sốt cũng thườnghay gặp

Triệu chứng toàn thân: 60-90% sốt trên 37.5 độ C Thường sốt cao

nhưng cũng có khi chỉ ở mức 37.8°C đối với người lớn hoặc 37.2°C trongnhững trường hợp VTTC do nhiệt

Có thể có hạch vùng cổ

Triệu chứng cơ năng: chủ yếu là đau họng và nuốt đau 50 – 60% có

tăng tiết đờm dãi, 1/3 có thở rít và tắc nghẽn đường hô hấp 50% số bệnh nhân

có giọng ngậm hột thị, những triệu chứng ít gặp khác là cảm giác dị vật vàđau cổ

Bệnh nhân thường ít khi ho, đây là điểm để phân biệt với bệnh bạchhầu thanh quản trẻ em, viêm thanh khí phế quản (hay bệnh “croup”)

Bảng 1-1: Các triệu chứng cơ năng VTTC

Tăng tiết đờm dãi 22 38

Tổn thương thực thể dưới nội soi:

Thăm khám quan trọng nhất là soi thanh quản, thường dùng gương hayống soi mềm Hiện nay, phương tiện thăm khám tốt và an toàn nhất khi nghingờ VTTC là sử dụng bộ nội soi thanh quản ống mềm Khi thăm khám cầnchú ý vùng hạ họng và thượng thanh môn Khám thấy viêm nhiễm, phù nềvùng sụn nắp, nẹp phễu thanh thiệt và sụn phễu Sụn nắp có thể viêm nề nhiềutạo hình ảnh như “mõm cá mè”

Có thể có viêm loét hay viêm mủ thanh thiệt Ap – xe thanh thiệt cũng

môn (dấu hoa thị)

Hình 1-4:Viêm thanh thiệt cấp do Hib

Hình 1-5: Viêm thanh thiệt cấp phù nề

Ở trẻ em, triệu chứng cũng tương tự, từ mức độ nhẹ đến nặng Trẻ emthường có tiền sử sốt ngắn, thở rít, khó thở, tăng tiết đờm dãi, ngồi rướnngười ra phía trước để thở tạo ra tư thế "hít ngửi" đặc thù, với thân mìnhnghiêng về phía trước, đầu và mũi cúi về trước và hướng lên trên như thểđang hít ngửi

Hình 1-6: tư thế “hít ngửi” đặc thù: trẻ muốn ngồi hơn, lo lắng và

muốn rướn người ra trước

Trẻ có thể có suy hô hấp thứ phát do tắc nghẽn thanh quản và đường

hô hấp dưới, vì chỉ hẹp một chút khẩu kính thanh quản cũng có thể gây ratăng trở kháng dòng khí, theo định luật Poiseuille, sự viêm nhiễm ít cũng gây

ra tắc nghẽn nghiêm trọng Ở trẻ em bị VTTC, những dấu hiệu tắc nghẽnđường thở nghiêm trọng thường chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn Kilham vàcộng sự thấy rằng những triệu chứng định lượng được như mạch, nhịp thở,các hệ thống tính điểm và xét nghiệm làm được (khí máu động mạch, chụp cổnghiêng) đều không đáng tin cậy khi đánh giá độ nặng

Người lớn do cấu trúc đường thở lớn và cứng hơn, phản ứng của hệbạch huyết cũng tương đối nhẹ hơn, nên thường bệnh ít trầm trọng và nguy cơtắc nghẽn đường thở cũng ít gặp hơn so với trẻ em, tuy nhiên tình trạng tắcnghẽn đường thở đôi khi cũng có thể xảy ra

Phân chia mức độ của VTTC, hiện nay có phân loại của Friedman

Bảng 1-2: Phân loại Friedman về VTTC ở người lớn

Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4

Không có dấu

hiệu khó chịu về

hô hấp

Khó chịu về hôhấp có tính chủquan

Khó thở nhẹ vàtrung bình

Thở rít nặng, cokéo, tím tái, mêsảng, giảm O2,ngừng thở

Khi nghi ngờ VTTC, cần đặc biệt cẩn trọng khi thăm khám Với ngườilớn, nên soi thanh quản khi thăm khám Đối với trẻ em, nên giữ trẻ thật yên,đưa vào phòng mổ có bác sỹ gây mê và phẫu thuật viên có kinh nghiệm để soiđánh giá thanh khí phế quản trực tiếp Việc thăm khám không cẩn thận, dù làdùng đè lưỡi cũng có thể gây ra phù nề thanh thiệt phản ứng, co thắt thanhthiệt, dẫn tới ngạt thở cấp

Các biến chứng của VTTC: bao gồm ap – xe thành sau họng, viêm tấy

vùng cổ, nhiễm độc, phù phổi áp lực âm và tắc nghẽn đường thở cấp Tỷ lệ tửvong từ 6 đến 7%

1.6.3 Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng cao, đồng

thời tăng protein C phản ứng

Xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn: từ bệnh phẩm máu có kết quả dương

tính 0 – 17%, trong dịch họng 10 – 33%, trong dịch lấy trực tiếp từ sụn thanhthiệt là 75%

Chụp phim XQ cổ nghiêng: cũng là phương pháp cận lâm sàng có giá

trị chẩn đoán, đặc biệt trong các trường hợp nếu không soi được thanh quản.Các nghiên cứu cho thấy rằng có mối tương quan giữa hình ảnh XQ với tổnthương lâm sàng khi soi thanh quản

Do nguy cơ tiến triển nhanh tới tắc nghẽn hoàn toàn đường thở, chụp

XQ nên nhanh chóng với sự cử động tối thiểu của cổ Bệnh nhân nghi ngờVTTC khi đi chụp phim cần có nhân viên y tế đi kèm

Hình ảnh XQ cổ nghiêng cho thấy các mức độ dày lên của cả sụn nắp

và nẹp phễu thanh thiệt, tạo thành dấu ấn “ngón tay” Đa phần dây thanh vàkhí quản bình thường, chỉ một số ít trường hợp tổn thương viêm lan tới cảthanh môn và hạ thanh môn, tạo nên hình phễu trên phim XQ thẳng

Hình 1-7: Hình ảnh VTTC trên XQ cổ nghiêng Dấu ấn “ngón tay”

Ở một số bệnh nhân, gò của nẹp bên thanh thiệt làm nó to lên trên phimnghiêng (thanh thiệt omega) Tuy nhiên, trong những trường hợp đó, nẹp phễuthanh thiệt duy trì hình dạng mỏng, và thành sau thanh thiệt thường thấy rất

rõ Cần cẩn thận để tránh nhầm lẫn giữa hình gò tam giác của sụn phễu ở nềnnẹp phễu thanh thiệt với viêm dày nẹp

Tuy nhiên, nếu trên phim XQ âm tính cũng chưa loại trừ được VTTC

Tỷ lệ âm tính giả có khi lên tới 56%

Siêu âm: Một phương pháp chẩn đoán VTTC khác được nhắc đến

trong y văn là siêu âm Trên siêu âm, VTTC có hình ảnh “dấu hiệu AlphabetP” khi siêu âm xuyên qua màng giáp móng, biểu hiện bóng âm của xươngmóng và sụn nắp phù nề ở mức màng giáp móng theo bình diện đứng dọc rất

dễ nhận ra

Hình 1-8: Hình ảnh siêu âm thanh thiệt bình thường (hình bên trái) và

viêm thanh thiệt cấp (hình bên phải)

1.6.4 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định: dựa vào soi thanh quản thấy sụn nắp sưng nề đỏ.

Đối với những trường hợp không soi được thanh quản, phim XQ cổ nghiêngcũng có giá trị trong chẩn đoán

Tuy nhiên, ngay cả với những phương tiện tiên tiến hiện nay, việc chẩnđoán VTTC không phải lúc nào cũng dễ dàng Một nghiên cứu cho thấyVTTC lúc đầu đã bị chẩn đoán nhầm ở 36 – 50% trường hợp

Chẩn đoán phân biệt: VTTC cần chẩn đoán phân biệt với viêm họng

do Streptococcus, bạch hầu, ap – xe quanh amidan, và bệnh bạch cầu đơnnhân nhiễm trùng (infectious mononucleosis), và đặc biệt dễ nhầm với viêm

thanh quản cấp do virus (croup) VTTC về lâm sàng khác với croup ở diễntiến ngày càng xấu đi, không có tiếng ho ông ổng đặc trưng của croup, và tìnhtrạng viêm sưng đỏ của thanh thiệt (trong trường hợp croup, thanh thiệt chỉ đỏnhưng không sưng) Ngoài ra, trong VTTC, triệu chứng tăng tiết và ứ đọngđờm dãi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Những dấu hiệu đáng tin cậy kháctrong chẩn đoán VTTC là thích ngồi, khó nuốt và nuốt đau

Chẩn đoán nguyên nhân: Các nguyên nhân không do nhiễm trùng dễ

bị nhầm với VTTC bao gồm: phù mạch thần kinh ở đường thở (angioneuroticedema), viêm hoặc co thắt thanh quản, chấn thương thanh quản, tân sinh ungthư, phản ứng dị ứng, nhiễm trùng tuyến giáp, tụ máu thanh thiệt, u máu, tổnthương do hít hóa chất độc

1.7

ĐIỀU TRỊ VIÊM THANH THIỆT CẤP

Phác đồ điều trị: trước hết là kiểm soát đường thở, có thể MKQ hoặc

đặt NKQ nếu cần Sau đó làm xét nghiệm dịch thanh thiệt và điều trị khángsinh tĩnh mạch như Cefuroxime hay các loại diệt được Haemophilusinfluenzae có sản xuất men beta-lactamase Corticoid tĩnh mạch cũng được sửdụng để chống phù nề đường thở Việc làm ẩm không khí cũng có tác dụng.Bệnh nhân được theo dõi sát tại phòng điều trị tích cực cho đến khi mọi nguy

cơ về đường thở được giải quyết

Cấp cứu: Diễn biến VTTC thường tiến triển thay đổi rất rõ ràng Có

hai xu hướng: (1) tiến triển nhanh tới tắc nghẽn đường thở gây tử vong nếukhông được xử trí can thiệp kiểm soát đường thở, (2) tiến triển nhẹ dần đi nếukhông có tắc nghẽn đường thở và các triệu chứng sẽ mất dần sau vài ngày Cómột số nghiên cứu hồi cứu tìm kiếm những yếu tố nguy cơ liên quan đếnnhững thể nặng của bệnh Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ tắc nghẽnđường thở trong VTTC đã được nhắc đến trong y văn là: tuổi cao, đái tháo

đường, khởi bệnh nhanh (trong 16h), thay đổi giọng nói, ứ đọng xuất tiết,mạch nhanh, bạch cầu trong máu tăng cao, có ổ ap – xe

Hai nghiên cứu lớn chỉ ra rằng những bệnh nhân có khởi triệu nhanh

có nguy cơ cao phải can thiệp đường thở Nghiên cứu của Mayo chỉ ra nhữngbệnh nhân nhiễm Haemophilus influenzae cũng dễ phải can thiệp đường thở,nhưng số lượng bệnh nhân ít (5/56 ca) nên chưa đủ để khẳng định kết luậnnày Do diễn biến có khả năng đe dọa tính mạng của bệnh, nên không có cácnghiên cứu tiến cứu về vấn đề điều trị

Đây là vấn đề còn tranh cãi khi một số cho rằng nên cho thông khí nhântạo với tất cả bệnh nhân nhi VTTC, một số còn đề nghị áp dụng với cả ngườilớn Tuy nhiên, đa phần cho rằng đối với người lớn, nên lựa chọn dựa vàođánh giá trực tiếp tình trạng của bệnh nhân Madhotra và cộng sự thấy rằng, ởnhững bệnh nhân có thời gian từ lúc khởi phát trong vòng 24h và có thở rít(Friedman III) thường bệnh diễn biến nhanh và nặng, và cần kiểm soát đườngthở tích cực Những bệnh nhân cũng giai đoạn III nhưng thời gian khởi pháttriệu chứng kéo dài có đáp ứng tốt với kháng sinh tĩnh mạch và thở Oxy

Để kiểm soát đường thở, có hai phương pháp vẫn được áp dụng songsong hiện nay là đặt nội khí quản và mở khí quản Thông khí qua mask hayđặt nội khí quản được ưu tiên trong các biện pháp kiểm soát đường thở Tuynhiên, đây vẫn là thách thức lớn đối với các bác sỹ gây mê hồi sức vì nguy cơđặt ống khó Và nếu thất bại khi đặt ống có thể có nguy cơ tử vong do co thắt Khi đó, bệnh nhân cần mở màng nhẫn giáp hay mở khí quản cấp cứu Nhìnchung, lựa chọn phương pháp nào cần dựa vào từng trường hợp bệnh nhân cụthể, điều kiện trang thiết bị cũng như kinh nghiệm và sự phối hợp giữa bác sỹtai mũi họng và bác sỹ gây mê

Lựa chọn kháng sinh: Cefotaxime là kháng sinh đầu tay để điều trị.

Ward đề nghị dùng phối hợp penicillin kháng penicillinase và cephalosporinthế hệ III Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy từ năm 1980 đến 1992, tỷ lệ dùng

kháng sinh cephalosporin ngày càng tăng Từ năm 1992 đến năm 2002, Shah

và cộng sự thấy rằng, liệu pháp đơn kháng sinh, ampicillin/sulbactam hoặcceftriaxone được sử dụng phổ biến và hiệu quả Hiện nay, Cephalosporin thế

hệ III hoặc Amoxicillin phối hợp acid clavulinic là những kháng sinh đầu taytrong điều trị VTTC

Không có nghiên cứu nào cho thấy có vi khuẩn kỵ khí trong máu haydịch họng, do đó không cần thiết dùng metronidazole

Vai trò của corticoid: cũng chưa thống nhất Một số cho rằng corticoid

giúp giảm viêm nhiễm đường thở, dẫn đến cải thiện độ rộng của đường thở,

có thể làm giảm thời gian điều trị tích cực, thời gian nằm viện, cũng như khảnăng phải đặt nội khí quản Hiện nay, bằng chứng trợ giúp việc sử dụngcorticoid trong VTTC còn hạn chế Tỷ lệ bệnh nhân VTTC điều trị bằngcorticoid vào khoảng 20 – 83% Đa phần tác giả không nhận thấy hiệu quả cólợi của corticoid đối với thời gian nằm viện, thời gian đặt NKQ, cũng như thờigian nằm điều trị tích cực Tuy nhiên, đây đều là hồi cứu,và bệnh nhân lựachọn để dùng corticoid là những trường hợp nặng

Tắc nghẽn đường thở muộn vài ngày sau nhập viện cũng đã được báocáo, cho thấy cần theo dõi bệnh nhân hàng ngày

Nếu có trường hợp nhiễm Hib, nên dự phòng bằng rifampin cho ngườinhà nếu có ít nhất một trẻ trong nhà < 4tuổi, hoặc trẻ <12 tháng chưa tiêmvaccine, hoặc trẻ chưa đạt được miễn dịch cần thiết

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 36 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm thanh thiệt cấptại Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương trong thời gian từ tháng 1/2009 đến10/2012, trong đó:

 Nhóm hồi cứu: những bệnh nhân từ tháng 1/2009 đến 12/2011, gồm 21bệnh nhân

 Nhóm tiến cứu: những bệnh nhân từ tháng 1/2012 đến 10/2012, gồm

15 bệnh nhân

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Các triệu chứng trên lâm sàng và cận lâm sàng:

+ Toàn thân: có sốt hoặc không, có khó thở hoặc không

+ Cơ năng: đau họng, nuốt đau, nuốt vướng, ứ đọng xuất tiết hoặcgiọng ngậm hạt thị

+ Thực thể: soi thanh quản thấy thanh thiệt xung huyết, phù nề (cóhình mõm cá mè) Đây là tiêu chuẩn chính, quan trọng nhất.Bệnh nhân có ảnh nội soi thanh quản

+ Chụp phim XQ cổ nghiêng: dày sụn nắp thanh thiệt

+ Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tính tăng hoặc không

 Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án lưu trữ, ghi chép đầy đủ các thông tintrong bệnh án

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân được chẩn đoán VTTC do các bệnh đặc hiệu như lao, phùmạch thần kinh,

 Bệnh nhân không có đủ các thông tin, số liệu cần thiết trong nghiêncứu, thất lạc hồ sơ.

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.2.2 Các nội dung thông số nghiên cứu

 Tiền sử bản thân: bệnh toàn thân có liên quan như tiểu đường, bệnh hệthống, suy giảm miễn dịch, dị ứng, tiêm phòng Hib, viêm gan

 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám

 Các dấu hiệu toàn thân:

+ Sốt

+ Khó thở: thở rít, co kéo cơ hô hấp phụ

 Các triệu chứng cơ năng: đau họng, nuốt vướng, nuốt đau, ho, khó thở,thay đổi giọng nói (khàn tiếng, giọng ngậm hạt thị)

 Các triệu chứng thực thể qua thăm khám và nội soi:

+ Xác định tình trạng bệnh lý tai mũi họng (nếu có): viêm mũi xoang,viêm VA, viêm Amidan, viêm họng.

+ Xác định hình thái tổn thương vùng thượng thanh môn bao gồmthanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt, sụn phễu, khe liên phễu, băngthanh thất: xung huyết, phù nề, viêm mủ, loét, ap – xe

+ Xác định hình thái tổn thương các cơ quan lân cận bao gồm thanhmôn, hạ thanh môn, họng, hạ họng: phù nề, viêm đỏ, tăng xuất tiết,loét, giả mạc, có mủ, ap – xe

+ Đo độ dày sụn thanh thiệt trên film làm cơ sở chẩn đoán VTTC trênchẩn đoán hình ảnh Phương pháp đo là đo ở vị trí rộng nhất theochiều trước – sau của sụn nắp thanh thiệt phần trên xương móng

 Chụp XQ phổi thẳng đánh giá các tổn thương đường hô hấp dưới kèmtheo (nếu có)

 Nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ qua lấy dịch vùng thanh thiệtnếu điều kiện bệnh nhân cho phép

+ Bệnh nhân có thở Oxy hỗ trợ không.

 Điều trị nội khoa:

+ Sử dụng thuốc kháng sinh: loại thuốc, đường dùng, liều lượng(mg/kg/ngày)

+ Sử dụng corticoid: loại thuốc, đường dùng, liều lượng(mg/kg/ngày)

+ Các thuốc khác: chống dị ứng, v.v

+ Chế độ nuôi dưỡng bệnh nhân

 Đánh giá kết quả điều trị:

+ Đánh giá kết quả: khỏi hoặc không khỏi Khỏi bệnh được xácđịnh là bệnh nhân hết các triệu chứng cơ năng và thực thể, thămkhám trên nội soi thanh thiệt trở về bình thường

+ Thời gian nằm viện

+ Thời gian đặt ống nội khí quản (nếu có)

+ Thời gian lưu canuyl mở khí quản (nếu có)

 Đánh giá các di chứng (nếu có)

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

2.2.3.1 Với bệnh nhân hồi cứu

 Thu thập số liệu nghiên cứu theo bệnh án mẫu

2.2.3.2 Với bệnh nhân tiến cứu

 Ưu tiên vấn đề điều trị cấp cứu trước: có thể can thiệp kiểm soát đường thở cấp, tối cấp hoặc thở oxy hỗ trợ (nếu cần)

 Hỏi bệnh, làm hồ sơ bệnh án

 Khám nội soi tai mũi họng, chụp ảnh

 Làm các xét nghiệm cần thiết

 Chẩn đoán và tiến hành điều trị

 Theo dõi và ghi số liệu nghiên cứu

2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

 Thời gian: từ tháng 1/2009 đến 10/2012

 Địa điểm: Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương

2.4 TRANG THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU

 Mẫu bệnh án nghiên cứu

 Hồ sơ bệnh án các bệnh nhân hồi cứu

 Bộ khám nội soi tai mũi họng phóng đại ống cứng và ống mềm, có mànhình và chụp ảnh.

 Thước đo thống nhất, có đơn vị mm

 Máy chụp XQ, dụng cụ và vật phẩm nuôi cấy vi khuẩn theo tiêu chuẩnphòng thí nghiệm

Hình 2-1: Bộ máy nội soi

Hình 2-2: Máy nội soi ống mềm

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU

 Người nghiên cứu thu thập số liệu, chỉ đưa vào nghiên cứu nhữngtrường hợp có đủ thông tin cần thiết

 Nghiên cứu các số liệu thu thập được trong từng hồ sơ, và lập các bảngbiểu mối tương quan theo mục tiêu nghiên cứu

 Số liệu được nhập và lưu giữ, xử lý bằng phần mềm SPSS 17.0

 Dùng test χ2 để so sánh các biến định tính

 Dùng test t-student để so sánh các biến định lượng

 Dùng test Pearson để kiểm định tương quan giữa 2 biến

 Các sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05

2.6

ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

 Nghiên cứu đảm bảo các quy định về đạo đức nghiên cứu trong y học

 Nghiên cứu đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân, nếu thấy ảnh hưởng tớisức khỏe bệnh nhân sẽ ngừng nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1

MÔ TẢ HÌNH THÁI LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ CẬN LÂM

SÀNG CỦA VIÊM THANH THIỆT CẤP

3.1.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1.1 Phân bố lứa tuổi mắc bệnh

Bảng 3-1:Phân bố lứa tuổi mắc bệnh: N=36

3.1.1.2 Phân bố bệnh theo giới tính

Biểu đồ 3-1: Phân bố bệnh theo giới tính (%): N=36

p = 0.001

3.1.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3-2: Phân bố bệnh theo nghề nghiệp (%): N=36

3.1.1.4 Phân bố thời gian mắc bệnh theo các mùa trong năm:

Biểu đồ 3-3: Phân bố thời gian mắc bệnh (%): N=36

Có 38.9% số bệnh nhân (20/36) nhập viện điều trị vào mùa hè (tháng 4đến tháng 6)

Những khoảng thời gian còn lại ít gặp hơn: 19.4% vào mùa xuân (tháng

1 – 3), 25% vào mùa thu (tháng 7 – 9), 16.7% vào mùa đông (tháng 10 – 12)

3.1.1.5 Yếu tố nguy cơ

Bảng 3-2: Một số yếu tố nguy cơ: N=36

Chấn thương 3 8.3

Có 12 bệnh nhân khai thác được các yếu tố nguy cơ, trong đó phân bốnhư sau: 6 trường hợp có tiền sử uống rượu (16.7%), 2 trường hợp nhiễm lạnh(5.6%), 3 trường hợp có tiền sử chấn thương (1 trường hợp có móc họng sauhóc xương, 1 trường hợp sau soi treo vi phẫu thanh quản, 1 trường hợp nghingờ sau hóc xương)

Triệu chứng khởi phát chủ yếu là đau họng (41.7%)

3.1.2.3 Thời gian từ khi có triệu chứng khởi phát đến khi đi khám

Bảng 3-6: Thời gian từ khi có triệu chứng khởi phát đến khi đi khám

3.1.2.4 Triệu chứng toàn thân

Bảng 3-7: Các triệu chứng toàn thân: N=36

Thở rít 4 11.1

Số bệnh nhân khó thở chiếm tỷ lệ khá cao (33.3%) Các bệnh nhân cóthở rít và co kéo cơ hô hấp đều là những bệnh nhân có biểu hiện khó thở rõ.Biểu hiện sốt chỉ gặp ở 7 bệnh nhân (19.4%)

Nhiệt độ trung bình nhóm có sốt: 37.8 ± 0.5oC (37.1 đến 38.6oC)

3.1.2.5 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3-8: Triệu chứng cơ năng: N=36

Biểu hiện xung huyết niêm mạc vùng họng miệng có tỷ lệ cao (88.9%)

Đa phần bệnh nhân có xung huyết và ứ đọng xuất tiết ở hạ họng, xoang

lê (88.9 và 80.6%)

Biều hiện phù nề hạ họng, xoang lê cũng hay gặp (52.8%)

3.1.2.8 Triệu chứng khám nội soi thanh quản:

Bảng 3-11: Tổn thương thực thể thanh quản: N=36

Tổn thương thượng thanh môn:

Biểu đồ 3-4: Tổn thương thực thể thượng thanh môn (%): N=36

Đặc điểm phù nề sụn nắp và nẹp phễu thanh thiệt hầu như luôn luôngặp (100 và 97.2%) Biểu hiện xung huyết cũng chiếm phần lớn (75 và77.8%) Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có cả những trường hợp loét vàviêm mủ thanh thiệt, đặc biệt có 1 trường hợp có ap – xe sụn thanh thiệt

Tổn thương thanh môn và hạ thanh môn: Có 6 trường hợp có xung

huyết (16.7%), 2 trường hợp có phù nề (5.6%) thanh môn Không có trườnghợp nào ghi nhận được tổn thương ở hạ thanh môn

Bảng 3-12: Tổn thương khác vùng thanh quản:

N=36

Tỷ lệ có tổn thương u nang sụn nắp từ trước tương đối cao (6/36 ca),chiếm 16.7%