Chèn ép tim cấp

Chèn ép tim cấp

CHÈN ÉP TIM CẤP

( Tamponade )

TS Hồ Thượng Dũng

SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU

KHOANG MNT

ĐỊNH NGHĨA CETC

Là tình trạng tim bị ép cấp do tích lũy dịch trong khoang MNT, gây cản trỡ

cấp ch năng đổ đầy tâm trương

Dịch: thanh dịch, mủ, máu…

Biểu hiện RL HĐH : từ trụy tim mạch nhẹ đến choáng tim nặng

CÔ CHEÁ HÑH

100 200 300

CƠ CHẾ HĐH

Ý nghĩa ứng dụng:

3 giai đọan tăng AL theo TT khoang MNT:

 Gđ đầu- dẹt: AL tăng từ từ

 Gđ tiếp theo- dốc: AL tăng nhanh

 Gđ sau- dốc đứng: AL tăng vọt

Trong CETC, CDMNT chỉ cần tháo 50- 150

ml AL đã giảm và LS cải thiện ngoạn mục

CƠ CHẾ HĐH

Thể tích khoang MNT ( ml ) Aùp lực khoang

MNT ( mmHg )

CƠ CHẾ HĐH

Ý nghĩa ứng dụng:

 CETC xảy ra không chỉ phụ thuộc T Tích

dịch MNT mà còn vào tốc độ thành lập dịch

  CETC thễ tối cấp ( ngoại khoa ) TT dịch chỉ khoảng 200 ml

 CETC trong TDMNT mãn, TT dịch có thễ đến  1500 ml

CƠ CHẾ HĐH

Aùp lực căng xuyên thành

( ALCXT )

ALCXT= ALTBT- ALKMNT

ALTBT: AL trong buồng Tim ALKMNT: AL khoang MNT

VD: AL Thất P cuối TTrg = 4

AL KMNT = - 2

ALCXT= 4- (-2) = 6 mmHg

CƠ CHẾ HĐH

Các yếu tố ảnh hưởng AL khoang MNT:

 TDMNT: số lượng; tốc độ thành lập

 Đặc tính MNT

 Các yếu tố bên ngoài

Các yếu tố ảnh hưởng AL trong buồng tim:

 AL đổ về thất – Thễ tích tuần hoàn

 Các bệnh tim gây tăng AL trong buồng tim

CƠ CHẾ HĐH

ĐIỀU TRỊ CETC DỰA TRÊN CƠ CHẾ BỆNH SINH HĐH

CƠ CHẾ HĐH

CƠ CHẾ BÙ TRỪ

Aùp lực hệ TM tăng cao ( 15- 20 mmHg ) để

tăng AL

đổ đầy tâm trương

Tăng trương lực giao cảm đảm bảo cung lượng tim:

CƠ CHẾ HĐH

MỘT SỐ DẠNG CETC ĐẶC BIỆT

CETC áp lực thấp

NN: thường do sai lầm ĐTrị ( lợi tiểu, Giảm

tiền tải…) hoặc bilan nước (-)

Làm mất hiện tượng bù trừ, ALTBT thấp,

( ALKMNT chưa cao nhưng ALCXT đã = 0 )

Thường sau mổ tim

CƠ CHẾ HĐH

VMNT Tràn dịch- Co thắt

G đoạn trung gian

 RL huyết động: 1 phần do TDMNT, chủ yếu do dày MNT

 LS: biểu hiện thường giống CETC

nhưng diễn biến đáp ứng kém CDMNT ( tái phát nhanh hoặc không cải thiện )

NGUYÊN NHÂN

Tất cả các nguyên nhân gây VMNT- TDMNT

Thường gặp: lao, mủ, K, tự phát…

NN hiếm gặp:

 Chấn thương

 Thủ thuật: CDMNT, Thông tim, Can thiệp  NMCT cấp vỡ, Phình bóc tách ĐMC vỡ…

 Thuốc kháng đông

 Ổ áp xe lân cận vỡ vào KMNT…

LÂM SÀNG

Tam chứng Beck cổ điển:

 CVP tăng

 HA hạ

 Tiếng Tim mờ

CETC nội khoa thường tiến triễn chậm hơn:  Khó thở, tức ngực

 HA < 90 mmHg: 30- 40% cas

 Phần lớn tỉnh, chân ấm, còn nước tiểu…

Mô tả bởi BS ngoại

 CETC ngoại

LÂM SÀNG

I Hội chứng cản trở đổ đầy thất phải ( ST phải )

II Các dấu chứng viêm- TDMNT:

Khó thở

Đau tức ngực

III Dấu hiệu gợi ý CETC- Mạch nghịch

IV Hội chứng giảm cung lượng tim- choáng

( lờ đờ, lú lẫn; tay chân lạnh; thiểu-vô niệu; HA tụt kẹp )

Đo HA thuờng qui

Đo HA xâm lấn

 Các cas đặc biệt:

* Khó phát hiện: RLN, HH Rloạn, HA hạ nặng

* Có CETC nhưng không mạch nghịch: CIA… * Có CETC nhưng không mạch nghịch:

* Có mạch nghịch nhưng không CETC: COPD, * Có mạch nghịch nhưng không CETC:

thuyên tắc phổi, NMCT phải, VMNT TD-CT…

LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG

Globulin ); Men Tim; XN lao ( BK, IDR )

TDMNT lượng nhiều

CẬN LÂM SÀNG

Điện Tim:

TDMP, nhược giáp, xơ hóa cơ Tim…

trầm trọng…

CẬN LÂM SÀNG

Dh Viêm MNT- biến đổi ST-T 4 giai đoạn

 Gđ I: ST chênh lên, lồi lên

 Gđ II: ST về bình thường, T dẹt

 Gđ III: T đảo ngược

 Gđ IV: T về bình thường

Chẩn đoán gián biệt:  NMCT cấp ( ST lồi; T đảo ngược cùng lúc ST; H tượng soi gương; sóng q )  RL tái cực sớm

CẬN LÂM SÀNG

* Phân bố dịch, định lượng dịch

* Đặc điểm khoang MNT, dịch MNT

* Chiều dày MNT

* H Chứng HĐH trong TDMNT-CETC

CẬN LÂM SÀNG

Một số XN khác:

Sinh thiết MNT

CT; MRI…

Các XN tìm nguyên nhân:

 Cấy máu, cấy dịch

 ASO; ANA

 T3- T4- TSH

CHẨN ĐOÁN

Dựa trên:

 Siêu âm tim

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ CETC DỰA TRÊN CƠ CHẾ BỆNH SINH HĐH

ĐIỀU TRỊ

Ngày nay CDMNT dưới hướng dẫn của siêu âm

II Chưa dẫn lưu hay dẫn lưu dịch không

 Bù dịch: tăng đổ đầy tâm trương, tăng ALTBT

Dịch: tinh thể, keo, plasma…

Tốc độ nhanh

 Thuốc inotrop (+) hay thuốc khác: không hay ít gtrị, có thễ có hại

 Chống chỉ định: Lợi tiểu; Trích máu

ĐIỀU TRỊ

*Mở cửa sổ Màng Tim- Màng phổi

* Mở cửa sổ Màng Tim bằng bóng

* Phẫu thuật cắt màng ngoài tim

III Điều trị nguyên nhân:

Nhiễm trùng: kháng sinh, dẫn lưu; Lao: kháng lao

IV Điều trị hổ trợ:

Chống viêm; Giảm đau

ĐỊNH LƯỢNG DỊCH MÀNG TIM

( Theo D’ Cruz- IA, Hoffman- PK, 1991 )

TTích dịch MNT = TT khoang MNT – TT Tim TTích:

V= /6 x D1 x D2 x L Nhận xét:

 Lượng dịch lớn: sai số khoảng 50- 150 ml

 Lượng dịch nhỏ: không dùng do sai số đáng kễ