ÁP LỰC KHOANG VÀ DELTA P° TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM CHÈN ÉP KHOANG CẤP TÍNH Ở CẲNG CHÂN Trần Anh Tuấn 1 , Nguyễn Quang Long 2 TÓM TẮT Chèn ép khoang cấp tính, một trong những biến chứng của
Trang 1ÁP LỰC KHOANG VÀ DELTA P(°) TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM
CHÈN ÉP KHOANG CẤP TÍNH Ở CẲNG CHÂN
Trần Anh Tuấn (1) , Nguyễn Quang Long (2)
TÓM TẮT
Chèn ép khoang cấp tính, một trong những biến chứng của gãy xương, đặc biệt là gãy xương chày, cần được chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời nhằm tránh di chứng co rút gân cơ Các dấu hiệu lâm sàng gồm dấu hiệu đau, đau khi kéo căng và rối loạn thần kinh vận động không luôn luôn hằng định Áp lực khoang là dấu hiệu khách quan cho phép chẩn đoán sớm Ngưỡng ALK gây CEK thay đổi tùy thuộc vào huyết áp của bệnh nhân Gần đây các tác giả nước ngoài đề nghị lấy hiệu số giữa huyết áp tâm trương với ALK (delta P) dưới 30mmHg làm ngưỡng để chẩn đoán và quyết định thời điểm can thiệp phẫu thuật giải ép 30 trường hợp gãy xương chày được chúng tôi theo dõi CEK bằng ALK và delta P Với ngưỡng deltaP ≤ 30mmHg, 03/30 trường hợp đã được phát hiện sớm và can thiệp phẫu thuật kịp thời không để lạidi chứng
SUMMARY Intramuscular pressure and delta p in early diagnostic the acute compartment syndrome of the leg
Tran Anh Tuan, Nguyen Quang Long
Acute compartment syndrome, one of the complications of bone fractures-especially tibial fractures, must be early diagnosed and treated in order to avoid the contraction of the limb The clinical symptoms and signs of acute compartment syndrome are pain, stress pain and neurological abnormality but none of which are constantly present The objective sign for
assessmery of this syndrome is compartment pressure Recently, a difference of less than 30mmHg between the diastolic and compartment pressure is suggested to diagnose this syndrome and decide decompression We diagnosed and followed this syndrome 30 patients with tibial fracture by meassuring intramuscular pressure and delta P 03 patients with acute compartment syndrome are early diagnosed and treated None of them have complications
MỞ ĐẦU
Chèn ép khoang cấp tính (CEKCT) là một trong những biến chứng cấp tính của gãy xương, đặc biệt là gãy xương ở cẳng chân Chẩn đoán sớm và điều trị sớm rất quan trọng nhằm ngăn ngừa các biến chứng đáng tiếc có thể ra cho bệnh nhân
Tiêu chuẩn chẩn đoán CEKCT trên lâm sàng chủ yếu dựa vào triệu chứng đau và triệu chứng rối loạn thần kinh và vận động Các triệu chứng này chỉ có thể phát hiện sớm khi bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo và hợp tác Ngược lại nếu bệnh nhân là trẻ em, người say rượu, hôn mê… thì chẩn đoán sớm vô cùng khó khăn
° DeltaP (∆P): hiệu số giữa huyết áp tâm trương với áp lực khoang
(1) Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
(2) Bộ môn Chấn thương Chỉnh hình, Đại học Y Dược TP HCM
Trang 2Tiêu chuẩn khách quan là đo áp lực trong khoang (ALK) ALK gia tăng trên 30 mmHg cho phép chẩn đoán xác định và can thiệp phẫu thuật rạch giải áp nhằm ngăn ngừa biến chứng xãy ra Gần đây một số tác giả nước ngoài đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán CEKCT dựa vào hiệu số giữa ALK và huyết áp tâm trương (mmHg) (∆P) và đề nghị can thiệp phẫu thuật khi
∆P≤30mmHg
Whitesides 1975, Mubarack 1978, Hargen 1979 đề nghị chẩn đoán và phẫu thuật khi ALK>30mmHg Matsen 1980 lại đề nghị can thiệp khi ALK>45mmHg
Về sinh lý bệnh của hội chứng CEKCT là do gia tăng ALK làm gián đoạn tuần hoàn vi mạch, do đó Whitesides 1975 đề nghị phẫu thuật khi ∆P từ 10 đến 30 mmHg, McQueen 1996, Tornetta 1996, Heppenstall 1997 đều đưa ra quan điểm chẩn đoán và phẫu thuật giải áp khi
∆P≤30mmHg
Đỗ Phước Hùng 1992 đo ALK bằng máy đo tự chế kiểu Whitesides và đưa ra ALK trung bình ở cẳng chân bình thường <10mmHg
2001 Nguyễn Quang Long đưa ra quan điểm mới chẩn đoán CEKCT dựa vào các dấu hiệu lâm sàng kết hợp với ∆P
CEKCT trong gãy xương ở cẳng chân thường gặp nhất chiếm tỉ lệ từ 02% đến 09% và và chiếm từ 68% đến 85% các CEKCT do gãy xương
Nghiên cứu này thực hiện nhằm khảo sát giá trị của ALK và ∆P trong chẩn đoán sớm CEKCT trong gãy xương ở cẳng chân
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu và số liệu được xử lý bằng phần mềm Epi Info-6
Nghiên cứu bao gồm 30 bệnh nhân gãy xương chày nhập viện tại Bệnh viện Nhân Gia Định thành phố Hồ Chí Minh từ 07/2002 đến 06/2003
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Lập mẫu bệnh án thống nhất cho các trường hợp gãy xương chày (có hay không có gãy xương mác) nhập viện cấp cứu tại BV NDGĐ
Loại trừ các trường hợp có kèm tổn thương trục mạch máu chính ở cẳng chân
Phương pháp thực hiện:
Các bệnh nhân được ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng của CEKCT và được đo ALK, tính ∆P trong vòng 4 giờ đầu sau nhập viện và lập lại sau 4-6 giờ sau đó cho tới khi ALK trở về bình thường và không có triệu chứng của CEKCT
Theo dõi di chứng co rút gân cơ ít nhất 3 tháng sau chấn thương
Đo ALK bằng máy đo ALK tự chế theo mẫu của Đỗ Phước Hùng và Whitesdes: đơn giản, rẻ tiền gồm một máy đo huyết áp thủy ngân, hai dây truyền dịch, một ống tiêm 20ml và hai kim 18G
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• Thực hiện nghiên cứu: 30/56 trường hợp
• 90 lần thực hiện khám lâm sàng và đo ALK
• Phát hiện sớm và điều trị sớm 03 trường hợp CEK
• Không có trường hợp nào để lại di chứng do CEK
• Thời gian theo dõi: 03 đến 12 tháng
Trang 3D Aùp lực khoang:
Trung bình ALK sau gãy xương chày:
ALK (mmHg) Trung bình Độ lệch chuẩn Cực đại Cực tiểu
Bảng 1: Trung bình ALK của khoang trước và khoang sau sâu cẳng chân
So sánh với các tác giả nước ngoài như Mc Queen 1996 (thực hiện trên 116 trường hợp) P=21 mmHg, Christan Willy 1999 (đo ALK bằng máy đo điện tử) với P=17mmHg thì kết quả đạt được khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
Trong cùng thời gian này chúng tôi có thực hiện đo ALK trên 05 trường hợp đầu tiên ở cẳng chân bình thường không gãy xương (cẳng chân đối diện), ALK trung bình ở cẳng chân bình thường là khoang trước P=6,8mmHg và sau sâu P=4,6mmHg So sánh với số liệu của Đỗ Phước Hùng 1992 P=6,36mmHg không có khác biệt (p>0,05)
Như vậy ALK sau gãy xương là có gia tăng rõ rệt
ALK theo nhóm tuổi và giới:
Bảng 2: ALK theo nhóm tuổi và giới
Khác biệt giữa hai nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê (p=0,56)
Khác biệt ALK giữa hai giới có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
Kết quả này phù hợp với nhận định của Mc Queen 1996 rằng nam có nguy cơ xảy ra hơn giới nữ và tuổi càng trẻ thì nguy cơ CEK càng cao
ALK theo vị trí gãy xương:
Vị trí gãy Mâm chày 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới
Bảng 3: ALK theo vị trí gãy xương
ALK và cơ chế chấn thương:
ALK do chấn thương trực tiếp P=21,52 mmHg (23 ca)
ALK do chấn thương gián tiếp P=13,86 mmHg (07 ca)
) Chấn thương trực tiếp làm tăng ALK
ALK và phân loại gãy xương Tscherne:
Bảng 4: ALK theo phân loại gãy xương Tscherne
) Kết quả phù hợp với nhận định của Tscherne: mức độ gãy xương càng nặng, nguy
cơ CEK càng cao
Trang 4ALK và các dấu hiệu lâm sàng:
Đau khi kéo căng cơ thụ động 28,3mmHg 15,4mmHg 0,006
Bảng 5: ALK theo nhóm có/không có triệu chứng lâm sàng CEK
) Gia tăng ALK có liên quan chặt chẻ với các biểu hiện trên lâm sàng Điều này rất có ý nghĩa cho chẩn đoán khi bệnh nhân không tỉnh hoặc không hợp tác
Todd Ulmer 2002 đã thống kê các báo cáo trên Medline từ 1966 đến 2001 đưa ra nhận xét khi có một triệu chứng lâm sàng thì cho chẩn đoán xác định đúng 25%, nhưng với 03 triệu chứng, chẩn đoán xác định CEK đúng lên đến 93%
ALK và chẩn đoán sớm CEKCT:
Với P>30mmHg cho phép chúng tôi phát hiện sớm trong vòng 24 giờ sau chấn thương được 04 trường hợp, trong đó 03 trường hợp phải can thiệp phẫu thuật, và đã can thiệp sớm trong vòng không quá 06 giờ từ khi bắt đầu khởi phát CEKCT Không trường hợp nào để lại di chứng đáng tiếc cho bệnh nhân
Nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng thì trong nghiên cứu có đến 10 trường hợp có xuất hiện ít nhất một triệu chứng với ALK từ 14 đến 72 mmHg, chỉ có 04 ca có ALK>30mmHg, và chỉ có 03 ca diễn tiến CEKCT thực sự và được can thiệp phẫu thuật sớm
DDelta P (∆P):
∆P được tính bằng hiệu số giữa huyết áp tâm trương với ALK :∆P=HAtâm trương – ALK (mmHg), trong đó ALK và ∆P được chọn ở thời điểm ALK là cao nhất
Trung bình ∆P: 50±1,23mmHg, dao động từ –12mmHg đến 75mmHg
So sánh với số liệu của McQueen 1996 không có khác biệt (p=0,05)
∆P trong nhóm tuổi và phái:
Bảng 6: ∆P theo nhóm tuổi và phái
Khác biệt giữa hai nhóm tuổi và giới không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Tuy nhiên bảng trên vẫn cho thấy nhóm tuổi dưới 35 và phái nam có ∆P thấp có nghĩa là nguy cơ xảy ra CEK cao hơn
∆P và vị trí gãy xương:
Vị trí gãy Mâm chày 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới
Bảng 7: ∆P theo từng vị trí gãy xương
Khác biệt ∆P trong từng vị trí gãy không có ý nghiõa thống kê (p=0,32>0,05)
∆P và phân loại gãy xương Tscherne:
Bảng 8: ∆P trong phân loại gãy xương Tscherne
Khác biệt giữa các nhóm theo phân loại gãy xương chưa đủ có ý nghĩa, tuy nhiên một lần nữa khẳng định mức độ gãy xương kín càng nặng thì nguy cơ CEK càng cao
Trang 5∆P và các dấu hiệu lâm sàng:
Bảng 9: ∆P trong nhóm có/không có TC CEK
Khác biệt giữa hai nhóm rất có ý nghĩa
) Nhận thấy rằng khi ∆P giảm xuống gần ngưỡng 30 mmHg thì bắt đầu xuất hiện triệu chứng trên lâm sàng Và khi ∆P giảm xuống dưới 30mmHg thì bắt đầu khởi phát chèn ép khoang thực sự Điều này phù hợp với thực nghiệm đã chứng minh với thí nghiệm trên chuột của Langdon 1998: tuần hoàn hệ thống mao mạch bị ngưng trệ hoàn toàn khi
∆P=25,5±14,3mmHg
∆P và chẩn đoán sớm CEKCT:
P>30mmHg 3/4
Bảng 10: Liên quan giữa TCLS, ALK và ∆P
Chúng tôi có đến 10/30 trường hợp có triệu chứng của CEK trong giai đoạn đầu theo dõi, và chỉ có 3/10 trường hợp có CEKCT Cả ba trường hợp này đều có ít nhất trên hai dấu hiệu CEK
Dựa vào ALK P>30mmHg, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có đến 4/30 ca phải can thiệp phẫu thuật giải ép thì dựa vào ∆P<30mmHg cho phép chúng tôi chẩn đoán sớm và đúng 3/30 trường hợp cần phẫu thuật Và thời gian can thiệp phẫu thuật không quá 06 giờ khi khởi phát CEK, do đó không có trường hợp nào để lại di chứng
Như vậy ∆P là dấu hiệu khách quan và cho phép chẩn đoán sớm và quyết định can thiệp phẫu thuật sớm và an toàn cho bệnh nhân nhằm ngăn ngừa các di chứng đáng tiếc có thể
ra cho bệnh nhân sau gãy xương chấn thương, đặc biệt là khi các dấu hiệu lâm sàng khó xác định (bệnh nhân hôn mê, trẻ em, không hợp tác )
KẾT LUẬN
Chèn ép khoang cấp tính là biến chứng có thể xảy ra sau gãy xương chấn thương, đặc
biệt là những chấn thương nặng và gãy xương phức tạp
Chẩn đoán sớm chèn ép khoang cấp tính có thể dựa vào các dấu hiệu lâm sàng khi bệnh nhân tỉnh táo và hợp tác
Áp lực khoang và ∆P là một bằng chứng khách quan để chẩn đoán sớm và quyết định can thiệp phẫu thuật kịp thời nhằm tránh các di chứng cho bệnh nhân
Phương tiện đo áp lực khoang bằng máy đo tự chế có thể áp dụng trong điều kiện kinh tế của nước ta hiện nay
Trang 6TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Allen, M.J.: Intracompartment pressure monitoring of leg injuries, Journal Bone and
Joint Surgery.1985; 67-B, pp 53 – 57
2 Annunzianto Amendola: Skeletal Trauma, Volume Two, 1998, W.B Saunders
Company, In Compartment Syndromes, pp 365 – 389
3 Christian Willy (1999): Measurement of intracompartmental pressure with use of a new
electronic transducer-tipped catheter system, Journal Bone and Joint Surgery
Vol.81-A No.2 February 1999, pp 158 – 168
4 Đỗ Phước Hùng: Đo áp lực khoang bằng dụng cụ tự chế, Kỷ yếu công trình nghiên cứu
khoa học 17 năm bệnh viện Chợ Rẫy, 1992, tr 332 – 335
5 Finkelstein J.A, Hunter G.A, Hu R.W.: Lower limb compartment syndrome course after
delayed fasciotomy, Journal Trauma March, 1996, pp 342 – 344
6 Hargen A.R., Dunkerley G.E.: Peripheral nerve conduction block by high muscle
compartment pressure, Journal Bone and Joint Surgery, March 1979, 61-A,
pp 192 – 200
7 Hargen A.R., Dunkerley G.E.: Peripheral nerve conduction block by high muscle
compartment pressure, Journal Bone and Joint Surgery, March 1979, 61-A,
pp 192 – 200
8 Heppenstall R.B.: An Update In Compartment Syndrome Investigation And Treatment,
Orthopaedic Journal, Spring 1997, Volume 10, pp 49 – 57
9 Heppenstall RB, Scott R, Sapega A, et al: A Comparative Study of the Tolerance of
Skeletal Muscle to Ischemia: Tourniquet Application Compared with Acute Compartment Syndrome, Journal Bone and Joint Surgery American;Vol 68:
pp 820 – 828, 1986
10 Lagerstrong C.F., Reed R.L.: Early fasciotomy for acute clinical evident postraumatic
compartment syndrome, American Journal Surgery 1989, 158: pp 36 – 39
11 Langdon A Hantsock (1998): Effect of increased compartment pressure on the
microcirculation of keletal muscle, Microsurgery, vol.18, Issuse 2, 1998: pp 67 – 71
12 Marsa M., Hadleya G P.: Raised compartmental pressure in children: a basis for
management, Injury Injury Volume 29, Issue 3, April 1998, pp 183 – 185
13 Matsen F.A., III, Winquist R.A.: Diagnosis and management of compartment syndrome,
Journal Bone and Joint Surgery, 1980; 62-A; pp 286 – 291
14 Matsen F.A III: The effects of limb elevation and dependence on local arteriovenous
gradients in normal human limbs with particular reference to limbs with increased tissue pressure, Clinical Orthopaedics, 1980, pp 150 – 187
15 McQueen, M.M, Court–Brown, C.M.: Compartment monitoring in tibia fracture,
J Bone and Joint Surg., Vol.78-B, No.1 1996, pp 99 – 104
16 McQueen, M.M.: Acute compartment syndrome in tibial diaphyseal fracture, Journal
Bone and Joint Surgery.1996; 78-B, pp 95 – 98
17 McQueen, M.M.: Acute compartment syndrome.Who is at rich?, Journal Bone and Joint
Surgery 2000 Mar.; 82-B, pp 200 – 203
18 McQueen, M.M.: Compartment pressures after intramedullary nailing of the tibia,
Journal Bone and Joint Surgery 1990; 72-B, pp 395 – 397
Trang 719 Meyer S.R., Mubarak J.S.: Compartment syndromes Chap.13 In: Chapman’s
Orthopeadic Surgery, 3rd Edition 2001 Lippincott Williams & Willkins
20 Nagel, D A., and Csongradi, J J.: Complication in Orthopaedic Surgery, Vol.2,
J.B.Lippincott Company, 1986, pp 1169 – 1180
21 Nguyễn Quang Long: Từ hội chứng Volkmann đến hội chứng chèn ép khoang: 120 năm
tiến triển, Hội nghị thường niên Hội Chấn thương Chỉnh hình, TP Hồ Chí Minh, tháng 9-2001, tr 01 – 18
22 Pellegrini, V D., Jr., J.Spence Reid, C McCollister Evarts: Complications, In
Rockwood and Green’s fracture in adults, vol.1, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996, pp 487 – 492
23 Phạm Chí Lăng: Nhận xét về biến chứng chèn ép khoang trong chấn thương qua 70 bệnh
án, Kỷ yếu Công trình nghiên cứu khoa học 17 năn bệnh viện Chợ Rẫy, 1992
24 Rorabeck C.H, Bruce D Brownner, Skeletal Trauma, WB Sanders, Philadelphia:
Vol.1 1992, In Compartment syndromes, Chap.13, pp 285 – 309 Rorabeck, C H., Compartment Syndromes, Skeletal Trauma, Vol.1,, 1992, pp 285 – 309
25 Todd Ulmer: the Clinical diagnosis of the compartment syndrome of the lower leg: are the
clinical findings predictive of the disorder?; Journal of Orthopaedic Trauma 2002,
16(8), pp.572-577, Lippincott Williams & Wilkins 2002
26 Tornetta, P.: Compartment syndrome associated with tibial fracture, Journal Bone and
Joint Surgery Vol 78-A, No 9, Sept 1994, pp 1438 – 1444
27 Whitesides T.E et al: Tissue pressure as a determinant for the need of fasciotomy, Clin
Ortho., 1975,113: pp 43
28 Whitesites, T E., and Heckman, M M.: Acute Compartment Syndrome, Update on
Diagnosis and Treatment, J Am Aca Othop., July/August,1996, pp 209 – 218
