giáo trình dịch tễ y học

Đề cập của dịch tễ họcKhác nhau Đề cập lâm sàng Đề cập dịch tễ học Đối tượng Người bệnh Bệnh, một hiện tượng sức khoẻ Nội dung Xác định bệnh nhân Xác định bệnh trong quàn thể Căn nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

GIÁO TRÌNH DỊCH TỄ HỌC Y HỌC (Dùng cho đối tượng Cử nhân điều dưỡng )

Nhà xuất bản Đại học Quốc gia

Hà Nội 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

THƯ KÝ :

Ths Nguyễn Minh Tuấn

GIÁO TRÌNH DỊCH TỄ HỌC Y HỌC (Dùng cho đối tượng Cử nhân điều dưỡng )

Nhà xuất bản Đại học Quốc gia

Hà Nội 2009

LỜI NÓI ĐẦU

Giáo trình “Dịch tễ học y học ” được tập thể các tác giả bộ môn Dịch tễ biên soạn nhằm

đáp ứng nhu cầu học tập, nghiên cứu khoa học của các sinh viên hệ cử nhân điều dưỡng vềlĩnh vực sức khoẻ

Giáo trình này bao gồm các nội dung:

- Các vấn đề cơ bản của dịch tễ học: đối tượng nghiên cứu, các nguyên lý dịch tễ học vàcác phương pháp nghiên cứu dịch tễ học

- Dịch tễ học các bệnh truyền nhiễm liên quan tới các nghiệp vụ chăm sóc người bệnh

và an toàn lao động trong quá trình chăm sóc người bệnh của các cán bộ điều dưỡng

- Các vấn đề chăm sóc sức khoẻ hướng cộng đồng và chăm sóc sự phòng để giúp cán bộ

y tế cử nhân điều dưỡng nắm được các nhiệm vụ cơ bản liên quan tới hoạt động điềudưỡng cộng đồng

Mong rằng các nội dung thể hiện trong giáo trình này sẽ giúp ích được cho các sinh viên

hệ cử nhân điều dưỡng để nâng cao kiến thức cơ bản và hiện đại, ý nghĩa môn học trong hệthống chăm sóc sức khoẻ liên quan tới nhiệm vụ điều dưỡng trong thòi gian hiện nay

Trong quá trình biên soạn chắc chắn không tránh khỏi những sơ xuất, rất mong nhậnđược những ý kiến đóng góp của bạn đọc để lần sau biên soạn được hoàn chỉnh hơn

Thay mặt các tác giả

PGS.TS Hoàng Khải Lập

Chủ nhiệm bộ môn Dịch tễ học Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên

MỤC LỤC

1. Lời nói đầu

2. Một số nguyên lý và khái niệm thường dùng trong dịch tễ học 4

3. Phương pháp nghiên cứu mô tả 8

7. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn 25

8. Các sai số thường gặp trong nghiên cứu dịch tễ học 30

9. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 34

12. Dịch tễ học nhóm bệnh truyền nhiễm đường hô hấp 53

13. Dịch tễ học nhóm bệnh truyền nhiễm đường tiêu hoá 56

14. Dịch tễ học nhóm bệnh truyền nhiễm đường máu 60

15. Dịch tễ học nhóm bệnh truyền nhiễm đường da, niêm mạc 65

MỘT SỐ NGUYÊN LÝ VÀ KHÁI NIỆM THƯỜNG DÙNG

TRONG DỊCH TỄ HỌC

MỤC TIÊU

1 Trình bày được định nghĩa và mục tiêu của dịch tễ học.

2 Mô tả được các giai đoạn quá trình tự nhiên của bệnh.

3 Trình bày được quan niệm về căn nguyên đa yếu tố

4 Phân biệt được một số thuật ngữ thường dùng trong dịch tễ học.

5 Nhận thức được ý nghĩa, tầm quan trọng các giai đoạn của bệnh trong phòng chống dịch

+ Bộc lộ các nguy cơ và các yếu tố căn nguyên của tình hình sức khoẻ, bệnh trạng đó,nhằm phục vụ cho các kế hoạch chăm sóc sức khoẻ, phòng ngừa, kiểm soát hoặc thanh toáncác bệnh trạng

+ Cung cấp những phương pháp đánh giá hiệu lực của các biện pháp áp dụng trong cácdịch vụ y tế giúp cho việc chọn lựa, hoàn thiện các biện pháp phòng chống các bệnh trạng, cảithiện sức khoẻ cộng đồng

3 Đề cập của dịch tễ học

Khác nhau Đề cập lâm sàng Đề cập dịch tễ học

Đối tượng Người bệnh Bệnh, một hiện tượng sức khoẻ

Nội dung Xác định bệnh nhân Xác định bệnh trong quàn thể

Căn nguyên Làm bệnh nhân mắc Xuất hiện, lan truyền trong quần thể

Mục đích Người khỏi bệnh Khống chế thanh toán bệnh trong quần thểTheo dõi Sức khoẻ người bệnh Phân tích hiệu quả các biện pháp can thiệp

giám sát dịch tễ học, ngăn ngừa bệnh xuấthiện lại trong quần thể

4 Quá trình tự nhiên của bệnh

4.1 Giai đoạn cảm nhiễm: Là giai đoạn bệnh chưa phát triển, nhưng cơ thể đã bắt đầu phơi

nhiễm với các yếu tố nguy cơ, có thể làm cho cơ thể sẽ xuất hiện bệnh tương ứng

Trong giai đoạn cảm nhiễm: Có những yếu tố không thay đổi (tuổi, giới, chủng tộc, lịch

sử gia đình ) còn các yếu tố khác có thể làm thay đổi để làm giảm nguy cơ phát triển bệnh(thôi hút thuốc, thôi nghiện rượu, chuyển đổi công việc ) khi yếu tố nguy cơ đó đã được xácđịnh

4.2 Giai đoạn tiền lâm sàng

Giai đoạn này cơ thể chưa có biểu hiện triệu chứng nào của bệnh để có thể phát hiệnbằng lâm sàng Nhưng đã bắt đầu có những thay đổi bệnh lý do sự tác động qua lại giữa cơthể và yếu tố nguy cơ, tuy nhiên những thay đổi này còn ở dưới ngưỡng bệnh lý

4.3 Giai đoạn lâm sàng

Giai đoạn này các thay đổi về cơ chế và chức năng đã đủ biểu hiện ra các dấu hiệu hoặctriệu chứng có thể chẩn đoán được về phương diện lâm sàng

4.4 Giai đoạn hậu lâm sàng

Sau giai đoạn lâm sàng, nhiều bệnh tiến tới khỏi hoàn toàn (có thể tự khỏi hoặc điều trị)sau một giai đoạn hồi phục ngắn có hoặc không có biến chứng cấp tính Tuy nhiên đối vớimột số bệnh có thể để lại các di chứng, tàn phế

5.Các yếu tố

5.1.Các yếu tố bên trong

- Yếu tố di truyền: Được xác định là có quan hệ đến sự tăng hoặc giảm khả năng cảmthụ với một vài bệnh

Ví dụ: Người có nhóm máu A có nguy cơ cao với ung thư dạ dày

Người có nhóm máu O có nhiều khả năng bị loét dạ dày - tá tràng

- Tính cách của con người cũng là một yếu tố bên trong quan trọng, nhưng cho đến nayngười ta còn biết về nó quá ít

Ví dụ: Những người thuộc typ A tính hiếu thắng, ganh đua, cạnh tranh, nhiều thamvọng, lúc nào cũng khẩn trương có nguy cơ cao mắc bệnh mạch vành

Tầng lớp xã hội: cũng là những yếu tố bên trong chịu ảnh hưởng mạnh mẽ của hoàn cảnh

Ví dụ: Nhiều bệnh có tỷ lệ mắc khác nhau ở các tầng lớp xã hội khác nhau.

5.2 Các yếu tố bên ngoài

- Các yếu tố môi trường sinh học

+ Các tác nhân gây các bệnh nhiễm khuẩn

+ Ổ chứa nhiễm khuẩn: (người, động vật)

+ Các véc tơ truyền bệnh

- Các yếu tố môi trường xã hội:

+ Tập quán xã hội: Ăn không hợp vệ sinh, có thể mắc một số bệnh như: sán lágan, giun xoắn,

+ Trình độ dân trí cũng có liên quan đến sức khoẻ, bệnh tật

+ Các hệ thống chăm sóc sức khoẻ (trình độ kỹ thuật, trang thiết bị, trình độ cán

bộ, kính phí y tế, tinh thần phục vụ, các luật y tế ), nhà ở, việc làm, nghỉ ngơi,giải trí, đều có ảnh hưởng đến sức khoẻ

- Các yếu tố môi trường lý hoá:

Nhiệt độ, ánh sáng, không khí, nước, độ chiếu nắng,độ ẩm, áp lực khí quyển đều cóảnh hưởng đến sức khoẻ

6 Một số thuật ngữ thường dùng trong dịch tễ học

- Sức khoẻ (Health): là tình trạng thoải mái hoàn toàn về thể chất, tinh thần và xã hội,không phải chỉ là không có bệnh

- Bệnh tật (Disease): Là sự rối loạn chức năng tâm lý và sinh lý của cơ thể:

- Tần số xuất hiện bệnh (Frequency): Là sự xuất hiện bệnh hay một sự kiện sức khoẻ màkhông phân biệt tỷ lệ mới mắc hay tỷ lệ hiện mắc

- Độ tin cậy (Reability): Là mức ổn định hay lặp lại của kết quả đo lường trong nhữngđiều kiện như nhau

- Sai chệch hay sai số có hệ thống (bias): là sự sai chệch kết quả nghiên cứu so với sựthật, xảy ra trong các giai đoạn của quá trình nghiên cứu như: Thiết kế, thu thập thông tin,phân tích, giải thích và công bố kết quả

- Phơi nhiễm (Exposure): Là sự tiếp xúc với yếu tố nguy cơ hay tác nhân gây bệnh, tácnhân phòng bệnh

- Nguy cơ (Risk): Là khả năng xảy ra một bệnh, hay chết, hay một hiện tượng sức khoẻtrong một khoảng thời gian xác định

- Yếu tố nguy cơ (Risk Factor): Là yếu tố có liên quan hay làm tăng khả năng mắc mộtbệnh nào đó, có thể là hành vi, lối sống, phơi nhiễm với môi trường, di truyền v.v

- Yếu tố bảo vệ (Protective Factor): Là yếu tố có liên quan hay làm giảm khả năng mắchay phòng một bệnh nào đó: Ví dụ: tiêm vacxin, biện pháp can thiệp (phòng bệnh và điều trị,chăm sóc điều dưỡng người bệnh.v.v ), thay đổi hành vi có lợi cho sức khoẻ

- Tác nhân (Agent): Là các yếu tố như dinh dưỡng, vật lý, vật lý trị liệu hoá học, sinhvật học cần thiết cho sự xuất hiện bệnh

- Vật chủ (Host): Là người hay động vật sống bao gồm cả các loài chim côn trùng tiếttúc, là nơi sinh sống của các tác nhân nhiễm trùng trong những điều kiện tự nhiên.

- Sự kết hợp nhân quả: (Causal- Effect Association) là sự kết hợp giữa phơi nhiễm vớiyếu tố nguy cơ và bệnh

- Hậu quả (Outcome): Là kết quả của việc phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, hay can thiệp(điều trị, phòng bệnh) đến tình trạng sức khoẻ, có thể là hậu quả xấu (mắc bệnh, chết, tàn phế,khó chịu, không thoải mái ) hay hậu quả tốt (khỏi bệnh, không mắc bệnh )

- Yếu tố nhiễu (Confounding Factor): Là một biến số đồng thời làm tăng hay giảm bệnh

và có liên quan với cả yếu tố mà ta đang nghiên cứu

- Dịch (Epidemic): Là khi số trường hợp mắc bệnh xảy ra ở một cộng đồng hay trongmột khu vực vượt quá số mắc trung bình nhiều năm

- Dịch địa phương (Endemic): Là sự xuất hiện thường xuyên của một bệnh hay một tácnhân nhiễm trùng trong một vùng địa dư hay trong một quần thể xác định

- Đại dịch (Pandemic): Là dịch xảy ra trên một phạm vi rộng lớn, vượt qua ranh giới cácnước, thường với số lượng nhiều người mắc

- Giám sát: (Surveillance): Là sự thu thập một cách có hệ thống, phân tích, giải thích vàphổ biến kết quả, sử dụng các phương pháp thực tế, thống nhất và tương đối nhanh, từ đó đề

ra các biện pháp can thiệp thích hợp

- Quần thể (Population): Là một tập hợp các cá thể (người, đồ vật, cơ sở vật chất)

+ Quần thể định danh/ đích (Target Population): Là quần thể mà từ đó một mẫu đượcchọn ra để nghiên cứu, hay một quần thể sẽ được áp dụng các biện pháp can thiệp

+ Quần thể nghiên cứu (Study Population): Là một nhóm cá thể được chọn để nghiên cứu.+ Quần thể có nguy cơ (Population at Risk): Là quần thể có nguy cơ cao phát triểnbệnh

- Cộng đồng (Community): Là một nhóm người được tổ chức thành một đơn vị, cóchung một đặc trưng hay quyền lợi, hay mối quan tâm nào đó

- Y tế công cộng/ sức khoẻ cộng đồng (Public Health/ Community Health)là một trongcác cố gắng của toàn xã hội, nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ của mọi người dân thông quacác hoạt động tập thể hay xã hội Nó là sự kết hợp các ngành khoa học, các kỹ năng và cácquan niệm về sức khoẻ, hướng tới việc giữ gìn và nâng cao sức khoẻ của mọi người thông quacác hoạt động tập thể Các chương trình nhấn mạnh vào phòng bệnh và vào các nhu cầu sứckhoẻ của người dân

- Hiện tượng tảng băng (Iceberg Phenomenon): Là tỷ lệ bệnh không phát hiện được, là phầnchìm ở dưới mặt nước, chỉ có một phần nhỏ phát hiện và chẩn đoán được nổi trên mặt nước

CÁC LOẠI THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC

Mở đầu:

Có hai loại thiết kế dịch tễ học cơ bản :

- Nghiên cứu quan sát ( Observational study)

- Nghiên cứu can thiệp ( Interventional study)

Nghiên cứu quan sát: Là loại nghiên cứu không tác động gì vào hiện tượng mình quan tâm

mà chỉ đơn thuần quan sát hiện tượng đó Dựa trên tính chất của sự quan sát, người ta chianghiên cứu quan sát thành hai loại :

- Quan sát mô tả ( Descriptive study)

- Quan sát phân tích (Analytic study)

Các nghiên cứu phân tích không chỉ quan tâm đến quá trình diễn biến mối quan hệ nhân quả

mà còn đi sâu phân tích một kết hợp nhân quả Vì vậy các nghiên cứu phan tích thường đượctiến hành sau các nghiên cứu mô tả để kiểm định giả thuyết nhân quả mà được gợi ý hìnhthành từ nghiên cứu mô tả

Nghiên cứu can thiệp: Nghiên cứu can thiệp hay nghiên cứu thực nghiệm có kế hoạch là loại

nghiên cứu để kiểm định giả thuyết nhân quả Ở loại nghiên cứu này các đối tượng nghiêncứu được xác định dựa trên tình trạng phơi nhiễm do người nghiên cứu chỉ định, sau đó theodõi sự phát triển bệnh của họ hay nói cách khác là nhà nghiên cứu can thiệp vào hoặc tạo rayếu tố được coi là nguyên nhân rồi theo rõi ghi nhận kết quả của can thiệp đó, phân tích mốiquan hệ nhân quả đó

A PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MÔ TẢ

MỤC TIÊU

1- Trình bày được định nghĩa, mục tiêu của nghiên cứu mô tả.

2- Trình bày được thiết kế nghiên cứu mô tả, ưu nhược của từng phương pháp.

3- Trình bày được các đặc trưng cần mô tả trong nghiên cứu mô tả.

NỘI DUNG

1 Định nghĩa

Nghiên cứu mô tả là nghiên cứu về hình thái xuất hiện bệnh, có liên quan đến các biếnsố: Con người, không gian, thời gian

2 Mục tiêu của nghiên cứu mô tả

- Đánh giá chiều hướng sức khoẻ cộng đồng

- Cung cấp cơ sở cho việc lập kế hoạch và đánh giá các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ

- Hình thành giả thuyết về mối quan hệ nhân - quả giữa yếu tố nguy cơ nghi ngờ vàbệnh trạng của chúng

3 Thiết kế nghiên cứu mô tả

- Từ dữ kiện thu thập được ở cá thể

+ Mô tả trường hợp bệnh đơn lẻ (Case Study).

+ Mô tả chùm bệnh (Cluster of case)

+ Mô tả bằng những đợt nghiên cứu ngang (Cross - Sectional - study)

- Từ dữ kiện của quần thể: Mô tả tương quan (Correlational Study)

3.1 Mô tả trường hợp bệnh đơn lẻ và mô tả chùm bệnh

* Áp dụng: Bệnh lạ, bệnh đặc biệt, bệnh hiếm gặp

- Mô tả trường hợp bệnh đơn lẻ: Là mô tả các sự kiện về một trường hợp bệnh, dựa trênmột bệnh án tỷ mỉ, chi tiết, đầy đủ do một hay nhiều thầy thuốc lâm sàng khám nghiệm nhằmtìm ra những khía cạnh căn nguyên nghi ngờ của người bệnh đó

- Mô tả chùm bệnh: Là việc mô tả tính chất của một số người bệnh đối với một bệnhnhất định, nhằm tìm ra đặc trưng chung nhất của người bệnh đó trước bệnh mà họ mắc phải

Từ đó hình thành nên một hay nhiều giả thuyết về mối quan hệ nhân - quả giữa yếu tố cănnguyên nghi ngờ và bệnh trạng đó

* Ưu và nhược điểm:

- Ưu điểm: Rất có ích cho việc hình thành giả thuyết

- Nhược điểm: Không có khả năng kiểm tra được sự có mặt của một kết hợp thống kê

3.2 Mô tả bằng những đợt nghiên cứu ngang

- Nghiên cứu ngang (nghiên cứu hiện mắc): Cả phơi nhiễm và bệnh trạng được xem xétcùng một lúc ở tại một thời điểm nhất định

- Ưu và nhược điểm:

+ Ưu điểm: Đơn giản, dễ tiến hành, nhanh chóng thu được thông tin mong muốn

3.3 Mô tả tương quan

- Dựa trên những dữ kiện chung của quần thể, những dữ kiện này thường được tính theođầu người

- Để đánh giá mức độ tương quan: Căn cứ vào hệ số r:

/r/ < 0,3 : Hầu như không có sự tương quan tuyến tính

0,3 ≤ /r/ < 0,6: Tương quan tuyến tính nhưng chưa chặt chẽ

0,6 ≤ /r/ ≤ 1: Tương quan tuyến tính chặt chẽ

r dương: Tương quan tuyến tính thuận chiều

r âm: Tương quan tuyến tính nghịch chiều

y y x x

Trong đó: X là biến độc lập và X là trung bình của biến độc lập

Y là biến phụ thuộc và Y là trung bình của biến phụ thuộc

4.1 Con người: "Ai bị bệnh"

- Tuổi: Là yếu tố quan trọng nhất vì

+ Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của nhiều bệnh đều liên quan đến tuổi

+ Liên quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh

- Giới: Có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong giữa nam và nữ: Tỷ lệ chết ởnam cao hơn nữ nhưng tỷ lệ mắc bệnh nhìn chung ở nữ cao hơn nam

- Nhóm dân tộc, chủng tộc: Sự phân bố tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của một số bệnh khácnhau rõ rệt giữa các nhóm chủng tộc, dân tộc Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể do: Ditruyền, môi trường, lối sống, mức độ và chất lượng chăm sóc y tế

- Tầng lớp xã hội: Sự khác nhau về điều kiện kinh tế - xã hội góp phần quan trọng làmảnh hưởng đến sự phân bố của bệnh

- Nghề nghiệp: Tiếp xúc nghề nghiệp ảnh hưởng rõ rệt đến sức khoẻ, đến sự phân bốkhác nhau về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thông qua các yếu tố: vật lý, hoá chất, tiếng ồn, sangchấn nghề nghiệp

- Tình trạng hôn nhân: Có liên quan rõ rệt đến mức độ tử vong ở cả nam và nữ, tỷ lệchết tăng dần theo thứ tự: Lấy vợ (chồng) -> Độc thân -> Goá -> Ly dị

+ Nhóm máu: Nhóm máu ABO có liên quan đến nhiều bệnh, người có nhóm máu A cónguy cơ cao bị ung thư dạ dày, người có nhóm máu O nguy cơ cao loét dạ dày - tá tràng + Tiếp xúc môi trường: Các yếu tố môi trường xung quanh có thể ảnh hưởng đến phân

bố bệnh

+ Cá tính con người: Cũng ảnh hưởng rất lớn đến sự tiến triển của bệnh, ví dụ: nhữngngười thuộc týp A: Xông xáo, ganh đua, có nhiều tham vọng có nguy cơ cao mắc bệnhmạch vành

4.2 Không gian: "Nơi nào có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất hay thấp nhất".

- Biên giới tự nhiên: Những nơi có điều kiện tự nhiên khác nhau sẽ có tỷ lệ mắc bệnhkhác nhau do chịu ảnh hưởng của điều kiện khí hậu, môi trường (nhiệt độ, độ ẩm, lượng mưa,

độ cao, thành phần khoáng của đất, sự cung cấp nước)

- Sự phân vùng hành chính: Thuận tiện cho sự thống kê bệnh tật

- Bản đồ các yếu tố môi trường và bản đồ điểm: Để nghiên cứu sâu hơn về sự phân bốcủa bệnh, người ta đánh dấu tần số mắc bệnh trên bản đồ Đồng thời trên bản đồ đó người tacũng chấm các yếu tố môi trường như: Cung cấp nước, hướng gió chủ đạo, mạng lưới giaothông, các nhà máy, xí nghiệp, Việc làm này sẽ cung cấp đầu mối về phương hướng lantruyền bệnh

- Sự khác nhau giữa thành phố và nông thôn:

+ Vấn đề ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ ở thành phố là ô nhiễm không khí do các nhàmáy công nghiệp và các phương tiện giao thông thải ra Hơn nữa thành phố phải đương đầuvới sự rối loạn trật tự xã hội: Giết người, ma tuý, mại dâm

+ Nông thôn: Những ảnh hưởng bất lợi như thất học, không có việc làm, suy dinhdưỡng, cung cấp nước kém, tỷ lệ các bệnh đường tiêu hoá, các bệnh truyền từ động vật sangngười: than, cao hơn thành phố

- So sánh quốc tế: So sánh quốc tế về các chỉ số sức khoẻ, bệnh tật giúp chúng ta đánhgiá được kết quả các chương trình khống chế bệnh và cung cấp các thông tin về nguyên nhângây ra bệnh

- Nghiên cứu người di cư: Để phân biệt vai trò của các yếu tố môi trường và di truyền

4.3 Thời gian: "Bệnh xảy ra thường xuyên hay ít xảy ra".

- Sự tăng tần số mắc bệnh trong một khoảng thời gian: Đối với nhiều bệnh có thời kỳ ủbệnh ngắn, việc mô tả sự tăng tần số mắc bệnh trong một khoảng thời gian có thể dẫn đến cácnghiên cứu phân tích về một nguyên nhân gây bệnh nào đó

- Tính chu kỳ:

+ Chu kỳ nhiều năm: Dịch sởi, dịch cúm 2 - 3 năm/ lần

+ Tính theo mùa: Là thuộc tính của các bệnh nhiễm khuẩn, các bệnh nhiễm khuẩnđường hô hấp: cúm, sởi, bạch hầu, ho gà, thuỷ đậu thường gặp về mùa đông Các bệnh: tả,

lỵ, thương hàn,viêm gan A, thường gặp về mùa hè

- Xu thế của bệnh: Là sự thay đổi tỷ lệ mắc bệnh, tử vong trong một khoảng thời giandài nhiều năm, nhiều thập kỷ,

B NGHIÊN CỨU BỆNH - CHỨNG

(Case - Control - Study)

MỤC TIÊU

1 Trình bày được định nghĩa của nghiên cứu bệnh chứng.

2 Mô tả được các bước thiết kế nghiên cứu bệnh chứng: Phương pháp chọn nhóm bệnh, nhóm chứng và thu thập thông tin về phơi nhiễm.

3 Trình bày được cách phân tích và giải thích kết quả của nghiên cứu bệnh chứng.

4 Nêu được các ưu nhược điểm của phương pháp nghiên cứu bệnh chứng.

NỘI DUNG

1 Định nghĩa

Nghiên cứu bệnh - chứng là một phương pháp nghiên cứu dịch tễ học phân tích quansát, trong đó đối tượng nghiên cứu được xếp thành hai nhóm: Nhóm có bệnh được gọi lànhóm chủ cứu, nhóm không có bệnh được gọi là nhóm đối chứng Sau đó điều tra ngược vềquá khứ để xem các cá thể ở cả hai nhóm có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ cần nghiên cứukhông

2 Thiết kế và thực hiện nghiên cứu

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Khai thác sau khi chọn Chủ động chọn

=

=

Hình 1 Thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng

2.2 Thực hiện nghiên cứu

Có phơi nhiễm

Những cá thể không mắc bệnh Không phơi nhiễm

Nhóm chủ cứu

Nhóm đối chứng

a b

c d

- Nghiên cứu bệnh - chứng dựa trên quần thể: Nhóm bệnh được chọn từ tất cả các bệnhnhân hay một mẫu ngẫu nhiên từ quần thể, tại một thời điểm hay một khoảng thời gian xác định.+ Ưu điểm: Tránh được sai lệch lựa chọn Mô tả được toàn bộ dân số.

 Điều tra các hộ gia đình

 Sổ đăng ký hộ khẩu hay danh sách bầu cử

+ Ưu điểm:

 Đảm bảo so sánh tốt nhất

+ Nhược điểm:

 Tốn kém, mất nhiều thời gian

 Rất khó tiếp xúc với người khoẻ mạnh vì họ bận công tác

 Người khoẻ ít có động cơ thúc đẩy tham gia nghiên cứu, ít hợp tác và ảnhhưởng đến chất lượng thông tin

- Từ bạn bè, họ hàng, vợ chồng, hàng xóm của nhóm bệnh

+ Ưu điểm: Hợp tác với nghiên cứu hơn nhóm chứng từ quần thể

+ Nhược điểm: Nếu yếu tố nghiên cứu giống nhau: chế độ ăn, hút thuốc lá dẫn đếnước lượng sai ảnh hưởng thật của phơi nhiễm và bệnh

+ Giấy chứng nhận tử vong.

+ Sổ đăng ký bệnh, khám bệnh của bác sỹ

+ Hồ sơ nhập viện, ra viện

- Thông tin về tình trạng phơi nhiễm:

+ Phỏng vấn trực tiếp hay qua người đại diện: vợ, chồng

+ Gửi bộ câu hỏi qua đường bưu điện

+ Ghi chép trong các hồ sơ sức khoẻ

3 Phân tích nghiên cứu bệnh - chứng

3.1 Nguy cơ tương đối

* Khi nghiên cứu không áp dụng kỹ thuật ghép cặp:

Chú thích: a : Số có mắc bệnh và tiền sử có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

b: Số không mắc bệnh và tiền sử có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

c: Số có mắc bệnh và tiền sử không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

d: Số không mắc bệnh và tiền sử không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

(t ≠ 0)

* Ý nghĩa của OR:

+ OR = 1: không có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh

+ OR > 1: có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh, nguy cơ mắc bệnh tăng lên ởnhóm có phơi nhiễm

+ OR < 1: kết hợp đảo ngược, nguy cơ mắc bệnh giảm ở nhóm có phơi nhiễm

3.2 Nguy cơ qui thuộc: (Attributable risk)

a

+

4 Các sai số thường gặp trong nghiên cứu bệnh - chứng

- Sai lệch lựa chọn (Selection bias): Xảy ra trong quá trình lựa chọn nhóm bệnh và nhómchứng vào nghiên cứu Do không xây dựng tiêu chuẩn chọn cụ thể, hoặc không tuân thủ theotiêu chuẩn đã đề ra để chọn các cá thể vào nghiên cứu, dẫn đến tỷ lệ trả lời không giống nhaugiữa nhóm bệnh và nhóm chứng

- Sai chệch quan sát (Observation bias): Xảy ra trong quá trình thu thập thông tin về tìnhtrạng bệnh và phơi nhiễm Sai chệch này có thể xảy ra do đối tượng nghiên cứu hoặc do điềutra viên gây ra

- Sai chệch hồi tưởng (Recall bias): Là sự sai chệch về sự nhớ lại tiền sử phơi nhiễm ởhai nhóm bệnh và chứng

- Sai chệch phân loại:

+ Sai chệch phân loại ngẫu nhiên: Xảy ra khi phân loại tình trạng phơi nhiễm và bệnhsai như nhau ở cả hai nhóm bệnh và chứng

+ Sai chệch phân loại không ngẫu nhiên: Xảy ra khi phân loại tình trạng phơi nhiễm vàbệnh sai không như nhau ở cả hai nhóm bệnh và chứng Dẫn đến tình trạng ước lượng trội hoặcước lượng non ảnh hưởng thật của phơi nhiễm

5 Ưu và nhược điểm của nghiên cứu bệnh -chứng

5.1 Ưu điểm

- Thực hiện tương đối nhanh, ít tốn kém so với các nghiên cứu phân tích khác.

- Đặc biệt thích hợp với những bệnh có thời kỳ ủ bệnh kéo dài

- Tối ưu khi nghiên cứu các bệnh hiếm: Vì các đối tượng nghiên cứu được lựa chọn trên

- Nhạy cảm với các sai chệch: Lựa chọn và hồi tưởng

C NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP

(Cohort Study)

MỤC TIÊU

1 Trình bày được định nghĩa của nghiên cứu thuần tập.

2 Mô tả được các bước thiết kế nghiên cứu thuần tập.

3 Trình bày được cách phân tích và giải thích kết quả của nghiên cứu thuần tập.

4 Mô tả được các ưu, nhược điểm của phương pháp nghiên cứu thuần tập.

2 Thiết kế nghiên cứu

- Là một thiết kế nghiên cứu dọc

- Có thể thiết kế tương lai hay hồi cứu

- Xuất phát điểm của nghiên cứu là phơi nhiễm

=

=

Hình 1: Thiết kế nghiên cứu thuần tập hồi cứu

Chủ động chọn vào nghiên cứu Khai thác sau khi chọn

Những cá thể có phơi nhiễm

Có mắc bệnh

Những cá thể không phơi nhiễm Không mắc bệnh

Nhóm chủ cứu

Nhóm đối chứng

a b c d

Chủ động chọn vào nghiên cứu Theo dõi chờ đợi trong tương lai

=

=

Hình 2: Thiết kế nghiên cứu thuần tập tương lai

3 Lựa chọn quần thể có phơi nhiễm và nhóm đối chứng

3.1 Lựa chọn quần thể có phơi nhiễm

- Sự lựa chọn phơi nhiễm phụ thuộc vào tính khoa học và khả năng thực hiện, trong đó phải kể đến: Tần số phơi nhiễm, nhu cầu đạt được các thông tin theo dõi về phơi nhiễm chính xác và đầy đủ từ tất cả các đối tượng nghiên cứu và bản chất của vấn đề nghiên cứu

+ Đối với phơi nhiễm phổ biến: Chọn dễ dàng một số lượng đủ lớn từ quần thể

+ Đối với phơi nhiễm hiếm: Phơi nhiễm liên quan đến những yếu tố nghề nghiệp, hoàn cảnh, môi trường đặc biệt Phải chọn từ những nguồn gốc đặc biệt mới có hiệu quả nghiên cứu

3.2 Lựa chọn nhóm đối chứng

- Nguyên tắc: Phải giống nhóm phơi nhiễm về tất cả các yếu tố có thể liên quan đến bệnh chờ đợi, trừ yếu tố phơi nhiễm mà ta nghiên cứu Hơn nữa đảm bảo thông tin thu thập được có thể so sánh được với nhóm có phơi nhiễm

- Nguồn chọn nhóm chứng:

+ Nhóm đối chứng lấy ở toàn dân:

Đối với nghiên cứu thuần tập có sử dụng những nhóm phơi nhiễm đặc biệt, người ta không thể xác định được một nhóm so sánh mà hoàn toàn không có phơi nhiễm Trường hợp này người ta chọn nhóm so sánh từ quần thể tổng quát ở vùng mà nhóm phơi nhiễm sống + Nhóm đối chứng xung quanh nhóm phơi nhiễm:

- Vấn đề chọn nhiều nhóm chứng:

Những trường hợp không tìm thấy một nhóm đối chứng riêng rẽ nào tương tự như nhóm phơi nhiễm Việc chọn nhiều nhóm đối chứng, kết quả nghiên cứu sẽ thuyết phục hơn một nhóm chứng

Những cá thể có phơi nhiễm

Những cá thể không phơi nhiễm

Nhóm chủ cứu

Hiện đều

không

mắc

bệnh cần

nghiên

cứu

Nhóm đối chứng

a b c d

Có xuất hiện bệnh

Không xuất hiện bệnh

4 Nguồn thu thập các dữ kiện

4.1 Nguồn thông tin về phơi nhiễm

- Từ hồ sơ có từ trước

- Từ chính người dự cuộc

- Thăm khám lâm sàng và xét nghiệm trực tiếp

- Đối với các ô nhiễm môi trường: điều tra và xét nghiệm trực tiếp

4.2 Nguồn thông tin về bệnh

5 Phân tích kết quả nghiên cứu

5.1 Trình bày số liệu bằng bảng tiếp liên 2 x 2

Bệnh Phơi nhiễm

Chú thích: a : Số mắc bệnh phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

b: Số không mắc bệnh có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

c: Số mắc bệnh không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

d: Số không mắc bệnh không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

5.2 Trình bày số liệu theo đơn vị thời gian - người:

Bệnh

Không bệnh

Đơn vị thời gian – người

* Chú ý: - PYe là tổng thời gian theo dõi ở nhóm có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

- PYo là tổng thời gian theo dõi ở nhóm có không phơi nhiễm với yếu tố nguy

b a a

+

+

//

c/ c + dHoặc RR =

IDo

IDe

=

PYo c

PYe a

/

/

Trong đó: - CIe là tỷ lệ mới mắc tích luỹ ở nhóm có phơi nhiễm với yếu tố nguy

cơ, CIo là tỷ lệ mới mắc tích luỹ ở nhóm có phơi nhiễm với yếu tốnguy cơ

- IDe là tỷ lệ mật dộ mới mắc ở nhóm có phơi nhiễm với yếu tố nguy

cơ, IDo là tỷ lệ mật độ mới mắc ở nhóm không phơi nhiễm với yếu

tố nguy cơ

* Ý nghĩa của RR:

+ RR = 1: Không có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh

+ RR > 1: Có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh, nguy cơ mắc bệnh tăng lên ởnhóm có phơi nhiễm

+ RR < 1: Kết hợp đảo ngược, nguy cơ mắc bệnh giảm ở nhóm có phơi nhiễm

- Nguy cơ qui thuộc: Attributable Risk (AR)

AR = CIe - CI0 = IDe - IDo

AR = CIe - CI0 =

b a

Trong đó: IT: Tỷ lệ bệnh của quần thể

I0: Tỷ lệ mắc ở nhóm không phơi nhiễmPe: Tỷ lệ những cá thể có phơi nhiễm trong quần thể

- Nguy cơ qui thuộc quần thể % (PAR %)

PAR % = x100

It

PAR

6 Ưu điểm và nhược điểm của nghiên cứu thuần tập

- Ưu điểm:

+ Rất có giá trị và tối ưu khi nghiên cứu ảnh hưởng của các phơi nhiễm hiếm gặp.

+ Cho phép người nghiên cứu xác định được cỡ mẫu thích hợp ở nhóm phơi nhiễm vàkhông phơi nhiễm

+ Có thể kiểm định ảnh hưởng nhiều mặt của một phơi nhiễm đến sự phát triển nhiềubệnh

+ Có thể làm sáng tỏ mối quan hệ về thời gian giữa phơi nhiễm và bệnh

+ Hạn chế được các sai số hệ thống trong khi xác định tình trạng phơi nhiễm (nghiêncứu thuần tập tương lai)

+ Cho phép tính trực tiếp tỷ lệ mới mắc bệnh ở cả hai nhóm có và không phơi nhiễm

+ Đòi hỏi phải có hồ sơ đầy đủ (nghiên cứu thuần tập hồi cứu)

+ Giá trị của kết quả nghiên cứu có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng do mất các đối tượngnghiên cứu trong quá trình theo dõi

D NGHIÊN CỨU CAN THIỆP MỤC TIÊU

1 Trình bày được định nghĩa, phân loại của nghiên cứu can thiệp.

2 Mô tả được các bước thiết kế nghiên cứu can thiệp

3 Trình bày được cách lựa chọn quần thể nghiên cứu.

4 TRình bày được các sai số thường gặp và cách khống chế trong nghiên cứu can thiệp

NỘI DUNG

1 Định nghĩa

Nghiên cứu can thiệp là một nghiên cứu thực nghiệm có kế hoạch Nó có thể được coi làmột nghiên cứu thuần tập tương lai, vì các đối tượng nghiên cứu được xác định dựa trên tìnhtrạng phơi nhiễm, sau đó theo dõi sự phát triển bệnh của họ, nhưng tình trạng phơi nhiễm ởđây do người nghiên cứu chỉ định

2 Phân loại

- Thử nghiệm lâm sàng: Đối tượng là bệnh nhân

+ Thử nghiệm phương pháp điều trị

+ Thử nghiệm thuốc điều trị

- Thử nghiệm phòng bệnh: Đối tượng là người khoẻ mạnh

3 Những vấn đề đặc biệt trong nghiên cứu can thiệp

- Đạo đức: Người nghiên cứu không được phép chỉ định nghiên cứu những chất đượcbiết là độc hại hoặc những liệu pháp điều trị được biết là có hiệu quả phải được áp dụng chotất cả các bệnh nhân

- Khả năng thực hiện: Sự chấp nhận rộng rãi một phương pháp điều trị hay phòng bệnhcủa một cộng đồng y tế hay một quần thể tổng quát có thể ảnh hưởng tới khả năng thực hiệnnghiên cứu Khó có thể xác định được một quần thể đủ lớn các cá thể mong muốn tiếp nhậnmột loại thuốc hay một phương pháp điều trị, nếu không có bằng chứng rõ ràng khẳng định vaitrò của điều trị

- Giá thành: Tốn kém hơn nhiều so với các nghiên cứu quan sát

4 Thiết kế và thực hiện thử nghiệm can thiệp

Quần thể liên quanQuần thể thực nghiệm Những cá thể không tham gia Quần thể nghiên cứu

Chỉ định điều trịNhóm điều trị Nhóm so sánh

Hình 1: Sơ đồ phân loại quần thể trong nghiên cứu can thiệp

Loại

4.1 Lựa chọn quần thể nghiên cứu

* Quần thể liên quan: Là nhóm tổng quát mà người nghiên cứu muốn áp dụng thửnghiệm

* Quần thể thực nghiệm: Là nhóm người ta sẽ áp dụng thử nghiệm can thiệp

- Tiêu chuẩn:

+ Phải đại diện cho quần thể

+ Tính giá trị: Gần giá trị thật của quần thể

Cụ thể:

 Cỡ mẫu phải đủ lớn

 Có đủ người phát triển bệnh hay một hậu quả mà ta nghiên cứu

 Phải đảm bảo khả năng thu thập thông tin đầy đủ và chính xác trong thời gianthử nghiệm

Khi quần thể thực nghiệm được xác định, các đối tượng phải được mời tham gia vàonghiên cứu Sau khi được thông báo đầy đủ về mục đích của thử nghiệm, quy trình thửnghiệm, lợi ích và những nguy cơ có thể xảy ra Sau đó những người tình nguyện tham gianghiên cứu phải được sàng lọc theo tiêu chuẩn đã đề ra

* Quần thể nghiên cứu: Là những người tình nguyện tham gia nghiên cứu và đủ tiêuchuẩn đề ra

* Chỉ định nghiên cứu: Tốt nhất là chỉ định ngẫu nhiên để đảm bảo cho mỗi cá thẻ cócùng một cơ hội như nhau trong việc nhận một phương pháp điều trị

Nếu kết quả nghiên cứu được biết trước là có sự khác nhau rõ rệt về tần số ở các nhómnghiên cứu như: Nam, nữ, hoặc sự trả lời khác nhau đáng kể giữa các đối tượng nghiên cứu,người ta áp dụng phương pháp lấy mẫu phân tầng

4.2 Duy trì và đánh giá sự tuân thủ chế độ nghiên cứu

- Duy trì sự tuân thủ chế độ nghiên cứu:

+ Quần thể nghiên cứu được lựa chọn phải tin cậy và quan tâm đến nghiên cứu.+ Người nghiên cứu phải thường xuyên tiếp xúc với đối tượng nghiên cứu

- Đánh giá sự tuân thủ nghiên cứu:

+ Tự báo cáo: đối với các can thiệp về thể dục, thay đổi lối sống

+ Đối với thử nghiệm lâm sàng:

 Đếm số thuốc không sử dụng còn thừa lại

 Xét nghiệm máu, nước tiểu: Phát hiện sự có mặt của thuốc, chất chuyển hoácủa nó hay một chỉ thị nào đó

4.3 Xác định hậu quả bệnh với tỷ lệ cao và đồng nhất

- Đảm bảo kết quả không bị sai chệch: Thu thập thông tin đầy đủ, chính xác

- Xác định bệnh đồng nhất: Theo dõi đầy đủ các đối tượng nghiên cứu trong suốt thờigian thử nghiệm

- Làm "mù" để triệt tiêu các sai chệch quan sát:

+ Mù đơn: Chỉ có đối tượng nghiên cứu không biết được mình ở nhóm can thiệp nào

+ Mù kép: Cả người thực hiện nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu đều không biết mình

ở nhóm can thiệp nào

4.4 Vấn đề kết thúc sớm thử nghiệm

- Khi biết nghiên cứu có hiệu quả tốt phải dừng thử nghiệm

- Căn cứ vào kết hợp thống kê: Xem kết hợp thống kê có mạnh hay không để quyết địnhdừng thử nghiệm

4.5 Cỡ mẫu nghiên cứu

* Cỡ mẫu: Đủ lớn > 2000

* Tích luỹ đủ số người phát triển hậu quả của bệnh:

- Lựa chọn quần thể có nguy cơ cao: Tuỳ theo từng mục đích nghiên cứu có thể lựachọn quần thể có nguy cơ theo tuổi, giới, nghề nghiệp,

- Độ dài thời gian theo dõi: Cách duy nhất để làm tăng hậu quả là tăng độ dài thời giantheo dõi

* Ảnh hưởng của sự tuân thủ chế độ nghiên cứu: Đánh giá sự tuân thủ chế độ nghiêncứu phải được thực hiện ở tất cả các đối tượng nghiên cứu, không quan tâm đến chỉ định điềutrị của họ

Để làm tăng sự tuân thủ nghiên cứu, người ta có thể thực hiện "chạy thử" tất cả nhữngngười tham gia nghiên cứu hoặc nhận điều trị ngẫu nhiên Những người đủ tiêu chuẩn nghiêncứu thấy khó khăn trong việc tham gia chương trình thử nghiệm hay có ảnh hưởng ngược lạicủa thuốc điều trị, sẽ rút ra khỏi thử nghiệm trước khi được chọn ngẫu nhiên

5 Phân tích và phiên giải kết quả

Phân tích kết quả nghiên cứu: Dựa vào bảng tiếp liên 2 x 2

- Dùng Test χ2

- Hoặc tính RR

6 Các sai số thường gặp trong nghiên cứu can thiệp và biện pháp khắc phục

- Sai số ngẫu nhiên: Do yếu tố may, rủi xen vào kết quả nghiên cứu

Biện pháp khắc phục: Cỡ mẫu nghiên cứu phải đủ lớn, đảm bảo tính ngẫu nhiên

- Sai số lựa chọn: Nảy sinh do không xây dựng tiêu chuẩn chọn hoặc không tuân thủtriệt để tiêu chuẩn để lựa chọn các cá thể vào nghiên cứu

Biện pháp khắc phục: Xây dựng tiêu chuẩn chọn và tuân thủ triệt để tiêu chuẩn nàykhi chọn các cá thể vào nghiên cứu

- Sai số quan sát: Có thể do đối tượng nghiên cứu hoặc người nghiên cứu gây ra

Biện pháp khắc phục: Làm "mù".

- Sai số do không tuân thủ chế độ nghiên cứu hoặc sai số do mất cá thể nghiên cứu Biện pháp khắc phục: Cần phải chọn những người hợp tác và quan tâm đến nghiêncứu Tốt nhất là thực hiện chạy thử trước khi chỉ định can thiệp

- Sai số do yếu tố gây nhiễu: Có thể khống chế bằng cách ghép cặp, ngẫu nhiên, phântích theo tầng, vv

- Sai số do phân tích kết quả

CỠ MẪU VÀ KỸ THUẬT CHỌN MẪU NGẪU NHIÊN ĐƠN

MỤC TIÊU

1 Xác định được quần thể định danh, quần thể nghiên cứu.

2 Tính được cỡ mẫu cho nghiên cứu ước lượng một tỷ lệ, ước lượng một số trung bình.

3 Trình bày được kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn.

NỘI DUNG

1 Một số khái niệm

- Quần thể: Là tập hợp các cá thể có chung một số đặc điểm nhất định nào đó

- Quần thể nghiên cứu: Là tập hợp các cá thể có chung những đặc trưng mà ta địnhnghiên cứu

- Quần thể định danh: Là tập hợp các cá thể có cùng nguy cơ mắc bệnh mà ta nghiêncứu

2 Xác định cỡ mẫu trong nghiên cứu dịch tễ học mô tả

2.1 Tại sao phải nghiên cứu theo mẫu

Trong dịch tễ học, muốn khai thác một hiện tượng sức khoẻ nào đó, hoặc một kết hợpnhân quả nào đó trong một quần thể nhất định Lý tưởng nhất và chính xác nhất là nghiên cứutoàn bộ các cá thể trong quần thể đó

Trong thực tế hầu như không thể tiến hành điều tra nghiên cứu toàn bộ các cá thể trongquần thể được, vì không có thời gian về nhân lực và kinh phí Chính vì vậy người ta chỉ cầnnghiên cứu trên một nhóm cá thể nhất định, mà kết quả thu được ước lượng xấp xỉ với kết quảthật khi điều tra toàn bộ Nhóm cá thể này chính là mẫu nghiên cứu

Chú ý:

- Nếu n quá lớn: Gặp phải khó khăn về thời gian, kinh phí, nhân lực để tổ chức triểnkhai, có khi thất bại

n n

N

Mẫu nghiên cứu

Quần thể

Nghiên cứu Tham số mẫu X , P,

Ước lượng Thông số của quần thể

- Nếu n quá nhỏ: Kết quả ít có giá trị sử dụng vì ước lượng có độ tin cậy thấp, mẫukhông đảm bảo tính đại diện Do đó mục đích nghiên cứu không đạt được, gây lãng phí thờigian, nhân lực, tiền của.

- n phù hợp: Đạt được độ tin cậy về mặt thống kê, phù hợp với nguồn lực, kinh phí hiện

có, kết quả sai khác ít nhất so với số đo tương ứng của quần thể toàn bộ

2.2 Cơ sở giải quyết bài toán xác định cỡ mẫu trong nghiên cứu dịch tễ học mô tả

- Khoảng tin cậy: Confidence Interval (CI)

Bao quanh giá trị ước lượng điểm này là một khoảng các giá trị mà chúng ta tin rằng,với một hệ số tin cậy nhất định, thông số quần thể (θ) sẽ nhận một trong các giá trị thuộckhoảng này

CI = Tham số mẫu ± Hệ số giới hạn tin cậy x Sai số chuẩn

Đặt d = Hệ số giới hạn tin cậy x Sai số chuẩn

d = Z1 - α/2 x SE Trong đó: Z1 - α/2 là hệ số giới hạn tin cậy

SE: Sai số chuẩn

+ Đối với nghiên cứu ước lượng số trung bình:

Thay vào công thức trên:

Mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu Thông số quần thể tương ứng ( θ )

ước lượng điểm

Tham số mẫu ( θ )

d gọi là sai số ước lượng (Error of Estimation): Độ lớn của sự khác biệt tối đa có thểchấp nhận được giữa giá trị ước lượng từ nghiên cứu mẫu ( θ ) cho thông số thực quần thể θ

không được biết

2.3 Xác định cỡ mẫu cho các nghiên cứu ước lượng χ

Từ công thức: d = Z1 - α/2 x

n pq

δ2

n = Z2

1 - α/2 x

d2

 n: Cỡ mẫu tối thiểu cần có

 d2 : Phương sai (từ một nghiên cứu trước hoặc nghiên cứu thăm dò)

 Z1 - α/2: Hệ số giới hạn tin cậy

n: Cỡ mẫu tối thiểu cần có

Z1 - α/2: Hệ số giới hạn tin cậy

3 Kỹ thuật chọn mẫu

3.1 Các kỹ thuật chọn mẫu trong nghiên cứu dịch tễ học:

* Kỹ thuật chọn mẫu xác suất:

- Kỹ thuật chọn ngẫu nhiên đơn (Simple Random Sampling)

- Kỹ thuật chọn mẫu hệ thống: (Systematic Sampling)

- Kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng (Stratified Random Sampling)

- Kỹ thuật chọn mẫu chùm: (Cluster Sampling)

* Kỹ thuật chọn mẫu không xác suất:

- Mẫu thuận tiện: (Convenience Sampling):

- Mẫu chỉ tiêu (Quota Sampling):

- Mẫu có mục đích (Purposive Sampling):

3.2 Kỹ thuật chọn ngẫu nhiên đơn (Simple Random Sampling).

3.2.1 Định nghĩa:

Nếu một mẫu có cỡ n được lấy ra từ quần thể có kích thước N theo cách mọi mẫu có cỡ

n đều có cùng cơ hội được chọn ra như nhau Cách chọn mẫu này được gọi là cách chọn mẫutheo kỹ thuật ngẫu nhiên đơn

+ Trước hết qui định số chọn ra có mấy ký tự

+ Qui định chiều: Có thể quy định lấy theo chiều từ trên xuống dưới hoặc từ tráiqua phải

+ Vào bảng ngẫu nhiên: Chọn ra đủ số đơn vị mẫu cần nghiên cứu

n 1

n

N n Quần thể

- Là kỹ thuật chọn mẫu xác suất cơ bản và có thể lồng vào tất cả các kỹ thuật chọnmẫu xác suất phức tạp khác.

CÁC SAI SỐ THƯỜNG GẶP TRONG NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC

MỤC TIÊU

1 Phân biệt được các loại sai số ngẫu nhiên, hệ thống, và yếu tố gây nhiễu trong các nghiên cứu dịch tễ học.

2 Trình bày được các cách hạn chế các loại sai số đó trong nghiên cứu dịch tễ học.

3 Nhận thức được ý nghĩa của các loại sai số trong nghiên cứu dịch tễ học

NỘI DUNG

1 Định nghĩa

Sai số là một sự sai lệch ước lượng của số đo kết hợp giữa sự phơi nhiễm với một yếu tốnguy cơ và sự xuất hiện một bệnh Kết quả là hoặc ước lượng trội, hoặc ước lượng non độmạnh của kết hợp Thậm chí đánh giá sai cả chiều hướng của kết hợp

2 Các sai số thường gặp

2.1 Sai số ngẫu nhiên

Sai số ngẫu nhiên nảy sinh khi có vai trò của yếu tố may rủi xen vào kết quả Các yếu tốnày liên quan đến tính biến thiên của mẫu và cỡ mẫu

Mẫu

Số mẫu cỡ n: N!

Rút mẫu không lặp = Cn

N = (N - n) ! n !

- Trong nghiên cứu chỉ tiến hành trên một mẫu, xác suất chọn mẫu là

CN

- Nếu tiến hành nghiên cứu ở các mẫu này, kết quả thu được ở mỗi mẫu có cùng cỡ n sẽkhác nhau với những sai lệch ít nhiều Sự sai khác này sẽ giảm thấp nhất nếu mẫu nghiên cứuđại diện cho quần thể

- Một mẫu được coi là đại diện cho quần thể khi: Kết quả thu được từ mẫu phải phảnánh trung thành kết quả của quần thể

- Để kiểm soát yếu tố may rủi trong kết quả nghiên cứu: Sử dụng những test thống kêphù hợp (Test t, X2, tính khoảng tin cậy) trước khi phiên giải kết quả

- Khống chế may rủi:

+ Cỡ mẫu phải đủ lớn

+ Đảm bảo ngẫu nhiên

+ Lực mẫu phải thoả đáng

1 n Quần thể

- Các loại sai số chọn:

 Sai số chẩn đoán: Thường do các thầy thuốc hoặc các điều tra viên gây ra khi

họ được biết về mối quan hệ nhân - quả cần nghiên cứu

 Sai số từ chối hoặc không trả lời: Nảy sinh khi có sự chênh lệch về tỷ lệ trả lờigiữa nhóm chủ cứu và nhóm đối chứng

* Sai số quan sát (Sai số thông tin):

- Sai số nhớ lại: Nảy sinh khi các cá thể ở nhóm bệnh nhớ sai về những phơi nhiễmtrước đây của họ, hoặc nhớ theo sự hiểu biết riêng của họ (khác với cách nhớ của nhữngngười trong nhóm chứng)

Loại sai số này hay gặp trong các nghiên cứu: bệnh - chứng, thuần tập hồi cứu

- Sai số thu thập thông tin:

 Do điều tra viên gây nên: Trong quá trình khai thác để thu thập, ghi chép hoặchiểu sai thông tin, hoặc thái độ khai thác thông tin

 Về phía người dự cuộc: Do họ không cộng tác nên trả lời vô trách nhiệm choxong

- Sai số bỏ cuộc: Xảy ra ở nghiên cứu thuần tập tương lai

- Sai số xếp lẫn:

 Xếp lẫn thông tin không khác biệt: Xếp lẫn ngẫu nhiên, tỷ lệ các cá thể bị xếplẫn về một sự kiện có thể xấp xỉ bằng nhau ở cả hai nhóm nghiên cứu, dẫn đến những kết hợpkhông rõ ràng Thường gặp trong nghiên cứu thuần tập hồi cứu

 Xếp lẫn thông tin khác biệt:

Tỷ lệ người bị xếp lẫn khác nhau trong hai nhóm nghiên cứu, dẫn đến hậu quả ướclượng quá trội hoặc quá non của kết hợp thật, hoặc có thể làm thay đổi chiều hướng của kếthợp

2.2.3 Biện pháp loại trừ sai số hệ thống

Việc loại trừ các sai số hệ thống phải tiến hành ngay từ khi thiết kế nghiên cứu

* Chọn quần thể nghiên cứu:

Cần phải chọn quần thể nghiên cứu sao cho sai số chọn mẫu giảm đến mức thấp nhất

- Đối với nghiên cứu bệnh chứng: Chọn cá thể đối chứng sao cho giá trị so sánh tối đa

so với nhóm bệnh

- Đối với nghiên cứu thuần tập tương lai, thử nghiệm lâm sàng: Chọn đối tượng có khảnăng tham dự suốt cuộc nghiên cứu, để hạn chế tối thiểu sai số bỏ cuộc, dẫn đến thiếu hụttheo dõi

* Quyết định các phương pháp thu thập dữ kiện nghiên cứu:

- Xây dựng những phương pháp và phương tiện rõ ràng, đặc hiệu để thu thập thông tin:

bộ câu hỏi, phương pháp thăm khám, tiêu chuẩn chẩn đoán, cách phỏng vấn, các mẫu tổnghợp từ sổ sách

- Huấn luyện điều tra viên:

+ Về phương tiện thu thập số liệu: Sử dụng bộ câu hỏi có tính khách quan cao và trả lờiđược hết, tránh được mọi chủ quan nảy sinh từ mọi phía, hoặc từ chối, hoặc khôngtrả lời được

+ Cách tiến hành thu thập số liệu: Cách thu thập quan trọng nhất để làm giảm sai số làlàm "mù"

+ Huấn luyện nghiêm ngặt và chuẩn mực cho điều tra viên

2.3 Sai số do các yếu tố gây nhiễu

2.3.1 Định nghĩa

"Nhiễu" là một yếu tố làm sai lệch hiệu quả của phơi nhiễm đối với bệnh

2.3.2 Điều kiện của nhiễu

+ Nhiễu cũng là một yếu tố nguy cơ đối với bệnh

+ Đồng thời có liên quan với phơi nhiễm nhưng không phụ thuộc vào phơi nhiễmnghiên cứu

+ Không phải là bước trung gian trong quá trình giữa phơi nhiễm và bệnh

Ví dụ: Tuổi

Rèn luyện thể lực Nhồi máu cơ tim

Giới

Tuổi và giới là yếu tố nhiễu

2.3.3 Vai trò của nhiễu

"Nhiễu" làm cho kết quả kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh nghiên cứu trở thành mộtước lượng chệch của kết hợp thật, đôi khi làm chệch cả chiều hướng của quan sát

2.3.4 Các biện pháp loại bỏ nhiễu

- Biện pháp ngẫu nhiên: Để các yếu tố nhiễu phân phối đều trong các nhóm nghiên cứu,làm cho vai trò của chúng giảm đến mức tối đa

- Biện pháp thu hẹp phạm vi nghiên cứu: Để kiểm soát các nhiễu tiềm ẩn

+ Ưu điểm: đơn giản, dễ làm, ít tốn kém.

+ Nhược điểm:

 Khó đạt được cỡ mẫu cần thiết trong một khoảng thời gian hợp lý

 Có thể không đủ đánh giá kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh nghiên cứu ởnhững mức độ khác nhau của từng yếu tố

 Có thể hạn chế khả năng tổng quát hoá kết quả

- Biện pháp ghép cặp: Là biện pháp tin cậy nhất để loại bỏ nhiễu tiềm ẩn trong cácnghiên cứu phân tích

+ Nhược điểm:

 Tốn kém nhiều tiền của và thời gian

 Ghép cặp là kỹ thuật khó, bởi vì rất khó chọn được những cặp ghép chặt chẽtheo đúng và đủ các tiêu chuẩn

 Khó đạt được cỡ mẫu cần thiết

PHƯƠNG PHÁP VÀ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU

MỤC TIÊU

1 Trình bày được các kỹ thuật cơ bản thu thập số liệu và các ưu nhược điểm của các

kỹ thuật đó.

2 Trình bày được các loại câu hỏi và ưu nhược điểm của chúng.

3 Trình bày được các bước xây dựng bộ câu hỏi.

4 Thiết kế được một bộ câu hỏi đơn giản.

NỘI DUNG

Các kỹ thuật thu thập số liệu cho phép người nghiên cứu thu thập một cách có hệthống các thông tin cần thiết phục vụ cho nghiên cứu Các thông tin này giúp cho ngườinghiên cứu tính toán được các chỉ số nghiên cứu nhằm mục đích cuối cùng là thực hiện đượccác mục tiêu đã đề ra Cần phân biệt phương pháp thu thập số liệu và công cụ thu thập số liệu

1 Phương pháp thu thập số liệu

1.1 Các kỹ thuật thu thập số liệu

Có nhiều kỹ thuật thu thập số liệu tuỳ theo phương pháp nghiên cứu định tính hay địnhlượng:

- Thu thập thông tin có sẵn: Sổ sách, hồ sơ, bệnh án

- Quan sát

- Đo lường, thăm khám, xét nghiệm

- Sử dụng bộ câu hỏi tự điền

- Phỏng vấn mặt đối mặt

- Phỏng vấn sâu

- Thảo luận nhóm tập trung

- Một số kỹ thuật khác: Kỹ thuật Delphi, vẽ bản đồ

1.2 Các yếu tố quyết định việc lựa chọn kỹ thuật thu thập số liệu:

- Mục tiêu nghiên cứu, các biến số: Quyết định các chỉ số cần thu thập, nếu không dễ bị

thu thập thừa thông tin gây tốn kém lãng phí hoặc thiếu thông tin không đủ dữ liệu để trả lờicâu hỏi nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: Người, vật thí nghiệm, mẫu đất hay nước, các đối tượng quan sát đo lường như: Hố xí, giếng nước, mẫu máu, nước tiểu

- Loại nghiên cứu: định tính hay định lượng hoặc phối hợp, nghiên cứu thăm dò, mô tả

hay phân tích

- Nguồn thông tin: Thông tin có sẵn (hồ sơ, bệnh án, y bạ, sổ sách ) hay phải điều tracộng đồng

1.3 Ưu nhược điểm của các kỹ thuật thu thập số liệu

1.3.1 Sử dụng thông tin sẵn có: Hồi cứu sổ sách, hồ sơ, bệnh án

* Ưu điểm:

- Ít tốn kém về thời gian và nhân lực

- Cho phép đánh giá các thông tin trong quá khứ

* Nhược điểm:

- Chất lượng số liệu thường thấp

- Không có đủ các biến số mà nhà nghiên cứu quan tâm

1.3.2 Quan sát:

Người nghiên cứu có thể đứng ngoài cuộc hoặc cùng tham gia như một thành viên củaquần thể để quan sát và ghi nhận hành vi hay đặc tính của con người, vật thể hay hiện tượng

* Ưu điểm:

- Cho thông tin chi tiết có liên quan đến tình huống

- Cho thông tin nằm ngoài bộ câu hỏi

- Cho phép kiểm tra tính tin cậy của câu trả lời phỏng vấn

* Nhược điểm:

- Sai lệch do người quan sát

- Sai lệch do người/ hiện tượng được quan sát sẽ thay đổi hành vi khi biết đang đượcquan sát

- Có thể có vấn đề đạo đức

1.3.3 Phỏng vấn mặt đối mặt:

Số liệu được thu thập bằng cách người điều tra hỏi và ghi chép trực tiếp vào phiếu hỏi,

do vậy nó thường đơn giản hơn, có thể kết hợp giữa hỏi, quan sát, thăm khám, xét nghiệm đểlấy thông tin

* Ưu điểm:

- Phù hợp với đối tượng có trình độ văn hóa thấp

- Người điều tra có thể giải thích thêm cho đối tượng

- Người điều tra có thể hỏi thêm (nếu được phép)

- Tỷ lệ người trả lời thường cao

* Nhược điểm:

- Chi phí các nguồn lực cao

- Sai số do điều tra viên

- Thông tin riêng tư có thể bị sai lệch

1.3.4 Sử dụng bộ câu hỏi tự điền:

Thu thập số liệu bằng cách phát bộ câu hỏi để đối tượng tự đọc, hiểu và trả lời trực tiếpvào phiếu Có nhiều hình thức:

- Gửi bộ câu hỏi qua đường bưu điện

- Tập trung các đối tượng, hướng dẫn để đối tượng tự trả lời bộ câu hỏi

- Sử dụng bộ câu hỏi với sự trợ giúp của máy tính

* Ưu, nhược điểm: Ngược lại với phỏng vấn trực tiếp

2 Công cụ thu thập số liệu

2.1 Tính phù hợp giữa kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

Kỹ thuật thu thập số liệu Công cụ thu thập số liệu

- Sử dụng thông tin có sẵn - Phiếu điền, khung số liệu

- Quan sát, thăm khám, xét nghiệm - Cảm quan, giấy bút, bảng kiểm, bệnh án, các

phương tiện kỹ thuật cần thiết

- Phỏng vấn, thảo luận nhóm - Phiếu hướng dẫn phỏng vấn, câu hỏi, băng ghi âm

- Tự điền vào phiếu hỏi - Bộ câu hỏi

2.2 Loại công cụ thu thập số liệu thường gặp

Trong các công cụ thu thập số liệu thì bộ câu hỏi và phiếu hỏi là 2 loại hay gặp nhất.Chúng có thể được phân biệt như sau:

2.2.1 Phiếu hỏi cho phỏng vấn: Bao gồm

- Phiếu hỏi phỏng vấn qua bưu điện

- Phiếu hỏi phỏng vấn trực tiếp

- Phiếu hỏi cho phỏng vấn sâu

- Bệnh án, phiếu ghi chép kết quả khám xét

Phiếu hỏi thường được thiết kế đơn giản, điều tra viên có thể giải thích thêm trong quátrình phỏng vấn nếu cần thiết

2.2.2 Bộ câu hỏi: Bao gồm

- Bộ câu hỏi chuyển qua bưu điện

- Phiếu thăm dò, form

Bộ câu hỏi phải thiết kế chặt chẽ, dễ hiểu để đối tượng có thể tự trả lời mà không cần cóđiều tra viên

2.3 Câu hỏi trong bộ câu hỏi

2.3.1 Câu hỏi đóng:

Câu hỏi đóng đưa ra một danh sách những câu trả lời có thể xảy ra Từ đó người trả lờiphải chọn tối thiểu là một câu Những câu trả lời không có trong danh sách đó là không đượcphép

* Ví dụ:

 Trong 2 tuần qua gia đình anh / chị có ai bị ốm không?

(Khoanh tròn vào ý trả lời đúng)

6 đến 10 điếu

11 đến 15 điếu

> 15 điếu

* Ưu điểm:

- Tập trung được số liệu, phù hợp với nội dung nghiên cứu

- Dễ sử dụng và triển khai cho người nghiên cứu

- Đối tượng dễ trả lời

- Kết quả cho một dạng đồng nhất, dễ mã hoá và phân tích

- Tiết kiệm được các nguồn lực

* Nhược điểm:

- Thường bị ảnh hưởng bởi ý kiến chủ quan của người nghiên cứu

- Danh sách trả lời có thể không phù hợp với ý định người trả lời vì toàn bộ câu trả lời

có thể không tương tự như điều người trả lời định diễn tả

- Đối tượng đôi khi trả lời không chính xác (khoanh bừa)

* Các loại câu hỏi đóng:

- Loại chọn một tình huống (như các ví dụ trên): Dễ phân tích hơn

- Loại chọn nhiều tình huống: (phải phân tích theo tình huống)

Ví dụ: Gia đình anh / chị dùng các nguồn nước nào dưới đây để ăn, uống (Khoanh tròn các số

tương ứng với câu trả lời thích hợp ):

1 Nước máy, giếng bơm tay

2 Nước mưa

3 Nước giếng khơi

4 Nước sông, suối

5 Nước ao, hồ

6 Nước máng lần

2.3.2 Câu hỏi mở:

Câu hỏi mở đòi hỏi người trả lời trả lời bằng ngôn ngữ của mình Bộ câu hỏi không đưa

ra một danh sách các câu trả lời có thể có để người trả lời chọn lựa

* Ví dụ: Các thói quen nào anh / chị cho rằng có thể làm tăng nguy cơ của bệnh tim mạch?

* Ưu điểm:

- Cho phép người trả lời diễn đạt theo kiểu riêng của mình và vì vậy sẽ không bị tácđộng bởi người nghiên cứu Điều này có thể dẫn tới sự thật trong câu trả lời hơn

- Câu hỏi mở không giới hạn người trả lời vào những câu trả lời đặc biệt Trong cácnghiên cứu về thái độ, tâm lý và sức khoẻ, người trả lời có nhiều cơ hội để phát biểucởi mở và chi tiết, tỉ mỉ về những điều quan trọng với họ và họ cảm nhận thế nào vềnhững vấn đề riêng của mình

* Nhược điểm:

- Câu trả lời thường rất dài nên người phỏng vấn sẽ mất nhiều thời gian để ghi chép vàđôi khi người trả lời nói về những vấn đề không liên quan nên người phỏng vấn phảibiết lái câu chuyện trở về đề tài quan tâm

- Câu hỏi mở thường khó phân tích, mỗi người trả lời lại dùng từ ngữ riêng, theo cáchdiễn đạt riêng, đưa ra nhiều thông tin về nhiều khía cạnh không tương ứng Người trảlời cũng có thể đưa ra những thông tin khó hiểu và khó phân tích

2.3.3 Câu hỏi mở ở cuối :

Là dạng phối hợp của 2 loại trên nhằm hạn chế các nhược điểm của chúng

3 Nước giếng khơi

4 Nước sông, suối

5 Nguồn khác (xin ghi cụ thể )

 Yếu tố nào dưới đây anh / chị cho rằng có thể làm tăng nguy cơ của bệnh nhồi máu

cơ tim nhất? (chọn một yếu tố)

• Câu hỏi 2 nội dung:

Ông có thích cách đối xử của bác sĩ và các điều dưỡng viên trong bệnh viện không?

• Câu hỏi mơ hồ:

Trong gia đình anh chị có ai bị mắc bệnh không?

• Câu hỏi gợi ý:

Mỗi năm ông/bà đi khám răng mấy lần?

• Câu hỏi chuyên môn

Ông có thường xuyên sử dụng kháng viêm không Corticoid hay không?

2.4 Thiết kế bộ câu hỏi

2.4.1 Các yếu tố cần cân nhắc khi thiết kế bộ câu hỏi:

- Mục đích nghiên cứu và các câu hỏi nghiên cứu

- Các giả thuyết nghiên cứu: Thông tin cần có để kiểm định giả thuyết

- Các biến số, chỉ số, thông tin cần thu thập

- Kế hoạch phân tích số liệu, các thành phần trong bảng giả

- Các nguồn lực hiện có

- Đặc điểm quần thể nghiên cứu

2.4.2 Các bước cần làm khi thiết kế một bộ câu hỏi:

• Nội dung: Nhà nghiên cứu xác định những thông tin cần thu thập dựa trên các biến sốnghiên cứu

• Đặt câu hỏi: Quyết định loại câu hỏi sẽ sử dụng: Bộ câu hỏi hay phiếu hỏi hoặc kếthợp

• Sắp xếp cấu trúc bộ câu hỏi

- Phần giới thiệu: Mô tả mục đích nghiên cứu và cách sử dụng bộ câu hỏi (đốivới bộ câu hỏi tự điền)

- Phần thông tin chung: họ và tên (có thể không cần), tuổi, giới, chủng tộc, chỗ

ở, nghề nghiệp, trình độ văn hoá

- Phần thông tin đặc thù cho nghiên cứu: Tuỳ theo mục tiêu nghiên cứu vàthường được xắp xếp như sau:

+ Câu hỏi về sự kiện

+ Câu hỏi về thái độ, ý kiến

+ Các câu hỏi tế nhị: Chính trị, hành vi tình dục, bệnh xã hội

- Phần kết thúc và hướng dẫn gửi trả lại bộ câu hỏi (đối với bộ câu hỏi tự điền)

• Xây dựng hình thức bộ câu hỏi

- Có chủ đề, ngày, nơi tiến hành nghiên cứu, người và mã số phỏng vấn

- Các câu hỏi có cùng chủ đề đi liền với nhau

- Để đủ chỗ trả lời cho câu hỏi mở và thống nhất cách chọn câu trả lờicho câu hỏi đóng

• Thu thập thông tin thử từ bộ câu hỏi (pretest)

• Sửa và viết lại các câu hỏi cho phù hợp, súc tích, dễ hiểu

• In ấn và sử dụng chính thức