Viêm quanh cuống răng

Trong trường hợp bị sang chấn, mạch máu bị tổn thương, các chất trung gian hoá học sẽ được giải phóng ra từ các tế bào hoại tử đến vùng chóp răng gây nên tổn thương quanh cuống... Chẩn đ

Viêm Quanh Cuống Răng

Nội dung

I Mở đầu

Khi có một vật lạ xâm nhập vào cơ thể, lập tức có phản ứng viêm tại chỗ Nếu vật lạ không được loại bỏ, các tế bào viêm sẽ đến bao vây vật lạ, cô lập vật lạ đó Các tế bào sơ

sẽ đến bao bọc vật lạ và tạo thành ổ ap xe Nếu vật lạ được loại bỏ, tổ chức sẽ trở lại lành mạnh Viêm nhiễm ở tổ chức quanh cuống răng cũng giống như viêm nhiễm các mô liên kết ở những nơi khác trong cơ thể Điểm đặc biệt của viêm nhiễm quanh cuống răng là xương ổ răng ở vùng kế cận có thể bị tiêu huỷ Mặt khác hệ thống mạch máu ở vùng hàm mặt rất lớn, do vậy nó giúp cho việc lành tổ chức rất nhanh khi vật lạ bị loại bỏ đi Đây là

cơ sở cho việc điều trị nội nha dối với viêm nhiễm vùng cuống Do vậy, triệu chứng học của viêm nhiễm vùng cuống răng cũng khác hẳn với triệu chứng của viêm tuỷ răng

II Nguyên nhân gây viêm quanh cuống (VQC):

VQC là một loại bệnh khá phổ biến Bệnh có thể gặp ở mội lứa tuổi cả nam và nữ Đây là một bệnh do nhiều nguyên nhân gây lên và các nguyên nhân đó được xếp theo ba nhóm chính sau đây:

1 Do vi khuẩn: ( thường do biến chứng của viêm tuỷ)

Khi tuỷ viêm nhiễm không được điều trị, viêm nhiễm sẽ lan rộng xuống ống tuỷ và lan rộng ra cuống răng Vi khuẩn, độc tố của vi khuẩn và các chất chuyển hoá trung gian của phản ứng viêm sẽ đi qua cuống răng gây tổn thương dây chằng quanh cuống răng và gây tổn thương xương vùng quanh cuống răng Mặt khác vi khuẩn có thể đi theo đường dây chằng quanh răng gây nên tổn thương vùng quanh cuống

Trong các nguyên nhân gây viêm quanh cuống răng, nguyên nhân do vi khuẩn là hay gặp nhất Theo một nghiên cứu gần đây của Iwu, trong số 16 răng viêm quanh cuống có u hạt,

14 răng( chiếm tỉ lệ 88%) cấy vi khuẩn dương tính Một nghiên cứu khác (1992) của Wayman cho thấy: Trong số 58 trường hợp có tổn thương vùng cuống, 51 trường hợp cấy

vi khuẩn dương tính Từ những mẫu này ông phân lập được 133 chủng vi khuẩn trong đó

124 chủng là vi khuẩn kị khí chỉ có 9 chủng là vi khuẩn hiếu khí Tại Việt nam, nghiên cứu của bác sĩ Huỳnh Lan Anh tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy trong 75 mẫu nuôi cấy tổn thương vùng cuống, có 58 mẫu có vi khuẩn yếm khí Những nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học của VQC trong các nghiên cứu trên tuy chưa thật đại diện nhưng đã ít nhiều cho thấy vai trò của vi khuẩn trong tổn thương vùng cuống trong đó vi khuẩn yếm khí đóng vai trò chính

2 Do sang chấn:

Tổn thương của vùng cuống có thể do sang chấn cấp hoặc sang cấn mãn

· Sang chấn cấp: có thể do bị đánh hoặc va đập hoặc cắn phải vật cứng Trong trường hợp

bị sang chấn, mạch máu bị tổn thương, các chất trung gian hoá học sẽ được giải phóng ra

từ các tế bào hoại tử đến vùng chóp răng gây nên tổn thương quanh cuống

· Sang chấn mãn: có thể gặp trong các trường hợp răng hàn quá cao, trong những trường hợp cắn chỉ, trẻ em đeo hàm nắn hoặc những người có núm phụ ở mặt nhai

VQC do sang chấn có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào ở trẻ 2-5 tuổi thường gặp sang chấn ở răng sữa chiếm tỉ lệ 30% ở lứa tuổi lớn hơn tỉ lệ này có sự thay đổi, thường nam nhiều hơn nữ

3 Do điều trị nội nha:

Trong điều trị nội nha, các dụng cụ nong rũa ống tuỷ và các chất hàn ống tuỷ cũng có thể gây nên nhiễm khuẩn quanh cuống răng Những dụng cụ điều trị ống tuỷ bị nhiễm khuẩn

sẽ đẩy vi khuẩn xuống vùng cuống răng và gây nên tổn thương vùng cuống răng Đôi khi việc là này dẫn đến sai chệch trong điều trị Điều trị nội nha gồm có rất nhiều bước Trong mỗi bước việc thiếu thận trọng của thầy thuốc có thể gây nên tổn thương vùng cuống răng trong đó phải kể đến nguyên nhân do chưa hàn kín cuống răng Nghiên cứu của IngEle ( Mĩ ) cho thấy 63,48% gây tổn thương cuống do răng chưa được hàn kín cuống Như vậy điều trị nội nha là một vấn đề hết sức quan trọng trong bảo tồn răng III Các thể lâm sàng của viêm quanh cuống

1 Viêm quanh cuống bán cấp:

Viêm quanh cuống bán cấp là do có sự dãn mạch, bạch cầu xuyên qua thành mạch tại dây chằng quanh cuống răng Bệnh được biểu hiện qua các triệu chứng sau:

Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân có thể sốt nhẹ hoặc không sốt Có thể có phản ứng hạch dưới hàm cùng bên răng bị tổn thương

Triệu chứng chủ quan: Bệnh nhân đau nhức tự nhiên răng bị tổ thương, đau âm ỉ liên tục Đau tăng khi chạm vào răng đối diện hoặc khi cắn phải vật cứng Bệnh nhân có cảm giác răng chồi

Triệu chứng thực thể:

* Răng có thể có lỗ sâu hoặc không có lỗ sâu Nếu có lỗ sâu, đáy lỗ sâu mềm có nhiều ngà mủn không ê buốt khi thăm khám Đáylỗ sâu có thể có điểm hở tuỷ, dùng thám trâm thăm vào điểm hở tuỷ không có chảy máu, bệnh nhân không đau có mùi rất hôi

* Răng đổi màu xám đục ở ngà, ánh qua men răng

* Gõ dọc răng đau nhẹ vùng cuống

* Răng lung lay độ I hoặc độ II

* Thử tuỷ răng ( - ) ( Thông thường tuỷ răng được thử bằng Kê-len Trong trường hợp không có Kê-len có thể cho bệnh nhân xúc miệng nước lạnh và hỏi cảm giác của bệnh nhân Trong trường hợp bệnh nhân không có phản ứng với nóng lạnh thì có thể khoan thử)

* Chụp X quang răng thấy hình ảnh dãn rộng dây chằng quanh cuống răng ranh giới không rõ ràng hoặc hình ảnh u hạt quanh cuống răng Chụp X quang răng là triệu chứng rất đặc hiệu giúp cho chẩn đoán song chụp X quang răng chỉ có thể thực hiện được ở

tuyến trên không thể thực hiện được tại tuyến cơ sở

Chẩn đoán: Chẩn đoán đúng răng viêm quanh cuống bán cấp là một việc rất cần thiết chẳng những đối với các bác sĩ chuyên khoa mà cả với các bác sĩ đa khoa tuyến cơ sở Chẩn đoán đúng sẽ giúp cho sử trí ban đầu đúng tránh được sự tiến triển nặng của bệnh Chẩn đoán xác định:

· Tại tuyến cơ sở, chẩn đoán răng viêm quanh cuống bán cấp dựa vào các triệu chứng

Þ Lâm sàng: Đau nhức liên tục, cảm giác răng chồi, răng có thể có lỗ sâu đã có điểm hở tuỷ, răng đổi màu, gõ dọc, gõ ngang đau

Þ Thử tuỷ: ( - )

· Tại tuyến chuyên khoa ngoài các triệu chứng trên còn dựa vào hình ảnh dãn rộng dây chằng quanh cuống răng ranh giới không rõ ràng hoặc hình ảnh u hạt quanh cuống trên phim X quang

Chẩn đoán phân biệt:

* Với viêm tuỷ không hồi phục

* Viêm quanh răng

2 Viêm quanh cuống cấp:

Viêm quanh cuống cấp là mức độ tiến triển nặng của viêm quanh cuống bán cấp Do vậy triệu chứng của bệnh rất rầm rộ:

Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân có biểu hiện của nhiễm trùng rõ rệt: sốt mệt mỏi Có phản ứng hạch dưới hàm, dưới cằm cùng bên răng bị tổn thương

Triệu chứng chủ quan: Bệnh nhân đau nhức tự nhiên răng bị tổ thương, đau âm ỉ liên tục, đau lan sang răng bên cạnh và các vùng lân cận ví dụ như tổn thương răng hàm lớn hàm dưới có thể đau lan lên vùng mang tai Đau tăng khi chạm vào răng đối diện hoặc khi cắn phải vật cứng Bệnh nhân có cảm giác răng chồi cao Súc miệng nước lạnh không ê buốt Triệu chứng thực thể:

* Khám ngoài miệng:

- Ngoài mặt có thể bị biến dạng do sưng nề vùng tương ứng với răng nguyên nhân Viêm nhiễm có thể lan sang các vùng lân cận như cùng góc hàm, lan lên tai nếu là viêm quanh cuống răng số 8 hàm dưới hoặc viêm nhiễm làm xoá rãnh mũi má nếu là viêm quanh cuống răng nanh hàm trên

- Da vùng thương tổn căng, hơi nề đỏ, ấn vào vngf tổn thương bệnh nhân rất đau

* Khám trong miệng:

- Răng có thể có lỗ sâu hoặc không có lỗ sâu Nếu có lỗ sâu, đáy lỗ sâu mềm có nhiều ngà mủn không ê buốt khi thăm khám Đáylỗ sâu có thể có điểm hở tuỷ, dùng thám trâm thăm vào điểm hở tuỷ không có chảy máu, mùi rất hôi không ê buốt

Răng có thể đổi màu xám đục ở ngà, ánh qua men răng

Gõ dọc gõ ngang đau vì lực tác dụng truyền qua dịch rỉ viêm đến đầu dây thần kinh cảm

giác ở vùng cuống

Răng lung lay độ III

- Lợi vùng quanh cuống răng tổn thương nề đỏ có thể lan rộng cả sang các răng lân cận

và có thể có giả mạc ấn vào vùng cuống răng bệnh nhân đau nhức và có thể có dấu hiệu bùng nhùng do tổn thương đã làm mủ Trong trường hợp là đợt cấp của viêm quanh cuống mãn thì có thể thấy lỗ dò ở vùng cuống răng Vuốt dọc cuống răng có thể thấy có

mủ chảy ra

Miệng bệnh nhân rất hôi

* Thử tuỷ răng ( - ) ( Thông thường tuỷ răng được thử bằng Kê-len Trong trường hợp không có Kê-len có thể cho bệnh nhân xúc miệng nước lạnh và hỏi cảm giác của bệnh nhân Trong trường hợp bệnh nhân không có phản ứng với nóng lạnh thì có thể khoan thử)

* Chụp X quang răng: Nếu là viêm quanh cuống cấp lần đầu, có thể không thấy hình ảnh tổn thương trên phim X quang hoặc có thể thấy hình ảnh dãn rộng dây chằng quanh cuống răng ranh giới không rõ ràng Nếu là đợt cấp của viêm quanh cuống mãn có thể thấy hình ảnh vùng sáng quanh cuống răng ranh giới không rõ Vùng sáng này đôi khi còn lan rông sang kẽ giữa hai chân răng hoặc lan sang răng kế cận Đây là triệu chứng rất đặc hiệu giúp cho chẩn đoán song chỉ có thể thực hiện được ở tuyến có chuyên khoa mà không thể thực hiện được tại tuyến cơ sở

Chú ý: Trong trường hợp viêm quanh cuống cấp do sang chấn cấp thì răng không đổi màu, thử tuỷ răng (+) và nếu được điều trị kịp thời răng có thể tự hồi phục được

Chẩn đoán: Cũng như viêm quanh cuống bán cấp chẩn đoán đúng răng viêm quanh cuống cấp thì rất cần thiết cho việc điều trị mang tính chất cấp cứu ban đầu tại các cơ sở chuyên khoa cũng như tại phòng khám đa khoa tuyến cơ sở tránh cho sự tiến triển nặng của bệnh

Chẩn đoán xác định

· Tại tuyến cơ sở dựa vào các triệu chứng:

Þ Lâm sàng: Sốt, mệt mỏi có phản ứng hạch cùng bên răng bị tổn thương Răng đau nhức liên tục lan sang các vùng lân cận Mặt biến dạng, sưng nề bên ngoài tương đương với vùng răng bị tổn thương Răng đổi màu xám đục, nếu có lỗ sâu và hở tuỷ thăm khám không đau, gõ dọc, gõ ngang đau, răng lung lay, lợi vùng cuống răng sưng nề có thể có lỗ

dò

Þ Thử tuỷ ( - )

· Tại tuyến chuyên khoa: ngoài các triệu chứng trên còn dựa vào hình ảnh dãn rộng dây chằng quanh cuống răng ranh giới không rõ ràng hoặc hình ảnh u hạt quanh cuống trên phim X quang

Như vậy triệu chứng về X quang giúp cho khẳng định chẩn đoán

Chẩn đoán phân biệt:

1 Với viêm tuỷ không hồi phục

2 Với viêm quanh răng giai đoạn biến chứng

3 Viêm quanh cuống mãn

Triệu chứng chủ quan: Bệnh nhân không đau hoặc đau nhẹ răng tổn thương do vậy bệnh

dễ bị bỏ qua Bệnh thường được phát hiện ra tình cờ khi khám răng khác hoặc khi khám sức khoẻ hoặc trong đợt cấp của viêm quanh cuống mãn

Triệu chứng thực thể:

* Răng có thể có lỗ sâu hoặc không có lỗ sâu Nếu có lỗ sâu, đáy lỗ sâu mềm có nhiều ngà mủn không ê buốt khi thăm khám Đáylỗ sâu có thể có điểm hở tuỷ, dùng thám trâm thăm vào điểm hở tuỷ không có chảy máu, bệnh nhân không đau và có mùi rất hôi

* Răng đổi màu xám đục

* Gõ dọc gõ ngang răng đau nhẹ vùng cuống

* Răng có thể lung lay độ I hoặc độ II

* Lợi vùng cuống răng bình thường có thể có lỗ dò, vuốt nhẹ có thể có mủ chảy ra

* Thử tuỷ răng ( - )

* Chụp X quang răng có thể thấy hình ảnh sau: Vùng sáng quanh cuống răng có thể lan đến kẽ giữa hai chân răng Nếu vùng sáng có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 1 cm, ranh giới không rõ ràng thì là u hạt quanh cuống răng còn nếu vùng sáng đó lớn hơn 1cm, ranh giới rõ mảnh thì là nang chân răng

Chẩn đoán: Chẩn đoán đúng viêm quanh cuống mãn giúp cho cán bộ y tế tư vấn cho bệnh nhân trong việc giải quyết ổ viêm sớm tránh những biến chứng do bệnh gây nên

· Tại tuyến cơ sở dựa vào các triệu chứng:

Lâm sàng: Răng đổi màu, có lỗ dò vùng cuống răng

Thử tuỷ ( - )

· Tại tuyến chuyên khoa ngoài triệu chứng nêu trên, còn dựa vào hình ảnh vùng sáng quanh cuống răng trên phim X quang

Chẩn đoán phân biệt:

Với viêm tuỷ không hồi phục

IV Điều trị

1 Viêm quanh cuống cấp và bán cấp

Bước 1:

Mục đích:

Làm giảm đau

Kiểm soát nhiễm trùng

Dẫn lưu

Cách tiến hành:

Toàn thân:Đây là điều trị có tính chất cấp cứu của viêm quanh cuống cấp và bán cấp có thể thực hiện được cả ở cơ sở chuyên khoa và ở tuyến cơ sở

Kháng sinh

Giảm đau

Tại chỗ: Chỉ thực hiện được ở các cơ sở chuyên khoa

Mở trống buồng tuỷ và bơm rửa buồng tuỷ bằng dung dịch H202 và CloNa

Để trống buồng tuỷ

Trích rạch áp - xe dẫn lưu nếu vùng xưng có dấu hệu chuyển sóng

Bước 2: Được thực hiện khi bệnh đã qua giai đoạn cấp

- Chỉ định điều trị và điều trị giai đoạn này giống như chỉ định điều trị viêm quanh cuống mãn tính

2 Viêm quanh cuống mãn tính:

Đièu trị nội nha viêm quanh cuống mãn tính đóng vai trò rất quan trọng trong việc bảo tồn răng Thành công của điều trị nội nha không phụ thuộc vào tuổi, vào sức khoẻ mà chủ yếu phụ thuộc vào kĩ thuật Tuy vậy điều trị đối với răng trước thì kết quả tốt hơn so với điều trị răng sau

Đièu trị viêm quanh cuống mãn tính phải thực hiện qua nhiều lần:

Lần 1:

Mục đích: Làm giảm bước đầu sự nhiễm trùng của ống tuỷ

Xác lập chiều dài thực của răng

Cách tiến hành:

Chụp phim răng

Mở buồng tuỷ ( nếu tuỷ răng trước đay không bị mở để dẫn lưu ), tạo đường vào tuỷ hình phễu

Bơm rửa buồng tuỷ bằng dung dịch H202 và CloNa

Lấy toàn bộ các mảnh vụn, tuỷ hoại tử ở buồng tuỷ và 2/3 tuỷ chân răng bằng nạo ngà và châm gai

Bơm rửa sạch buồng tuỷ và ống tuỷ, làm khô ống tuỷ và đặt bông TF1, hàn kín buồng tuỷ băng Eugenat

Hẹn bệnh nhân theo dõi trong 5 ngày

Lần 2:

Mục tiêu:

Loại bỏ nhiễm trùng ở ống tuỷ

Làm sạch và tạo hình ống tuỷ

Cách tiến hành:

Tháo chất hàn tạm lần trước

Lấy sạch nốt phần tuỷ còn lại

Chuẩn bị và làm sạch ống tuỷ

Đặt lại thuốc sát trùng ống tuỷ

Hàn Eugenat

Lần 3

Mục tiêu: Hàn ống tuỷ

Điều kiện: Răng không có biểu hiện triệu chứng viêm nhiễm

Cấy vi khuẩn âm tính

ống tuỷ đã được chuẩn bị tốt

Cách tiến hành

Chuẩn bị dụng cụ

Chuẩn bị ống tuỷ

Hàn ống tuỷ

Chụp X quang kiểm tra

Báo cho bệnh nhân biết khả năng phản ứng sau hàn ống tuỷ

Hàn vĩnh viễn sau 5 ngày

Những răng ít chân mà u hạt lớn hoặc có nang chân răng thì có chỉ định cắt cuống

V Dự phòng VQC

1 Dự phòng VQC:

· Bệnh nhân

· Thầy thuốc

2 Dự phòng biến chứng do VQC:

· Bệnh nhân

· Thầy thuốc

Các bạn đọc rồi cho ý kiến nhé